Cardiorenal Nexus: مروری با تمرکز بر ترکیبی از نارسایی مزمن قلب و کلیه، و بینش از کارآزمایی‌های بالینی اخیر

پاتوفیزیولوژی

سندرم های قلب و عروق در امتداد یک مسیر پاتوفیزیولوژیک به هم پیوسته ایجاد می شوند.شکل).1–3در سندرم نوع 2، وجود طولانی مدتاختلال عملکرد قلبوسازگاری های مزمن مرتبطبهکاهش برون ده قلبیونرخ جریانو مطرح کردفشار وریدیمنجر به هیپوپرفیوژن مزمن کلیه شود. در پاسخ، یک فعال شدن جبرانی مزمن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) و سیستم عصبی سمپاتیک وجود دارد. آنژیوتانسین باعث انقباض عروق و افزایش حجم خون ناشی از احتباس آب و سدیم ناشی از آلدوسترون می شود. آلدوسترون اضافی می تواند فیبروز بینابینی ناسازگار را تحریک کند و به توسعه و پیشرفت CVD و CKD کمک کند.35تفاوت در بازگشت پس از جبران حاد در بیماران مبتلا به HF مزمن به احتمال زیاد به دلیل وضعیت پارانشیم کلیوی و عملکرد کلی نفرون های باقیمانده دست نخورده یا هایپر فیلترینگ است - بین اندازه گیری یا تخمین GFR فعلی و GFR موثر قابل دستیابی اختلاف وجود دارد. ذخیره عملکردی کلیه نیز نامیده می شود) که به طور معمول در بیماران اندازه گیری نمی شود.36سندرم قلبی مزمن در افراد مبتلا به HF با کسر جهشی حفظ شده شامل عواقب التهاب سیستمیک، افزایش فشار ورید مرکزی و اختلال عملکرد اندوتلیال، دیاستولیک و بطن راست است.37

برای دریافت عصاره طبیعی سیستانچ برای CKD اینجا را کلیک کنیدبدون عوارض جانبی

کاهش جریان خون کلیوی، اگر به اندازه کافی شدید باشد، منجر به کاهش GFR می شود. کاهش عملکرد کلیه منجر به کاهش عملکرد قلب می شود که ناشی از اضافه بار پیشرونده سدیم و آب قلب، ناهنجاری های کلسیم و پتاسیم و کم خونی مرتبط با CKD است. ایجاد مزمن می تواند در شرایطی رخ دهد که در آنآسیب حاد کلیه، ناشی از HF حاد، پاتوفیزیولوژی قلبی عروقی را از طریق فعال شدن مسیر التهابی تسریع می کند. در یک مطالعه سونوگرافی کلیوی در بیماران مبتلا به HF مزمن (n=68)، افرادی که دارای شاخص ضربان داپلر کلیه بالاتر از میانه بودند، در مقایسه با افراد با شاخص ضربان پایین‌تر، مرحله CKD پس از 6 ماه بدتر شد. این شاخص - شاخص مقاومت و سفتی شریان کلیوی پایین دست - یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای تغییر در eGFR بود. نتایج نشان می‌دهد که فشار پالس کلیوی در HF مزمن به دلیل افزایش سفتی شریانی افزایش می‌یابد که منجر به افزایش مقاومت عروق کلیوی و کاهش می‌شود. در جریان خون کلیوی و GFR.38

در سندرم نوع 4، کم خونی مرتبط با CKD، عدم تعادل الکترولیتی، افزایش سموم اورمیک، التهاب مزمن، و استرس اکسیداتیو منجر به اختلال عملکرد قلبی و عروقی می شود. 1-3 با تدریجیکاهش عملکرد کلیه, احتباس فسفات افزایش می یابدو با وجود افزایش سطح FGF23 (فاکتور رشد فیبروبلاست 23) و هورمون پاراتیروئید، هموستاز فسفات مختل می شود.افزایش فشار خون، هیپرتروفی بطن چپ و کلسیفیکاسیون عروقی که به پیشرفت CVD کمک می کنند. اختلال عملکرد مزمن کلیه با اختلال در سیگنال دهی اریتروپویتین و گردش گلبول های قرمز مرتبط است که منجر به کم خونی می شود که یکی از عوارض مهم CKD و HF است.قلب و کلیه هااز طریق مسیرهای ایمنی، نورواندوکرین و پیش التهابی

