فصل نفریت مرتبط با ANCA در دستورالعمل های بیماری گلومرولی DIGO

در سال 2021، KDIGO اولین دستورالعمل در مورد بیماری های گلومرولی را منتشر کرد که 12 بیماری گلومرولی مانند نفروپاتی ایمونوگلوبولین A (IgA)، واسکولیت و بیماری حداقل تغییر را پوشش می دهد. این در حالی است که نزدیک به 2 سال از صدور این گایدلاین می گذرد که در این مدت تحولات جدید بسیاری در زمینه بیماری های گلومرولی رخ داده است، اما این پیشرفت ها در گایدلاین لحاظ نشده است.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

در ژوئن 2023، پس از ارزیابی شواهد موجود و ترکیب عملکرد بالینی، کارشناسان KDOQI نظرات و پیشنهادات مربوطه را برای هر بیماری درگیر در دستورالعمل بیماری گلومرولی KDIGO ارائه کردند. این بررسی‌ها نه تنها راهنمایی در راهنمای KDIGO را پوشش می‌دهند، بلکه محتوای جدیدی را نیز اضافه می‌کنند. علاوه بر این، بررسی همچنین مشکلات موجود در عمل بالینی فعلی را سازماندهی می کند و راه حل های مربوطه را پیشنهاد می کند.

این مقاله نظرات مرتبط در مورد نفریت مرتبط با آنتی بادی سیتوپلاسمی آنتی نوتروفیل (ANCA) را برای خوانندگان بررسی می کند.

1. معرفی

نفریت مرتبط با ANCA یک فنوتیپ بالینی است که شامل پلی آنژیت گرانولوماتوز (GPA)، پلی آنژیت میکروسکوپی (MPA) و پلی آنژیت گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک (EGPA) است. آنها اغلب به صورت گلومرولونفریت سریع پیشرونده (RPGN) با ویژگی های بافتی ضایعات نکروزه و هلالی خودایمنی ظاهر می شوند. گزینه های درمانی نفریت مرتبط با ANCA تحت تأثیر واسکولیت کلیه و خارج کلیوی است. شایان ذکر است که بیماران مبتلا به EGPA در دستورالعمل KDIGO گنجانده نشده اند، بنابراین توصیه های مندرج در دستورالعمل KDIGO و این مقاله فقط برای بیماران با GPA و MPA قابل اجرا است. این توصیه ها را می توان در پنج حوزه دسته بندی کرد: تشخیص، پیش بینی خطر، درمان اولیه، درمان نگهدارنده و شرایط خاص.

2. تشخیص

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

①اگر تظاهرات بالینی بیمار با التهاب عروق کوچک مطابقت داشته باشد و شاخص‌های التهاب عروق کوچک ANCA مانند میلوپراکسیداز (MPO) یا پروتئاز 3 (PR3) مثبت باشد، نباید منتظر گزارش بیوپسی کلیه/بیوپسی کلیه بود. بیمار باید فوراً درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی را شروع کند، به ویژه در بیمارانی که بیماری به سرعت رو به وخامت است.

مشاوره تخصصی:

این یک توصیه جدید از دستورالعمل‌های KDIGO 2021 است که بر فوریت درمان نفریت مرتبط با ANCA تأکید دارد. از آنجا که نفریت مرتبط با ANCA اغلب به صورت RPGN ظاهر می شود، طی چند روز یا چند هفته به مرحله نهایی بیماری کلیوی می رسد و نیاز به دیالیز دارد. اگر بتوان درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی را به موقع شروع کرد، التهاب را می توان به سرعت کنترل کرد، عملکرد کلیه را حفظ کرد و حتی عملکرد کلیوی بیمار را بازیابی کرد. داده ها نشان داده است که در بیماران مبتلا به نفریت مرتبط با ANCA که دیالیز نگهدارنده دریافت می کنند، بیش از 50 درصد بیماران می توانند عملکرد کلیوی خود را بازیابی کنند. در حال حاضر، معاینات PR3 و MPO کمتر در دسترس هستند و کمتر استاندارد شده اند. در صورت تاخیر در انجام معاینات فوق، بیوپسی کلیه در اسرع وقت برای تایید تشخیص توصیه می شود.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

②اگر بیمار مبتلا به واسکولیت مرتبط با ANCA باشد، باید در یک مرکز پزشکی با دانش و تجربه حرفه ای درمان شود.

مشاوره تخصصی:

تخصص و تجربه در مدیریت واسکولیت مرتبط با ANCA حیاتی است. با این حال، به دلیل نادر بودن این بیماری، بسیاری از بیمارستان ها ممکن است تجهیزات تشخیصی و درمانی کاملی نداشته باشند. از نظر تشخیص، موسسات پزشکی باید قابلیت سی تی، ام آر آی، بیوپسی کلیه و بیوپسی ریه را داشته باشند. از نظر درمان، موسسات پزشکی باید دیالیز، تعویض پلاسما (الزامی برای برخی بیماران)، گلوکوکورتیکوئید، سیکلوفسفامید و ریتوکسیماب آنتی داشته باشند. عدم انجام این کار می تواند منجر به تاخیر در تشخیص و درمان واسکولیت شود. علاوه بر این، تنها چند مرکز درمانی در ایالات متحده وجود دارد که در درمان واسکولیت تخصص دارند، بنابراین کارشناسان توصیه می‌کنند که یک مسیر درمانی برای واسکولیت برای تسهیل ارجاع بیمار ایجاد شود.

