بقای COVID{0}} و تأثیر آن بر بیماری مزمن کلیه

ali.ma@wecistanche.com

جاشوا دی. لانگ، ایان استروهبهن، رانی ساتل، رابی باتاچاریا و مگان ای سیسه

بیش از 87 درصد از بیماران بستری در بیمارستان با بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) عواقب مزمن را به دنبال عفونت تجربه می‌کنند. تاثیر طولانی مدت ازCOVID-19عفونت در عملکرد کلیه در حال حاضر در همه‌گیری کووید{1}} تا حد زیادی ناشناخته است. در این بررسی، ما درک کنونی از پاتوفیزیولوژی آسیب کلیه مرتبط با کووید{2}}و تأثیر آن را برجسته می‌کنیم.کووید-19ممکن است درعملکرد طولانی مدت کلیه. کووید-19آسیب حاد کلیه ناشی از ممکن است منجر به آسیب توتوبول، آسیب اندوتلیال و آسیب گلومرولی شود. ما ارتباط هیستوپاتولوژیک از بیوپسی کلیه بزرگ و سری کالبد شکافی را برجسته می کنیم. با انجام یک بررسی جامع از متون منتشر شده تا به امروز، میزان بهبودی از COVID{1}} مرتبط-AKI را خلاصه می‌کنیم. در نهایت، ما بحث می‌کنیم که چگونه تفاوت‌های ژنتیکی خاص، از جمله آلل‌های خطر APOL1 (یک عامل خطر برای فروپاشی گلومرولوپاتی)، همراه با نابرابری‌های سیستمیک مراقبت‌های بهداشتی، ممکن است منجر به بار نامتناسب کاهش عملکرد کلیه پس از کووید{5}}در میان اقلیت‌های نژادی و قومی شود. گروه‌ها. ما نیاز به مطالعات آینده‌نگر را برای تعیین میزان بروز واقعی بار بیماری مزمن کلیه پس از COVID{6}} برجسته می‌کنیم. (تحقیق ترجمه 2022؛ 241:70 82)

اختصارات: AKI=بیماری حاد کلیه. aOR=نسبت شانس تعدیل شده. ATN=توبولارنکروز حاد. COVAN=COVID-19-نفروپاتی مرتبط؛ بیماری کروناویروس COVID{6}2019؛ CKD=بیماری مزمن کلیه. eGFR=نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده است. ESKD=مرحله نهایی بیماری کلیه؛ نسبت HR =; TMA=میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک

برای بیماری مزمن کلیه روی اسب دریایی جینسنگ سیستانچ ریشه ماکا کلیک کنید.

مقدمه

تا 30 سپتامبر 2021، بیش از 233 میلیون بیمار در سراسر جهان به این بیماری مبتلا شده اند.SARS-CoV-2ویروس و بیش از 4.7 میلیون نفر جان خود را از دست داده اند. بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) یک بیماری تنفسی است که شدت آن از علائم بدون علامت یا خفیف تنفسی فوقانی تا نارسایی تنفسی و مرگ متغیر است. تظاهرات حاد COVID-19 به خوبی توصیف شده است و کووید شدید-19 می‌تواند باعث صدمات و نارسایی چند عضوی شود.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 بیمار مبتلا به کووید-19 بستری شده در بیمارستان که زنده ماندند و با خدمات مراقبت های بهداشتی در منزل مرخص شدند، تنها 40 درصد از بیماران در تمام فعالیت های روزانه مستقل بودند تا 30 روز زندگی کنند. 69 درصد از بازماندگان. 9 علائم طولانی مدت نیز می تواند بر ریه ها تأثیر بگذارد و منجر به عدم تحمل ورزش و سرفه مزمن شود. اثرات طولانی مدت عصبی روانپزشکی در 33 تا 61 درصد از بیماران گزارش شده است و شامل سردرد مزمن، افسردگی، بی خوابی، و اختلال حافظه و تمرکز است. عوارض قلبی متابولیک پایدار شامل درد یا گرفتگی قفسه سینه است. 5 افراد واکسینه شده مستعد ابتلا به عفونت سریع و اثرات کوویدای طولانی مدت هستند. تا 19 درصد از افراد مبتلا به موارد پیشرفت، حداقل یک علامت کووید طولانی (از دست دادن بویایی، سرفه، خستگی، ضعف، تنگی نفس، یا میالژی که بیش از 6 هفته ادامه دارد) را گزارش کرده اند.

در این بررسی، ما درک فعلی پاتوفیزیولوژی آسیب کلیه در بیماران مبتلا به کووید{0}} و اثرات بالقوه درازمدت آن بر کلیه را بررسی می‌کنیم، که ممکن است باعث بروز و پیشرفت بیماری مزمن کلیه (CKD) پس از COVID{2} شود. }}. ما بررسی می‌کنیم که چگونه آسیب حاد کلیه (AKI)، و همچنین بیماری مزمن و مرحله نهایی کلیوی (ESKD)، عوامل خطر مهمی برای مرگ و میر ناشی از COVID-19 هستند. در نهایت، بررسی کنید که چگونه نابرابری‌های نژادی و قومی ممکن است به خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه در بازماندگان COVID-19 کمک کند.

