سیستانچ می تواند به فروپاشی گلومرولوپاتی در یک بیمار کووید{0}} کمک کند

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

کار بیشتر نشان داد که بیمار برای آپولیپوپروتئین A (APOL1) در خطر نوع G1 (A342G و I348M) هموزیگوت بود. هیچ درمان خاصی اجرا نشد. بیمار برون ده ادرار را حفظ کرد و نیازی به دیالیز نداشت. عملکرد کلیه متعاقباً بهبود یافت و پروتئینوری کاهش یافت (شکل 1a). بیمار در روز 17 با کراتینین سرم mg/dl 5.5 و پروتئینوری مداوم (1.8 گرم در لیتر) مرخص شد.

تا جایی که ما می دانیم، این اولین توصیف از ویژگی های پاتولوژیک آسیب کلیوی در مجموعه کووید-19 خارج از کالبد شکافی است. قابل توجه ترین یافته در بیمار ما فروپاشی FSGS بود. این یافته نشان می دهد که FSGS می تواند علت پروتئینوری سنگین گزارش شده در نسبت قابل توجهی از بیماران مبتلا به کووید باشد-19.1 فروپاشی FSGS یک عارضه شناخته شده سایر عفونت های ویروسی، به ویژه HIV،4 و همچنین سیتومگالوویروس 5 و پاروویروس B19.6 برای HIV یک اثر ویروسی سمی مستقیم بر روی سلول های پادوسیت ثبت شده است.7 گیرنده SARS-CoV{9}}، آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 متصل به غشاء، بر روی سلول های پادوسیت بیان می شود. واکنش زنجیره ای برای SARS-CoV{16}} منفی بودکلیهنمونه‌های بیوپسی، اما این روش در نمونه‌های غیرتنفسی (شامل خون و ادرار) نرخ بسیار پایینی برای تشخیص دارد و کیفیت مواد RNA استخراج‌شده ضعیف بود. علاوه بر این، یافته‌های میکروسکوپ الکترونی در بیماران ما دلیل قطعی وجود SARS-CoV-2 در سلول‌های پادوسیتی را ارائه نمی‌کند، و نمی‌توان رد کرد که وزیکول‌های شناسایی‌شده در پودوسیت‌ها ممکن است با ذرات غیر ویروسی مطابقت داشته باشند. فروپاشی FSGS، با یا بدون نکروز حاد توبولار، همچنین می‌تواند سیر سندرم هموفاگوسیتیک را پیچیده کند، اختلالی که با افزایش آزادسازی طیف وسیعی از سیتوکین‌ها مشخص می‌شود. در بیمار ما، سطوح طبیعی سیتوکین‌ها، به‌ویژه اینترلوکین{4}}، در حالی که نشانگرهای التهاب هنوز افزایش یافته بود، مخالف این فرضیه است. با این حال، انتشار سیتوکین‌های داخل کلیوی ناشی از ویروس را نمی‌توان رد کرد.

درمان بیماری های کلیوی سیستانچ برای عملکرد بهتر کلیه

علاوه بر این، بیمار ما اصالتاً آفریقایی دارد و برای نوع G1 در معرض خطر APOL1 هموزیگوت است. این نوع ممکن است در پاتوژنز فروپاشی FSGS نقش داشته باشد زیرا APOL1 یک عامل خطر شناخته شده برای ایجاد FSGS در حال فروپاشی در بیماران HIV و غیر HIV است.

در بیمار ما، نکروز حاد توبولار در غیاب اختلال همودینامیک یا درگیری شدید ریوی ایجاد شد. این نشان می‌دهد که آسیب لوله‌ای در بیماران COVID{0}}، برخلاف آنچه در SARS مرتبط با کرونا دیده می‌شود، عمدتاً ایسکمیک نیست. مکانیسم‌های احتمالی زمینه‌ای، سمیت مستقیم ویروسی روی سلول‌های لوله‌ای است که آنزیم مبدل آنژیوتانسین ۲ یا آسیب لوله‌ای با واسطه سیتوکین را نیز در خود جای داده‌اند. علاوه بر این، سنگین اولیه

