داروی ترکیبی برای بیماری مزمن کلیه پیچیده با فشار خون بالا و دارو برای افراد خاص

بیماری مزمن کلیه (CKD) از نظر بالینی شایع تر است و میزان شیوع فشار خون بالا بیشتر است. فشار خون بالا عامل خطر اصلی برای مرگ قلبی عروقی در بیماران CKD است. درمان ضد فشار خون بالا فشار خون CKD می تواند از پیشرفت عملکرد کلیه جلوگیری کرده و آن را به تاخیر بیندازد، وقوع بیماری عروق مغزی را کاهش دهد و خطر مرگ را کاهش دهد. بنابراین، چگونه داروهای ضد فشار خون را برای فشار خون CKD انتخاب کنیم، چگونه از داروهای ضد فشار خون به صورت ترکیبی استفاده کنیم و چگونه داروهای ضد فشار خون را برای جمعیت های خاص انتخاب کنیم؟

روی فواید سیستانچ برای بیماری کلیوی کلیک کنید

01 داروی منفرد و داروهای ضد فشار خون ترکیبی برای فشار خون CKD

SBP بیشتر یا مساوی 140mmHg و/یا DBP بیشتر یا مساوی 90mmHg در بیماران CKD، یا SBP مداوم در بیماران CKD با دفع آلبومین ادراری <30mg/24h بیشتر یا مساوی 130mmHg و/یا DBP بیشتر یا مساوی 80mmHg، درمان دارویی ضد فشار خون توصیه می شود.

داروهای ضد فشار خون مسدود کننده های کانال کلسیم (CCB)، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI)، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین (ARB)، دیورتیک ها، مسدودکننده های بتا و آلفا بلوکرها همه داروها را می توان به عنوان داروی اولیه برای فشار خون CKD و ACEI استفاده کرد. /ARB اولین انتخاب برای تک درمانی است.

توصیه می‌شود بیماران پرخطری که فشار خون آنها بالاتر از فشار خون هدف 20/10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر یا مساوی 160/100 میلی‌متر جیوه است، یا بیماران مبتلا به فشار خون بالا که تک‌تراپی آنها به هدف پاسخ نمی‌دهد، می‌توانند با فشار خون بالاتر یا مساوی درمان شوند. تا 2 داروی ضد فشار خون؛ درمان ترکیبی با داروهای ضد فشار خون.

For patients with CKD hypertension, ACEI or ARB combined with dihydropyridine CCB, ACEI or ARB combined with thiazide diuretics [eGFR>30 میلی لیتر در دقیقه (1.73 متر مربع) n{5}} (CKD 1 -3)، می توان از دیورتیک های تیازیدی استفاده کرد. دیورتیک های حلقه در هنگام eGFR استفاده می شود<30 ml min-1 (1.73m2)-1 (CKD stage 4-5)]; if the combination of the two drugs cannot control blood pressure, ACEI or ARB, dihydropyridine CCB and When the blood pressure is still uncontrolled, it is recommended to add spironolactone or other antihypertensive drugs such as α-receptor blockers and β-receptor blockers. 

در میان آنها، استفاده ترکیبی از مسدود کننده های گیرنده برای بیماران علامت دار ترجیح داده می شود. آنژین صدری، نارسایی قلبی با کاهش کسر جهشی (HFrEF)، پس از انفارکتوس میوکارد، ضربان قلب بالا، و زنان جوان مبتلا به فشار خون که قصد بارداری دارند یا نیازهای باروری دارند می توانند به عنوان جایگزینی برای ACEI یا ARB استفاده شوند.

توجه: بیماران CKD اغلب با اختلالات متابولیکی مانند دیابت و هیپراوریسمی عارضه دارند. دیورتیک ها باید با احتیاط در بیماران مبتلا به دیابت، نقرس و هیپوناترمی یا هیپوکالمی آشکار به ویژه برای بیماران دیابتی استفاده شوند. دیورتیک ها به عنوان اولین انتخاب توصیه نمی شوند.

02 داروهای ضد فشار خون برای جمعیت ویژه پرفشاری خون CKD

مانند فشار خون عروقی و فشار خون پیوند کلیه.

فشار خون رنواسکولار (RVHT)

RVHT افزایش فشار خون ناشی از ایسکمی کلیه ناشی از انسداد کامل یا ناقص تنه یا شاخه های شریان کلیوی یک طرفه یا دو طرفه است. بیشتر آنها به دلیل تصلب شرایین ایجاد می شوند. فعال شدن RAAS مکانیسم مهم فشار خون بالا است.

