کنترل آسیب برای ترومای کلیوی: جراح هر چه محافظه کارتر باشد، برای کلیه بهتر است

edmund.chen@wecistanche.com

خلاصه

ترومای اورولوژیک اغلب در بیماران مبتلا به ترومای نافذ گزارش می شود. در حال حاضر، توموگرافی کامپیوتری و رویکرد عروقی از طریق آنژیوگرافی/آمبولیزاسیون، رویکردهای استاندارد برایکلیه ضربه. با این حال، مدیریت ازکلیهیا ترومای مجاری ادراری در بیمار با ناپایداری همودینامیک و معیارهای لاپاراتومی اورژانسی، موضوع بحث است. این مقاله اجماع گروه جراحی تروما و اورژانس (CTE) از کالی را برای مدیریت نافذ ارائه می‌کند.کلیهو ترومای دستگاه ادراری از طریق جراحی کنترل آسیب. ویژگی های هماتوم پریرنال داخل جراحی، مانند اینکه در حال گسترش یا خونریزی فعال است، می تواند مرجعی برای تصمیم گیری در مورد امکان پذیر بودن رویکرد محافظه کارانه با مطالعات رادیولوژیکی بعدی باشد. با این حال، اگر شواهدی از شدت وجود داشته باشدکلیهتروما، اکتشاف جراحی اجباری است و مستلزم احتمال بالایی برای نیاز به نفرکتومی است. کنترل آسیب مجاری ادراری باید محافظه کارانه و به تعویق افتاده باشد، زیرا این نوع تروما در مدیریت ترومای حاد خطری را نشان نمی دهد.

کلید واژه ها:ترومای کلیوی، ترومای مجاری ادراری، جراحی کنترل آسیب، هماچوری مثانه، کلیه، نفرکتومی

CISTANCHE نارسایی کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

رزومه

ال تروماکلیهy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes contrauma penetrante. El estándar actual de manejo es realar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/ambolización. تحریم گناه، el manejo de un paciente hemodinámicamente con criterios inestable de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumaکلیهo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteکلیهy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las Características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo، son puntos de referenceia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio، si existe la sospecha de un traumaکلیهsevero، se debe realar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido، la lesión de estos órganos no represa un riesgo en el manejo agudo del trauma.

مقدمه

ترومای اورولوژیک شیوع پایینی دارد و شایع‌ترین عضو آسیب دیده آن استکلیه1 . در 80 درصد موارد،صدمات کلیهبه دلیل ترومای بلانت هستند. تغییرات بزرگ در تشخیص و مدیریتکلیهتروما به دلیل پیشرفت در تصویربرداری تشخیصی و مدیریت غیر جراحی ایجاد شده است 2 . در حال حاضر، تکنیک‌های اندوواسکولار و آنژیوآمبولیزاسیون سنگ بنای اصلی در نظر گرفته می‌شوندکلیهمدیریت تروما و کاهش استفاده از تکنیک های تهاجمی تر مانند نفرکتومی کامل 3. ​​با این وجود، مدیریت بیماران مبتلا به نافذکلیهتروما و بی ثباتی همودینامیک نیاز به اکتشاف جراحی اورژانسی بدون اجازه ارزیابی رادیولوژیک قبلی دارد. از طرف دیگر حالب ها، مثانه و سایر اندام های اورولوژیک کمتر آسیب می بینند 4 و خطر کم ایجاد بی ثباتی همودینامیک دارند 1،2،5،6. این مقاله اجماعی است که تجربیات به دست آمده در طول 30 سال گذشته را در مدیریت مراقبت های ویژه تروما بیمار به شدت آسیب دیده از گروه جراحی تروما و اورژانس (CTE) از کالی، کلمبیا، ترکیب می کند. این اجماع توسط کارشناسان بیمارستان دانشگاهی Fundación Valle del Lili، بیمارستان دانشگاهی دل واله "Evaristo Garcia"، Universidad del Valle و Universidad Icesi، Asociacion Colombiana de Cirugia، انجمن ترومای پان-آمریکایی و با همکاری ایجاد شد. متخصصان ملی و بین المللی ایالات متحده آمریکا و اروپا. هدف این مقاله توصیف یک الگوریتم تصمیم گیری برای مدیریت ترومای اورولوژیک در بیماران مبتلا به ناپایداری همودینامیک است که تحت عمل جراحی کنترل آسیب قرار می گیرند.

