گلوبولین آنتی تیموسیت/گلوبولین ضد لنفوسیت پلاس داروی چینی تغذیه کننده کلیه

مخاطب:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساپ: 008618081934791

شودونگ تانگ و همکاران

خلاصه

هدف، واقعگرایانه:

برای بررسی اثر گلوبولین ضد تیموسیت (ATG) / گلوبولین ضد لنفوسیت (ALG) به علاوهمغذی کلیهدارویی چینی (KNCM) برای کم خونی آپلاستیک شدید (SAA).

مواد و روش ها:

25 نفر از افراد مبتلا به کم خونی آپلاستیک شدید بین سال های 1992 و 2009 با ATG/ALD به علاوه KNCM تحت درمان قرار گرفتند و داده های بالینی قبل و بعد از درمان جمع آوری و تجزیه و تحلیل شدند.

نتایج:

از 25 بیمار، 9 بیمار تقریباً بهبود یافتند، 6 بیمار بهبود یافتند، 5 بیمار در حال بهبودی بودند و 5 بیمار شکست خوردند. نرخ مؤثر کلی 80.0 درصد بود. میزان بقای 3-سال، 5-سال، 10-سال، 15-سال به ترتیب 98.6 درصد، 97.3 درصد، 97.3 درصد، 67.5 درصد و میانگین زمان بقا 180 ماه. در مقایسه با شرایط قبل از تجویز داروی ATG/ALG به اضافه KNCM، پس از 2 هفته، رتیکولوسیت ابتدا بهبود یافت (001.0{21}). یک ماه بعد، به دنبال آن پالت (P{23}}.037); دو ماه بعد، توسط سلول نوتروفیل در خون محیطی (P{25}}.001). سه ماه بعد، سپس توسط هموگلوبین (P{27}}.012). با انجام یک 1-سال پیگیری، 1 مورد عارضه--هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای (PNH) شناسایی شد و بیمار هنوز زنده است.

نتیجه:ATG/ALG به علاوه KNCM اثر بهتری بر SAA داشت و می‌توانست میزان بقای بیماران را بهبود بخشد.

کلید واژه ها:کم خونی، آپلاستیک؛ تقویت کلیه؛ مواد مخدر، گیاهی چینی; سرم ضد لنفوسیت؛ سرم ضد تیموسیت

برای دریافت اطلاعات بیشتر در مورد اینجا کلیک کنیدمحصولات سیستانچی عالی

مقدمه

کم خونی آپلاستیک شدید (SAA) وضعیتی است که ممکن است به طور حاد ایجاد شود و میزان مرگ و میر نسبتا بالایی داشته باشد. این یک بیماری مقاوم به درمان بیماری های هماتولوژیک است. مطالعات نشان داد که بیشتر کم خونی های آپلاستیک ناشی از اختلالات ایمنی است. کم خونی آپلاستیک بسیار شدید (VSAA)، یک وضعیت بسیار جدی تر، با نرخ مرگ و میر بالاتر مشخص می شود و اغلب با عفونت شدید و خونریزی داخلی همراه است. 20 سال پیش، میزان مرگ و میر VSAA نزدیک به 100 درصد بود. بر اساس ماهیت VSAA از شروع حاد، توسعه سریع، کم خونی پیشرونده، تب بالا و خونریزی شدید، در طب سنتی چینی (TCM) به عنوان "جی لائو"، "ری لائو" یا "شوئ ژنگ" تعریف و مورد بحث قرار گرفت. در سال 2004،هماتولوژیک کمیتهانجمن چینی ادغام طب سنتی و غربی SAA را از نظر تئوری TCM به عنوان "Ji Sui Lao" تعریف کرد. بخش بیمارستان Xiyuan در تحقیق در مورد AA مشغول بوده است و از دهه 1950 این بیماری را با ادغام TCM و داروهای غربی درمان کرده است2-3 و پیشنهاد داده است.مغذی کلیهبه عنوان اصل اولیه در درمان AA با TCM، که به عنوان یک طرح بهتر برای کم خونی آپلاستیک مزمن شناخته شده است. از دهه 1990، گلوبولین ضد تیموسیت (ATG)/ضد لنفوسیتگلوبولین(ALG) به علاوه داروی چینی تغذیه کننده کلیه (KNCM) به عنوان خط اول درمان برای SAA و VSAA استفاده شده است. تا به امروز، گزارش های کمی در مورد درمان VSAA با ATG/ALG به علاوه KNCM منتشر شده است. در این مقاله، نتایج خود را از درمان VSAA با ادغام TCM با طب غربی از سال 1992 تا 2009 گزارش می‌کنیم.