برای سردبیر، اولین گزارش های موجود نشان می دهد که درگیری کلیوی در بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس جدید 2019 (COVID{1}}) به دلیل ابتلا به سندرم حاد تنفسی شدید در حال ظهور کروناویروس 2 (SARS-CoV- 2) نسبتاً مکرر است. . تا 43 درصد از بیماران مبتلا به پروتئینوری (شامل 10 درصد با پروتئینوری شدید)، 11 درصد با هماچوری و 3.5 تا 5 درصد با بیماری حاد مراجعه می کنند.کلیهآسیب.1،2 هر دو پروتئینوری وحادکلیهصدمهبا افزایش مرگ و میر مرتبط هستند. با این حال، مکانیسم‌های دقیق آسیب کلیوی در بیماران مبتلا به کووید{2}} نامشخص است زیرا داده‌های پاتولوژی کلیه وجود ندارد.

ما در مورد یک بیمار مرد سیاه‌پوست 63-ساله گزارش می‌کنیم که توسعه یافته استحادکلیهصدمهدر تنظیم کووید-19. او سابقه فشار خون بالا داشت که با آتنولول، نیفدیپین و اولمزارتان درمان شده بود. او در ابتدا با خستگی شدید، تب شدید (39.7 درجه سانتیگراد) و دیسترس تنفسی (نرخ تنفس، 36 تنفس در دقیقه؛ اشباع اکسیژن خون شریانی، 86 درصد) که نیاز به مکمل O2 (4 لیتر در دقیقه) داشت، مراجعه کرد. در بدو بستری، کراتینین سرم 1.2 mg/dl بود. او بر اساس آزمایش مثبت واکنش زنجیره‌ای رونوشت‌از-پلیمراز معکوس برای SARS-CoV{14}} در نمونه سواب نازوفارنکس، مبتلا به کووید{11}} تشخیص داده شد.

درمان بیماری های کلیوی سیستانچ برای عملکرد بهتر کلیه

مدت کوتاهی پس از پذیرش، او به الیگوری مبتلا شد و به سرعت پیشرفت کردحادکلیهصدمه (کلیهبیماری: بهبود نتایج جهانی مرحله 3) با کراتینین سرم mg/dl 4.4 در روز 4 (شکل 1a). آزمایشات آزمایشگاهی افزایش سطح پروتئین واکنشی C، لنفوپنی، افزایش سطح سرمی D-dimers، هیپوآلبومینمی، پروتئینوری عظیم (5 گرم در لیتر شامل 50 درصد آلبومین) و کاهش سدیم را نشان داد. دفع ادرار (کسری دفع سدیم: 0.4 درصد ). بیمار هیچ اپیزودی از افت فشار خون نداشت و در بیشتر مدت بستری در بیمارستان فشار خون بالا باقی ماند. وضعیت تنفسی وی به تدریج بهبود یافت و مکمل O2 کاهش یافت (0.5 لیتر در دقیقه در روز 8). سطح سرمی طیف وسیعی از سیتوکین ها، از جمله اینترلوکین، نرمال بود. با این حال، افزایش بیشتر سطح سرمی پروتئین واکنش‌گر C با فعال‌سازی سیستمیک کمپلمان (C5b محلول، قطعه Bb) و بدتر شدن آسیب حاد کلیه با حداکثر میزان کراتینین سرم در 8.4 میلی‌گرم در دسی لیتر در روز 8 همراه بود. شکل 1a). بیمار درمان تجربی ویژه SARS-CoV (مهارکننده‌های پروتئاز، تحویل مجدد و هیدروکسی کلروکین) یا هیچ داروی نفروتوکسیک دریافت نکرد.

A کلیهبیوپسی در روز 8 انجام شد. معاینه میکروسکوپ نوری 2 ویژگی اصلی را نشان داد: گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی شدید در حال فروپاشی (FSGS) (شکل 1b و c) و نکروز حاد توبولار (شکل 1d) بدون هیچ گونه التهاب بینابینی قابل توجهی. مطالعه ایمونوفلورسانس هیچ رسوب ایمنی قابل توجهی (از جمله رنگ آمیزی ضد C5b- 9) را نشان نداد. یک واکنش زنجیره‌ای رونوشت پلیمراز معکوس برای SARS-CoV-2 در RNA استخراج‌شده از پروتئینوری بافت بیوپسی منجمد در بیمار ما نیز ممکن است در نکروز لوله‌ای نقش داشته باشد.