همهگیرشناسی

آسیب های دستگاه تناسلی ادراری را می توان در 8-10 درصد از بیماران با ترومای بلانت شکم و در حدود 6 درصد از بیماران ترومای نافذ شناسایی کرد. شایع ترین اندام آسیب دیده اندام استکلیهدر 65 درصد از بیماران مبتلا به ترومای اورولوژیک یافت می شود 3 .کلیویتروما 1-5 درصد از کل پذیرش‌های بخش اورژانس را تشکیل می‌دهد [2، 8]. این نوع تروما غالباً با ضایعات در اندام‌های دیگر همراه است، عمدتاً در ترومای شکمی، که در آن کبد (37 درصد) و طحال (29 درصد) شایع‌ترین اندام‌های آسیب دیده هستند 8-10. حتی اگر بیشتر موارد ازکلیهتروما، ترومای صریح هستند، خشونت شهری میزان نفوذ را افزایش داده استکلیهتروما 11. این در مطالعه ای که توسط مینگولی و همکاران انجام شد نشان داده شد که 13824 مورد را شرح داد.کلیهبیماران ترومایی که از این تعداد 10826 (78.3 درصد) ترومای نافذ و 2998 (21.7 درصد) ترومای بلانت داشتند. هشتاد و یک درصد معدل بالایی داشتندکلیهتروما و 18.5 درصد ترومای درجه پایین داشتند. 82 درصد تحت مديريت غير جراحي و 17.3 درصد نياز به جراحي داشتند. مديريت جراحي در بيماران با آسيب درجه بالا و تروماي نافذ بيشتر بود. صدمات حالب 1 تا 5 درصد از آسيب هاي مجراي ادراري را تشكيل مي دهد. 9،13. شایع ترین مکانیسم آسیب، ترومای نافذ و بیشترین آسیب آناتومیکی، یک سوم دیستال حالب 6،14 است. ترومای مثانه حدود 12 درصد از آسیب های مجاری ادراری را تشکیل می دهد. 65 تا 86 درصد موارد ترومای مثانه دارای مکانیسم بلانت هستند. این نوع آسیب در 60 تا 90 درصد موارد با شکستگی لگن همراه است. با این حال، بیماران بستری شده با شکستگی لگن، میزان آسیب مثانه پایینی دارند ({19}} درصد) 7،15،16.

CISTANCHE عملکرد کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

ارزیابی و تشخیص اولیه

مدیریت اولیه باید به سمت تثبیت همودینامیک بیمار بر اساس دستورالعمل های پشتیبانی از ترومای پیشرفته زندگی (ATLS) 17،18 هدایت شود. علائم بالینی که نشان دهنده آسیب مجاری ادراری است، هماتوم کمری یا اکیموز، هماچوری و شکستگی دنده 1،5،15 است. استفاده از e-FAST یا سایر روش های سونوگرافی حساسیت پایینی دارد، به این معنی که نتیجه منفی تشخیص را رد نمی کند 19-23. اگر بیمار از نظر همودینامیک پایدار است یا به طور گذرا تثبیت شده است، یک توموگرافی کامپیوتری با کنتراست دوگانه (CT) باید با اکتساب فازهای شریانی، وریدی و اواخر با هدف تجسم کامل دستگاه ادراری 15،24،25 انجام شود که امکان مرحله بندی را فراهم می کند. بیمار و برای تعیین درمان بهینه 15. شریان فمورال مشترک و دسترسی وریدی باید برای اطمینان از احیای هموستاتیک مداوم، نظارت بر همودینامیک تهاجمی و در صورت بی ثباتی همودینامیک مداوم، قرار دادن انسداد بالون اندوواسکولار احیا کننده آئورت (REBOA) به دست آید. 25. اگر بیمار دارای زخم نافذ با ناپایداری همودینامیک یا علائم تحریک صفاقی باشد، باید سریعاً به اتاق عمل (OR) منتقل شود.کلیه،جراحات حالب و مثانه باید در حین جراحی با استفاده از امتیاز انجمن آمریکایی جراحی تروما (AAST) طبقه بندی شوند (جدول 1، 2،3 و و.4). انجمن جهانی جراحی اورژانس یک سیستم طبقه بندی را برایکلیهتروما که هر دو را شامل می شودکلیهآسیب آناتومیک و وضعیت همودینامیک بیمار (جدول 5) 15،26.

