کتواسیدوز دیابتی در بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیوی: مروری

برای اطلاعات بیشتر. مخاطبtina.xiang@wecistanche.com

چکیده

دیابتملیتوس یک بیماری بسیار شایع است.بیماری مزمن کلیوییکی از عوارض مزمن آن است و کتواسیدوز دیابتی یکی از وحشتناک ترین عوارض حاد است. افزایش شیوع دیابت ونارسایی کلیهباعث شده است که پزشکان به طور فزاینده ای با کتواسیدوز دیابتی در این زیر گروه پیچیده از بیماران مواجه شوند. این مرور به درک پاتوفیزیولوژیک کتواسیدوز دیابتی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، تظاهرات بالینی متفاوت آن و مدیریت و پیشگیری می‌پردازد. ما همچنین نقش وزن بیمار و نزدیکی به دیالیز را به عنوان ابزاری برای ارزیابی و مدیریت وضعیت مایع در این گروه چالش برانگیز از بیماران برجسته کرده‌ایم.

واژه‌های کلیدی: دیابت شیرین؛ کتواسیدوز دیابتی؛ دیالیز کلیه؛ پیوند کلیه؛ دیالیز پنیتونکال؛ نارسایی کلیه، مزمن.

دیابت ملیتوس یکی از عوامل اصلی مرحله نهایی بیماری کلیه در سراسر جهان است. بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 اقلیتی از کسانی را تشکیل می دهند که به دیالیز نیاز دارند. مایه دلگرمی است که چندین مطالعه از نقاط مختلف جهان کاهش میزان بیماری کلیوی مرحله نهایی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2 تایید کرده است. - علیرغم این روند کاهشی، بار بیماری کلیوی در مرحله پایانی ناشی از دیابت است. قند بالا باقی می ماند.{5}}متابولیسم گلوکز به طور قابل توجهی تحت تاثیر کاهش درعملکرد کلیه. تخریب انسولین کاهش می یابد و گلوکونئوژنز توسط کلیه در بیماری مزمن کلیوی مختل می شود. این عوامل، همراه با کاهش اشتها به دلیل اورمی، منجر به کاهش کلی سطح گلوکز خون در برخی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 می شود. این بیماران اما از عوارض معمول بیماری مصون نمی مانند.

کتواسیدوز دیابتی نیز از این قاعده مستثنی نیست و بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع I به دوره های کتواسیدوز ادامه می دهند. بروز واقعی کتواسیدوز دیابتی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی به طور سیستماتیک مورد مطالعه قرار نگرفته است. پیگیری طولانی مدت نشان داده است که تا 70 درصد از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 به دلیل بیماری کلیوی در مرحله نهایی، بیماری ماکروواسکولار یا کتواسیدوز دیابتی جان خود را از دست می دهند.

استراتژی جستجو

ما مقالات مربوط به کتواسیدوز دیابتی و بیماری کلیه مرحله نهایی، همودیالیز، دیالیز صفاقی یا پیوند کلیه را در PubMed مرور کردیم. مطالعات انجام شده در انسان و منتشر شده به زبان انگلیسی شامل شد. مقالاتی که برای آنها همودیالیز یا دیالیز صفاقی انجام شده استآسیب حاد کلیهیا صرفاً برای درمان اسیدوز، ناهنجاری های الکترولیت ها یا نارسایی حاد کلیوی از مطالعه حذف شدند. منابع مقالات منتخب نیز بررسی شده و در صورتی که در نتیجه جستجوی اولیه ظاهر نمی شدند، گنجانده شدند.

در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی، تظاهرات بالینی کتواسیدوز دیابتی ممکن است به دلیل درجه نارسایی کلیوی و روش دیالیز به طور قابل توجهی متفاوت باشد. این تفاوت ها به دلیل ناتوانی آنها در تنظیم حجم و الکترولیت ها و تحمل بار اسیدی بیش از حد است. درمان دیالیز به خودی خود ممکن است تظاهرات بالینی را تغییر دهد.

درک تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک در بیماران کلیوی و تأثیر اشکال مختلف درمان جایگزینی کلیه، در شناخت و مدیریت مناسب کتواسیدوز دیابتی در این گروه از بیماران نقش اساسی دارد.