عصاره سیستانچ

اپیدمیولوژی آسیب حاد کلیه بیماران بستری شده با کووید-19

AKI در بیماران بستری برای کووید{0}} رایج است. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز اخیر از 54 نشریه که شامل 30639 بیمار بود، نشان داد که شیوع AKI 28 درصد (95 درصد CI22 درصد 34 درصد) در بین بیماران بستری و 9 درصد (95 درصد فاصله اطمینان (CI 7 درصد 11 درصد) به دیالیز برای AKI نیاز دارد. (مرحله 3 بعدی). AKI 3 بعدی مرحله 11 حتی در بین بیماران مبتلا به کووید{16}} که به مراقبت های ویژه نیاز دارند شایع تر است. در یک مطالعه چند مرکزی در ایالات متحده، گوپتا و همکاران. دریافتند که 637 نفر از 3099 بیمار (21 درصد) که در مراقبت های ویژه بستری شده اند، نیاز به درمان جایگزینی کلیوی برای AKI داشتند. خطر ابتلا به AKI و نیاز به دیالیز در بیماران بستری با کووید{26}} به بیماران بستری با سایر عفونت‌های تنفسی (مانند آنفولانزا.) و خطر قابل ملاحظه‌ای در COVID{27}} یافت شد.14-16 با این حال، با گذشت زمان، به نظر می رسد میزان AKI در بیماران بستری با کووید{29}} رو به کاهش است. Charytan و همکاران تعیین کردند که در مارس 2020، 32.5 درصد از بیماران بستری AKI در بیمارستانی در شهر نیویورک بستری شده بودند، که به 17.2 درصد از بیماران بستری با کووید{35}} در آگوست 2020 کاهش یافت. تا پاییز و زمستان 2020.18 به سقوط ادامه داد

همانطور که در مورد سایر شرایط، CKD از قبل وجود داشته یک عامل خطر مهم برای AKI است. یک مطالعه همگروهی آینده نگر 701 بیمار مبتلا به COVID-19 نشان داد که بروز AKI در بیماران بستری با کراتینین پایه بالا به طور قابل توجهی بالاتر از بیماران بستری با کراتینین پایه نرمال بود (11.9 درصد در مقابل 4.0 درصد). از 3993 بیمار بستری در شهر نیویورک دریافتند که CKD یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای AKI شدید است (نسبت شانس تعدیل‌شده [aOR] 2.8، 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 2.1 تا 3.7).20،21

اگرچه AKI یک عواقب نامطلوب رایج کووید-19 است، اما عموم مردم آن را به رسمیت نمی شناسند. در حالی که اکثر آمریکایی‌ها از اثرات کووید{1} که معمولاً در رسانه‌ها گزارش می‌شود، مانند نارسایی حاد تنفسی، ذات‌الریه، و سندرم زجر تنفسی حاد (به ترتیب 58 درصد، 54 درصد، 52 درصد) آگاه هستند، یک بنیاد ملی کلیه - هریس نظرسنجی انجام شده در ماه مه 2020، نشان داد که تنها 17 درصد از آمریکایی ها می دانند که کووید- 19 می تواند منجر به AKI شود. این فقط مختص AKI مربوط به کووید-19 نیست، زیرا آگاهی از بیماری کلیوی در سایر تنظیمات، از جمله در میان مردم عادی، کارکنان مراقبت‌های بهداشتی، و حتی در میان بیمارانی که به AKI و CKD مبتلا هستند، کم است.{10}} عدم آگاهی از خطرات بیماری کلیوی مرتبط{11}}کووید ممکن است تلاش‌ها برای اطمینان از پیگیری مناسب پس از AKI برای کاهش اثرات بیماری کلیوی بر فرد و جامعه را مختل کند.

عوامل خطر بیماری های کلیوی حاد، مزمن و مرحله نهایی برای مرگ و میر ناشی از کووید-19

CKD و ESKD از قبل موجود یکی از قابل تکرارترین و قوی ترین پیش بینی کننده های بیماری شدید و بحرانی در بیماران مبتلا به کووید-19 بوده است. یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر روی ۷۰۱ بیمار مبتلا به کووید-19 بستری در بیمارستان نشان داد که بیماران مبتلا به بیماری کلیوی بسته به نحوه تعریف بیماری کلیوی، ۲ تا 4-برابر خطر مرگ درون بیمارستانی بالاتری دارند. پروتئینوری و هماچوری با هر درجه ای، افزایش نیتروژن اوره خون پایه، کراتینین سرم بالا و AKI بیشتر از مرحله 2 (! 2-برابر افزایش از سطح پایه) همگی با مرگ در بیمارستان پس از تعدیل سن، جنس، شدت بیماری مرتبط بودند. در مورد پذیرش، بیماری های همراه و تعداد لنفوسیت ها. 19 چان و همکاران 50 درصد نرخ مرگ و میر را در میان بیماران مبتلا به AKI در مقایسه با 8 درصد در بیماران بدون AKI پیدا کردند. نرخ مرگ و میر 55 درصدی داشت. 27در میان بیماران بدحال که هم به تهویه مکانیکی و هم به دیالیز نیاز دارند، میزان مرگ و میر بیش از 70 درصد است.

