مطالعه موردی-شاهدی عفونت کلستریدیوم اینوکوم، تایوان Ⅱ

نتایج

شرکت کنندگان و اطلاعات دموگرافیک

توسط سیستم طیف سنجی جرمی MALDI-TOF، 180 نمونه رشد C. innocuum را نشان داد. ما 22 نفر از آنها را به دلیل عدم دسترسی به اطلاعات بالینی و 6 نفر را به دلیل جداسازی همزمان C. inoculum و فایل C. dif از یک نمونه (گروه CI) از تجزیه و تحلیل بیشتر حذف کردیم. ما گروه کنترل را با نمونه های C. تلقیح با معیارهای مطالعه مطابقت دادیم. از 1134 مورد C. difficile در طول دوره مطالعه، ما 304 مورد را به عنوان شاهد (گروه CD) ثبت نام کردیم. همه موارد کنترل دقیقاً بر اساس سال تشخیصی و سن (+2 سال) مطابقت داشتند. 25 کنترل از نظر جنسیت با هم مطابقت نداشتند. میانگین سنی بیماران برای 456 مورد 66.7 سال و 58.3 درصد از بیماران مرد بودند (جدول 1). هر دو گروه از نظر سن، جنس و نمره شاخص همبودی چارلسون مشابه بودند (5.{16}}.2 برای CI و 6.2 + 3.3 برای CD). تجزیه و تحلیل زیر گروه های هر گروه سنی (<50, 50–60, 60–70, 70–80, and >80 سال) نیز تفاوت آماری را نشان نداد. به طور کلی، 8 بیمار کودک، 3 در گروه CI و 5 در گروه CD انتخاب شدند. با توجه به بیماری‌های سیستمیک زمینه‌ای، گروه CD بیماران بیشتری را با بیماری مزمن کلیوی نشان داد (18.4% در مقابل 30.9%؛ p=0.005) (جدول 1). شایان ذکر است، بیماران بیشتری عفونت را در جامعه در گروه CI به دست آوردند (33.6٪ در مقابل 16.8٪؛ نسبت شانس [OR] 2.5، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.6-3.9؛ p.<0.001) (Table 1).

یک گیاه جدید برای بیماری های کلیوی

ویژگی ها و شدت بیماری

ما تفاوت های قابل توجهی را در ویژگی های بیماری بین 2 گروه مشاهده کردیم. خطر ابتلا به EICI در گروه CI 6.5 برابر بیشتر است، از جمله باکتریمی، عفونت داخل شکمی، عفونت مجاری صفراوی، عفونت پوست و بافت نرم، پیوسپرمی و واژینیت باکتریایی (36.8٪ برای CI در مقابل 8.2٪ برای CD). OR 6.5, 95% CI 3.9 –11.{14}};<0.001) (Table 1). On the contrary, most disease manifestations in the CD group were confined to the intestine and colon, mainly C. difficile–associated diarrhea. Most patients had antibiotic exposure 30 days before the CI or CD infection event. CD group showed a higher 30-day antibiotic exposure rate (95.1%) than the CI group (79.6%; p<0.001) (Table 2) and longer duration (mean 15.6 days, SD 8.3) than the CI group (mean 13.7 days, SD 8.6; p<0.001). Patients in the CD group received more penicillins, cephalosporins, carbapenems, and fluoroquinolones (Table 2).

با توجه به شدت بیماری، بیشتر بیماران در هر دو گروه نیاز به بستری شدن داشتند (93.4٪ در گروه CI و 97.7٪ در گروه CD؛ p=0.03) (جدول 1). اگرچه اکثر بیماران در گروه CD عفونت های روده ای داشتند، اما عوارض مربوط به دستگاه گوارش ایلئوس، سوراخ شدن روده، سپسیس بالینی و شوک در گروه CI (26.3٪) بیشتر از گروه CD (11.2٪؛ OR 2.8، 95٪) رخ داد. CI 1.7-4.7;<0.001). CI group also showed a higher rate of intensive care unit (ICU) admission (23.6% vs. 9.5%; OR 2.9, 95% CI 1.7–5.0; p<0.001) (Table 1). All the data indicated that the disease severity at the acute stage was more severe and invasive in the C. innocuum–infected patients. Furthermore, we saw no recurrence of infection in the CI group but a recurrence of infection in 4.9% of the CD group (p = 0.005).