تغییرات پاتوفیزیولوژیک در طی کتواسیدوز دیابتی در بیماران با کلیه های طبیعی

کمبود نسبی یا مطلق انسولین منجر به هیپرگلیسمی می شود. سطح بالای گلوکز سرم منجر به افزایش اسمولالیته سرم و در نتیجه انتقال آب از محفظه داخل سلولی به محفظه خارج سلولی می شود. افزایش اسمولالیته همچنین منجر به افزایش تشنگی و در نتیجه افزایش مصرف آب می شود. سطوح بالای گلوکز به عنوان عوامل ادرارآور اسمزی عمل می کند که منجر به کاهش حجم خارج سلولی می شود. اثر حجمی کلی هیپرگلیسمی کم آبی داخل سلولی، بینابینی و داخل عروقی است.

به طور معمول، انسولین گلوکز و پتاسیم را از محفظه خارج سلولی به محفظه داخل سلولی می راند. بنابراین کمبود انسولین منجر به هیپرگلیسمی و هیپرکالمی می شود. یک نقش اضافی و جزئی توسط تولید داخل سلولی کتواسیدها و تغییر پتاسیم حاصل از داخل سلولی به خارج سلولی ایفا می شود. مقداری از این پتاسیم اضافی خارج سلولی همراه با دیورز اسمزی از طریق ادرار دفع می شود. بنابراین کمبود انسولین منجر به کمبود پتاسیم درون سلولی با سطح سرمی پتاسیم بالاتر می شود. نتیجه خالص هیپرکالمی با پتاسیم کل بدن کمتر از حد طبیعی است.

مسیر انرژی درون سلولی از متابولیسم مبتنی بر کربوهیدرات به متابولیسم مبتنی بر لیپید تغییر می کند. محصولات نهایی متابولیسم مبتنی بر کربوهیدرات دی اکسید کربن و آب هستند که به راحتی توسط ریه ها و کلیه ها دفع می شوند. محصولات نهایی متابولیسم لیپیدها کتو اسیدها هستند. از این کتواسیدها، استون که بسیار فرار است از طریق ریه ها دفع می شود. کتواسیدهای غیر فرار برای پاکسازی به عملکرد مؤثر کلیه وابسته هستند. تولید این کتواسیدها سرعت دفع را بیشتر می کند و در نتیجه منجر به تجمع می شود که منجر به کتواسیدوز می شود.

به طور خلاصه، کمبود انسولین در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه منجر به هایپرگلیسمی، هیپرکالمی با کمبود پتاسیم کل بدن، کتواسیدوز و کم آبی در سطوح سلولی، بینابینی و داخل عروقی می شود.

تغییرات پاتوفیزیولوژیک در کتواسیدوز در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی

بیماران مبتلا به مراحل اولیه بیماری کلیوی ممکن است تغییرات پاتوفیزیولوژیک را در طول هیپرگلیسمی مشابه افراد عادی دنبال کنند. توانایی آنها برای دفع آب ممکن است با کاهش عملکرد کلیه به خطر بیفتد. در بیماران آنوریک، هیپرگلیسمی منجر به هیپراسمولالیته می شود که منجر به کم آبی سلولی می شود. در عین حال، تحریک تشنگی منجر به افزایش مصرف آب می شود.

از آنجایی که دیورز اسمزی مختل است، این افراد نمی توانند از شر آب بیش از حد خلاص شوند. این منجر به افزایش حجم بینابینی و داخل عروقی می شود. تغییر ناگهانی حجم زیاد از محفظه سلولی به محفظه داخل عروقی ممکن است منجر به فشار خون بالا و ادم ریوی شود. اسیدوز منجر به انتقال پتاسیم از بخش سلولی به خارج سلولی می شود. کمبود انسولین منجر به ناتوانی پتاسیم خارج سلولی برای ورود مجدد به سلول ها می شود. برخلاف افراد با عملکرد طبیعی کلیه، این پتاسیم نمی تواند به راحتی در افراد دارای اختلال عملکرد کلیه دفع شود. کل توالی منجر به ایجاد هیپرکالمی بدون تغییر در پتاسیم کل بدن می شود. ناتوانی کلیه ها در دفع کتواسیدهای ثابت منجر به ایجاد سریع اسیدوز می شود. به طور خلاصه، کتواسیدوز دیابتی در یک فرد مبتلا به نارسایی کلیه منجر به هایپرگلیسمی، هیپرکالمی با پتاسیم کل بدن بدون تغییر، کتواسیدوز شدید و کم آبی داخل عروقی با افزایش حجم بینابینی و داخل عروقی می شود.