یک متاآنالیز که در 2020 از چهار مطالعه شامل 1389 بیمار منحصر به فرد انجام شد، ارتباط معنی داری بین CKD و کووید شدید پیدا کرد{{4}OR 3.03 (95 درصد فاصله اطمینان (CI 1.09 8.47)، I2=0. 0 درصد، کوکران Q، P=0.84]، علیرغم این واقعیت که هیچ یک از مطالعات این ارتباط را به صورت جداگانه پیدا نکرد. تنظیم نشده RR 3.25 [1.13 تا 9.28]).30 مطالعه OPEN-SAFELY تقریباً 17 میلیون بزرگسال را در انگلستان از 1 فوریه 2020 تا 6 مه 2020 تجزیه و تحلیل کرد و دریافت که eGFR 30-60 و eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

عوامل لجستیکی دخیل در نحوه دسترسی بیماران مبتلا به CKD و ESKD به مراقبت ممکن است علاوه بر این، این بیماران را در معرض خطر بالاتر ابتلا به کووید-19 در طول موج اول همه‌گیری قرار داده باشد. بیماران مبتلا به ESKD به دلیل نیاز به دیالیز و سلامت مکرر نمی‌توانستند قرنطینه شوند. تعاملات مراقبتی به گفته یک ارائه دهنده ملی دیالیز متوسط، در کلینیک هایی با حداقل 1 مورد کووید-19در طول 3 ماه اول همه گیری در ایالات متحده، 5.5 درصد از کل بیماران در آن کلینیک ها آلوده شدند. جمعیت دیالیز نیز: یک مطالعه کوهورت گذشته نگر روی 7533 بیمار مبتلا به ESKD که دیالیز می شوند در کالیفرنیا نشان داد که از بین 133 بیمار مبتلا به کووید{11}} تحت دیالیز، 57 درصد از بستری شدن در بیمارستان مورد نیاز است. بستری برای کووید{14}} از 21 درصد 32 درصد متغیر است.{17}} خطر مرگ و میر در میان بیماران دیالیز که به دلیل کووید{18}} در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده‌اند، از 50 درصد فراتر می‌رود.

در نهایت، بیماران مبتلا به CKD و ESKD ممکن است کمتر واجد شرایط درمان یا کارآزمایی COVID-19 باشند. رمدسیویر، تنها درمان ضد ویروسی که در حال حاضر برای بیماران بستری در بیمارستان در ایالات متحده تأیید شده است، در ابتدا در بیماران مبتلا به eGFR کمتر از 30 میلی لیتر/ مورد مطالعه قرار نگرفت. min/1,73m2 به دلیل نگرانی در مورد تجمع دارو، متابولیت فعال آن و حامل سیکلودکسترین آن.39 با این حال، چندین سری موارد کوچک رمدسیویر را در بیماران با GFR کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه/1،73 متر مربع یا تحت دیالیز پیشنهاد کرده اند. .{10}} یک تجزیه و تحلیل تعقیبی از داده‌های کارآزمایی بالینی نشان داد که بیماران تحت درمان با رمدسیویر عملکرد کلیه کمتری داشتند. 30 درصد از بیمارانی که دارونما دریافت می‌کردند کاهش کلیرانس کراتینین را تجربه کردند، در حالی که تنها 15 درصد از بیماران در یک دوره 5-روزه رمدسیویر کاهش در کلیرانس کراتینین را تجربه کردند. } اشاره کرده اند که بیماری کلیوی در تقریباً نیمی از کارآزمایی ها معیار خروج است.

احتمالاً یک رابطه دو طرفه بین COVID-19 و CKD وجود دارد: CKD خطر ابتلا به COVID شدید-19 را افزایش می‌دهد و افزایش شدت کووید-19 منجر به افزایش خطر اختلال حاد و مزمن کلیه می‌شود. بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و ناتوانی مزمن و بیمارانی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده است، در معرض خطر ابتلا به CKD پیشرونده و کووید شدید هستند-19.

