به روز رسانی راهنمای تمرین بالینی ESMO در مورد استفاده از ایمونوتراپی در مرحله اولیه و کارسینوم پیشرفته سلول کلیوی
Feb 27, 2022
مقدمهاین مقاله بر روی به روز رسانی های ایمونوتراپی اخیر به درمان تمرکزکلیویکارسینوم سلول (RCC) همانطور که در RCC داده شده است: ESMO دستورالعمل عمل بالینی برای تشخیص، درمان و پیگیری.
مدیریت بیماری های محلی / LOCOREGIONALدرمان کمکی در سلول روشن کلیوی کارسینوم سلولکارآزمایی کلیدی-564 فاز III پمبرولیزوماب (17 چرخه 200 میلی گرم 3 هفته ای درمان) در مقابل دارونما را به عنوان درمان کمکی برای 994 بیمار مبتلا به RCC سلول روشن (ccRCC) با متوسط (pT2، grade 4 or sarcomatoid, N0 M0; or pT3, any grade, N0 M0) or high risk (pT4, any grade, N0 M0; or any pT any grade, Nþ M0); یا M1 و هیچ مدرکی از بیماری (NED؛ پس از تومور اولیه به علاوه متاستازهای بافت نرم به طور کامل resected ?1 سال از نفرک- تومی). 2 پیگیری میانه، تعریف شده به عنوان زمان از ran- domisation به قطع داده ها، 24.1 ماه بود. نقطه پایانی اولیه بقای بدون بیماری (DFS) در هر ارزیابی محقق برآورده شد [نسبت خطر (HR) 0.68، 95٪ اعتماد به نفس inrenalterval (CI) 0.53-0.87، P 1/4 0.001]. نرخ DFS 24 ماهه به ترتیب 77 درصد در مقابل 68 درصد برای پمبرولیزوماب و دارونما بود. سود در سراسر زیرگروه های گسترده ای از بیماران از جمله کسانی که مبتلا به بیماری M1/NED پس از متاستازکتومی رخ داده است. DFS ارزیابی شده توسط محقق با بررسی مرکزی به دلیل قابلیت استفاده بالینی به DFS ترجیح داده شد. بقای کلی (OS) روند غیر آماری معنی داری نسبت به سود در بازوی پمبرولیزوماب (HR 0.54، 95٪ CI 0.30-0.96، P 1/4 0.0164) نشان داد. پیگیری کوتاه بود و تعداد کمی از رویدادهای OS رخ داد [نرخ سیستم عامل 2 ساله 97٪ (پمبرولیزوماب) در مقابل 94٪ (دارونما)]. حوادث نامطلوب همه علت درجه 3 تا 5 به ترتیب در 32 درصد در مقابل 18 درصد بیماران برای پمبرولیزوماب و دارونما رخ داد. پمبرولیزوماب کمکی باید برای بیماران مبتلا به متوسط و پرخطر (تعریف شده به عنوان در هر مطالعه) ccRCC قابل اجرا پس از مشاوره دقیق بیمار در مورد سیستم عامل نابالغ و حوادث نامطلوب بالقوه طولانی مدت [I, C] اختیاری در نظر گرفته شود. درمان باید در عرض ۱۲ هفته عمل جراحی شروع شود و تا ۱ سال ادامه یابد. سیگنال اثربخشی قابل توجه DFS، سیگنال سیستم عامل اولیه اما امیدوار کننده و پروفایل قابل قبول تحمل همه به این تصمیم کمک کرد. این توصیه سطح [I, C] پمبرولیزوماب کمکی را از گیرنده فاکتور رشد آندوتلیال عروقی کمکی (VEGFR)- کارآزمایی های هدفمند متمایز می کند، که سیگنال های DFS ناهماهنگ می داد و هیچ روندی نسبت به سود سیستم عامل نشان نمی داد. 3
کليدواژه:کارسینوم سلول کلیوی، ccRCC، درمان مهارکننده PD-1، VEGFR TKI، RCC پاپیلر، کلیه
CISTANCHE خواهد شد کلیه / کلیه FUCTION بهبود