HF راست و اختلال عملکرد همودینامیک ناشی از فشار خون ریوی نیز ممکن است منجر به ایجاد سندرم‌های قلبی عروقی مزمن شود و در پیشرفت CKD نقش داشته باشد. جریان خون ریوی، منجر به افزایش پیش بار در قلب راست و فشار خون ریوی می شود.43،44

دیابت نوع 2 یک عامل زمینه ای شایع در HF وCKD. دیابت نوع 2 علاوه بر ارتباط آن با اختلال عملکرد اندوتلیال و بیماری عروقی آترواسکلروتیک، با هیپرفیلتراسیون گلومرولی و افزایش حجم، و اختلالات بازخورد توبولوگلومرولی نیز همراه است.45 نظریه عروقی دیابت نوع 2، اختلال در تنظیم فاکتورهای وازواکتیو و غیرفعال شدن فیدبک توبولومرولی را توصیف می کند. دیابت نوع 2، که منجر به گشاد شدن شریان های آوران کلیه و انقباض شریان های آوران می شود و در نتیجه منجر به فشار خون و هیپرفیلتراسیون گلومرولی می شود.

مراقبت از بیمار

پاتوفیزیولوژی مرتبط بین قلب و کلیه ها در سندرم های قلبی عروقی نیازمند یک رویکرد جامع و جامع برای مدیریت است. نیاز به پیشگیری اولیه و ثانویه از پیامدهای نامطلوب در بیماران مبتلا به CVD، CKD، دیابت نوع 2 و HF وجود دارد. CKD و HF مزمن به تدریج بدتر می شوند و نیاز به مدیریت پیشگیرانه دارند. علاوه بر این، خطر تکامل یک وضعیت حاد به مزمن مستلزم شناسایی سریع بیماران در معرض خطر و اجرای اقدامات پیشگیرانه است. بسیار مهم است که عوامل خطر اصلی مانند فشار خون بالا و دیابت، و بیماری های همراه مهم مانند کم خونی مدیریت شوند. ارتباط بیمار و پزشک بخش مهمی از مراقبت است. برنامه ریزی مراقبتی شامل تصمیمات مدیریتی پیرامون بار علائم اغلب بالاست که شامل خستگی، درد مزمن و افسردگی می شود.

شکل 1. نمودار جریان نشان دهنده تأثیر متقابل سیستم قلبی عروقی و کلیوی در بیماری مزمن کلیه و بیماری قلبی عروقی است. RAAS نشان دهنده رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون است

مدیریت بهینه ابتدا نیازمند غربالگری و تشخیص زودهنگام بیماری است. بیماران مبتلا به HF، و همچنین بیماران مبتلا به اشکال اولیه CKD که پروتئینوری دارند اما GFR حفظ شده است، باید در مراقبت های بالینی معمول شناسایی شوند. با این حال، میزان غربالگری جمعیت های در معرض خطر با آزمایش های معمول (به عنوان مثال، با ارزیابی سالانه UACR) در مراقبت های اولیه کم است (35٪ - 57٪)، 42،47 که نیاز به افزایش آگاهی از پیوند قلبی در بیماران را برجسته می کند. تنظیمات مراقبت های اولیه UACR اکنون به عنوان یک محرک مهم برای اهداف فشار خون سیستولیک پایین تر از 120 میلی متر جیوه یا کمتر بر اساس دستورالعمل 2021 بهبود پیامدهای جهانی بیماری کلیوی قرار گرفته است. یک تیم چند رشته ای که شامل یک پزشک مراقبت های اولیه، متخصص قلب، نفرولوژیست، و متخصص غدد است. راهنمایی یک متخصص تغذیه می تواند به بیماران در پیروی از یک رژیم غذایی سالم برای قلب و کلیه کمک کند. تداوم مراقبت بین بیمارستان و پیگیری خارج از بیمارستان باید تضمین شود. انتقال مراقبت و پایبندی به داروها، راهبردهای مهمی در پیشگیری از بیماری و کاهش پیشرفت بیماری است.