شکل 1| یک بیمار مرد سیاه‌پوست 63- ساله به دلیل دیسترس تنفسی حاد مرتبط با بیماری کروناویروس جدید 2019 بستری شد. (الف) نتایج اصلی آزمایشگاهی برای این بیمار نشان داده شده است. او به سرعت دچار آسیب حاد کلیه بدون ایجاد اختلال در همودینامیک شد. وضعیت تنفسی او بهبود یافت، اما سندرم التهابی ادامه یافت و عملکرد کلیوی بیشتر بدتر شد. (ادامه دارد).

به طور کلی، بر خلاف آسیب ریه، آسیب کلیوی در COVID{0}} به نظر نمی‌رسد شامل یک جزء التهابی غالب Kidney International (2020) 98, 228-239) باشد. این مشاهدات نشان می‌دهد که فروپاشی FSGS، که به طور بالقوه ناشی از یک اثر مستقیم ویروسی بر روی سلول‌های بدن است، احتمالاً به طیف درگیری کلیه مرتبط با COVID- 19 تعلق دارد.

شکل 1| (ادامه) (ب–د) تصاویری گویا از بیوپسی کلیه او نشان داده شده است. مطالعه میکروسکوپ نوری (لکه تری کروم ماسون، بزرگنمایی اصلی [b,d] 200 و [c] 400) موارد زیر را نشان داد: اول، یک فروپاشی شدیدگلومرولوپاتی(گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی) با (b,c) فروپاشی کلی حلقه‌های مویرگی کوچک و جدا شدن از غشای پایه (ب) پودوسیت‌های هیپرتروفیک و در حال تکثیر (یا «الگوی سنگ‌فرش»، [ستاره]) مشخص می‌شود. ج) واکوئل های بازجذب پروتئین (ستاره). (د) دوم، ضایعات لوله‌ای حاد با نکروز توبولار کانونی، اتساع، و وجود واکوئل‌های بازجذب داخل لوله‌ای (ستاره‌ها)، که پروتئینوری سنگین را منعکس می‌کنند. مطالعه ایمونوفلورسانس هیچ رسوب ایمنی قابل توجهی را نشان نداد. (ه، و) مطالعه میکروسکوپ الکترونی (بزرگنمایی اصلی [e] 15،000 و [f] 73،{3}}) آشکار شده در واکوئل‌های سیتوپلاسم سلولی حاوی ذرات کروی متعدد (e) مربوط به گنجاندن ویروس اجساد گزارش شده با سندرم حاد تنفسی در حال ظهور ویروس کرونا 2 (SARS-CoV-2).3 AP50، فعالیت مسیر جایگزین 50 درصد؛ Bb، Bb قطعه; CCL، لیگاند کموکاین CC. CH50، فعالیت مکمل همولیتیک 50 درصد; CMV، سیتومگالوویروس؛ CXCL، لیگاند کموکاین CXC. CRP، پروتئین واکنشی C؛ G, 109; Hb، هموگلوبین؛ IFN، اینترفرون؛ IL، اینترلوکین؛ لیم، لنفوسیت ها؛ PCR، واکنش زنجیره ای پلیمراز؛ پلاکت، تعداد پلاکت؛ PN، نوتروفیل های چند هسته ای. SAlb، آلبومین سرم؛ sC5b-9، محلول C5b-9؛ SCr، کراتینین سرم؛ TNF-b، فاکتور نکروز تومور-b. UAlb/Cr، نسبت آلبومین ادرار به کراتینین. UP/Cr، نسبت پروتئین ادرار به کراتینین؛ WBC، تعداد گلبول های سفید. برای مشاهده بهینه این تصویر، لطفاً نسخه آنلاین این مقاله را در www.kidney-international.org ببینید.

درمان بیماری های کلیوی سیستانچ برای عملکرد بهتر کلیه

قدردانی

1. Cheng Y، Luo R، Wang K، و همکاران.کلیهمرضبا مرگ داخل بیمارستانی بیماران مبتلا به COMD مرتبط است-19.کلیهnt.2020;97:829-838. 2. وانگ دی، هو بی، هو سی، و همکاران. مشخصات بالینی 138 بستری در بیمارستان

2. بیماران مبتلا به پنومونی جدید آلوده به ویروس کرونا در سال 2019 در ووهان، چین.JAMA.2020; 323:1061-1069.

