دستورالعمل های عمل بالینی برای آسیب حاد کلیه در چینⅦ

سوال بالینی 11: چگونه از داروهای ضد شوک استفاده کنیم؟

【توصیه ها】

1. توصیه می شود بیماران مبتلا به شوک سپتیک MAP را در 65~70 mmHg (1B) و بیماران با فشار خون قبلی MAP را در mmHg 80~85 (2B) حفظ کنند.

2. استفاده از نوراپی نفرین (1B) یا وازوپرسین (1B) برای درمان بیماران AKI دارای شوک وازوژنیک توصیه می شود.

3. استفاده از دوپامین با دوز پایین برای پیشگیری و درمان AKI توصیه نمی شود (1A).

4. فنولدوپا/پپتید ناتریورتیک دهلیزی (ANP) و پپتید ناتریورتیک مغز (BNP)/لووسیمندان برای درمان AKI (1A) توصیه نمی شود.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

مدیریت همودینامیک برای بیماران مبتلا به شوک و خطر بالای AKI بسیار مهم است. مطالعه روی 777 بیمار مبتلا به شوک سپتیک نشان داد که هیچ تفاوتی در مرگ و میر بین دو گروه از بیمارانی که MAP آنها در 80-85 میلی‌متر جیوه و 65-70 میلی‌متر جیوه حفظ شده بود، وجود نداشت. تجزیه و تحلیل زیر گروه نشان داد که بیماران با MAP حفظ شده در 80-85 میلی‌متر جیوه دارای AKI 2 بودند. میزان بروز مرحله 2 AKI و نسبت RRT بالاتر بود. و در بین بیماران مبتلا به فشار خون قبلی و MAP آنها در 80 تا 85 میلی‌متر جیوه حفظ شد، میزان بروز مرحله 2 AKI و نسبت RRT کمتر بود.

هنگامی که بیماران مبتلا به شوک وازوژنیک کم فشار خون باقی می مانند (MAP<65 mmHg) despite adequate fluid resuscitation, the use of vasopressors such as norepinephrine and vasopressin should be considered. A large RCT comparing dopamine and norepinephrine as initial vasopressors in patients with shock found no difference in mortality between the two groups, but the need for long-term RRT was lower in the norepinephrine group. In another RCT of 409 patients with early septic shock (VANISH trial), the use of vasopressin reduced the need for RRT compared with norepinephrine. Therefore, it is recommended to use norepinephrine or vasopressin to treat AKI patients with vascular shock.

دوپامین یک آگونیست غیرانتخابی گیرنده دوپامین است و مطالعات فعلی اثر محافظتی کلیوی آن را نشان نداده اند. در یک متاآنالیز که شامل 61 مطالعه در مورد نقش دوپامین با دوز پایین در پیشگیری و درمان AKI بود، هیچ مزیتی در استفاده از دوپامین در بهبود میزان بقای بیماران، کاهش نسبت بیماران دیالیزی و بهبود عملکرد کلیه یافت نشد. نتایج یک مطالعه RCT دیگر نشان داد که دوپامین حتی می‌تواند پرفیوژن کلیوی را در بیماران مبتلا به AKI کاهش دهد، بنابراین استفاده از دوپامین با دوز پایین در درمان AKI توصیه نمی‌شود.

فنولدوپام یک آگونیست گیرنده دوپامین A1 است که اثراتی شبیه به دوپامین با دوز پایین بر روی همودینامیک کلیه دارد اما بدون تحریک سیستمیک آلفا یا بتا آدرنرژیک. اگرچه مطالعات قبلی نشان داده اند که فنولدوپا می تواند نیاز به RRT و مرگ و میر را در بیماران مبتلا به AKI کاهش دهد، نتایج مطالعات RCT چند مرکزی بر خلاف این است، و نتایج متاآنالیز بعدی همچنین نشان داد که استفاده بعد از عمل از فنولدوپا تأثیر دارد. در RRT یا هیچ تاثیری بر مرگ و میر داخل بیمارستانی ندارد. بنابراین، با توجه به افت احتمالی فشار خون و عوارض جانبی مربوطه ناشی از مصرف فنولدوپا در بیماران پرخطر بعد از عمل و بیماران ICU، استفاده از فنولدوپا برای پیشگیری و درمان AKI توصیه نمی شود.

ANP دارای اثرات دیورتیک، ناتریورتیک و گشادکننده عروق است. با توجه به کاربرد پیشگیرانه ANP، دو مطالعه RCT نشان داد که ANP با دوز پایین می تواند بروز AKI بعد از عمل را کاهش دهد. با این حال، یک مطالعه آینده‌نگر تصادفی‌شده دوسوکور با دارونما چند مرکزی نشان داد که اگرچه ANP برون ده ادرار را افزایش داد، اما تأثیری بر کراتینین سرم نداشت، eGFR، RRT و زمان بستری تحت تأثیر قرار نگرفت و هیچ اثر محافظتی کلیوی در بعد از عمل وجود نداشت. AKI. به طور مشابه، از نظر درمان، یک مطالعه مشاهده ای آینده نگر چند مرکزی نشان داد که ANP خطر RRT یا مرگ را در بیماران بزرگسال مبتلا به AKI شدید کاهش نمی دهد. نتایج متاآنالیز دیگری بر روی ANP در درمان AKI که شامل 18 مطالعه بود نشان داد که ANP با دوز پایین ممکن است در پیشگیری یا درمان AKI موثر باشد، اما شواهد فعلی که از اثربخشی ANP حمایت می‌کنند هنوز به اندازه کافی قوی نیستند. BNP اثرات مشابه ANP دارد. اکثر مطالعات فعلی BNP دارای حجم نمونه کوچکی هستند و اثرات نامطلوب افت فشار خون و آریتمی دارند. بنابراین BNP برای درمان AKI توصیه نمی شود.