از نظر تاریخی، درمان برای تسکین علائم HF به طور خاص به دلیل ترس از تأثیر مضر بر کاهش عملکرد کلیه محدود بود. ترس از عوارض جانبی مانند هیپرکالمی می‌تواند مانعی برای درمان با آنتاگونیست‌های آلدوسترون باشد، زیرا بسیاری از بیماران مبتلا به CKD پیشرفته - به‌ویژه بیمارانی که مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین یا درمان با مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین دریافت می‌کنند، در حال حاضر در معرض افزایش خطر هیپرکالمی هستند.

اکنون مجموعه‌ای از گزینه‌های درمانی وجود دارد، از مهارکننده‌های RAAS گرفته تا اخیراً، مهارکننده‌های هم‌رساننده سدیم-گلوکز{0}} (SGLT2) - که هر دوی آنها داده‌های پیامد مثبت در کارآزمایی‌های اختصاصی HF و CKD دارند - و پپتید شبه گلوکاگون -1 آنتاگونیست‌های گیرنده، که داده‌های مثبتی در دیابت نوع 2 دارند.6،50 نتایج اولیه، فرضیه‌آفرینی از کارآزمایی‌های پیامد قلبی عروقی با آنتاگونیست‌های گیرنده پپتید-1 شبه گلوکاگون، درجاتی از محافظت کلیوی را با این موارد نشان دادند. عوامل، علاوه بر توانایی آنها در کاهش پیامدهای CVD در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. 51 ارزیابی اثر یک آنتاگونیست گیرنده پپتید شبه گلوکاگون بر پیامدهای کلیوی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 در حال انجام است (NCT03819153) . نتایج اخیر با آنتاگونیسم آلدوسترون، از FIDELIO DKD و FIGARO-DKD، کاهش حوادث CKD و CVD را در بیماران مبتلا به CKD و دیابت نوع 2 نشان می دهد. مهار SGLT2 باعث کاهش پیشرفت CKD و حوادث CVD در بیماران مبتلا به CKD در DAPA-CKD23 و کاهش پیامدهای نامطلوب مرتبط با CVD از جمله بدتر شدن HF در DAPA-HF، 24 EMPEROR-Reduced، 25 و EMPEROR-Preserved، 30 بدون در نظر گرفتن وجود یا عدم وجود دیابت نوع 2.

مهارکننده‌های SGLT2 نقش چندعاملی در بهبود توهین‌های سندرم قلبی دارند. علاوه بر بهبود کنترل قند خون، مهارکننده های SGLT2 می توانند توده گلبول قرمز و هماتوکریت را از طریق تولید اریتروپویتین کلیوی افزایش دهند و به طور بالقوه در کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب با مهار مسیرهای پیش التهابی، القای اتوفاژی و فعال کردن مسیرهای غیرکلاسیک RAAS S33G25، نقش داشته باشند. مهار با کاناگلیفلوزین خطر هیپرکالمی را در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های RAAS (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین) در CREDENCE کاهش داد، که ممکن است به مزایای قلب و عروق کمک کند. هیپرکالمی بین بازوهای داپاگلیفلوزین و دارونما (صرف نظر از استفاده از آنتاگونیست گیرنده های مینرالوکورتیکوئید). اصلاح همودینامیک جریان خون گلومرولی و سطح هایپرفیلتراسیون در نفرون های دست نخورده هایپرفیلتراسیون باعث فعال شدن مسیرهای پروفیبروتیک و در نتیجه تعدیل هیپرفیلتراسیون می شود و فعالیت لوله ای ممکن است بر عملکرد طولانی مدت نفرون تأثیر بگذارد.