بروز و پیشرونده CKD به عنوان یک عارضه طولانی مدت کووید-19

اگرچه خطر AKI به خوبی مشخص شده است. پیامدهای طولانی مدت کووید{0}} بر عملکرد کلیه ناشناخته است.46 مطالعه ای که از سوابق الکترونیکی سلامت از اداره سلامت کهنه سربازان برای انجام یک ارزیابی با ابعاد بالا از کووید طولانی مدت استفاده کرد، افزایش خطر تظاهرات نامطلوب کلیه، از جمله AKI، CKD، و عفونت‌های سیستم ادراری که حتی پس از 30 روز اول پس از تشخیص کووید رخ داده‌اند-19.47 مکانیسم‌های بالقوه منجر به پیشرفت CKD پس از COVID-19 را می‌توان تا حد زیادی در سه دسته دسته‌بندی کرد: آسیب لوله‌ای حل نشده، آسیب میکرو یا ماکروواسکولار، یا پادوسیتوپاتی/ گلومرولوپاتی در حال فروپاشی (شکل 1).

آسیب لوله ای حل نشده که به خطر CKD کمک می کند.

اثرات مستقیم ویروسی احتمالی بر روی کلیه ناشی از SARS-CoV-2 شامل آسیب اندوتلیال ناشی از ورود ویروس و فعال شدن کمپلمان، التهاب موضعی/انتشار سیتوکین و گلومرولوپاتی در حال فروپاشی است. اثرات غیرمستقیم کووید{2}} که می‌تواند منجر به AKI شود شامل کاهش حجم، افت فشار خون/شوک، رابدومیولیز، و همچنین علل شایع AKI در بیمارستان، مانند قرار گرفتن در معرض نفروتوکسین و سپسیس است. به دلیل کووید{5}} در چین در همه 26 بیمار مورد مطالعه، آسیب حاد لوله‌ای از خفیف تا شدید یافت شد. AKI شدید، خطر CKD از نکروز حاد توبولار (ATN) حل نشده ممکن است بر تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به کووید شدید-19 که تا ترخیص از بیمارستان زنده می مانند، تأثیر بگذارد.

آسیب حاد لوله ای به احتمال زیاد ناشی از پاسخ موضعی و سیستمیک به COVID-19 است که می تواند منجر به کاهش فشار خون، فعال شدن سیستم آنژیوتانسین رنین، آسیب اندوتلیال، فعال شدن مسیرهای انعقادی و آسیب میتوکندری شود.{1}} انتشار موضعی سیتوکین ها. در پاسخ به الگوهای مولکولی مرتبط با آسیب و الگو منجر به جذب سلول های التهابی و آسیب بافتی می شود. تله‌های نوتروفیل خارج سلولی آزاد شده توسط نوتروفیل‌های فعال شده نقش مهمی در پاکسازی ویروس دارند، اما در التهاب موضعی، ترومبوز ایمنی و آسیب بافتی نیز نقش دارند. کم آبی بدن ناشی از مصرف نامناسب خوراکی و تظاهرات گوارشی می تواند سیستم رنین آنژیوتانسین را فعال کرده و پرفیوژن کلیه را مختل کند. همچنین بار قابل توجهی برای AKI اکتسابی در بیمارستان وجود دارد؛ بیماران مبتلا به کووید{8} شدید معمولاً در معرض داروهای نفروتوکسیک قرار می‌گیرند و بیمارانی که به شدت بیمار می‌شوند ممکن است دچار شوک، برون ده قلبی پایین، هیپوکسی و افت فشار خون شوند.

رابدومیولیز یک پیامد نادر اما گزارش شده از COVID{{0}} است که ممکن است منجر به آسیب لوله‌ای حاد از طریق رسوب میوگلوبین و انتشار رادیکال آزاد شود.53May et al. دریافتند که 8 مورد از 240 (3.3 درصد) بیوپسی کلیه بومی در بیماران مبتلا به کووید{6} دارای نفروپاتی گچ میوگلوبین انجام شده است که در مقایسه با 0.1 درصد بروز نفروپاتی میوگلوبینکست در پایگاه داده بیوپسی آنها که شامل 63575 کنترل است، به طور قابل توجهی افزایش یافته است. احتمال بهبودی AKI در بیماران بستری با نفروپاتی گچ میوگلوبین ناشناخته است.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 درصد از بازماندگان با ترخیص از بیمارستان، "بازیابی کلیه" را تجربه می کنند. 16،20،56 در میان افرادی که AKI آنقدر شدید است که نیاز به RRT دارند، اکثر بازماندگان می توانند RRT را قبل از ترخیص از بیمارستان قطع کنند، با وابستگی مداوم به RRT در هنگام ترخیص از بیمارستان بین 8 تا 34 درصد درصد بیماران زنده مانده (جدول I). 12،20،55،58،59 اگرچه تنها تعداد کمی از انتشارات، پیگیری عملکرد کلیه پس از ترخیص را ارائه می دهند، ادبیات موجود نشان می دهد که در بین افرادی که 30-90 روز زنده مانده اند، نرخ بهبودی کلیه بسیار بالا، از 75 درصد تا 91 درصد. 14،56،57. یک مطالعه کوهورت کنترل نشده آینده نگر، 95 بیمار مبتلا به AKI را دنبال کرد که 4 ماه زنده ماندند و دریافتند که CKD جدید تنها در 2 بیمار (2.1 درصد) ایجاد شده است. اکثر بیماران مبتلا به کووید{26}} AKI ناشی از آن که زنده بمانند، عملکرد کلیه را بهبود خواهند بخشید.

