پیوند قلب و کلیه ترکیبی: تجربه بالینی اولیه

برای اطلاعات بیشتر. مخاطبtina.xiang@wecistanche.com

چکیده

مقدمهپیوند اعضای جامد ترکیبی به ندرت در برزیل انجام می شود. هدف این مقاله ارائه تجربیات اولیه ما از پیوند قلب و کلیه است.

مواد و روش ها: از ژانویه 2007 تا دسامبر 2019، چهار بیمار برای پیوند قلب و کلیه ارسال شدند. میانگین سنی آنها 4.4±55.7 سال و سه نفر (75 درصد) مرد بودند. همه بیماران کاردیومیوپاتی شاگاس داشتند، دو نفر در بیمارستان بستری و وابسته به اینوتروپ بودند و همه بیماران تحت دیالیز قبل از عمل بودند (میانگین 12 ماه قبل از پیوند).

نتایجهمه بیماران زنده ماندند و در آخرین پیگیری (میانگین 17.5±34.7 ماه) در کلاس عملکرد I انجمن قلب نیویورک بودند. میانگین عملکرد پیوند کلیه عقب افتاده 22.9 به اضافه 9.7 روز بود. یکی از بیماران دو سال پس از پیوند پیوند کلیه را به دلیل عفونت پلیوماویروس از دست داد.

نتیجه: تجربه اولیه ما از قلب ترکیبی وپیوند کلیهدر بیماران منتخب با نارسایی قلبی پیشرفته و مرحله نهایی مطلوب بودبیماری کلیوی. این امر مستلزم مشارکت یک تیم چندتخصصی اختصاصی در تمام مراحل تشخیصی و درمانی است.

کلید واژه ها: پیوند قلب. پیوند کلیه. نارسایی قلبی. بیماری شاگاس کاردیومیوپاتی ها

مقدمه

پیوند اعضای جامد ترکیبی از جمله قلب به ندرت در برزیل انجام می شود. ادبیات پزشکی منتشر شده فقط شامل گزارش‌های حکایتی می‌شود، بدون هیچ انتشاری در مورد درمان نارسایی قلبی پیشرفته و مرحله نهایی بیماری کلیه با پیوند قلب و کلیه.سندرم قلب و عروقدر بیماران نارسایی قلبی پیشرفته شایع است. زیرمجموعه خاصی از کسانی که با بیماری زمینه ای کلیوی یا حتی طولانی مدت وابسته به دیالیز مراجعه می کنندآسیب حاد کلیه، که در آن بهبود کلیه پس از پیوند قلب ایزوله احتمال کمتری دارد. پیوند ترکیبی قلب و کلیه به عنوان جایگزینی جذاب برای درمان این بیماران پیشنهاد شده است. داده های شبکه متحد برای به اشتراک گذاری اعضا (UNOS) نشان داده است که تعداد بیماران در لیست انتظار با این روش پیوند به تدریج در حال افزایش است و همچنین تعداد پیوندهای ترکیبی انجام شده در حال افزایش است. هدف ما ارائه تجربیات اولیه خود در پیوند قلب و کلیه ترکیبی در برزیل است.

مواد و روش ها

از ژانویه 2007 تا دسامبر 2019، 276 بیمار به طور متوالی تحت پیوند قلب ارتوتوپی قرار گرفتند. از این میان، پیوند قلب و کلیه در چهار بیمار (4/1 درصد) انجام شد.

داده ها تا حدی از ثبت پیوند قلب و پیوند کلیه و بخشی از پرونده پزشکی هر بیمار الکترونیکی بازیابی شد. این داده‌ها توسط هیئت بازبینی سازمانی تأیید شد، که همچنین استفاده از آنها را برای اهداف تحقیقاتی (COl 23681413.5.5.0000026) بدون رضایت بیمار تأیید کرد.

همه بیماران نارسایی قلبی مرحله D با کاهش کسر جهشی را ثبت کرده بودند و پس از انجام معیارهای خاص و دریافت مجوز تیمی چند رشته‌ای، برای پیوند قلب و کلیه ترکیبی فهرست شدند. مشاوره با یک تیم پیوند کلیه شامل ارزیابی بالینی وضعیت پرفیوژن، پارامترهای همودینامیک مربوطه (تهاجمی و غیرتهاجمی)، تشخیص نشانگرهای آسیب ذاتی کلیه، و بررسی کامل توضیحات جایگزین برای بدتر شدنعملکرد کلیهبا سونوگرافی کلیه و بیوپسی در یک بیمار. یک بحث چند رشته ای در مورد خطرات و فواید در تصمیم گیری برای ادامه پیوند قلب-کلیه ترکیبی کمک کرد. سیاست‌های وزارت بهداشت برزیل در مورد فهرست پیوندهای ترکیبی و تخصیص اعضا تعیین می‌کند که این بیماران باید با استفاده از معیارهای مشابه سایر گیرندگان پیوند قلب جدا شده، به‌عنوان گیرندگان پیوند قلب درج شوند.