مواد و روش ها

فاعل، موضوع

بیست و هفت نفر از نوع I VSAA توسط بخش هماتولوژی بیمارستان Xiyuan آکادمی علوم پزشکی چین انتخاب شدند. 2 نفر از آنها پس از 2 ماه مدیریت ATG به دلیل مسائل مالی ترک تحصیل کردند. 25 نفر، 17 مرد و 8 زن تحت درمان و بررسی قرار گرفتند. سن آنها بین 7 تا 61 سال با میانگین سنی 29 سال و دوره های بیماری از 1 تا 6 ماه با دوره متوسط ​​1.1 ماه متغیر بود. 11 مورد با ATG (از این تعداد 5 مورد با آنتی بادی ضد انسان اسب، 6 مورد با آنتی بادی ضد انسان خرگوش) و 14 مورد با ALG درمان شدند.

معیارهای تشخیصی

VSAA با معیارهای Camitta (1925) برای SAA به علاوه تعداد نوتروفیل که کمتر از 0.2 × 109 /L بود تشخیص داده شد.

رفتار

تجویز ATG/ALG: ALG (ایمونوگلوبولین ضد سلول T خوکی، موسسه محصولات بیولوژیکی ووهان، PR چین)، روده داخل وریدی (iv gtt) 20-30 mg/(kg·d). ATG (immunoglobulin anti-human T cell immunoglobulin, Genzyme Polyclonals SAS), iv gtt 8.3-13.4 mg/(kg·d); ATG (ایمونوگلوبولین ضد سلول T خرگوش، Genzyme Polyclonals SAS)، iv gtt 2.5-3.2 mg/(kg·d)، ATG (ایمونوگلوبولین ضد سلول T خرگوش، Fresenius Biotech GmbH)، IV gtt 5- 7 mg/(kg·d). پس از منفی شدن تست های حساسیت بیش از حد آزمودنی ها، ATG/ALG به مدت 5 روز به آنها IV gtt QD داده شد. هر بار قبل از تجویز ATG/ALG، 5 میلی گرم دگزامتازون به صورت انفوزیون وریدی و 25 میلی گرم پرومتازین هیدروکلراید با تزریق عضلانی تجویز می شد. مدیریت KNCM: از نظر تئوری TCM، کمبود کلیه را می توان به عنوان کمبود کلیه یانگ و کمبود کلیه-یین طبقه بندی کرد. در حالی که کلیه تغذیه می شد، طحال ممکن است تغذیه شود و خون فعال شود، بسته به نتیجه تمایز الگو، عناصر سمی مرتبط حذف شوند.

داروهای رایج چینی به شرح زیر بودند: رادیکس رحمانیا، Fructus Corni، Polugo num Multiflorum Thunb، Fructus Psoralea، Cuscuta Chinensis Lam، Radix morinda Officinalis، Songaria Cynomorium و Herba Epimedii. افزودن داروی اضافی به نتیجه تمایز الگو بستگی داشت: برای الگوی با کمبود آشکار کلیه، فروکتوس موری، میوه براق، ریزوم مای فلاور و میوه گرگ‌بری باربری اضافه شد. برای الگوی با کمبود آشکار کلیه یانگ، Rhizoma curculiginis وفواصل هربااضافه شدند. برای الگوی همراه با علائم کمبود طحال، Radix pseu Stellaria، ریزوم atractylodes سر بزرگ، ریزوم معمولی یام اضافه شد. برای الگوی همراه با علائم کمبود خون، Astragalus membranaceus، گلپر چینی، گل صد تومانی چینی و جفت هومینین اضافه شدند. برای الگوی همراه با استاز خون، Radix salvia miltiorrhiza، Millettia dielsiana، Leonurus heterophyllous، و Rhizoma linguistic chuanxiong اضافه شدند. برای الگوی همراه با سم حرارتی، Smilax glabra، Taraxacum، Flos Lonicera و Weeping forsythia میوه اضافه شد. داروها را جوشانده و دو بار در روز به ترتیب صبح و عصر مصرف کردند. دوره درمان 6 ماه بود و دو دوره متوالی انجام شد. پس از اتمام دو دوره، تمام بیمارانی که پیشرفت نشان دادند باید حداقل به مدت یک سال یا بیشتر با همان رژیم درمان شوند.