3. ژو ان، ژانگ دی، وانگ دبلیو، و همکاران کروناویروس جدید از بیماران مبتلا به پنومونی در چین، 2019.N Engl J Med. 2020: 382727-733.

4. Rosenberg AZ، Naicker S، Winkler CA، Kopp JB.HIV مرتبط با نفروپاتی: اپیدمیولوژی، آسیب شناسی، مکانیسم ها، و درمان. Nat Rev Nephrol.2015;11:150-160.

5. Tomlinson، Boriskin Y، McPhee، و همکاران. عفونت حاد سیتومگالوویروس که با فروپاشی پیچیده می شودگلومرولوپاتی. پیوند نفرول دیال. 2003؛ 18: 187-189.

6. Waldman M Kopp JB، عوارض مرتبط با Parvovirus-B19-در گیرندگان پیوند کلیه. Nat Gin Pract Nephrol.2007;3:540-550.

7. Lu TC, He C, Wang ZH, et al.HIV-1 Nef اسکلت سلولی اکتین podocyte را با برهمکنش با پروتئین متقابل دیافان مختل می کند. J Biol Chem.2008;283:8173-8182.

8. Ye M.WysockiJ, William J, et al. مکان یابی Gbmerular و بیان آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 و آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین: پیامدهای آلبومینوری در دیابت.JAm Soc Nephrol. 2006؛ 17: 3067-3075.

9. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. آیا کووید-19 باید متخصصان نفرولوژیست را نگران کند؟ چرا و تا چه حد؟ بن بست در حال ظهور بلوک آنژیوتانسین. Nephron.2020;144:213-221.

10. Wang W, Xue, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 در انواع مختلف نمونه‌های بالینی. JAMA.2020:323:1843-1844.

11. ThaunatO، DelahousseM، FakhuriEet al سندرم نفروتیک مرتبط با سندرم هموفاگوسیتیک.کلیهInt.2006;69:1892-1898

12. Chu KH، Tsang WK، Tang CS، و همکاران. نارسایی حاد کلیه در سندرم تنفسی حاد شدید مرتبط با کرونا،کلیهبین‌المللی200567698-705

خطاب به سردبیران: ما با نگرانی مقالاتی را می خوانیم که از وجود ویروس کرونا در آن خبر می دهندکلیه هابر اساس شواهد میکروسکوپی الکترونی. 1،2 هیچ یک از این دو مقاله وجود ویروس کرونا را در این مقاله نشان نمی دهدکلیه. Su و همکاران 1 ذرات ویروسی ادعایی را در سیتوپلاسم اپیتلیوم لوله‌ای کلیه و پودوسیت‌ها نشان می‌دهند. این ساختارها ذرات ویروسی نیستند، بلکه وزیکول های پوشیده شده با کلاترین، اندامک های سلولی طبیعی هستند که در حمل و نقل درون سلولی دخیل هستند. اجسام در شکل 2a و b (w60 nm) تا حدودی کوچکتر از کروناویروس ها هستند (w80 تا 140þ نانومتر)، اما مهمتر از آن، "میخ های" آنها (پپلومرها) در تماس با سیتوزول هستند، همانطور که روی وزیکول های پوشیده شده با کلاترین هستند. ذره بزرگتر در شکل 2d همچنین دارای سنبله هایی است که سیتوزول را لمس می کنند و دارای نقاط متراکم در داخل ذرات مربوط به نوکلئوکپسید مارپیچ، برش مقطعی نیست. از سوی دیگر، کروناویروس‌ها برجستگی‌های خود را یا رو به فضای خارج سلولی بین سلول‌ها یا فضای داخل واکوئل‌های درون سلول‌ها دارند. این پدیده به این دلیل است که کروناویروس‌ها پوشش بیرونی خود را با جوانه زدن به غشای سلولی دریافت می‌کنند و در نتیجه واکوئل‌های درون سلولی را تشکیل می‌دهند. با برجستگی های ویروسی در تماس با محتوای واکوئلی، نه سیتوزول. در طول مونتاژ، پروتئین‌های ساختاری ویروسی در شبکه آندوپلاسمی- مجتمع گلژی سلول آلوده ترکیب می‌شوند و RNA ویروسی، بسته‌بندی شده با پروتئین دیگری، در این غشاها جوانه می‌زند و یک کیسه متصل به غشاء حاوی ویریون‌های بالغ را تشکیل می‌دهد. سنبله ها در خارج از ویریون هستند، اما در داخل واکوئل هستند و در تماس مستقیم با سیتوزول نیستند (شکل 1). هنگامی که غشای واکوئل با غشای پلاسمایی ترکیب شده و محتویات آن را به بیرون باز می کند، این ویریون ها توسط اگزوسیتوز از سلول خارج می شوند. بنابراین، ویریون‌های کامل با پپلومرها در داخل سلول در داخل ظرف غشایی (جدا شده از سیتوزول) و خارج از سلول‌ها دیده می‌شوند که اغلب هنوز به غشای واکوئلی باز شده متصل هستند که با غشای پلاسمایی ترکیب شده‌اند. ذرات نشان داده شده در میکروگراف های الکترونی در مقاله سو و همکاران 1، سنبله های خود را در تماس با مایع سیتوپلاسمی، مانند وزیکول های اندوسیتوتیک، یعنی وزیکول های پوشیده شده با کلاترین دارند (نگاه کنید به صفحه 523، شکل های 3-5، صفحات 1214-). 1215 در Ghadially6؛ شکل 18c و d در Miller7؛ و Miller8).