رویکرد جراحی

در طول لاپاراتومی اکتشافی، جراح تروما باید تمام منابع خونریزی مداوم جراحی و آلودگی روده را ارزیابی کرده و به دنبال کنترل آن باشد. اگر بیمار با ناپایداری همودینامیک با SBP پایدار (70 میلی متر جیوه، علیرغم احیای بهینه کنترل آسیب، باقی بماند، قرار دادن REBOA در ناحیه 1 باید به عنوان کمکی برای احیای هموستاتیک 27 در نظر گرفته شود. بعداً، جراح باید ارزیابی کند. آسیب های احتمالی اندام های شکمی اگر هماتوم خلفی صفاقی پیدا شد، الفکلیهیا باید به آسیب مجرای ادرار مشکوک بود. گروه جراحی تروما و مراقبت حاد (CTE) از کالی، کلمبیا، رویکرد مدیریتی زیر را برایکلیهو آسیب مجاری ادراری (شکل 1):

هماتوم پری کلیه AAST درجه II (شکل 2): اگر یک هماتوم با اندازه متوسط ​​و بدون گسترش مشاهده شود و بیمار از نظر همودینامیک پایدار باشد، درمان باید محافظه کارانه باشد. توصیه ما این است که آن را ترک کنیدکلیهدست نخورده و کشف نشده، برای کنترل کامل آسیب در سایر اندام ها و انتقال بیمار به بخش مراقبت های ویژه (ICU). هنگامی که بیمار از نظر همودینامیک پایدار است، یک CT کل بدن (WBCT) برای ارزیابی توصیه می شود.آسیب کلیویبرای تصمیم گیری در مورد مدیریت قطعی و ارزیابی نیاز به مشاوره اورولوژیکلیههماتوم بزرگ، بدون گسترش و بدون خونریزی فعال AAST درجه II- III (شکل 3): اگر یک هماتوم بزرگ اطراف کلیه یافت شود، اما غیر منبسط شده باشد و خونریزی غیر فعال داشته باشد، بسته بندی اطراف کلیه است. توصیه شده.کلیویبه هر دلیلی باید از کاوش اجتناب شود و باز کردن فاسیای گروتا توصیه نمی شود. به یاد داشته باشید: "لمس شدکلیه،حذف شدهکلیهجراح باید جراحی کنترل آسیب را کامل کند و شکم را باز کند و یک سیستم فشار منفی قرار دهد. احیای هموستاتیک مداوم و سی‌تی فوری باید دنبال شود. اگر سی‌تی شواهدی را نشان دهد.کلیهخونریزی شریانی، آنژیوامبولیزاسیون انتخابی شاخه آسیب دیده یا اصلیکلیهشریان (به عنوان آخرین منبع) باید انجام شود (شکل 4). اگر شواهدی دال بر آسیب دیدگی وجود داشته باشدکلیهدر لگن یا حالب ها، بیمار باید یک مشاوره اورولوژی اورژانسی دریافت کند تا تصمیم بگیرد که آیا یک کاتتر J دوبل قرار داده شود و برای درمان قطعی برنامه ریزی شود. هماتوم پری کلیوی عظیم، با یا بدون خونریزی فعال AAST درجه IV-V گسترش می یابد (شکل 5): مشکوک به درجه IV-V AASTکلیهآسیب با درگیری سیستم پیلوکالیسیال یا تخلیه ادرار باعث می شودکلیهاکتشاف جراحی اجباری توصیه می شود بهکلیهناف از طریق یک برش جانبی، انجام لیفت کولوپاریتال چپ یا راست. فاسیای گروتا از طریق قسمت جانبی آن باز می شود. اگر امکان حفظ عملکرد وجود داردکلیهپارانشیم،

جراح می‌تواند لوبکتومی ناحیه آسیب‌دیده یا نفرورافی را با نخ بخیه با استفاده از مونوفیلامنت و افزودن یک هموستاتیک موضعی (سلولز بازسازی‌شده اکسید شده، فیبرین سیلانت و غیره) انجام دهد. سپسکلیهحفره باید بسته بندی شود و جراحی کنترل آسیب باید کامل شود. شکم باید با سیستم فشار منفی باز شود و بیمار باید به ICU منتقل شود. در 24-48 ساعت، بیمار باید مجدداً مداخله شود تا حفره شکمی مجدد ارزیابی شود و درمان قطعی با اورولوژیست تصمیم گیری شود. اگر تخریب پارانشیم کلیه وجود داشته باشد،کلیهاز هم گسیختگی شریان یا ورید، با آسیب به سیستم پیلوکالیسیال و برون ریزی ادرار، نجات آن غیرممکن است.کلیهو نفرکتومی باید انجام شود. راکلیهشریان و ورید باید دو بار با ابریشم 1 بسته شوند. سپس نفرکتومی با بستن حالب تا حد امکان پایین انجام می شود. پس از انجام،کلیهحفره پر شده و جراحی کنترل آسیب دیده کامل می شود و شکم با یک سیستم فشار منفی باز می شود. در نهایت بیمار برای انجام عملیات احیای هموستاتیک به ICU منتقل می شود. در 24-48 ساعت، او مجدداً برای ارزیابی مجدد حفره شکمی مداخله می‌کند،کلیهفوسا و برای ادامه مدیریت سایر آسیب ها.