درمان حمایتی و تسکینی: تمام بیمارانی که تحت درمان فوق قرار گرفتند سیکلوسپورین A خوراکی تجویز کردند. ابتدا با دوز 6 میلی‌گرم بر (کیلوگرم در روز) BID مصرف شد، سپس دوز آن از نظر غلظت دارو در خون اصلاح شد. برای حفظ غلظت پایین آن در 200-400 نانوگرم در میلی لیتر). دوره درمان 6 ماه یا بیشتر بود. پس از ثابت ماندن هموگرام، دوز به آرامی کاهش یافت و در نهایت تجویز آن متوقف شد. استانوزولول ({4}} میلی‌گرم در روز) یا کپسول تستوسترون آندکانوآت (120- 240 میلی‌گرم در روز) به صورت خوراکی BID مصرف شد. پس از نرمال شدن هموگرام محیطی، دوز دارو به تدریج کاهش یافت و به مدت 3 سال حفظ شد. فاکتور محرک گرانولوسیت کلونی با دوز 5 میکروگرم بر (کیلوگرم در روز) تا زمانی که تعداد گرانولوسیت‌های نوتروفیل بیشتر از 109×1 در لیتر بود، تجویز شد. زمانی که هموگلوبین کمتر از 60 گرم در لیتر بود و تعداد پلاکت ها کمتر از 109×10 در لیتر بود، تزریق خون انجام شد و یا زمانی که تمایل به خونریزی افزایش یافت، پالت جمع آوری شده با ماشین تزریق شد.

پیشگیری و درمان واکنش نامطلوب: هنگام استفاده از ATG/ALG، از بیماران خواسته شد در بخش‌هایی با 100-درجه تمیزی هوا بمانند تا از عفونت دور نگه داشته شوند. شمارش سلول های خونی آنها یک روز در میان یا هر روز در صورت لزوم بررسی می شد. بسته به نتیجه هموگرام، ممکن است مغز استخوان مجددا مورد بررسی قرار گیرد. حساسیت و بیماری سرمی در طول تجویز ATG/ALG بررسی شد. علائم مشاهده شده عبارت بودند از هیپرتریکوزیس، اختلالات دستگاه گوارش، لرزش دست، کاهش حس محیطی، تب، خونریزی، خارش پوست، مریم گلی من، اورتروسل. به طور منظم عملکرد کبد و کلیه بررسی شد، نوار قلب و اشعه ایکس انجام شد، هموکلوچر انجام شد و در صورت لزوم سی تی قفسه سینه انجام شد.

پیشگیری و درمان بیماری سرم: پس از درمان ATG/ALG، پردنیزون استات به صورت خوراکی با دوز 50 میلی گرم در روز تجویز شد. در صورت بروز واکنش بیماری سرم، پردنیزون استات با متیل پردنیزولون جایگزین می شد که با دوز 40-200 میلی گرم در روز، iv gtt بیش از یک هفته تجویز می شد، سپس دوز آن به تدریج کاهش می یافت. پس از بروز عفونت، از آنتی بیوتیک استفاده شد. در صورت بروز اختلال عملکرد کبدی، پلی ین فسفاتیدیل کولین و دی آمونیوم گلیسیریزینات برایکبد حفاظت اهداف

ارزیابی اثر

معیارهای ارزیابی اثربخشی بر اساس استاندارد ارزیابی تدوین شده توسط چهارمین کنفرانس ملی کم خونی آپلاستیک که در سال 1987 برگزار شد، تدوین شد. و 3 درجه اول علاج و حواله و بهبود را دارای اثر دانستند.

تحلیل داده ها

برای تجزیه و تحلیل داده ها از SPSS 13.{1}} استفاده شد. برای مقایسه میانگین‌ها قبل و بعد از درمان در همان گروه از آزمون t نمونه جفت همسان استفاده شد. اگر P-value کمتر یا مساوی 05.05 0 بود، تفاوت معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

اثربخشی ATG/ALG به علاوه KNCM در درمان VSAA (جدول 1)

جدول 1 خلاصه ای از اطلاعات 25 بیمار VSAA است که تحت درمان قرار گرفتند و پس از پایان مداخله به مدت 1 سال یا بیشتر تحت پیگیری قرار گرفتند.

تغییر هموگرام قبل و بعد از درمان ATG/ALG به علاوه KNCM (جدول 2)

از جدول 1، مشاهده می کنیم که 2 ماه پس از درمان، نوتروفیل شروع به افزایش قابل توجهی کرد (001.0= 0). که هموگلوبین 3 ماه پس از درمان به وضوح افزایش یافت (0.012.{5}}). که 2 هفته پس از درمان، رتیکولوسیت ها به سرعت شروع به بالا رفتن کردند (001.0= 0). آن پلاکت 1 ماه پس از درمان بطور قابل توجهی افزایش یافت (037.0.0{11}}).

منحنی بقا برای درمان ATG/ALG به علاوه KNCM (شکل 1)

از شکل 1 می بینیم که پس از درمان ATG/ALG به اضافه KNCM، میزان بقا برای 3 سال، 5 سال، 10 سال و 15 سال به ترتیب 98.6 درصد، 97.3 درصد، 97.3 درصد، 67.5 درصد بود.

واکنش نامطلوب و عوارض طولانی مدت

پاسخ آلرژیک در 23 مورد VSAA پس از تجویز ATG/ALG رخ داد. از تمام بیماران واکنش بیماری سرم؛ تب در 22 بیمار رخ داده است. بثورات پوستی در 21 بیمار؛ آرترودینیا در 19 بیمار؛ و دیسترس قفسه سینه در 1 بیمار. پس از تجویز متیل پردنیزولون، پرولامین و گلوکونات کلسیم، همه علائم بهبود یافتند. واکنش بیماری سرمی در اولین روز پس از تجویز ATG/ALG و آخرین واکنش در روز 30 پس از تجویز ATG/ALG رخ داد و واکنش از 4-8 ساعت به طول انجامید. دوره زمانی پیگیری بین 51 تا 172 ماه بود. میانگین زمان پیگیری 104 ماه بود. در طول دوره پیگیری، مرگ بیمار 2 گزارش شد. یکی عود کرد و به PNH تبدیل شد که هنوز زنده است.

بحث

VSAA یک اختلال تهدید کننده زندگی است که در آن عملکرد مغز استخوان مختل می شود. این وضعیت منجر به جایگزینی مغز قرمز با مغز زرد که سلول های چربی تخصصی است، و کاهش کل سلول های خون می شود. در بسیاری از موارد، علت بیماری ایدیوپاتیک در نظر گرفته می شود، اما یک علت شناخته شده، اختلال خود ایمنی است که در آن لنفوسیت های T به مغز استخوان حمله می کنند. از جمله کلرامفنیکل و کاربامازپین. قرار گرفتن در معرض تشعشعات یونیزان از مواد رادیواکتیو یا دستگاه های تولید کننده تشعشع نیز با توسعه VSAA همراه است.

سوابق کمی از VSAA در ادبیات باستان وجود دارد. با این حال، Huangdi's Internal Classic توصیفات زیادی از گروه بندی علائم مانند رنگ پریدگی، خونریزی و تب را دارد. در سلسله هان، ژانگجینگ ژانگ برای اولین بار کلمه Xulao را برای این وضعیت در خلاصه داستان اتاق طلایی ابداع کرد. از نظر تئوری TCM، VSAA یک بیماری دوره طولانی مدت است که با باقی ماندن الگوی کمبود در کل دوره مشخص می شود، که شامل کمبود قلب، کبد، طحال، ریه وکلیهابتدا کمبود چی و خون ظاهر شدکلیهکمبود، و تخلیه ذات به دنبال دارد. اگرچه این بیماری قلب، کبد، طحال و کلیه را درگیر می کند، کلیه نزدیک ترین رابطه را با VSAA دارد.کلیهکمبودعامل اصلی شروع و توسعه VSAA است.