تغییرات پاتوفیزیولوژیک در کتواسیدوز در افراد مبتلا به نارسایی کلیه و تحت درمان جایگزین کلیه

موضوعات وابسته به همودیالیز اکثر محلول های دیالیز حاوی غلظت کم گلوکز برای جلوگیری از هیپوگلیسمی در طول درمان همودیالیز هستند. به طور کلی، غلظت گلوکز در دیالیز کمتر از پلاسما است و به طور کلی یک جلسه دیالیز منجر به تعادل خالص گلوکز منفی می شود. یک فرد مبتلا به هیپرگلیسمی قبل از دیالیز ممکن است در صورت آزمایش بلافاصله پس از دیالیز، گلوکز سرم را بهبود ببخشد.16 حذف گلوکز در طول یک جلسه دیالیز ممکن است به اندازه ای قابل توجه باشد که نیاز به دوز متفاوت انسولین پایه در روزهای دیالیز و غیر دیالیز داشته باشد. درمان دیالیز همچنین هیپرکالمی و اسیدوز مرتبط با هیپرگلیسمی را اصلاح می کند. اثرات متابولیک سلولی ناشی از کمبود انسولین با دیالیز اصلاح نمی شود. کتوژنز ممکن است در غیاب انسولین، در حین یا پس از دیالیز، بدون کاهش ادامه یابد. تظاهرات بالینی این افراد ممکن است بسته به زمان ارائه آنها در رابطه با آخرین جلسه دیالیز، مایع خارج شده در طول جلسه، مصرف خوراکی مایعات از آخرین جلسه و سایر عوامل تغییر دهنده حجم، مانند استفراغ یا اسهال متفاوت باشد. . علاوه بر این، اسیدوز و هیپرکالمی ممکن است بلافاصله پس از یک جلسه دیالیز با وجود کتوژنز در حال انجام تا حدی اصلاح یا حتی عادی شود. در دوره بلافاصله پس از دیالیز، کتواسیدوز دیابتی ممکن است به دلیل کاهش سطح گلوکز و اصلاح اسیدوز و هیپرکالمی ناشی از درمان دیالیز از دست برود. اسیدوز و هیپرکالمی ممکن است با گذشت زمان دوباره ایجاد شوند و اگر بیمار قبل از موعد جلسه دیالیز بعدی مراجعه کند، شدیدترین آنها خواهد بود.

دیالیز صفاقی مایعات دیالیز صفاقی عموماً حاوی غلظت گلوکز بالایی هستند و بر خلاف همودیالیز، تعادل گلوکز مثبت را به همراه دارند. 8 گلوکز بالای سرم منجر به شیب کمتری بین گلوکز صفاق و سرم می شود که منجر به کاهش اولترافیلتراسیون می شود. اگر گلوکز سرم به خوبی کنترل نشود، ممکن است این افراد با شکست اولترافیلتراسیون و اضافه بار حجمی مواجه شوند. هیپرگلیسمی، در ارتباط با خروجی ادرار کمتر، منجر به جابجایی مایع از محفظه سلولی به بخش خارج سلولی می شود که منجر به کم آبی سلولی می شود. افراد با عملکرد کلیه حفظ شده دچار دیورز اسمزی می شوند که منجر به کم آبی خارج سلولی و سلولی می شود. در مقابل، بیمارانی با میزان فیلتراسیون گلومرولی بسیار پایین و برون ده ادرار محدود، دچار هیپرولمی خارج سلولی همراه با دهیدراتاسیون سلولی در طول هیپرگلیسمی می شوند. در چنین مواردی، اگر مکانیسم تشنگی دست نخورده باشد، ممکن است حجم کلی همچنان بیشتر از سطح پایه باشد. این تغییرات ممکن است از نظر بالینی به صورت تشنگی مفرط، افزایش وزن، ادم، فشار خون بالا و ادم ریوی ظاهر شوند. کم آبی داخل سلولی اگر به آهستگی ایجاد شود بدون علامت است. در غیر این صورت، ممکن است منجر به تشنج و کما شود.