شکل 1| تصویر میکروسکوپی الکترونی از یک ایزوله از سندرم حاد تنفسی ویروس کرونا 2 که در اینجا در داخل واکوئل ها (فلش) دیده می شود. به پوشش غشایی متراکم اطراف ذرات ویروسی توجه کنید. این میکروگراف از ذرات ویروسی در یک کشت سلولی تلقیح شده با مایعات نازوفارنکس و اوروفارنکس بیمار آلوده است. نوار ¼ 200 نانومتر. تصویر ارائه شده توسط سینتیا اس. گلداسمیت، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. برای مشاهده بهینه این تصویر، لطفاً نسخه آنلاین این مقاله را در www.kidney-international.org ببینید.

به همین ترتیب، ذرات موجود در کیسلینگ و همکاران 2 ویروس کرونا نیستند. در حالی که آنها در داخل یک واکوئل هستند، دارای سنبله هستند و تقریباً اندازه آنها هستند، ظاهر یکنواخت ذرات ویروس با پوشش بیرونی غشایی و نقاط داخل آن که نشان دهنده نوکلئوکپسید هستند را ندارند. بدن چند وزیکولی (نگاه کنید به صفحات 277-278، صفحات 632-634 در Ghadially6؛ Calomeni et al.9؛ و شکل 3، ص 393 در Haguenau10). مقاله کیسلینگ و همکاران 2 نگران کننده است، زیرا میکروسکوپ الکترونی تنها شواهد ادعایی ارائه شده در حمایت از وجود کروناویروس ها در این است.کلیهبافت؛ تمام آزمایشات دیگر برای ویروس کرونا درکلیهمنفی بودند. این میکروگراف‌ها این بیانیه را که ذرات واقعاً ویروس هستند، پشتیبانی نمی‌کنند.

دانش مورفولوژی و مورفوژنز ویروس و همچنین معماری سلولی برای تشخیص پاتوژن های ویروسی از اندامک های زیر سلولی طبیعی ضروری است. این تمایز اغلب دشوار است، زیرا اجزای سلولی متعددی می‌توانند به عنوان ویروس ظاهر شوند. 7-11

درمان بیماری های کلیوی سیستانچ برای عملکرد بهتر کلیه

قدردانی

ما از سینتیا اس. گلداسمیت، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری، برای بررسی انتقادی این نامه، ارائه پیشنهادات مفید، و ارائه شکل سندرم حاد تنفسی ویروس کرونا 2 سپاسگزاریم. همچنین از دکتر دیوید ان. هاول برای بررسی این موضوع تشکر می کنیم. نسخه خطی

1. سو اچ، یانگ ام، وان سی، و همکاران. تجزیه و تحلیل هیستوپاتولوژیک کلیه 26 یافته پس از مرگ بیماران مبتلا به کووید{2}} در چین.کلیهبین المللی 2020؛ 98:219–227.

2. کیسلینگ اس، روتمن اس، گربر سی، و همکاران. گلومرولوپاتی فروپاشی در یک بیمار COVID-19.کلیهبین المللی 2020؛ 98:228-231.