با این حال، توجه به این نکته مهم است که سطح کراتینین سرم یک نشانگر غیر حساس برای آسیب کلیه است؛ و تخمین های بهبودی باید در نظر گرفته شود که بیماران اغلب توده عضلانی خود را در طول دوره بیماری بحرانی از دست می دهند، که ممکن است تخمین های GFR مبتنی بر کراتینین را کمتر قابل اعتماد کند. در بسیاری از بیماران، کراتینین سرم به دنبال AKI به سطوح تقریباً طبیعی باز می گردد، کلیه ها ممکن است به طور کامل بهبود نیابند و مطالعات با پیگیری طولانی تر مورد نیاز است.

یافتن جمعیت مناسب برای مقایسه میزان بهبودی AKI و کاهش eGFR پس از بستری شدن در بیمارستان چالش برانگیز است. یک مطالعه کوهورت روی 182 بیمار بستری با AKI مرتبط با کووید، نرخ بیشتری از کاهش eGFR پس از بستری را در مقایسه با 1430 بیمار بستری با AKI غیرمرتبط با COVID-19، حتی پس از تعدیل بیماری‌های همراه و شدت AKI، نشان داد. در مقابل، دو مطالعه ای که نتایج AKI را در بیماران مبتلا به کووید-19 با بیماران بستری شده در بیمارستان با آنفولانزا مقایسه کردند، نرخ بسیار مشابهی از بهبودی میان مدت تا بلندمدت و کاهش eGFR را نشان دادند. قابل توجه، اکثر مطالعات مشاهده ای بهبود AKI دارای نرخ بسیار بالایی از ضرر برای پیگیری؛ بنابراین، برای درک بار کاهش CKD andeGFR، مطالعات آینده نگر شامل ارزیابی بیومارکرهای خون و ادرار ضروری است.

آسیب میکرو یا ماکرو عروقی/فعال شدن اندوتلیال که در خطر CKD نقش دارد.

گزارش‌های اولیه کالبد شکافی نشان می‌دهد که آسیب میکروواسکولار ممکن است در چندین اندام رخ دهد، با آسیب شدید ریه اندوتلیال که در کالبد شکافی نشان داده شد. 75 میکروترومب‌های فیبرین قطعه‌ای نیز در گلومرول‌های اولین داده‌های کالبد شکافی کلیه از چین مشاهده شد. ) توسط بیوپسی کلیه و کالبد شکافی بیماران بستری مبتلا به کووید-19 شناسایی شد.76-81 با این حال، می و همکاران 240 بیوپسی کلیه بومی را بررسی کردند و دریافتند که تنها 3.3 درصد شواهدی از TMA داشتند که به طور قابل توجهی در مقایسه با TMA افزایش نداشت. گروه کنترل بیوپسی کلیه غیر آلوده به کووید{8}.54

ترومبوسیتوپنی، افزایش LDH و D-dimer در COVID{1} شایع است و ممکن است یکی از ویژگی های انعقاد داخل عروقی منتشر باشد. در سطح سلولی، فرض بر این است که فعال شدن پلاکت ممکن است بخشی از علت حالت پروترومبوتیک باشد که در COVID{3}} مشاهده می‌شود، زیرا SARS-CoV{5}} می‌تواند از طریق آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 به پلاکت‌ها متصل شود. , فعال کردن پلاکتها. 82 کووید شدید{10}} ممکن است منجر به سندرم سیتوکینریلاز، فعال شدن ماکروفاژها، و انتشار مولکولهای الگوی مولکولی مرتبط با پاتوژن و آسیب شود که منجر به آزادسازی فاکتور بافتی و فعال شدن فاکتورهای انعقادی می شود. فاکتور بافتی و منجر به از دست دادن ترومبومودولین می شود که باعث افزایش انعقاد خون می شود. 53،84 شواهد در حال ظهور نشان می دهد که تشکیل بیش از حد تله های خارج سلولی نوتروفیلی نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی آسیب اندوتلیال و ایمونوترومبوز ایفا می کند که مشخصه موارد شدید COVID.52، } اختلال عملکرد اندوتلیال ناشی از کووید{19}}ممکن است بیماری‌های مزمن زمینه‌ای را تشدید کند که با اختلال عملکرد اندوتلیال مزمن مرتبط هستند و عمده هستند. علل CKD، مانند فشار خون بالا، دیابت، و تصلب شرایین.