افراد دارای پیوند کلیه دیابت شیرین یک بیماری مشترک شایع در بیمارانی است که تحت عمل جراحی پیوند کلیه قرار می گیرند. افراد غیر دیابتی در معرض خطر ابتلا به دیابت شیرین پس از پیوند (NODAT) هستند. خطر NODAT پس از پیوند اندام جامد تا 32 درصد گزارش شده است. عوامل خطرساز توسعه NODAT شامل عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی (گلوکوکورتیکوئیدها، مهارکننده های کلسینئورین و مهارکننده های mTOR)، عفونت ها (ویروس هپاتیت C و ویروس سیتومگالوسی) هستند. ) تطبیق، هیپرگلیسمی حین عمل و هیپومنیزیمی. 2I-24 عوارض حاد دیابت شیرین نیز پس از پیوند کلیه شایع است. تقریباً 19 درصد از افراد پیوند کلیه در عرض سه سال دچار NODAT می شوند. کتواسیدوز دیابتی تقریباً در 8 درصد از بیماران مبتلا به NODAT ایجاد می شود: 25 عوامل خطر برای کتواسیدوز دیابتی پس از پیوند کلیه شامل جراحی پیوند اخیر، قرار گرفتن در معرض استروئیدها با دوز بالا، سرکوب سیستم ایمنی مبتنی بر تاکرولیموس، شاخص توده بدنی گیرنده پایین، جنسیت زن، آفریقایی-آمریکایی است. قومیت، پیوند کلیه اهداکننده فوت شده و سن کمتر گیرنده.

پس از یک دوره کتواسیدوز دیابتی، حداقل برخی از این افراد ممکن است پس از تبدیل از تاکرولیموس به سیکلوسپورین، تحت نظارت دقیق، به داروهای ضد دیابت خوراکی برگردند. افراد پیوند کلیه با عملکرد طبیعی پیوند و برون ده ادرار طبیعی مانند یک فرد سالم تغییرات مایع، الکترولیت ها و اسید-بازی مشابهی خواهند داشت. افراد مبتلا به اختلال عملکرد پیوند ممکن است از نظر حجم مایع، الکترولیت ها و وضعیت اسید-باز با درجات مختلف نارسایی کلیوی متفاوت باشند.

مدیریت کتواسیدوز دیابتی در افراد مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی تشخیص کتواسیدوز ممکن است در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی به تأخیر بیفتد زیرا تهوع و استفراغ ممکن است به اورمی نسبت داده شود. تنگی نفس ممکن است به طور کامل به اضافه بار حجم نسبت داده شود، نادیده گرفتن تنفس Kussmaul به دلیل اسیدوز. اسیدوز با شکاف آنیون بالا و هیپرکالمی ممکن است به نارسایی کلیه نسبت داده شود. اسیدوز متابولیک با شکاف آنیون بالا ممکن است به دلیل کتواسیدوز یا اسیدوز لاکتیک یا ترکیبی از این فرآیندها باشد. استفاده از مهارکننده های پروتئین انتقالی سدیم-گلوکز 2 با کتواسیدوز اوگلیسمیک مرتبط است. مهار گلوکونئوژنز ناشی از متفورمین ممکن است به کتوز گرسنگی منجر شود. به این دلایل، برخی اندازه گیری روتین اسید لاکتیک و کتواسیدهای سرم را در همه بیمارانی که با اسیدوز متابولیک شکاف آنیونی بالا مراجعه می کنند، پیشنهاد می کنند. 8 بی کربنات سرم پایین تر از سطح پایه در بیمار مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله پایانی و دیابت ملیتوس باید جستجو برای اسیدوز جایگزین را آغاز کند. اتیولوژی به جای اینکه فرض کنیم به دلیل نارسایی مزمن کلیه است. حتی اگر صراحتاً حجم آنها بیش از حد نباشد، این افراد ممکن است هیدراتاسیون شدید را به دلیل برون ده ادرار کم تحمل نکنند. سابقه فراموشی دوز انسولین یا ویژگی های عفونت باید به تشخیص کتواسیدوز دیابتی اشاره کند. اطلاعات مربوط به آخرین جلسه دیالیز، وزن قبل از دیالیز و بعد از دیالیز برای تخمین وضعیت حجم با ارزش است. آزمودنی که بیش از وزن قبل از دیالیز خود را نشان می دهد، احتمالاً دارای حجم بیش از حد است و از یک جلسه دیالیز سود می برد، به خصوص اگر هیپرکالمی تهدید کننده زندگی همزمان وجود داشته باشد. انسولین برای توقف و اصلاح کتوژنز اجباری است. آزمودنی ها ممکن است به مایعات داخل وریدی نیاز نداشته باشند مگر اینکه دچار افت فشار خون شوند. دیالیز ممکن است به اصلاح هیپرکالمی، اضافه بار حجمی و اسیدوز کمک کند. در مواردی، زمانی که بحث عفونت قفسه سینه که باعث تسریع کتواسیدوز دیابتی می شود، ممکن است از نظر بالینی دشوار باشد که وضعیت حجم را به طور دقیق تعیین کند. مایع درمانی در چنین افراد ممکن است با نظارت مرکزی فشار هدایت شود. الکترولیت های سرم باید به دقت کنترل شوند و مصرف مکمل پتاسیم باید به بیماران مبتلا به هیپوکالمی محدود شود.