نویسندگان این مقاله اذعان دارند که همبستگی بین DFS و OS برای ccRCC قابل اجرا نامشخص است و اثبات نشده برای ایمونوتراپی کمکی درسرطان کلیه. 4 بنابراین برای پایه گذاری این توصیه برای آینده باید به تعدادی از مسائل پرداخته شود. اولاً به سیگنال سیستم عامل معنی دار قابل توجه و بالینی نیاز خواهد بود. دوم، افشای تاثیر جمعیت های مختلف بیمار، از جمله جمعیت M1/NED، در مطالعه KEYNOTE-564 بر روی سیستم عامل مورد نیاز است. ثالثا، آن است که نویسندگان این مقاله اذعان دارند که همبستگی بین DFS و سیستم عامل نامشخص است برای ccRCCand قابل اجرا اثبات نشده برای ایمونوتراپی کمکی درسرطان کلیه. 4 بنابراین برای پایه گذاری این توصیه برای آینده باید به تعدادی از مسائل پرداخته شود. اولاً به سیگنال سیستم عامل معنی دار قابل توجه و بالینی نیاز خواهد بود. دوم، افشای تاثیر جمعیت های مختلف بیمار، از جمله جمعیت M1/NED، در مطالعه KEYNOTE-564 بر روی سیستم عامل مورد نیاز است. ثالثاً آشکار است که نسبت بالایی از بیماران که به تنهایی توسط عمل جراحی درمان می شوند، درمان غیرضروری و بالقوه مضری دریافت می کنند. این نیاز به توجه فوری با نشانگرهای زیستی بالینی و مولکولی برای نتیجه و استعداد به سمیت، و همچنین داده های کیفیت زندگی است. در نهایت، نتایج آزمایش های کمکی دیگر با مهارکننده های ایست ایمنی (ICIs) مرتبط خواهد بود، به خصوص اگر داده های OS بالغ تر از مطالعات دیگر در دسترس باشند. مطالعات متا آنالیز باید رخ دهد، اگرچه نویسندگان اذعان دارند که ICIsهای مختلف ممکن است اثربخشی متفاوتی در ccRCC پیشرفته داشته باشند، و باید متمایز از یکدیگر در نظر گرفته شوند. نویسندگان ایده آل می خواهم در حال انجام، داده های اثربخشی حمایتی در حالی که در انتظار تجزیه و تحلیل نهایی و آماری قوی سیستم عامل، که بعید است در کوتاه مدت رخ می دهد.
توصیه
پمبرولیزوماب کمکی باید برای بیماران مبتلا به ccRCC قابل اجرا متوسط یا پرخطر (همان طور که توسط مطالعه تعریف شده است) پس از مشاوره دقیق بیمار در مورد سیستم عامل نابالغ و رویدادهای نامطلوب بالقوه درازمدت [I, C] اختیاری در نظر گرفته شود. داده های بیشتر در آینده از جمله داده های OS مثبت مورد نیاز است. درمان باید در عرض ۱۲ هفته عمل جراحی شروع شود و تا ۱ سال ادامه یابد. با توجه به جمعیت M1 NED، درمان سیستمیک با پروتئین مرگ سلولی برنامه ریزی شده 1 (PD-1)مبتنی بر درمان ترکیبی استاندارد مراقبت از بیمارانی است که در عرض 1 سال نفرکتومی عود می کنند [I, A]. متاستازکتومی به عنوان جایگزین این درمان سیستمیک در بیماران مبتلا به بیماری سنکرون یا اوایل الیگومتاستاتیک معمولاً توصیه نمی شود [I, D] و نیاز به یک تصمیم تیم چند رشته ای دارد. پمبرولیزوماب کمکی را می توان پس از درمان کامل بیماری الیگومتاستاتیک خود به این بیماران ارائه کرد [II, B]. نباید به بیماران مبتلا به بیماری الیگومتاستاتیک [III, D] بخش ناقص ارائه شود.