3. پیش بینی ریسک

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

① ANCA مثبت، سطوح بالا و فویانگ تنها می تواند خطر عود بیماری را پیش بینی کند و نباید برای هدایت تصمیمات درمانی استفاده شود.

مشاوره تخصصی:

با این نکته موافق باشید. رابطه بین بیومارکرهای ANCA و پیش آگهی بالینی بسیار پیچیده است و نشانگرهای زیستی ANCA تنها پیش بینی کننده قابل اعتماد عود بیماری نیستند. درمان تصمیم‌گیری باید به وضعیت بالینی بیمار و سایر تشخیص‌های مرتبط برای تعیین فعالیت بیماری اشاره داشته باشد. یک مطالعه تک مرکزی نشان داد که سطوح بالای ANCA با عود بیماری کلیوی مرتبط است. یک مطالعه ژاپنی نشان داد که MPO Fuyang با عود ارتباط دارد، اما ANCA مثبت مداوم با عود ارتباطی ندارد. به طور کلی، نظارت بر ANCA به تنهایی اهمیت راهنمای محدودی برای واسکولیت ANCA/نفریت مرتبط دارد، و نظارت جامع سایر نشانگرهای زیستی و علائم بالینی می‌تواند عود بیماری را پیش‌بینی کند.

4. درمان اولیه

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

①گلوکوکورتیکوئیدها همراه با سیکلوفسفامید/ریتوکسیماب به عنوان درمان اولیه برای واسکولیت ANCA/نفریت مرتبط با شروع جدید استفاده می شود.

مشاوره تخصصی:

این یکی از قابل توجه ترین اصلاحات است. در حال حاضر، ترکیب گلوکوکورتیکوئیدها و سیکلوفسفامید بیشترین شواهد را دارد. این رژیم با نرخ پاسخ بالا همراه است، اما قرار گرفتن در معرض طولانی مدت خطر عوارض جانبی از جمله ناباروری، عفونت و بدخیمی را افزایش می دهد. علاوه بر این، تفاوت معنی داری بین اثربخشی سیکلوفسفامید خوراکی و داخل وریدی وجود نداشت. علاوه بر این، ریتوکسیماب برای بیماران عود کننده یا PR3 ANCA مثبت مناسب تر است و سیکلوفسفامید برای بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی ترجیح داده می شود. با این حال، کمیته دستورالعمل های ANCA کالج آمریکایی روماتولوژی معتقد است که ریتوکسیماب در درمان واسکولیت مرتبط با ANCA موثرتر از سیکلوفسفامید است.

اخیراً، بازدارنده گیرنده C5a، Avacopan، به عنوان یک مکمل برای القای بهبودی در واسکولیت تایید شده است. توصیه می شود آواکوپان را به رژیم کورتیکواستروئیدهای همراه با سیکلوفسفامید/ریتوکسیماب اضافه کنید. زیرا مطالعه اخیر ADVOCATE منتشر شده نشان می دهد که Avacopan می تواند دوز گلوکوکورتیکوئیدها را کاهش دهد و خطر عوارض جانبی مرتبط را بدون کاهش اثربخشی کاهش دهد.

علاوه بر این، متخصص سایر گزینه های درمانی را با جزئیات تکمیل می کند.

For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5.7 میلی گرم در دسی لیتر، علاوه بر پلاسمافرزیس، کورتیکواستروئیدها همراه با سیکلوفسفامید نیز باید درمان شوند. خط اول درمان نگهدارنده برای این جمعیت ریتوکسیماب و خط دوم آزاتیوپرین است.

برای بیماران مبتلا به کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی (GFR) و کراتینین > 4.{1}} میلی‌گرم در دسی‌لیتر، گلوکوکورتیکوئیدها همراه با سیکلوفسفامید باید اولین انتخاب برای درمان باشند و ریتوکسیماب همراه با سیکلوفسفامید نیز ممکن است در نظر گرفته شود.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

② برای بیمارانی که دیالیز را متوقف می کنند و تظاهرات بالینی خارج کلیوی ندارند، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی باید پس از 3 ماه قطع شود.

مشاوره تخصصی:

با موارد فوق موافقت کردم و توصیه هایی برای ادامه بیماران دیالیزی اضافه کردم. برای بیمارانی که نیاز به ادامه دیالیز دارند و تظاهرات بالینی خارج کلیوی ندارند، درمان با سرکوب کننده سیستم ایمنی باید پس از 6 ماه قطع شود.

5. درمان نگهداری

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

① پس از بهبودی، درمان نگهدارنده با ریتوکسیماب یا آزاتیوپرین همراه با گلوکوکورتیکوئیدها با دوز پایین انجام می شود.