در حال حاضر، در چین، درمان اولیه برای VSAA فشرده استسرکوب کننده سیستم ایمنی درمان (IST) مانند ATG/ALG و CsA. میزان مرگ و میر در مراحل اولیه به 9.6 درصد کاهش یافت. بر اساس برخی ادبیات اولیه، میزان کارایی درمان SAA تنها با ATG اسب 40 درصد -50 درصد و با ترکیب ATG و CsA در دوره درمان بین 3 تا 6 ماه 70 درصد بود. مزیت ترکیب داروها این است که ATG و CsA می توانند بر روی قسمت های مختلف اثر بگذارندسیستم ایمنی. امروزه، ATG/CsA هنوز در طرح درمان منظم VSAA استفاده می شود. تعداد زیادی از موارد مطالعه شده در مراکز چندگانه ثابت کردند که میزان مؤثر طرح درمانی 70 درصد و میزان بقای سالانه 5- تا 80 درصد -90 درصد بود. 8 تحقیق در مورد درمان از VSAA باتغذیه کننده کلیهبه عنوان روش اصلی برای AA در دهه 1960 شروع شد. این که درمان AA باید بر کلیه ها متمرکز شود، برای اولین بار توسط کمیته هماتولوژی انجمن چینی ادغام طب سنتی و غربی در کنفرانس ملی بیماری های خونی تحت درمان با ادغام داروهای چینی و غربی که در سال 1986 در دالیان برگزار شد، حمایت شد. چین. از نظر تمایز الگوی TCM برای درمان، الگوهای کمبود کلیه برای AA به سه طبقه بندی شدند:یانگکمبود, کمبود یین،کمبود یانگ و یین از ابتدای دهه 199، ترکیبی از KNCM و ATG/ALG برای درمان VSAA برای اولین بار در بیمارستان Xiyuan در پکن، چین استفاده شد. در تجربه ما از درمان 25 بیمار VSAA، میزان مؤثر کل 80.0 درصد بود. میزان بقا برای 3 سال، 5 سال، 10 سال و 15 سال به ترتیب 98.6 درصد، 97.3 درصد، 97.3 درصد، 67.5 درصد بود. رتیکولوسیت، پلاکت، نوتروفیل و هموگلوبین به ترتیب 2 هفته، 1 ماه، 2 ماه و 3 ماه پس از درمان شروع به افزایش کردند. نتایج نشان داد که داروی مغذی کلیه نقش حیاتی در درمان VSAA و زمان بقای بیماران ایفا می کند.

برای بدن انسان، ATG/ALG نوعی پروتئین ناهمگن است، عمدتاً از IgG تشکیل شده است که زمینه ساز آلرژی و بیماری سرم است. مطالعه ما نشان داد که علائم می‌توانند در طی {0}} روز از همه بیمارانی که آلرژی را تجربه می‌کنند، ناپدید شوند (۲۳/۲۵،۹۲٫۰ درصد)، به‌خصوص 2-8 ساعت پس از اولین استفاده از ATG/ALG، با کاهش سرعت کاهش سرعت iv-gtt ATG/ALG یا قطع استفاده از آن و مصرف داروهایی مانند دگزامتازون. بیماری سرم یک بیماری آلرژیک سیستمیک است که در اثر گردش خون یک آلرژن ایجاد می شود. این بیماری 7-14 روز پس از تجویز ATG/ALG رخ می‌دهد. علائم اصلی تب، راش، درد عضلانی و آرترالژی بود. پردنیزولون می‌تواند واکنش بیماری سرم را با دوز 40-200 میلی‌گرم در روز تحت کنترل قرار دهد و به ندرت از دوز بزرگ‌تر استفاده می‌شود. هیچ عاقبتی پیدا نشد بنابراین ALG/ATG در عمل بالینی ایمن است.

مهمترین عامل موثر بر پیش آگهی بیماران تحت درمان با ATG عود است. در اروپا، نرخ گزارش شده 30 درصد -40 درصد بود. علائم اولیه وابستگی به گلبول‌های قرمز و وابستگی به پالت و وابستگی به CsA عودکننده است. ماندن در حواله به مدت ده سال پس از درمان IST، به بیماری های کلونال مانند PNH، MDS، AML و سایر تومورها تبدیل شد. وقوع PNH 9 درصد 11 و 10- بروز تجمعی سال 16 درصد بود.