کنترل آسیب حالب:آسیب های کلیویاغلب با آسیب های حالب مرتبط هستند. با این حال، در درمان حاد، حالب منبع مهمی برای خونریزی نیست. بنابراین، اقداماتی مانند بسته بندی خلف صفاق معمولاً کافی است. در طی جراحی کنترل آسیب، جستجوی سیستماتیک حالب در داخل هماتوم توصیه نمی شود زیرا می تواند زمان ارزشمندی را صرف کند. علاوه بر این، هنگامی که یک کالبد شکافی گسترده و نامناسب انجام می شود، خطر تخلیه عروقی دیواره حالب وجود دارد. با این حال، اگر سریع تشخیص داده شود، می‌توان بستن با ابریشم 2-0 را تا حد امکان دیستال انجام داد. شکم باید با سیستم فشار منفی باز شود و بیمار برای احیای فیزیولوژیکی به ICU منتقل شود. هنگامی که بیمار از نظر همودینامیک پایدار است، باید سی تی کنتراست برای ارزیابی و مرحله بندی آسیب انجام شود. در نهایت، باید با اورولوژیست مشورت شود تا در مورد قرار دادن کاتتر J دوبل یا نفروستومی از راه پوست تصمیم بگیرد و درمان قطعی احتمالی را تعریف کند. • کنترل آسیب مثانه: آسیب مثانه یا تخلیه ادرار خطر مرگ را در 24 ساعت اول درمان افزایش نمی دهد. در صورت امکان، مثانه باید در یک صفحه با بخیه ادامه دار و قابل جذب 2-0 همراه با بسته بندی ناحیه و قرار دادن کاتتر فولی بخیه شود. با این حال، در صورت تخریب مثانه در بیمار مبتلا به ناپایداری همودینامیک، آسیب های دیگر باید در اولویت قرار گیرند و لگن باید با قرار دادن کاتتر فولی بسته شود. بیمار باید برای ادامه احیای هموستاتیک به ICU منتقل شود و سپس اورولوژیست باید درمان قطعی را تعیین کند. همه بیماران مبتلا به ترومای کلیوی و مجاری ادراری باید کاتتر ادراری داشته باشند و تقریباً بلافاصله توسط اورولوژیست ارزیابی شوند.

عوارض

بعد از یککلیهتروما، میزان عوارض ممکن است در 3-33 درصد موارد رخ دهد. 28. شایع ترین عوارض اولیه عبارتند از خونریزی، آبسه پری نفریتی، فشار خون بالا و ادرار 28. عوارض دیررس شامل خونریزی، سنگ کلیه، هیدرونفروز، پیلونفریت مزمن، آرتریوونوز است. فیستول، ونارسایی کلیه28. استارنس و همکاران. فراوانی عوارض را در 889 بیمار با توجه به نوع مدیریت آنها ارزیابی کرد. آنها دریافتند که 1.3 درصد چنین بوده استنارسایی کلیهو این در بیمارانی که نفرکتومی شده بودند بیشتر از بیمارانی بود که انجام ندادند (4.6 درصد در مقابل 0.6 درصد، p.<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients=""  had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by=""  urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">

بحث

بیماران با شدتکلیهتروما با جراحات درجه IV و V AAST شانس بیشتری برای نیاز به نفرکتومی 30 دارند. به همین ترتیب، بیماران با ترومای نافذ نسبت به بیماران با ترومای بلانت 31 خطر بیشتری برای نیاز به نفرکتومی دارند. بیماران با ثبات همودینامیک یا AAST درجه I-II-III صدمات باید از طریق ارزیابی تصویربرداری و در صورت لزوم مدیریت اندوواسکولار منابع خونریزی تحت درمان غیر جراحی قرار گیرند. مدیریت محافظه کارانه اجازه می دهد تا میزان نفرکتومی، بستری شدن در بیمارستان و عوارض را کاهش دهد. 15 حتی اگر ترومای نافذ خطر نفرکتومی بالاتری داشته باشد، این یک نشانه مطلق برای مدیریت جراحی نیست. ناوساریا و همکاران یک مطالعه آینده نگر انجام داد که بیماران مبتلا بهکلیهتروما ناشی از جراحات گلوله، بدون نشانه لاپاراتومی اورژانسی. مدیریت غیرجراحی در 90 درصد بیماران بدون نیاز به اکتشاف جراحی حفره شکمی موفقیت آمیز بود. Schellenger and Demetriades et al. 459 بیمار باکلیهترومای ناشی از یک زخم گلوله، که اکثر آنها دارای جراحات درجه I-II-III AAST بودند. این بیماران با مدیریت غیرجراحی درمان شدند و در مقایسه با بیمارانی که تحت مدیریت جراحی قرار گرفتند، بستری کوتاه‌تر در بیمارستان، فراوانی کمتر عوارض و نیاز به نفرکتومی کمتری داشتند. 31، یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از بانک ملی داده تروما شامل حدود 9،{6}} بیمار باکلیهتروما، که 78 درصد آن آسیب های درجه IV-V AAST را نشان می دهد. هشتاد و سه درصد از AAST درجه Vکلیهتروما از طریق یک رویکرد غیر جراحی از طریق آندوواسکولار یا مدیریت انتظاری، بدون انجام نفرکتومی، علیرغم نیاز به مداخله جراحی دوم در 88 درصد موارد، درمان شد.