ما هیچ تفاوت آماری معنی داری در تظاهرات بالینی مشاهده نکردیم، اما بیماران مبتلا به عفونت C. inoculum علائم اسهالی کمتر و تب کمتری داشتند. در نتایج آزمایشات آزمایشگاهی، بیماران کم خونی را در گروه CD بیشتر از گروه CI تجربه کردند. شمارش هموگلوبین 9.8 (2.{3}}) گرم در دسی لیتر در CD و 10.7 (2.4) گرم در دسی لیتر در CI بود (p<0.001) (Table 3). We observed no difference in other systemic inflammatory markers. A limited number of patients received colonoscopy examination, and we found no pseudomembranous colitis in the CI group 

شکل منحنی کاپلان مایر از 30-روز (A)، 90-روز (B) و نرخ بقای کلی (C) بیماران مبتلا به Clostridioides difficile و Clostridium innocuum، تایوان. در گروه C. inoculum، 30-نرخ بقای روزانه 85.5% بود، 90-نرخ بقای روزانه 84.2% بود، و میزان بقای کلی 77% بود.{10}}%. 90-نرخ بقای روز کمی بیشتر از گروه C. difficile بود (p-value test log-rank=0.05)، در حالی که 30-روزانه و نرخ بقای کلی اینطور نبود. تفاوت معنی داری را بین 2 گروه نشان می دهد.

نتایج و عوامل خطر برای میزان مرگ و میر

نرخ مرگ و میر روزانه {{0}}در گروه CI 14.5% بود. نرخ روز 90-، 15.8% و نرخ کلی، 23.0% بود. اگرچه 90-میزان مرگ و میر روز در گروه CD با تفاوت معنی داری (p-value of log-rank test=0.05) در تجزیه و تحلیل بقای Kaplan-Meier کمی بالاتر بود، اما میزان کلی مرگ و میر را نشان داد. تفاوت آماری معنی داری بین 2 گروه نشان نمی دهد (شکل). با استفاده از رگرسیون لجستیک، بیماری مزمن کلیه را شناسایی کردیم (OR 8.6، 95% فاصله اطمینان (CI): 2.6-28.4؛ p<0.001), solid tumor (OR 3.5, 95% CI 1.0–12.0; p = 0.051), ICU admission (OR 7.3, 95% CI 2.4–21.9; p<0.001), and shock status (odds ratio 8.0, 95% CI 2.4–27.2; p<0.001) as 4 independent risk factors for both 30-day and overall mortality rates in the patients with C. innocuous infection. We identified 7 bacteremias caused by C. innocuum in this study. Two of those patients experienced septic shock, and 1 needed ICU hospitalization. The 30-day mortality rate for the 7 patients was 42.9% (3/7) and the 90-day was 57.1% (4/7).

نتایج میکروبیولوژیک و حساسیت ضد میکروبی در میان 152 ایزوله C. تلقیح، ما 96 (63.2٪) جدا شده از نمونه های مدفوع بازیافت. بقیه از خون (7)، آسیت (13)، چرک / آبسه (16)، زخم / بافت عمیق (16)، شیره صفرا (2)، اندو دهانه رحم (1) و مایع منی (1) بودند. ما 18 عفونت میکروبی پلیمری را در گروه CI شناسایی کردیم که بیشتر آنها از نمونه‌های آسیت و چرک/آبسه بودند. بیشتر ایزوله های C. inoculum (36.8%) نسبت به C. difficile (8.2%) از نمونه های خارج روده ای بودند (P<0.001) (Table 3), which is compatible with our clinical observation. We performed antimicrobial susceptibility testing on limited isolates. In the C. inoculum isolates, we observed the highest susceptibility rate for metronidazole (20/20, 100%) and ampicillin/sulbactam (21/21, 100%), followed by penicillin (35/44, 79.5%) and clindamycin 30/44 (68.2%).