ترومبوز ماکرو عروقی نیز ممکن است در کووید ایجاد شود-19. آمبولی ریوی، سکته مغزی، ترومبوز بطن راست، ترومبوز آئورت، و رویدادهای ماکرو عروقی مرتبط با کلیه، همگی در بیماران مبتلا به COVID{3}} ثبت شده است. با این حال، اینها احتمالاً رویدادهای نادری هستند.88-92

گلومرولوپاتی فروپاشی و پودوسیتوپاتی که در خطر CKD نقش دارند.

گلومرولوپاتی در حال فروپاشی عارضه کاملاً مستند عفونت های ویروسی است، شایع ترین عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، ویروس اپشتین بار، سیتومگالوویروس و پاروویروس B19.93 اخیراً گزارش شده است که عفونت SARS-CoV-2 ممکن است یک عفونت باشد. "ویرالهیت" اضافی که می تواند باعث فروپاشی گلومرولوپاتی شود

گلومرولوپاتی در حال فروپاشی با فروپاشی توفت گلومرولی سگمنتال یا سراسری همراه با هیپرتروفی و ​​هیپرپلازی پودوسیت های پوشاننده مشخص می شود.{1}}گلومرولوپاتی فروپاشی با انواع ژنتیکی پرخطر APOL1 (G1/G1، G2/G2، یا G1/G) همراه است. اکثریت قریب به اتفاق موارد گلومرولوپاتی در حال فروپاشی مرتبط با کووید{10}در بیماران غرب آفریقا یا آفریقایی-آمریکایی تبار گزارش شده است. تخمین زده می شود که 10 تا 15 درصد از افراد آفریقایی-آمریکایی دارای دو آلل APOL1 پرخطر هستند، که نشان می دهد بخش بزرگی از جمعیت سیاه پوست ایالات متحده ممکن است در معرض خطر فروپاشی گلومرولوپاتی باشند.99 می و همکاران. گزارش داد که از 44 نفر از 48 (92 درصد) بیماران مبتلا به گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با کووید، ژنوتیپ های APOL1 پرخطر داشتند.

موارد گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با کووید-19 معمولاً با AKI، پروتئینوری سنگین و هیپوآلبومینمی تظاهر می‌کند. .54 گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با کووید-19می‌تواند در بیماران بستری با علائم تنفسی خفیف رخ دهد که نشان می‌دهد، بر خلاف ATN یا رابدومیولیز مرتبط با کووید، خطر گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با COVID{7} مستقیماً با شدت علائم تنفسی مرتبط نیست. به COVID-19.95

برخی از بیماران با حداقل تغییر بیماری یا گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی بدون ویژگی‌های فروپاشی در بیوپسی مراجعه کرده‌اند، که نشان می‌دهد ممکن است طیفی از پودوسیتوپاتی بر بیماران مبتلا به کووید{0}} تأثیر بگذارد. می و همکاران ژنوتیپ APOL1 را بر روی بیماران سیاهپوست یا اسپانیایی تبار که به اشکال دیگری از بیماری گلومرولواسکلروزیس سگمنتال کانونی یا تغییر حداقلی مبتلا شده بودند انجام داد و دریافت که 8 مورد از 11 (72.7 درصد) ژنوتیپ های APOL1 پرخطر داشتند، که نشان می دهد ممکن است طیفی از بیماری کلیوی مرتبط با APOL1 وجود داشته باشد که توسط COVID {9}}.54 این احتمال وجود دارد که موارد گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با کووید{11}} و پادوسیتوپاتی گزارش شده در ادبیات، فنوتیپ غیرقابل تحمل این بیماری باشد. برای تعیین میزان بروز پروتئینوری پس از کووید{12}} به مطالعات آینده نگر نیاز است. علاوه بر این، از آنجا که گلومرولوپاتی فروپاشی ممکن است در بیماران مبتلا به کووید خفیف رخ دهد، حتی بیمارانی که نیازی به مراقبت پزشکی ندارند، ممکن است همچنان در معرض خطر ابتلا به گلومرولوپاتی فروپاشی آشکار یا تحت بالینی باشند که ممکن است تنها با آزمایش‌های آزمایشگاهی اتفاقی ماه‌ها یا سال‌ها پس از عفونت شناسایی شود. با توجه به شیوع بالای ژنوتیپ های پرخطر APOL1 در میان آفریقایی-آمریکایی ها، این موضوع به ویژه مهم است.