ACEI/ARB می تواند فشار خون را کاهش دهد و به طور قابل توجهی حوادث عروقی مغز و مرگ را کاهش دهد. توصیه می شود که ACEI/ARB اولین انتخاب برای RVHT با تنگی یک طرفه شریان کلیوی باشد. از آنجایی که بیماران مبتلا به تنگی یک طرفه شریان کلیوی ممکن است دچار درگیری دو طرفه شریان کلیه شوند، لازم است عملکرد کلیه در حین استفاده کنترل شود. در بیماران مبتلا به تنگی دو طرفه شریان کلیوی یا کلیه ناکارآمد همراه با تنگی شریان کلیوی، ACEI/ARB می تواند ایسکمی کلیوی را تشدید کند و باعث کاهش عملکرد کلیه شود، بنابراین نباید از آن استفاده کرد.

دی هیدروپیریدین CCB می تواند فشار خون را کاهش دهد، محافظت کلیوی دارد (بسته به فشار خون)، و تأثیر کمی بر عملکرد کلیه دارد. توصیه می شود که CCB اولین انتخاب برای بیماران RVHT با تنگی دو طرفه شریان کلیوی باشد.

بلوکرها می توانند آزادسازی رنین را مهار کنند و در کاهش فشار خون در RVHT موثر هستند و بیشتر در درمان ترکیبی استفاده می شوند. دیورتیک ها می توانند فعال شدن RAAS را تحریک کنند، بنابراین نباید در حالت رنین بالا استفاده شوند و به طور کلی توصیه نمی شوند. آنها را می توان با سایر داروهای ضد فشار خون مانند مسدود کننده های گیرنده ترکیب کرد.

فشار خون پیوند کلیه

توصیه می شود که دی هیدروپیریدین CCB یا ARB به عنوان داروی ضد فشار خون خط اول برای بیماران پیوند کلیه مبتلا به فشار خون بالا استفاده شود که می تواند شکست پیوند را کاهش دهد.

CCB می تواند میزان فیلتراسیون گلومرولی و میزان بقای کلیه های پیوندی را بهبود بخشد و همچنین می تواند با خیال راحت از آن در زمانی که شریان کلیوی پیوندی تنگ است استفاده شود. دی هیدروپیریدین CCB آملودیپین و نیفدیپین اثرات نسبتاً کمی بر روی آنزیم های متابولیک سیتوکروم P450 دارند. به عنوان اولین انتخاب موجود است.

برای دریافت کنندگان پیوند کلیه مبتلا به پروتئینوری، ابتدا باید ARB در نظر گرفته شود، اما به دلیل تأثیر منفی حاد ARB بر روی eGFR، می تواند منجر به کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی، افزایش پتاسیم سرم، کم خونی و غیره شود. از مصرف ARB خودداری کنید و آن را کاهش دهید. به طور کلی توصیه می شود استفاده از ARB را تا 4-6 ماه پس از جراحی به تعویق بیندازید. دیورتیک ها می توانند فشار خون و پتاسیم را کاهش دهند و برای مبتلایان به ادم و هیپرکالمی موثر هستند.

همودیالیز

داروهای ضد فشار خون خط اول که توسط جمعیت عمومی استفاده می شود، مانند ACEI/ARB و CCB، می توانند به عنوان داروهای ضد فشار خون خط اول برای بیماران دیالیزی استفاده شوند. ACEI/ARB می تواند فشار خون را کاهش دهد، از عملکرد باقیمانده کلیه محافظت کند و از قلب و کلیه محافظت کند. داروهای CCB مانند آملودیپین می توانند حوادث قلبی عروقی را در بیماران مبتلا به فشار خون تحت همودیالیز کاهش دهند.

برای بیماران دیالیزی، دوز داروهای ضد فشار خون باید تغییرات همودینامیک و کلیرانس دارو با دیالیز را در نظر بگیرد. اگر افت فشار خون مکررا در حین دیالیز اتفاق می افتد، از مصرف داروهایی که به سختی با دیالیز حذف می شوند، خودداری کنید، مانند کارودیلول که با دیالیز حذف نمی شود و احتمال ایجاد افت فشار خون در طول دیالیز بیشتر از متوپرولول است که عمدتاً با دیالیز از بین می رود.

فشار خون CKD همراه با نارسایی قلبی

ACEI/ARB is the first-line treatment for patients with heart failure, and it is not recommended to start ACEI/ARB therapy for patients with CKD with a baseline potassium level >5 میلی مول در لیتر