در مطالعه ما، 25 بیمار VSAA برای حداقل 1- سال پیگیری شدند، هیچ عود بیماری یافت نشد. فقط 1 مورد به PNH تبدیل شد. احتمالاً موارد کمتر عود به دلیل دوره‌های پیگیری کوتاه‌تر بوده است. یک دوره پیگیری طولانی تری همچنان انجام خواهد شد. با وجود این، درمان VSAA با ATG/ALG مغذی کلیه به همراه دارویی چینی اثربخشی امیدوارکننده‌ای را نشان داد. علاوه بر این، تا به امروز، هیچ سوژه ای مرده پیدا نشده است. مطالعه بیشتر تلاش خواهد کرد تا چگونگی تأثیر VSAA بر عوارض را بررسی کند.

سیستانچ جینسینگ ماکا

منابع
1 جوان NS. تخریب سلول های خونساز توسط مکانیسم ایمنی در کم خونی آپلاستیک اکتسابی. سمین هماتول 2000; 37: 3-14.
2 تانگ XD، Ma R، Liu F، و همکاران. تحقیق در مورد رابطه بین بیان زیرمجموعه‌های سلول T و الگوهای تمایز TCM در بیماران آنمی آپلاستیک China J of Traditional China Medicine and Pharmacy 2005; 20 (10): 598-601.
3 تانگ XD، Ma R، Liu F، و همکاران. مطالعه کمی سازی عینی الگوهای تمایز TCM برای کم خونی آپلاستیک و اهمیت بالینی آن Zhong Hua Zhong Yi Yao Za Zhi 2008; 23(9): 780-784.
4 Zhang ZN، Shen D. تشخیص هماتوپاتی و استاندارد درمانی، ویرایش سوم. انتشارات علمی، 2007: 19-23.
5 چهارمین کمیته هماتولوژی چین. خلاصه تشخیص و استاندارد درمانی کم خونی آپلاستیک. China J of Traditional China Medicine and Pharmacy 1987; 8 (8): 486.
6 یانگ NS، Ca]ado RT. مفاهیم فعلی در پاتوفیزیولوژی و درمان کم خونی آپلاستیک خون 2006; 108: 2509.
7 یانگ NS، شاینبرگ پی، کالادو RT. کم‌خونی آپلاستیک. Curr Opin Hematol 2008; 15(3): 162-168.
8 Rosenfeld S، Follmann D، Nunez O، و a1. گلوبولین آنتی تیموسیت و سیکلوسپورین برای کم خونی آپلاستیک شدید: ارتباط بین پاسخ خونی و پیامد طولانی مدت جاما 2003; 289: 1130-1135.
9 Bielory L، Kemeny DM، Richards D، و همکاران. تولید آنتی بادی زیر کلاس IgG در بیماری سرم انسانی J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 573-537.
10 Frickhofen N، Resenfold SJ. درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی کم خونی آپلاستیک با گلوبولین آنتی تیموسیت و سیکلوسپورین. سمین هماتول 2000; 37: 56-68.
11 Tichelli A, Passweg J, Nissen C. درمان مکرر با گلوبولین آنتی لنفوسیت اسب برای کم خونی آپلاستیک شدید فقط در پاسخ دهندگان قبلی مفید است. Br J Haematol 2005; 129 (1): 110-117.
12 White JR، Josten KM، Chopra R، و همکاران. عدم وجود جهش نقطه‌ای N-RAS در سلول‌های خون محیطی بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک و حمله‌ای شبانه
هموگلوبینوری Br J Haematol 1995; 91 (4): 921-923.
13 Bona ED، Rodeghiero F، Bruno B، و همکاران. گلوبولین آنتی تیموسیت خرگوش به همراه سیکلوسپورین و فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت یک درمان موثر برای بیماران کم خونی آپلاستیک است که به اولین دوره درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی فشرده پاسخ نمی دهند. Br J Haematol 1999; 107: 330-334.
14 Tichelli A, Passweg J, Nissen C. درمان مکرر با گلوبولین آنتی لنفوسیت اسب برای کم خونی آپلاستیک شدید فقط در پاسخ دهندگان قبلی مفید است. Br J Haematol 2005; 129(1): 110-117.