مکانیسم دقیقی که توسط آن عفونت SARS-CoV-2 منجر به فروپاشی گلومرولوپاتی می‌شود، مشخص نشده است. مسیرهای ضد ویروسی، به ویژه تنظیم دخل و تصرف اینترفرونگاما، ممکن است محرک‌های مهم بیماری کلیوی در افراد با ژنوتیپ پرخطر APOL1 باشد. شواهد متناقضی مبنی بر اینکه آیا ذرات ویروسی و RNA حاصل از SARS-CoV{8} مستقیماً در بدن رسوب می‌کنند وجود دارد. کلیه. 107 شواهد موافق و علیه عفونت مستقیم ویروسی اخیراً توسط هاسلر و همکارانش به خوبی خلاصه شده است. 108 در بررسی مطالعات آنها تا به امروز، وجود SARS-CoV{12}} حداقل توسط یکی از روش های مورد استفاده (ایمونوهیستوشیمی، RT) پیشنهاد شده است. -PCR یا in situhybridization) در کلیه ها از 102 بیمار از 235 بیمار که تحت بیوپسی قرار گرفتند (43 درصد).108 بزرگترین سری بیوپسی کلیه توسط می و همکاران. نتوانست RNA SARS-CoV{19}} را با هیبریداسیون درجا تأیید کند.54 با نیاز به داده های بیوپسی کلیه بیشتر، به ویژه در مراحل اولیه بیماری، ابهام باقی مانده است. با این حال، حتی بدون تهاجم مستقیم، تغییرات ناشی از ویروس در ریزمحیط اطراف پادوسیت ها (افزایش تولید سیتوکین) می تواند گلومرولوپاتی در حال فروپاشی را ایجاد کند. آلل های خطر APOL1 نیز ممکن است نقش مکانیکی داشته باشند—عفونت های ویروسی تولید اینترفرون میزبان را تحریک می کند که بیان ژن APOL1 را تحریک می کند و به طور بالقوه اثرات مخرب APOL1 را تشدید می کند و منجر به پلی مورفیسم APOL1 می شود.

می و همکاران با انجام یک مطالعه چند مرکزی که 240 نمونه‌برداری از کلیه‌های بومی به‌دست‌آمده در بیماران مبتلا به کووید-19 در بیماران مبتلا به کووید{4}} را با یک {{5} مقایسه می‌کرد، تعیین کرد که آیا گلومرولوپاتی فروپاشی مرتبط با COVID{0}} بیماران بستری مبتلا به کووید-19 را غنی می‌کند یا خیر. }سال پایگاه داده آسیب شناسی کلیه ایالات متحده به عنوان یک کنترل.54 آنها دریافتند که گلومرولوپاتی فروپاشی در 25.8 درصد موارد COVID-19 در مقایسه با 1.8 درصد در کل پایگاه داده 5-سال و 28 درصد از بیماران مبتلا به HIV رخ داده است. این مطالعه اهمیت معیارسنجی در برابر بیماران کنترل را برجسته می کند. همچنین ممکن است برخی از آسیب‌شناسی‌های کلیه به‌طور تصادفی و همزمان با کووید{15}} ایجاد شوند، که در صورت تکیه بر گزارش‌های موردی و مجموعه‌ای از موارد که ممکن است از سوگیری انتشار رنج ببرند، دانستن آن چالش برانگیز است. برای تخمین خطر ابتلا به پروتئینوری و بیماری گلومرولاردیاز جدید پس از COVID{17}}، مطالعات آینده‌نگر با کنترل‌های همسان مورد نیاز است.

شکل 4.عوامل مؤثر در افزایش خطر پیامدهای نامطلوب کلیه در میان اقلیت های نژادی و قومی

نابرابری های نژادی و قومیتی و خطر ابتلا به بیماری پس از کووید-19

کووید-19 به طور نامتناسبی بر جمعیت اقلیت های نژادی و قومی تأثیر گذاشته است هم از نظر میزان کلی عفونت و هم از نظر میزان مرگ و میر بیماری. بیماران سیاه‌پوست و لاتینکس بیشتر از بیماران سفیدپوست برای COVID-19 مثبت هستند.110 از ژوئن 2021، CDC گزارش داد که 28.8 درصد از موارد کووید-19 در ایالات متحده در افراد اسپانیایی یا لاتین تبار رخ داده است، علیرغم اینکه فقط نشان می‌دهند. 18.5 درصد از جمعیت. شکل 3 تفکیک موارد COVID{10}} در ایالات متحده و همچنین تجزیه کل جمعیت ایالات متحده را نشان می‌دهد. با این حال، بیماران سیاه پوست نرخ مرگ و میر ناشی از کووید{14}} خارج از بیمارستان بالاتری داشتند، و میزان کلی مرگ و میر در سیاهپوستان آمریکایی بیش از دو برابر میزان مرگ و میر ناشی از کووید{15}} در آمریکایی‌های سفیدپوست است. عمدتاً افراد آفریقایی‌تبار را تحت تأثیر قرار می‌دهد، همچنین ممکن است یک عامل خطر برای بستری شدن در بیمارستان و مرگ ناشی از کووید-19 باشد. به نظر می‌رسد بیماری کلیوی مرتبط با COVID{112،113 در حال حاضر به طور نامتناسبی بر سیاه پوستان تأثیر گذاشته است. در مطالعه Mayet al. بیماران سیاه‌پوست به طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار گرفتند و 44.6 درصد از 240 بیوپسی کلیه بومی کووید{26} را تشکیل می‌دهند، در مقایسه با 15.4 درصد از بیماران در پایگاه داده USbiopsy که به عنوان کنترل عمل می‌کرد.