لووسیمندان یک حساس کننده کلسیم با اثرات گشادکننده عروق، محافظت از قلب و ضد التهاب است. یک متاآنالیز مطالعات RCT در جمعیت های جراحی قلب نشان داد که استفاده از لووسیمندان خطر ابتلا به AKI، نیاز به RRT و مرگ و میر را کاهش می دهد. یک متاآنالیز مطالعات RCT در بیماران بدحال با AKI یا در معرض خطر AKI نشان داد که لووسیمندان خطر ابتلا به AKI و نیاز به RRT را در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد، اما زمانی که دامنه مطالعه به مطالعات با کیفیت بالا محدود شد، هر دو گروه وجود داشتند. تفاوت معنی داری در نیاز به RRT بین وجود نداشت. سه مطالعه بزرگ بعدی RCT کنترل شده با دارونما نشان داد که لووزیمندان هیچ سودی بر خطر AKI، نیاز به RRT و مرگ و میر ندارد، اما با عوارض جانبی بیشتری همراه بود. بنابراین، استفاده از لووسیمندان در درمان AKI بر اساس شواهد موجود توصیه نمی شود.

سوال بالینی 12: احتیاطات در استفاده از داروهای AKI

【توصیه ها】

1. توصیه می شود از مصرف داروهای نفروتوکسیک در بیمارانی که در معرض خطر AKI هستند یا قبلاً AKI (1A) ایجاد کرده اند، خودداری شود.

2. دوز دارو باید با توجه به تغییرات در عملکرد کلیه در طول AKI (1C) تنظیم شود.

3. هنگام استفاده از داروهای نفروتوکسیک بالقوه در بیماران مبتلا به AKI (1C)، نظارت دقیق بر غلظت سرمی دارو توصیه می شود.

داروهای نفروتوکسیک می توانند باعث انقباض عروق کلیوی شوند یا به طور مستقیم به سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی آسیب وارد کنند و در نتیجه به عملکرد کلیه آسیب وارد کنند و یکی از عوامل بیماریزای اصلی AKI هستند. داروهای رایج نفروتوکسیک عمدتاً شامل داروهای ضد تومور مانند سیس پلاتین، آنتی بیوتیک هایی مانند آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین B و وانکومایسین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، داروهای ضد ویروسی، سیکلوسپورین A و تاکرولیموس و غیره. سرکوبگرهای ایمنی و مواد حاجب هستند. بروز AKI ناشی از داروهای نفروتوکسیک در بین بیماران بستری کودکان 16% و حتی تا 66% در میان بیماران مسن است. یک متاآنالیز عوامل خطر AKI در بیماران بدحال نشان داد که احتمال ابتلا به AKI برای هر داروی نفروتوکسیک استفاده شده 53 درصد افزایش می یابد. بنابراین باید از مصرف داروهای نفروتوکسیک در بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به AKI هستند یا قبلاً به AKI مبتلا شده اند، اجتناب شود. برای داروهای رایج نفروتوکسیک، می توانید با مراجعه به دستورالعمل های دارویی آنها، اطلاعات مربوطه را به دست آورید. اگر نیاز به دریافت اطلاعات دارویی بیشتر دارید، می‌توانید از دو روش زیر استفاده کنید: (1) از پایگاه داده VigiBase سازمان بهداشت جهانی مرکز مانیتورینگ اوپسالا (UMC) استعلام بگیرید تا بدانید آیا داروها گزارش‌ها و داده‌های مرتبط با سمیت کلیوی دارند (https://www. .vigiaccess.org/). (2) پایگاه‌های اطلاعاتی مانند PubMed و China National Knowledge Infrastructure را جستجو کنید تا ببینید آیا گزارشات متون مرتبط با سمیت کلیوی دارو وجود دارد یا خیر.

فارماکوکینتیک بیماران مبتلا به AKI تغییر می کند که ممکن است به تجمع برخی داروها منجر شود و منجر به بدتر شدن بیشتر عملکرد کلیوی یا سایر واکنش های نامطلوب شود. عدم تنظیم دوز دارو بر اساس عملکرد کلیه (63%) و استفاده از داروهای نفروتوکسیک (28%) شایع ترین عوارض جانبی دارویی بالقوه بودند. بنابراین، بیماران AKI نیاز به تنظیم مناسب دوز دارو بر اساس ارزیابی صحیح عملکرد کلیه برای بهینه سازی اثرات درمانی و به حداقل رساندن سمیت دارو دارند.

در مراحل اولیه AKI، نظارت بر غلظت دارو برای برخی داروها، به ویژه آنتی بیوتیک هایی که برای دستیابی به غلظت سرمی هدف نیاز به دوزهای بارگیری دارند، توصیه می شود. در یک مطالعه بهبود کیفیت که شامل 1749 بیمار اطفال غیر شدید بستری در بیمارستان بود، بیمارانی که سه یا بیشتر داروی نفروتوکسیک یا آمینوگلیکوزید دریافت کرده بودند از نظر غلظت دارو و عملکرد کلیوی از نزدیک تحت نظر قرار گرفتند. قرار گرفتن در معرض 38٪ کاهش یافت و بروز AKI تا 64٪ کاهش یافت.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری کلیوی استفاده می شود. این گیاه از ساقه های خشک شده Cistanche deserticola، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان به دست می آید. اجزای اصلی فعال سیستانچ گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید، اکیناکوزید و اکتئوزید هستند که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود و منجر به علائم و عوارض مختلفی شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ اثرات آنتی اکسیدانی دارد. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.