اهداف فشار خون در CKD 2021: شکست دستورالعمل های بی پایان

خلاصه

در سال 2021، دو دستورالعمل بالینی به روز منتشر شد که ارائه می دهدراهنمایی در مورد فشار خون(BP) هدف برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD).بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی(KDIGO) راهنمای عمل بالینی 2012 خود را برای مدیریت BP در CKD به روز کرد.فشار خون سیستولیک متفاوتاهداف (SBP) و فشار خون دیاستولیک (DBP) برای CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 میلی گرم در گرم یا بدون آلبومینوری پاتولوژیک) با یک عدد جایگزین شد: هدف SBP از<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

کلمات کلیدی: اهداف فشار خون،بیماری مزمن کلیوی، انجمن قلب و عروق اروپا، دستورالعمل ها، فشار خون بالا

چه مدت طول می کشد تا سیستانچ کار کند؟

حدود 850 میلیون نفر در سراسر جهان به آن مبتلا شده اندبیماری مزمن کلیوی (CKD) and >80 درصد آنها فشار خون دارند [1]. بخش بزرگی از افراد مبتلا به فشار خون، که شیوع جهانی آنها در سال 2000 972 میلیون نفر تخمین زده شد، ممکن است به بیماری مزمن کلیه مبتلا باشند. مرگ و میر ناشی از بیماری مزمن کلیه به سرعت در حال افزایش است و پیش بینی می شود که تا سال 2040 به پنجمین علت مرگ و میر جهانی تبدیل شود و قبل از پایان قرن به دومین علت مرگ در برخی از کشورهای با امید به زندگی طولانی تبدیل شود [2، 3]. اقدام برای جلوگیری از تحقق این پیش‌بینی‌ها از اولویت‌های مراقبت‌های بهداشتی است [4]. مرگ قلبی عروقی یکی از بزرگترین عوامل مرگ و میر در CKD است [5]. بنابراین تعیین اهداف برای کنترل فشار خون (BP) در CKD بر خطر مرگ زودرس صدها میلیون نفر در سراسر جهان تأثیر می گذارد و این پتانسیل را دارد که بر علل اصلی مرگ در دهه های آینده تأثیر بگذارد. با این حال، نهادهای اصلی راهنما در مورد اهداف BP برای CKD توافق ندارند [6، 7]. بنابراین وضعیتی که در سال 2019 در صفحات CKJ نام هرج و مرج نامیده شد تا دهه جدید نیز ادامه خواهد داشت [8]. در حالی که ممکن است برای دستورالعمل‌های تولید شده در مقاطع مختلف زمانی که شواهد مختلف را برای پیشنهاد/توصیه اهداف BP مختلف بررسی می‌کنند، توجیه کمی وجود داشته باشد، برای دو دستورالعمل منتشر شده طی 5 ماه با استفاده از شواهد یکسان برای ارائه توصیه‌های بسیار متفاوت، توجیه کمی وجود دارد.

شکل 1:اهداف درمانی مختلف در CKD بیمارانهمانطور که توسط دستورالعمل های قدیمی (2012-18) یا جدیدتر (2021 یا اخیراً به روز نشده) پیشنهاد یا توصیه شده است. (الف) دستورالعمل‌های قدیمی‌تر: راهنمای عمل بالینی KDIGO 2012 برای مدیریت فشار خون در بیماری مزمن کلیه، دستورالعمل‌های ACC/AHA 2017 و دستورالعمل‌های ESC/ESH 2018. (ب) دستورالعمل‌های KDIGO و ESC 2021 و دستورالعمل‌های ACC/AHA 2017 هنوز به‌روزرسانی نشده‌اند و بنابراین به‌نظر می‌رسد که همچنان جاری هستند. لطفاً توجه داشته باشید که اهداف درمانی بین دستورالعمل ها متفاوت است، حتی بین دو دستورالعمل منتشر شده در سال 2021. رنگ آبی ستون ها نشان دهنده BP هدف است. مقادیر عددی منفرد به رنگ قرمز نشان دهنده بالاترین مقادیر از سه دستورالعمل برای یک مفهوم (BP سیستولیک یا دیاستولیک)، در نارنجی، مقادیر میانی و در سبز، پایین‌ترین مقادیر از سه دستورالعمل برای یک مفهوم هستند. پانل (A) از [8] اقتباس شده است. اهداف KDIGO برای CKD غیر دیالیز و غیر پیوندی پیشنهاد شده است. برای گیرندگان پیوند کلیه، اهداف KDIGO 2021 BP فقط به میزان متوسطی اصلاح شد تا<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