نابرابری در مراقبت های پس از بیمارستان نیز ممکن است بر خطر CKD تأثیر بگذارد. توصیه می‌شود که بیماران مبتلا به AKI (از جمله AKI مرتبط با COVID{1}) مراقبت‌های پس از بیمارستانی را با یک نفرولوژیست دریافت کنند تا از رفع AKI، بهینه‌سازی فشار خون و به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض نفروتوکسین‌های بالقوه اطمینان حاصل شود. نابرابری‌های مستندی در جمعیت‌های اقلیت مراقبت‌های پس از بستری شدن در بیمارستان وجود دارد، بنابراین تفاوت‌ها در دسترسی به مراقبت‌های فوق‌تخصصی و پیگیری پس از بستری ممکن است به بار CKD که اعضای گروه‌های اقلیت نژادی و قومی مبتلا به کووید با آن مواجه هستند، کمک کند-19 .114 اکثر دریافت کنندگان Medicaid سیاه پوست یا لاتین هستند. دریافت‌کنندگان Medicaid در مجموع کمتر احتمال دارد که پس از حضور در بخش مراقبت‌های ویژه به مراکز مراقبت طولانی‌مدت یا مراکز پرستاری ماهر منتقل شوند.۱۱۴ بیماران سیاه‌پوست و لاتینکس بیشتر به احتمال زیاد از خانه مرخص می‌شوند، در حالی که بیماران سیاه‌پوست کمتر از بیماران سفید پوست بهبودی را در خود مشاهده می‌کنند. زندگی روزمره پس از بیماری وخیم.{13}} بیماران سیاه پوست و لاتینکس که به یک مرکز پرستاری ماهر مرخص می شوند، اغلب به مراکزی با نرخ بستری مجدد بالاتر و نرخ ترخیص موفقیت آمیز کمتر به جامعه مراجعه می کنند. پس از AKI مرتبط با کووید، اطمینان از دسترسی بیماران به مراقبت‌های پس از حاد و مراقبت‌های نفرولوژی در صورت نیاز بالینی ضروری است.

تفاوت‌ها همچنین در نرخ‌های متفاوت واکسیناسیون کووید{0}} آشکار می‌شوند. تا 20 ژوئن 2021، CDC گزارش داد که از 92 میلیون نفر واکسینه شده در ایالات متحده، 8.7 درصد سیاهپوست و 14.1 درصد لاتین بودند، با وجود اینکه این گروه ها به ترتیب 12.5 و 18.5 درصد از جمعیت ایالات متحده را تشکیل می دهند (شکل 3B).

پزشکان و عموم مردم باید آگاه باشند که تلاقی عوامل بیولوژیکی، اجتماعی و اقتصادی، و همچنین نژادپرستی سیستمی و نهادی، ممکن است منجر به افزایش بار بیماری مزمن کلیه در بیمارانی از جمعیت‌های نژادی و قومیتی شود که به COVID-19 مبتلا می‌شوند (شکل 4).

سیستانچ بیماری کلیوی را درمان می کند.

برای اطلاعات بیشتر لطفا روی عکس کلیک کنید

نتیجه گیری و مسیرهای آینده

آسیب کلیوی یک پیامد نامطلوب مهم و رایج کووید است-19. AKI و CKD هر دو با کووید-19 شدید و خطر مرگ مرتبط هستند. کووید-19 ممکن است از طریق آسیب حاد لوله‌ای حل‌نشده که در بیماران مبتلا به بیماری شدید رخ می‌دهد، به CKD در بازماندگان منجر شود. در نتیجه پودوسیتوپاتی، که به شدت با ژنوتیپ های پرخطر APOL1 مرتبط است. یا با ایجاد آسیب اندوتلیال یا عروقی که باعث پیشرفت بیماری مزمن کلیه می شود. اگرچه چندین مطالعه نشان می دهد که میزان AKI در کووید{5}} ممکن است بیشتر از گروه کنترل مشابه باشد و بهبودی با ترخیص از بیمارستان ممکن است کمتر از گروه کنترل مشابه باشد، به نظر می رسد بهبود میان مدت تا بلندمدت AKI در میان بیمارانی که پس از ترخیص از بیمارستان پیگیری می شوند، بالا باشد. بار واقعی CKD پس از کووید-19 هنوز به طور دقیق مشخص نشده است، و ما در تخمین خطر CKD از مجموعه داده‌های مشاهده‌ای به دلیل بالا بودن تلفات برای پیگیری محدود هستیم. مطالعات آینده نگر برای اندازه گیری طولی عملکرد کلیه و پروتئینوری مورد نیاز است. امیدواریم این موضوع از طریق مطالعات همگروهی تحقیق در مورد کووید برای تقویت بهبود (RECOVER) و سایر مطالعات آینده‌نگر برنامه‌ریزی‌شده مورد توجه قرار گیرد.