همه بیماران قبل از پذیرش اهداکننده به متقاطع سمیت سلولی وابسته به کمپلمان ارسال شدند. به همین دلیل، تمام اهداکنندگان به بیمارستان ما منتقل شدند و تحت حمایت قرار گرفتند تا از عملکرد مناسب قلب در زمان تهیه اندام اطمینان حاصل شود و زمان های ایسکمیک سرد به حداقل برسد.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2.5 L/min/m2، فشار ورید مرکزی<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 میلی لیتر در ساعت عملکرد قلب با اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک کنار بالین در صورت مشکوک بودن بالینی یا تغییر پارامترها با نظارت تهاجمی تأیید می شود. پیگیری از طریق مشاوره پزشکی و آزمایشات مناسب انجام شد. بیوپسی اندومیوکارد نظارتی به صورت هفتگی در ماه اول و سپس ماهانه در پنج ماه بعد انجام شد.

و پس از آن هر شش ماه. تشخیص رد از طبقه بندی انجمن بین المللی پیوند قلب و ریه پیروی می کند. ما پیگیری همه بیماران را کامل کرده ایم.

نتایج

میانگین سنی بیماران 7/55 به اضافه 4/4 سال و سه نفر (75 درصد) مرد بودند. داده ها در جدول 1 خلاصه شده است. همه بیماران در کلاس V عملکردی انجمن قلب نیویورک (NYHA) بودند و کاردیومیوپاتی شاگاس علت اصلی بیماری قلبی بود. اکوکاردیوگرافی بطن چپ را به شدت متسع کرد (میانگین قطر انتهای دیاستولی 7/5±70 میلی‌متر و میانگین قطر سیستولی 7±58 میلی‌متر) و عملکرد ضعیف (میانگین کسری جهشی 4/3±4/22 درصد). کاتتریزاسیون قلب راست میانگین شاخص قلبی 1.6±0.5 L/min/m²، میانگین فشار شریان ریوی سیستولیک 7.9±51.5 میلی‌متر جیوه، میانگین فشار دهلیز راست 6.7±19 میلی‌متر جیوه و میانگین مقاومت عروقی ریوی 4.5±4 واحد Woods2 را نشان داد. . بیماران به طور میانگین 97±138 روز در لیست انتظار باقی ماندند و دو نفر از آنها در زمان پیوند در اولویت قرار داشتند و وابسته به اینوتروپ بودند.

همه بیماران قبل از پیوند تحت دیالیز (میانگین 12 ماه) بودند. میانگین کراتینین سرم 8/2±7/4 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و میانگین میزان فیلتراسیون گلومرولی 4/14±4/20 میلی‌لیتر بر دقیقه در متر مربع بود. علت بیماری کلیوی در دو بیمار سندرم قلب و عروق، سمیت کلیوی ناشی از آفت کش ارگانوفسفره در یک بیمار و نامشخص در بیمار بود.

دو بیمار قبل از پیوند آنتی‌بادی‌های واکنش‌گر پانل داشتند. ميانگين سن اهداكنندگان 2/1±7/19 سال و سه نفر (75 درصد) مرد بودند. علت مرگ در 3 مورد (75 درصد) ضربه به سر و در آخرین مورد هموراژیک عروق مغزی بوده است. اهداکنندگان هیچ بیماری همراه مهمی نداشتند و تنها یکی از آنها عفونت فعال (پنومونی بیمارستانی) داشت. میانگین زمان ایسکمیک سرد 6/15±7/68 دقیقه بود. یک بیمار در اتاق عمل دچار اختلال شدید عملکرد پیوند اولیه شد زیرا نتوانست بای پس قلبی ریوی را از بین ببرد و نیاز به اکسیژن رسانی غشای خارج بدنی (ECMO) داشت. پیوند کلیه با بیمار در ECMO انجام شد.

پس از عمل، میانگین مدت بستری 52 روز بود. میانگین کراتینین سرم در هنگام ترخیص از بیمارستان 1.4±0.5 میلی‌گرم در دسی‌لیتر، و میانگین تاخیر در عملکرد پیوند کلیه 9.7±22.9 روز، با میانگین 2.6±23.7 جلسه دیالیز پس از پیوند بود. یک بیمار دو ماه پس از پیوند رد حاد سلولی کلیه 2R داشت و عفونت سیتومگالوویروس فعال در دو بیمار رخ داد. میانگین پیگیری 17.5±34.7 ماه (تغییر 22-48 ماه) بود. مرگی در کار نبود. یکی از بیماران دو سال پس از پیوند پیوند کلیه را به دلیل عفونت پلیوماویروس از دست داد. همه بیماران در آخرین پیگیری در کلاس عملکردی NYHA بودند.

نظرات

داده‌های حاضر تجربه اولیه تک‌مرکزی را در پیوند ترکیبی قلب و کلیه در برزیل نشان می‌دهد که اولین تجربه منتشر شده تا به امروز است. داده های ما مربوط به جمعیتی از بیماران کاردیومیوپاتی شاگاس با نارسایی قلبی مرحله D است که به درمان پزشکی مقاوم هستند. هر دو نشانگر غیرتهاجمی و تهاجمی شدت بیماری با نیاز به پیوند قلب سازگار بودند. کاردیومیوپاتی شاگاس با اختلال عملکرد مکرر دو بطنی و مرگ ناگهانی مرتبط با آریتمی همراه است، که یک پیش بینی مستقل مرگ و میر در لیست انتظار پیوند است.

بیماری مهم کلیوی همزمان در همه بیماران مشخص شد، زیرا همه آنها تحت دیالیز بودند (میانگین 12 ماه قبل از پیوند)، در میان سایر یافته ها. با این حال، دو نمایه بالینی متفاوت در تجربه ما وجود داشت. بیماری مزمن کلیوی اولیه با دیالیز طولانی مدت سرپایی در بیماران 3 و 4 وجود داشت. آنها در لیست قرار گرفتند و در خانه منتظر ماندند و هیچ نشانه ای از اختلال عملکرد اندام نهایی نداشتند. از سوی دیگر، بیماران 1 و 2 با شوک کاردیوژنیک و اختلال عملکرد اندام انتهایی، با سندرم قلب و عروق مراجعه کردند. آنها ابتدا با اینوتروپ های داخل وریدی تثبیت شدند و با نیاز به همودیالیز، عملکرد کلیه بدتر شد. تصمیم برای ادامه پیوند ترکیبی توسط ترکیبی از عوامل (نیاز به دیالیز 2 ماه، میزان فیلتراسیون گلومرولی پایین و کلیه‌های کوچک در سونوگرافی شکم و بیوپسی در یک بیمار) اتخاذ شد. این تصمیم توسط یک هیئت چند رشته‌ای متشکل از متخصصان به اشتراک گذاشته شد. شاید بتوان استدلال کرد که پل زدن این بیماران با دستگاه های مکانیکی بادوام به طور بالقوه اختلال عملکرد اندام انتهایی را معکوس می کند و امکان پیوند قلب ایزوله را در آینده باز می کند. در دسترس نبودن دستگاه‌ها در سیستم بهداشت عمومی برزیل. علاوه بر این، با توجه به علت نارسایی قلبی، نوع پشتیبانی مکانیکی به طور بالقوه یک دستگاه کمکی دو بطنی یا یک قلب مصنوعی کامل است. بحث پیوند عضو ترکیبی این سوال است که آیا عملکرد کلیوی مادری باعث بهبود فول می شود یا خیر کاهش پیوند قلب به تنهایی پیوند کلیه را می توان در زمان پیوند قلب یا سالها پس از آن درخواست کرد. با این حال، هیچ اتفاق نظری در مورد نشانه‌ها و زمان‌بندی پیوند کلیه وجود ندارد. یک رویکرد ترکیبی پیوند قلب و کلیه برای درمان نارسایی اندام انتهایی همزمان در زمان پیوند قلب، بقای بیشتری را برای بیماران وابسته به دیالیز و بیماران با کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی قبل از عمل نشان داده است.

با این حال، هیچ معیار یکسان توافق شده برای انتخاب یک استراتژی پیوند عضو ترکیبی نسبت به پیوند متوالی یا ایزوله عضو وجود ندارد. آستانه‌ای از نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) توسط چندین محقق به عنوان راهنمایی که پیوند ترکیبی را توجیه می‌کند، جستجو شده است. مطالعات قبلی پیوند قلب و کلیه ترکیبی را برای بیماران دارای عملکرد کلیوی در بازه زمانی 33 میلی‌لیتر در دقیقه[9] تا 37 میلی‌لیتر در دقیقه10 توصیه می‌کنند، اما هنوز در مورد آستانه‌ای که زیر آن روش ترکیبی توصیه می‌شود، اتفاق نظر وجود ندارد. دستورالعمل های اجماع انجمن بین المللی پیوند قلب و ریه از سال 2016 یک eGFR کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه در متر مربع را به عنوان یک منع نسبی برای پیوند قلب (کلاس lla، سطح شواهد: C) فهرست می کند که به عنوان یک توصیه برای قلب ترکیبی عمل می کند. پیوند کلیه

جدیدترین انتشارات از پایگاه داده UNOS121 نشان می دهد که بیماران با eGFR قبل از عمل کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه یا در حال دیالیز با پیوند قلب و کلیه در مقایسه با پیوند متوالی کلیه پس از پیوند قلب، بقای طولانی تری داشتند. بیمارانی که به استراتژی دوم نیاز دارند معمولاً کسانی هستند که پس از پیوند قلب به دلیل سمیت کلیوی مهارکننده کلسینورین دچار نارسایی کلیه می شوند. میانگین زمان بین پیوند قلب و کلیه شش سال بود. همه بیماران ما تحت دیالیز قبل از عمل و هادامین GFRof20.4±14.4 میلی لیتر در دقیقه بودند که از اندیکاسیون پیوند ترکیبی پشتیبانی می کند. سندرم قلب و عروق شایع ترین علت نارسایی کلیه در بیماران ما بود. از آنجایی که پیوند ترکیبی به ندرت در کشور ما انجام می شود، مهم است که تشخیص دهیم واجد شرایط بودن بیمارانی که به طور بالقوه از این استراتژی بهره مند می شوند در برزیل نادیده گرفته می شود. تخصیص همزمان اندام های دوگانه در این گیرنده ها مناسب به نظر می رسد و این پیامدهای مهمی برای تخصیص اندام دارد، به ویژه به این دلیل که از دو عضو در یک گیرنده استفاده می کند. در برزیل، بیمارانی که برای پیوند قلب و کلیه فهرست شده اند، با همان معیارهای تخصیص و اولویت بندی سازمان یافته و تنظیم شده توسط وزارت بهداشت، در فهرست پیوند قلب باقی می مانند. به دلیل کمبود اعضا برای هر گیرنده، مسائل اخلاقی مربوط به پیوند ترکیبی وجود دارد. به همین دلیل، نشانه های دقیق و دقیق برای پیوند ترکیبی از اهمیت بالایی برخوردار است، به ویژه به دلیل نرخ بالای مرگ و میر مشاهده شده در بیماران نارسایی قلبی پیشرفته در لیست انتظار برای پیوند قلب ایزوله. بحث مشابهی در مورد نشان دادن پیوند ریه منفرد در برخی بیماری‌های ریوی وجود دارد که تعداد بیماران تحت درمان را افزایش می‌دهد، در مقابل پیوند دوگانه ریه باعث بهبود بقا در بیمارانی می‌شود که کمتر درمان شده‌اند.

مطمئناً از نظر شدت بیماری، گروه پیچیده تری از بیماران است و انجام آن پیچیده تر است. این به دو تیم جراحی نیاز دارد که به ترتیب عمل می کنند و نیاز به یک تیم هماهنگ با زمان طولانی اتاق عمل دارد. در مرکز خود، ما تصمیم گرفتیم که فقط به اهداکنندگان محلی محدود شود تا زمان های ایسکمیک سرد را به حداقل برسانیم، آزمایش کراس مچ واقعی را انجام دهیم و از درمان القایی با تیموگلوبولین به عنوان روتین استفاده کنیم. از سوی دیگر، شواهد تجربی وجود دارد که نشان می‌دهد توده بیشتر بافت پیوندی ممکن است میزان رد پیوند را کاهش دهد و تحمل پیوند را ارتقا دهد.

نتیجه

در نتیجه، تجربه اولیه ما از پیوند قلب و کلیه ترکیبی در بیماران منتخب با نارسایی قلبی پیشرفته و بیماری کلیوی در مرحله نهایی مطلوب بود (شکل 1). این امر مستلزم مشارکت یک تیم چندتخصصی اختصاصی در تمام مراحل تشخیصی و درمانی است.