آزمودنی هایی که با وزن کمتر یا کمتر از وزن پس از دیالیز مراجعه می کنند ممکن است دچار کم آبی شده و به مایعات نیاز داشته باشند. مایعات داخل وریدی، زمانی که تجویز می شوند، باید در بولوس های کوچک تجویز شوند و وزن قبل از دیالیز باید هدفمند باشد. اگر آزمودنی به وزن قبل از دیالیز برسد و در عین حال کم‌خون باقی بماند، ممکن است تجویز مایعات بیشتر با نظارت بر فشار ورید مرکزی هدایت شود و باید به تشخیص دیگری مانند سپسیس یا بیماری قلبی عروقی مشکوک شد.

آزمودنی ها ممکن است با تنگی نفس و اضافه بار حجمی در حالی که وزن قبل از دیالیز یا کمتر از آن هستند، ظاهر شوند. این ممکن است ناشی از جابجایی عظیم مایع از محفظه داخل سلولی به محفظه عروقی به دلیل هیپرگلیسمی و افزایش اسمولالیته محفظه خارج سلولی باشد. در چنین افرادی، بازگشت مایعات به سلول ها تنها با انسولین درمانی ممکن است کافی باشد. درمان این افراد با اولترافیلتراسیون و انفوزیون انسولین همزمان ممکن است باعث کاهش سریع حجم داخل عروقی و افت فشار خون در طول دیالیز شود.

در افراد مبتلا به بیماری کلیوی، نیمه عمر انسولین طولانی می شود و کاهش دوز انسولین تا 50 درصد در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی توصیه می شود. علیرغم تمام اقدامات احتیاطی، افراد مبتلا به نارسایی کلیه و کتواسیدوز دیابتی در معرض خطر بالاتری از عوارض قرار دارند.

نتیجه

یک بررسی جامع باید پس از مدیریت دوره حاد کتواسیدوز برای جلوگیری از رویدادهای بیشتر انجام شود. انطباق با رژیم غذایی و تجویز انسولین باید ارزیابی شود. نوع، دوز، ذخیره سازی و انقضای انسولین باید ارزیابی شود. در افراد ناسازگار، یک ارزیابی زیستی-روانی اجتماعی باید برای شناسایی راهبردهایی برای بهبود همکاری و انطباق انجام شود.

کاهش دوز استروئید، کاهش تاکرولیموس، یا جایگزینی آن با سیکلوسپورین، اورولیموس، یا بلاتاسپت ممکن است در افراد پس از پیوند کلیه در نظر گرفته شود. با این حال، تنظیم چنین درمان سرکوبگر ایمنی با هدف بهبود تحمل گلوکز باید با خطر رد پیوند کلیه سنجیده شود.