دستورالعمل های آینده

با پتانسیل سودمند داروهای جدید، تمرکز مجددی بر پیوند قلب و عروق ایجاد می شود. پاتوفیزیولوژی زمینه ای پیوند قلب و عروق هنوز بیشتر توضیح داده می شود. گرفتن پاتوفیزیولوژی زمینه ای، پزشکان را قادر می سازد تا درمان مناسب را زودتر انتخاب کنند. شناخت گسترده تر پیوند قلبی بر نیاز به ارزیابی و مدیریت CKD در بیمارانی که عمدتاً برای مشکلات CVD تحت درمان هستند و بالعکس تأکید می کند. توجه به سندرم‌های قلبی- عروقی، پزشکان مراقبت‌های اولیه و متخصصان غدد را قادر می‌سازد تا رویکردی جامع برای مراقبت از بیماران مبتلا به فشار خون، دیابت نوع 2 و چاقی داشته باشند. توسعه یک سیستم نقشه حرارتی ترکیبی که به صورت بصری خطر سندرم قلب و عروق را در پرونده پزشکی الکترونیکی بر اساس شدت CVD و CKD نشان می‌دهد و اینکه چگونه این خطر تحت تأثیر دیابت نوع 2 قرار می‌گیرد، به شناسایی و درمان زودهنگام بیماران پرخطر کمک می‌کند. تحقیقات بیشتر در مورد مکانیسم‌های اثر داروهای بالقوه اصلاح‌کننده بیماری و نقشی که این داروها ممکن است هنگام استفاده ترکیبی داشته باشند، الگوریتم‌های درمانی را بهبود می‌بخشد. تحقیقات بیشتر در مورد اقتصاد سلامت و نتایج منجر به بهبود در تداوم طولانی مدت مراقبت خواهد شد.

منابع

1. Ronco C، Haapio M، House AA، Anavekar N، Bellomo R. Cardiorenalسندرمجی ام کول کاردیول. 2008؛ 52: 1527-1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C، McCullough P، Anker SD، Anand I، Aspromonte N، BagshawSM، Bellomo R، Berl T، Bobek I، Cruz DN، و همکاران. سندرم های قلبی-کلیوی:گزارش از کنفرانس اجماع ابتکار کیفیت دیالیز حاد. Eur Heart J. 2010؛ 31:703-711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J، Bhalla V، Blair JEA، Chang TI، Costa S، Lentine KL،Lerma EV، Mezue K، Molitch M، Mullens W، و همکاران. سندرم قلب و عروق:طبقه بندی، پاتوفیزیولوژی، تشخیص و راهبردهای درمانی: الفبیانیه علمی انجمن قلب آمریکاجریان. 2019؛ 139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C، Cicoira M، McCullough PA. سندرم قلب و عروق نوع 1:تداخل پاتوفیزیولوژیکی که منجر به ترکیب قلب و کلیه می شوداختلال عملکرد در شرایط نارسایی حاد قلبی جبران نشده.مرباکول کاردیول. 2012؛ 60:1031-1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C، Goldbeck-Wood S، Mertens S. SANRA - مقیاسی برایارزیابی کیفی مقالات مروری رواییRes Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J، Bhalla V، de Boer IH، Staruschenko A، Sharp JA، SinghRR، Lo KB، Tuttle K، Vaduganathan M، Ventura H، و همکاران. محافظت از قلب و عروقبا داروهای جدیدتر ضد دیابت در بیماران مبتلا به دیابت وبیماری مزمن کلیه: یک بیانیه علمی از قلب آمریکاییاتحادیه.جریان. 2020؛ 142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. آلونسو ای، بنجامین ای جی، بیتنکور ام اس، کالاوی سی دبلیو، کارسون ای پی،Chamberlain AM، Chang AR، Cheng S، Delling FN، و همکاران. بیماری قلبیو آمار سکته مغزی - به روز رسانی 2020: گزارشی از American Heartاتحادیه.جریان. 2020؛ 141: e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. کنراد ان، قاضی الف، ترن جی، محسنی اچ، هجکات دی، کرسپیلو AP،آلیسون ام، همینگوی اچ، کلیلند جی جی، مک موری جی جی وی، و همکاران. زمانیروندها و الگوهای بروز نارسایی قلبی: یک مطالعه مبتنی بر جمعیتاز 4 میلیون نفرلانست. 2018؛ 391:572-580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ، Chen HY، Lin E، Jepson C، Yang W، Scialla JJ، FischerMJ، Lash JP، Fink JC، Hamm LL، و همکاران. بستری شدن در بیمارستان در میان بزرگسالانبا بیماری مزمن کلیه در ایالات متحده: یک مطالعه کوهورت.PLoSپزشکی. 2020؛ 17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. بیماری مزمن کلیویسیستم نظارت - ایالات متحده موجود در:https://nccd.cdc.gov/ckd. دسترسی به 7 آوریل 2021.

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

فروشگاه:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop