سن و خطر وابسته به EGFR برای پیامدهای بالینی نامطلوب Ⅱ

سن و ارتباط بین eGFR و مرگ و میر ناشی از همه علل ارتباط نسبی (نسبت خطر)

در مطالعه CKD-PC، منحنی نسبت خطر تعدیل شده مرتبط با eGFR به تدریج پایین تر در مقابل یک مقدار مرجع ثابت با افزایش سن کمتر شد (یعنی به میزان کمتری افزایش یافت) [3]. نسبت نرخ مرگ و میر نسبی (eGFR 45 در مقابل 80 ml/min/1.73 m2) با افزایش سن کاهش یافت (شکل 2، پانل بالا سمت راست). با استفاده از یک eGFR مرجع مشترک 80 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع برای هر رده سنی، نسبت خطر تنظیم شده برای مرگ و میر زمانی که eGFR تقریباً بود شروع به افزایش قابل توجهی کرد.<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

برای دریافت سیستانچ برای سلامت کلیه، اینجا را کلیک کنید

موضوع دیگری که باید در هنگام گزارش اقدامات نسبی در نظر گرفت این است که ارتباط نسبی به انتخاب دسته مرجع بستگی دارد. اگر موافقیم که eGFR با افزایش سن کاهش می یابد، باید از دسته مرجع eGFR سازگار با سن استفاده کنیم. به جای استفاده از یک eGFR مرجع مشترک برای همه سنین [3]، تجزیه و تحلیل مجدد داده هایی که دسته مرجع را در هر گروه سنی تغییر داد به نتایج ظاهرا متفاوتی رسید: نسبت خطر برای مرگ و میر به روشی مشابه افزایش یافت زمانی که آستانه CKD بود. از 60 به 75 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع در افراد 18 تا 54 ساله افزایش یافت، در افراد 55 تا 64 ساله برابر 60 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع باقی ماند و در افراد سنین بالاتر به 45 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع کاهش یافت. بیش از یا برابر با 65 سال [14]. هنگام استفاده از معیارهای نسبی ارتباط، انتخاب دسته مرجع اهمیت دارد.

نرخ مطلق

در مطالعه CKD-PC [3]، منحنی میزان مرگ و میر مطلق مرتبط با eGFR پایین تر با سن بالاتر تندتر بود، که نشان می دهد تفاوت در میزان مرگ و میر مرتبط با eGFR به تدریج در گروه های سنی بالاتر از گروه های سنی جوان تر است. به عنوان مثال، تفاوت در میزان مرگ و میر بین eGFR 45 در مقابل 8 0 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع، 27.2 مرگ در هر 1000 نفر-سال برای سن بالاتر یا برابر با 75 سال و 9.0 مرگ در هر 1000 نفر بود. سال برای سن 18 تا 54 سال (شکل 2، پانل های بالایی). مقایسه تفاوت در میزان مرگ و میر (سرعت به جای مسافت) در گروه های سنی مشکل ساز است [14]، زیرا مرگ و میر با افزایش سن افزایش می یابد و منجر به خطرات مرگ و میر پایه متفاوت در گروه های سنی می شود. علاوه بر این، مفهوم مرگ یک فرد جوان (مثلاً یک 40-ساله) در 10 سال آینده بسیار متفاوت از مرگ یک فرد مسن ({23}} ساله) در 10 سال آینده است. . در نهایت، میزان مرگ و میر به ندرت ثابت است [20].

ریسک مطلق

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 سال (شکل 4، پانل بالا). شکل 5 توزیع ریسک سالانه 5- را بر اساس نوع رویداد (دمرگ و نارسایی کلیه) بالای سن به عنوان یک متغیر پیوسته در نظر گرفته می شود. رابطه بین سن و خطر 5-سالگی تنها اندکی توسط سطوح eGFR 45-59 و 60-89 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع در افراد مسن مبتلا به آلبومینوری نرمال یا خفیف (اکثر افراد مسن مبتلا به CKD مطابق با به معیارهای فعلی eGFR؛ شکل 4، پانل پایین) [7].