سیستانچ دیالیز کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

هماتوم پری کلیه بدون گسترش همراه با خونریزی فعال موضوعی داغ در مورد اندیکاسیون اکتشاف جراحی، حتی در بیماران ترومای نافذ است. در سال 1998، Velmahos و Demetriades و همکاران. 34، یک سری مورد از بیماران باکلیهتروما ناشی از جراحات گلوله، که 40 درصد آن نیازی نداشتکلیهاکتشاف جراحی آنها همچنین اشاره می کنند که آسیب ناف و خونریزی مداوم شاخص هایی برای اکتشاف جراحی هستند، برعکس، هماتوم پریرنال پایدار نشان دهنده رویکرد جراحی نیست. مشاهده بالینی هماتوم اطراف کلیه بدون اکتشاف جراحی از دوران قبل از CT استفاده شده است. در سال 1985، کاس و همکاران. 35، یک سری مورد از 158 بیمار باکلیهضربه. آنها دریافتند که اندازه هماتوم مستقیماً با نوع آسیب مرتبط است. اگر هماتوم کوچک و بدون انبساط بود، به دلیل الف بودکلیهکوفتگی وکلیهترومبوز شریان در حالی که هماتوم های بزرگتر و در حال گسترش یا با خونریزی فعال ممکن است به دلیل پارگی های عمده باشد.کلیهپارگی یا آسیب دیدگیکلیهلگن با پارگی های عمده ساختارهای عروقی. توصیه این است که اگر بیمار نمی تواند با CT ارزیابی شود، اندازه هماتوم می تواند معیاری برای تصمیم گیری در مورد مناسب بودن اکتشاف جراحی باشد. علاوه بر این، می‌تواند معیاری برای تصمیم‌گیری در مورد انجام اقدامات کنترل آسیب و ارزیابی رادیولوژیک خلفی یا اکتشاف مستقیم جراحی باشد.کلیه15،36. اکثر آسیب های حالب، مثانه، مجرای ادرار و دستگاه تناسلی خارجی نیاز به مدیریت غیر جراحی یا مدیریت کم تهاجمی دارند. در موارد نیاز به جراحی، مراحل ترمیم باید بعد از جراحی کنترل آسیب برنامه ریزی شود. کار مشترک جراح تروما و مراقبت های حاد، پزشک مراقبت های ویژه، اورولوژیست و متخصص اندوواسکولار بهترین راه برای نزدیک شدن به بیماران مبتلا به ترومای مجاری ادراری است، با توجه به اینکه آنها اغلب به استراتژی های درمانی متفاوت و ترکیبی نیاز دارند.

نتیجه

هنگام درمان بیمار با بی ثباتی همودینامیک وکلیهجراح باید در طول لاپاراتومی اولیه که دستورالعمل روشنی برای آن وجود ندارد تصمیم بگیرد. توصیه می شود این باور را اتخاذ کنید که هر چه جراح محافظه کارتر باشد، برای او بهتر استکلیه. اکتشاف جراحی تنها در صورتی باید انجام شود که آسیب به آن نیاز داشته باشد و نفرکتومی تنها در صورتی باید انجام شود که نجات آن غیرممکن باشد.کلیهترومای مثانه و حالب خطر مرگ بالایی ندارد، بنابراین توصیه می شود که ترمیم را به تعویق بیندازید یا مانورهای جراحی را انجام دهید که با جراحی کنترل آسیب تداخل نداشته باشد و امکان انتقال زودهنگام به ICU برای احیای همودینامیک را فراهم کند.