بحث

جنس کلستریدیوم بزرگ و ناهمگن است. شامل می شود<200 species. Accurate species identification has been difficult. In recent years, several new species have been recognized and others reclassified using newer molecular diagnostic methods, such as 16S rRNA gene sequencing (24). Among the medically important Clostridium spp., C. perfringens is the predominant species isolated from cases of bacteremia. The severity of EICI varies; for bacteremia, the mortality rate was found to be 48%–52% by different studies (25–27). The risk factors for disease acquisition and death were related to an underlying immunocompromised condition such as hemodialysis, malignancy, immunosuppressant use, and Crohn's disease (25). The main portal of entry is the hepatobiliary and gastrointestinal tract. We believe this is also the case in C. innocuum because stool was a common source for the C. innocuum isolates and gastrointestinal tract–related complications were not uncommon in C. innocuum–infected patients.

مطالعه اخیر توسط Ha و همکاران. (28) همچنین دریافتند که C. inoculum یکی از رایج‌ترین باکتری‌هایی است که می‌تواند از روده به بافت مزانتریک در بیماران مبتلا به بیماری کرون منتقل شود و باعث ایجاد چربی‌زایی و فیبروز موضعی شود که با هم به عنوان چربی خزنده شناخته می‌شوند. ما دریافتیم که در میان گونه‌های کلستریدیایی بی‌هوازی، C. inoculum مدت‌هاست که به عنوان یک پاتوژن انسانی نادیده گرفته شده است. مطالعه ما تا به امروز جامع ترین مطالعه مشاهده ای برای به تصویر کشیدن تظاهرات بالینی و پیامد عفونت C. inoculum است. نه تنها از بسیاری از گونه های کلستریدیوم تهاجمی تر است، بلکه می تواند عوارض دستگاه گوارش بیشتری را به دنبال عفونت روده ایجاد کند. گزارش های موردی EICI مربوط به عفونت C. inoculum در ایالات متحده، اسپانیا، ژاپن و تایوان منتشر شده است (10،29-32) (جدول 4). باکتریمی و عفونت داخل شکمی شایع ترین تظاهرات بود که با مشاهدات ما همخوانی دارد. تمام عفونت ها در بیمارانی با شرایط زمینه ای رخ داده است. درمان ضد میکروبی طولانی‌مدت برای درمان این بیماران مورد نیاز بود که میزان مرگ و میر آنها (20%) مشابه آنچه در مطالعه ما مشاهده شد (23%) بود. در مقایسه با C. difficile، که به عنوان یک پاتوژن بیمارستانی شناخته شده است، نزدیک به یک سوم از عفونت های C. inoculum در جامعه رخ داده است. این مشاهدات نشان می دهد که C. inoculum می تواند بدخیم تر و رقابتی تر از C. difficile باشد.

Among the EICI, bacteremia is the most severe form of infection. In a recent study by Morel et al. (33), non–C. difficile Clostridium bacteremia requiring ICU hospitalization showed an aggressive clinical course and was usually life-threatening. The 28-day mortality rate was 55% and the 90-day mortality rate was 71% (33). This report is compatible with our findings of 30-day (42.9%) and 90-day (57.1%) mortality rates in CI bacteremic patients. Identifying C. inoculum infection is important because the microorganism expresses intrinsic resistance to vancomycin, because of the synthesis of peptidoglycan precursors with low affinity for vanvancomycin (MIC 4–16 mg/L) (8,26). Moreover, highly vancomycin-resistant strains (MIC >16 میلی گرم در لیتر) اگر باکتری قبلاً در معرض وانکومایسین قرار گرفته باشد می تواند ایجاد شود (34). از آنجایی که وانکومایسین خوراکی به عنوان خط اول درمان برای عفونت C. difficile توصیه شده است، تمایز تلقیح C. از سایر گونه های کلستریدیایی برای جلوگیری از شکست درمان ناشی از استفاده نامناسب از ضد میکروبی ضروری است. با توجه به نتایج تست حساسیت ضد میکروبی ما، مترونیدازول و کلیندامایسین به نظر می‌رسد که گزینه‌های مناسبی برای درمان عفونت C. inoculum باشند.