شکل 2: میزان نسبی و مطلق مرگ و میر و ESKD مرتبط با eGFR بر اساس دسته های سنی (مطالعه CKD-PC). ESKD به عنوان شروع دیالیز، پیوند کلیه یا مرگ رمزگذاری شده به دلیل بیماری کلیوی غیر از آسیب حاد کلیه تعریف شد. داده ها از مطالعه CKD-PC [3] بود. پانل های سمت چپ: مرگ و میر مطلق (بالا) و نرخ ESKD (پایین) مرتبط با eGFR 45 در مقابل 80 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع در گروه های سنی. پانل های راست: تفاوت ها و نسبت های میزان مرگ و میر (بالا) و نرخ ESKD (پایین) مرتبط با تغییر در eGFR از 45 به 80 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع.

شکست ارتباط نسبی (نسبت خطر)

داده‌های مطالعه CKD-PC نشان می‌دهد که خطرات نسبی ESKD با eGFR پایین‌تر در بین گروه‌های سنی قابل مقایسه است، به استثنای ارتباط کمی قوی‌تر در جوان‌ترین گروه سنی با eGFR 41-51 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع [3]. ]. معنای این فقدان آشکار شواهد تعامل چیست؟ در مقایسه با eGFR مرجع 80 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع، سطح eGFR از<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

نرخ مطلق

در همان مطالعه، نویسندگان میانگین نرخ بروز ESKD را بر اساس eGFR در هر رده سنی گزارش کردند [3]. نرخ ESKD نزدیک به 0 برای eGFR بیشتر یا مساوی 60 میلی‌لیتر در دقیقه/ 1.73 متر مربع بود و فقط زمانی که eGFR کمتر از 45 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع بود، قابل ارزیابی است، به‌ویژه برای افراد مسن‌تر افراد: 23.0 و 9.8 مورد در هر 1000 نفر-سال برای سن 65 تا 74 سال و بیشتر از یا مساوی 75 سال، به ترتیب [3]. تفاوت نرخ ESKD مرتبط با eGFR 45 در مقابل 80 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع با افزایش سن کمتر به نظر می‌رسد (به‌عنوان مثال، 45.1 در مقابل 8.0 مورد در هر 1000 نفر-سال برای سن بیشتر یا مساوی 75 در مقابل 18-54 سال». سال؛ شکل 2، پانل‌های پایین)، اگرچه «تفاوت‌ها در خطر مطلق معنی‌دار نبود، به جز یک محدوده GFR محدود که در آن میانگین نرخ بروز ESKD تعدیل‌شده در جوان‌ترین گروه سنی بالاتر بود» [3]. در حالی که تفسیر صحیح خطرات نسبی به اطلاعاتی در مورد معیارهای مطلق وقوع بیماری نیاز دارد، باید به خاطر داشته باشیم که نویسندگان نرخ ها را گزارش کرده اند، نه خطرات. نرخ یک "سرعت" است و بنابراین فقط اطلاعات غیرمستقیم در مورد خطرات مطلق در یک بازه زمانی ارائه می دهد. برآوردهای مطلقخطر نارسایی کلیهبه ما کمک می کند تا تأثیر کاهش eGFR را بهتر درک کنیمنتیجه نارسایی کلیهدر سراسر گروه های سنی

ریسک مطلق

اگرچه خطر نسبی ESKD با کاهش eGFR بدون توجه به سن به طور چشمگیری افزایش می یابد، اما مطلقخطر نارسایی کلیهبا افزایش سن کوچکتر می شود. با در نظر گرفتن افراد مسن مبتلا به آلبومینوری نرمال یا خفیف، حتی اگر خطر نسبی ESKD برای eGFR 45-59 در مقابل 6 0-89 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع بیشتر باشد، خطرات مطلق نارسایی کلیه در 5 سالگی است. بسیار کم (به اندازه 0.1%) و بنابراین دارای ارتباط بالینی مشکوک است (شکل 3، پانل پایین). برعکس، 5-خطر مطلق مرگ در سال بسیار بالا است (به ترتیب 9.7% و 7.3% در بین افراد 65-74 سال؛ شکل 3، پانل بالا) [7]. با تمرکز بر معیارهای نسبی، ممکن است با توجه به این که {{2{0}}سال خطر نارسایی کلیه در افراد مبتلا به eGFR 45-59 در مقابل 60-89 میلی لیتر در دقیقه، یک تا دو برابر بیشتر است، حواسمان پرت می شود. 1.73 متر مربع تا سن 80 سالگی و سپس ممکن است بعد از 80 سالگی کمتر شود (شکل 5، پانل سمت راست). با این حال، با نگاهی به محدوده خطر دو رویداد (برچسب‌های تیک محور y) متوجه می‌شویم که واقعاً چه چیزی اهمیت دارد: در افراد مسن مبتلا به آلبومینوری نرمال یا خفیف با سن بالاتر، خطر 5- سال مرگ از 5% به افزایش می‌یابد. 100٪، در حالی که خطر سالانه نارسایی کلیه بین 0.01٪ و 0.1٪ است، صرف نظر از اینکه eGFR بالاتر یا کمتر از 45 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع باشد.
برای نشان دادن، اجازه دهید مثال دوچرخه را دوباره مرور کنیم. فرض کنید دو جفت دوچرخه سوار وجود دارد، یکی 65 ساله و دیگری 85 ساله. برای هر جفت دوچرخه سوار، یک نفر دارای eGFR 45-59 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع و یک نفر 60-89 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع است. فردی که eGFR کمتری دارد، سریعتر به سمت هر رویداد حرکت می کند. با این حال، محل هر جفت دوچرخه سوار در مسیر بیماری به سن بستگی دارد. در هر افق زمانی معینی از یک مبدأ زمانی که eGFR و سن ارزیابی می‌شوند، جفت‌های مسن‌تر سفر طولانی‌تری را در مسیر مرگ و میر (احتمال مرگ بیشتر) و حداقل فاصله در مسیر نارسایی کلیه را طی کرده‌اند. بخش کوچکی از سفر به سمتنارسایی کلیه). برعکس برای جفت جوانتر اتفاق خواهد افتاد (شکل 6).

شایان ذکر است، معیارهای مطلق به عوامل بسیاری وابسته هستند که باید در هنگام تفسیر یافته های مطالعه به دقت در نظر گرفته شوند [3، 7]. برای مثال، مطالعه CKD-PC با استفاده از مدل‌های رگرسیون، نرخ‌های مطلق را برای مقدار معین eGFR در یک رده سنی تخمین زد. برآورد نرخ (یعنی ارزیابی سرعت) نیازی به حساب کردن رویدادهای رقابتی ندارد. با این حال، در حضور ریسک های رقیب، نمی توان ریسک ها را مستقیماً از نرخ ها استخراج کرد. مطالعه کانادایی خطرات مطلق، از جمله خطرات رقابتی، طبقه بندی شده بر اساس eGFR و سن را گزارش کرد. علاوه بر این، جمعیت مورد مطالعه، و بنابراین خطرات پایه، در دو مطالعه متفاوت است. مطالعه کانادایی از داده‌های مبتنی بر جمعیت استفاده کرد و افراد مبتلا به CKD را که به‌عنوان eGFR پایدار زیر یک آستانه برای بیش از 3 ماه (به دنبال توصیه‌های راهنما [21]) تعریف شده بودند، و تجزیه و تحلیل‌های اصلی آن بر افراد مسن مبتلا به آلبومینوری طبیعی یا خفیف متمرکز بود. که تعریف CKD مورد بحث است. مطالعه CKD-PC شامل خطر کلی و پرخطر قلبی عروقی بودگروه‌ها و همچنین گروه‌های CKD (اینکه آیا CKD به عنوان کاهش پایدار eGFR زیر یک آستانه برای یک دوره زمانی مشخص نیست یا خیر)، و تنها 7.3٪ از شرکت‌کنندگان CKD-PC 75 سال یا بیشتر داشتند. در نهایت، در مطالعه CKD-PC، ESKD یک تعریف جامع از نارسایی کلیه نبود. انتخاب اجتناب از جایگزینی کلیه و انتخاب مراقبت محافظه کارانه از نارسایی کلیه در سنین بالاتر رایج تر است [18].

شکل 4: خطرات نسبی و مطلق مرگ و نارسایی کلیه در 5 سالگی، بر اساس eGFR پایه و رده های سنی (65-69، 70-74، 75-79، بیشتر یا مساوی 80 سال) در افراد مبتلا به آلبومینوری نرمال/خفیف . این رقم از لیو و همکاران، حسابداری برای سن در تعریف بیماری مزمن کلیه (2021)، با اجازه JAMA Intern Med [7] است.خطرات نارسایی کلیه(KF) و مرگ در 5 سالگی با شاخص eGFR (eGFR پایه) و سن در افراد مسن مبتلا به آلبومینوری نرمال/خفیف.