مشاوره تخصصی:

اگر بیماران تحت درمان نگهدارنده با ریتوکسیماب هستند، ایمونوگلوبولین های سرم باید هر 6 ماه یکبار کنترل شوند. در صورت دریافت درمان نگهدارنده با آزاتیوپرین، فعالیت تیوپورین متیل ترانسفراز باید به طور دوره ای کنترل شود تا خطر سرکوب میلو در بیماران شناسایی شود. همچنین، از نظر سرطان پوست، شمارش کامل خون و آزمایش‌های عملکرد کبد نظارت کنید.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

② پس از القای سیکلوفسفامید، آزاتیوپرین همراه با گلوکوکورتیکوئیدهای با دوز کم یا ریتوکسیماب (تک دارو یا همراه با گلوکوکورتیکوئیدهای با دوز پایین) باید برای درمان نگهدارنده استفاده شود.

مشاوره تخصصی:

پیشنهاد می شود که مطالعات متعدد نشان داده اند که اثربخشی پیشگیری کننده ریتوکسیماب بهتر از آزاتیوپرین در بیماران عودکننده PR3 ANCA مثبت است.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

③ مدت زمان بهینه ریتوکسیماب هنوز مشخص نیست، اما تاکنون، مطالعات اثربخشی ریتوکسیماب را برای 18 ماه پس از بهبودی مورد ارزیابی قرار داده‌اند.

مشاوره تخصصی:

در حال حاضر، سایر دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که طول مدت درمان نگهدارنده ریتوکسیماب باید بیش از 2 سال (24 ماه) باشد و مطالعات نشان داده‌اند که طول مدت درمان بیش از 46 ماه می‌تواند خطر عود را در بیماران کاهش دهد. درمان طولانی مدت با ریتوکسیماب ممکن است در بیمارانی که در معرض خطر بالای عود هستند مفید باشد.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

④ اگر بیمار عود می کند و زندگی یا اندام های حیاتی را به خطر می اندازد، بهتر است از ریتوکسیماب برای درمان استفاده شود.

مشاوره تخصصی:

ریتوکسیماب برای درمان بیماری عودکننده نسبت به سیکلوفسفامید برتری دارد. با این حال، اگر فاصله بین عودها کوتاه باشد (کمتر از 6 ماه پس از بهبودی با ریتوکسیماب)، می توان از سیکلوفسفامید یا مایکوفنولات موفتیل (MMF) استفاده کرد.

6. شرایط خاص

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

① برای واسکولیت/نفریت مرتبط با ANCA مقاوم به درمان، گلوکوکورتیکوئیدها را می توان اضافه کرد. اگر از القای سیکلوفسفامید استفاده شده باشد، می توان ریتوکسیماب را اضافه کرد و بالعکس. علاوه بر این، تبادل پلاسما را نیز می توان در نظر گرفت.

مشاوره تخصصی:

برای بیماران مقاوم به درمان، تشخیص اولیه، انطباق، و اینکه آیا بیمار واسکولیتیدهای دیگر دارد و همچنین تأثیر داروها و بدخیمی باید دوباره ارزیابی شود. علاوه بر این، ایمونوگلوبولین داخل وریدی، که ANCA را خنثی می کند، می تواند به عنوان درمان کمکی برای واسکولیت/نفریت مرتبط با ANCA استفاده شود.

دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند:

②بیمار تنها پس از بهبودی کامل بیش از یا مساوی 6 ماه می تواند پیوند کلیه را دریافت کند. ANCA مثبت دلیلی برای به تعویق انداختن پیوند کلیه نیست.

مشاوره تخصصی:

کارشناسان معتقدند بیمارانی که علائم خارج کلیوی دارند نیز بسیار مهم هستند. توصیه می شود پیوند کلیه را تا 12 ماه پس از بهبودی خارج کلیوی بیمار به تعویق بیندازید. علاوه بر این، اگرچه شواهد موجود نشان می دهد که مثبت بودن ANCA دلیلی برای به تاخیر انداختن پیوند کلیه نیست، برخی از متاآنالیزها نشان داده اند که بیماران ANCA مثبت در زمان پیوند نسبت به بیمارانی که ANCA منفی هستند، نرخ عود بیشتری دارند. بنابراین پزشکان باید روی عود چنین افرادی تمرکز کنند و به موقع با آن برخورد کنند.

سیستانچ چگونه بیماری کلیوی را درمان می کند؟

سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری کلیوی استفاده می شود. این گیاه از ساقه های خشک شده Cistanche deserticola، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان به دست می آید. اجزای اصلی فعال سیستانچ گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید، اکیناکوزید و اکتئوزید هستند که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ اثرات آنتی اکسیدانی دارد. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.

منابع:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. تفسیر KDOQI US در مورد راهنمای عمل بالینی KDIGO 2021 برای مدیریت بیماری های گلومرولی. جی کیدنی دیس هستم. 9 ژوئن 2023:S0272-6386(23)00591-7 .