محدودیت اصلی مطالعه ما طرح مطالعه گذشته نگر و داده های از دست رفته اجتناب ناپذیر است. فقدان یک فرمت استاندارد پرونده پزشکی ما را از تعریف دقیق تشخیص هر مورد بیمار، به ویژه اسهال مرتبط با آنتی بیوتیک و کولیت حاد، که دارای توضیحات بالینی مشابه در پرونده پزشکی هستند، باز داشت. برخی از داده های عینی در دسترس نبودند، که ممکن است به طور بالقوه دقت نرخ های تخمینی ارائه ها و تشخیص ها را در بین بیماران به خطر بیندازد. با این حال، نسبت داده های از دست رفته اندک به نظر می رسد و نباید تأثیر قابل توجهی بر نتایج مطالعه داشته باشد. دوم، تمام ایزوله‌های تلقیح C. از بیماران ثبت‌نام‌شده برای حساسیت ضد میکروبی مورد آزمایش قرار نگرفتند، و این آزمایش شامل آمدن ون نبود. سوم، این مطالعه درک ما از مکانیسم حدت C. در خلاء را افزایش نمی دهد. تلقیح C. ممکن است دارای یک مکانیسم حدت منحصر به فرد برای ایجاد عفونت های گوارشی و همچنین عفونت های خارج روده ای باشد، مانند ساختار لیپوپلی ساکارید مانند که در مطالعه قبلی خود توضیح دادیم (9). C. difficile همچنین حاوی لیپو کربوهیدرات سطحی است که فعالیت بیولوژیکی مشابهی با لیپوپلی ساکارید موجود در باکتری های گرم منفی دارد (35). این فرضیه نیاز به تایید تجربی بیشتری دارد. در نتیجه، C. inoculum باید یک گونه مهم کلستریدیوم در نظر گرفته شود که باعث EICI و عفونت گوارشی می شود که خطر عوارض شدید و میزان مرگ و میر بالا در بیماران دچار نقص ایمنی را دارد. پزشکان باید آن را به عنوان یک پاتوژن برای درمان بالینی تشخیص دهند. مطالعات بیشتری برای درک مکانیسم حدت C. innocuum مورد نیاز است. شناسایی دقیق C. inoculum به دلیل مقاومت ذاتی وانکومایسین، درمان ضد میکروبی مناسب و به موقع را برای بیماران راهنمایی خواهد کرد.

مراجع

1. Smith LD، King E. Clostridium innocuum، sp. n.، یک بی هوازی اسپورساز جدا شده از عفونت های انسانی. جی باکتریول. 1962؛ 83:938-9. https://doi.org/10.1128/ jb.83.4.938-939.1962

2. Alexander CJ، Citron DM، Brazier JS، Goldstein EJ. شناسایی و الگوهای مقاومت ضد میکروبی ایزوله‌های بالینی کلستریدیوم کلستریدیوم، کلستریدیوم اینوکیوم و کلستریدیوم راموسوم در مقایسه با ایزوله‌های بالینی کلستریدیوم پرفرنجنس. جی کلین میکروبیول. 1995؛ 33: 3209-15. https://doi.org/10.1128/jcm.33.12.3209- 3215.1995

3. Stokes NA، Hylemon PB. شناسایی دلتا 4-3-کتوستروئید-5 بتا ردوکتاز و 3 بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز در عصاره سلولی کلستریدیوم اینوکوم. Biochim Biophys Acta. 1985؛ 836: 255-61. https://doi.org/ 10.1016/{12}}(85){14}}