در سال 2021، دو دستورالعمل اصلی (به ترتیب مربوط به سال‌های 2012 و 2018) توصیه‌های مربوط به اهداف BP برای افراد مبتلا به CKD: بیماری کلیوی: بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO) راهنمای عمل بالینی 2021 برای مدیریت فشار خون در بیماری مزمن کلیه به‌روزرسانی شد. [6] و راهنمای بالینی 2021 انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) در مورد پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی در عمل بالینی [7]. هر دو دستورالعمل جدید پیامی ساده ارائه می دهند که به نفع جذب و اجرا خواهد بود. متأسفانه، اهداف پیشنهادی/توصیه‌شده فشار خون سیستولیک (SBP) تا 20 میلی‌متر جیوه کاهش یافت. این باعث سردرگمی می شود و مانع اجرای آن می شود. نیاز فوری برای دستیابی به یک اجماع در مورد موضوعات اساسی مانند BP برای صدها میلیون نفر از افراد مبتلا به CKD وجود دارد.

از KDIGO 2012 تا KDIGO 2021 دستورالعمل تمرین بالینی برای مدیریت فشار خون در CKD دستورالعمل KDIGO 2012 دارای مجموعه نسبتاً پیچیده ای از اهداف BP بر اساس وجود یا عدم وجود دیابت یا آلبومینوری پاتولوژیک (آلبومین اوری) بود. > 30 میلی گرم در گرم] برای بزرگسالان مبتلا به CKD که دیالیز نمی شوند (شکل 1A) [9]: • توصیه: غیر دیابتی، UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

یعنی برای KDIGO 2012، BP 90/140 میلی‌متر جیوه برای بیماران مبتلا به CKD غیر دیابتی و نرمالبومینوری کافی بود. هیچ توصیه ای برای بیماران تحت دیالیز وجود نداشت، در حالی که بیماران پیوندی همان هدف بیماران مبتلا به آلبومینوری پاتولوژیک را داشتند [9]. دستورالعمل KDIGO 2021 پیام ساده‌تری دارد: «ما پیشنهاد می‌کنیم بزرگسالان مبتلا به فشار خون بالا و CKD با SBP هدف درمان شوند.<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 گرم، تحت دیالیز یا دریافت کنندگان پیوند کلیه حذف شدند. در زیر گروه بیماران مبتلا به CKD، فشار خون به دست آمده در 1 سال 123.3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg در مقابل 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{{{ 16}}.3 میلی متر جیوه [11]. در بیماران مبتلا به CKD، پس از یک پیگیری متوسط ​​3.3 سال، نسبت خطر برای پیامد قلبی عروقی مرکب اولیه 0.81 [95% فاصله اطمینان (CI) 0.63-1 بود. {{30}}5] و برای مرگ به هر علتی این مقدار 0.72 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.53-0.99) بود، اما بیماران با هدف SBP<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

جدول 1. شرایط استاندارد برای اندازه گیری فشار خون اداری

جدول 1. ادامه دارد

جدول 2. انجمن های علمی که هدف SBP 2021 ESC را تایید می کنند<140–130 mmHg for people with CKD

برای دریافت کنندگان پیوند کلیه، اهداف BP فقط به میزان متوسطی اصلاح شد<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 سالگي تا زماني كه SBP آنها بزرگتر يا مساوي 160 ميلي‌متر جيوه يا DBP بزرگ‌تر يا مساوي 90 ميلي‌متر جيوه باشد، درمان دارويي فشار خون را شروع نمي‌كنند. در مقابل، در بیماران جوان تر، آستانه شروع درمان 90/140 میلی متر جیوه بود. با این حال، هنگامی که درمان شروع شد، هدف برای بیماران بالغ CKD در تمام سنین یکسان بود: 130-139 میلی متر جیوه SBP و 70-79 میلی متر جیوه DBP (شکل 1A). هدف CKD بالاتر از افراد جوان تر (18 تا 65 سال) در جمعیت عمومی یا افراد دیابتی بود که در آنها هدف SBP 120-129 میلی متر جیوه بود، با این نکته که نباید<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].