4. Carlier JP, Sellier N. شناسایی با طیف سنجی جرمی کروماتوگرافی گازی اسیدهای هیدروکسی با زنجیره کوتاه تولید شده توسط گونه های Fusobacterium و Clostridium innocuum. J Chromatogr A. 1987؛ 420: 121-8. https://doi.org/10.1016/ 0378-4347(87){10}}

5. Johnston NC، Goldfine H، Fischer W. ترکیب لیپیدی قطبی جدید تلقیح کلستریدیوم به عنوان مبنایی برای ارزیابی وضعیت طبقه بندی آن. میکروبیولوژی (ریدینگ). 1994؛ 140:105-11. https://doi.org/10.1099/13500872-140-1-105

6. لی یی، شان ام، ژو زی، مائو ایکس، یان ام، چن ای، و همکاران. کاربرد MALDI-TOF MS برای شناسایی سریع باکتری های بی هوازی. BMC Infect Dis. 2019؛ 19:941. https://doi.org/10.1186/s12879-019-4584-0

7. Cutrona AF، Watanakunakorn C، Schaub CR، Jagetia A. اندوکاردیت Clostridium innocuum. Clin Infect Dis. 1995؛ 21: 1306-7. https://doi.org/10.1093/clinids/21.5.1306

8. Chia JH، Wu TS، Wu TL، Chen CL، Chuang CH، Su LH، و همکاران. Clostridium innocuum یک پاتوژن مقاوم به وانکومایسین است که ممکن است باعث اسهال مرتبط با آنتی بیوتیک شود. Clin Microbiol Infect. 2018؛ 24:1195–9. https://doi.org/ 10.1016/j.cmi.2018.02.{11}}. Chia JH، Feng Y، Su LH، Wu TL، Chen CL، Liang YH، و همکاران. Clostridium innocuum یک پاتوژن قابل توجه مقاوم به وانکومایسین برای عفونت کلستریدیایی خارج روده ای است. Clin Micro biol Infect. 2017؛ 23:560-6. https://doi.org/10.1016/ j.cmi.2017.02.{21}}. Castiglioni B، Gautam A، Citron DM، Pasculle W، Goldstein EJC، Strollo D، و همکاران. باکتریمی کلستریدیوم اینوکوم ثانویه به هماتوم عفونی با تشکیل گاز در گیرنده پیوند کلیه. Transpl Infect Dis. 2003؛ 5:199-202. https://doi.org/10.1111/ j.1399-3062.2003.00037.x

11. David V, Bozdogan B, Mainardi JL, Legrand R, Gutmann L, Leclercq R. مکانیسم مقاومت ذاتی به وانکومایسین در کلستریدیوم تلقیح NCIB 10674. J Bacteriol. 2004؛ 186: 3415-22. https://doi.org/10.1128/JB.186.11.{10}}.{11}}. Peng Z، Ling L، Stratton CW، Li C، Polage CR، Wu B، و همکاران. پیشرفت در تشخیص و درمان عفونت های کلستریدیوم دیفیسیل. میکروب های ظهور می کنند. 2018؛ 7:15. https://doi.org/10.1038/s{17}}. Jewkes J، Larson HE، Price AB، Sanderson PJ، Davies HA. اتیولوژی اسهال حاد در بزرگسالان روده 1981؛ 22:388-92.https٪3a٪2f٪2fdoi.org٪2f10.1136٪2fgut.22.5.388

14. McDonald LC، Gerding DN، Johnson S، Bakken JS، Carroll KC، Coffin SE، و همکاران. دستورالعمل های عمل بالینی برای عفونت کلستریدیوم دیفیسیل در بزرگسالان و کودکان: به روز رسانی 2017 توسط انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA) و انجمن اپیدمیولوژی مراقبت های بهداشتی آمریکا (SHEA). Clin Infect Dis. 2018؛ 66:987–94. https://doi.org/10.1093/cid/ciy149