مدیریت بیماری متاستاتیک
جدول ESMO-Magnitude مقیاس مزایای بالینی (ESMO-MCBS) به روز شده است (جدول 7). نمرات توسط کارگروه ESMO-MCBS محاسبه شده و توسط کمیته دستورالعمل ESMO اعتبار سنجی شده است. ESMO-MCBS v1.1 5 برای محاسبه نمرات برای درمان های جدید / در دیکته های تایید شده توسط آژانس داروهای اروپا (EMA) از 1 ژانویه 2016 و یا سازمان غذا و دارو (FDA) درمان سیستمیک درمان پیشرفته / متاستاتیک ccRCC خط اول ccRCC استفاده شد. درمان مهارکننده PD-1 خط اول با هر دو درمان هدفمند VEGFR یا آنتی ژن تی لنفوسیت سیتوتوسیک 4 (CTLA-4) نتیجه کلی را برای بیماران مبتلا به ccRCC پیشرفته بهبود بخشیده است. 6-9 داده های اخیر از کارآزمایی CLEAR نشان می دهد مزیت سیستم عامل قابل توجهی برای lenvatinibepembrolizumab (20 میلی گرم روزانه و 200 میلی گرم در هر 3 هفته, به ترتیب، تا پیشرفت) در مقایسه با sunitinib به تنهایی (منابع انسانی 0.66، 95٪ CI 0.49-0.88، P 1/4 0.005) [میانه سیستم عامل (NR)]. 6 نرخ پاسخ (RRs) و بقای بدون پیشرفت (PFS) نیز طرفدارedlenvatinibepembrolizumab [RR 71٪ در مقابل 36٪; PFS HR 0.39, (95٪ CI 0.32-0.49), میانه PFS 23.9 ماه (20.8, 27.7) در مقابل 9.2 ماه (95٪ CI 6.0-11.0 ماه), P< 0.001].="" 6="" dose="" reductions="" for="" treatment-related="" toxicity="" were="" common="" in="" the="" combination="" arm="" (68.8%="" versus="" 50.3%="" for="" sunitinib).="" 6="" these="" results="" led="" to="" the="" fda="" approval="" of="" lenvatinibepembrolizumab="" (not="" ema="" approved).="" lenvatinibepembrolizumab="" joins="" other="" vegfrepd-1="" inhibitor-targeted="" combinations="" (axitinibepembrolizumab="" or="" cabozantinibenivolumab)="" to="" be="" recommended="" for="" firstline="" treatment="" of="" advanced="" ccrcc="" irrespective="" of="" international="" metastatic="" rcc="" database="" consortium="" (imdc)="" risk="" groups="" [i,="" a].="" there="" is="" no="" preferred="" vegfr="" tyrosine="" kinase="" inhibitor="" (tki)epd-1="" inhibitor-targeted="" combination,="" and="" indirect="" comparisons="" across="" trials="" are="" not="" recommended="" [i,="" d].="" 1,6,7="" ipilimumabenivolumab="" also="" continues="" to="" be="" recommended="" for="" first-line="" treatment="" of="" imdc="" intermediate-="" and="" poor-risk="" disease="" [i,="" a].="" 9="" sunitinib="" [i,="" a],="" pazopanib="" [i,="" a]="" and="" tivozanib="" [ii,="" b]="" are="" alternatives="" to="" pd-1="" inhibitor="" based="" first-line="" combinations="" when="" immunotherapy="" is="" contraindicated="" or="" not="" available.="" 8-12="" cabozantinib="" [ii,="" a]="" is="" an="" alternative="" in="" imdc="" intermediate-="" and="" poor-risk="" disease="" for="" those="" patients="" who="" cannot="" receive="" first-line="" pd-1="" inhibitor-based="" therapy,="" 13="" while="" surveillance="" may="" be="" appropriate="" for="" selected="" patients="" with="" imdc="" favourable-risk="" disease="" with="" low="" tumour="" burden="" [iii,="" c].="" 14="" the="" os="" signals="" in="" the="" imdc="" favourable-risk="" patients="" treated="" with="" vegfrepd-="" 1="" combinations="" are="" immature="" and="" not="" yet="" superior="" to="" sunitinib.="" better="" response="" and="" pfs="" data,="" however,="" support="" the="" use="" of="" the="" combination="" in="" this="" exploratory="" and="" under="" powered="" subset.="" further="" follow-up="" data="" are="">
سیستانچه بیماری کلیوی/کلیوی را بهبود خواهد بخشید
ترکیب lenvatinibeeverolimus (به ترتیب روزانه 18 میلی گرم و 5 میلی گرم در روز، تا پیشرفت) نیز به عنوان بازوی سوم در کارآزمایی CLEAR گنجانده شد و به تنهایی با sunitinib مقایسه شد. 6 این ترکیب به مزیت PFS قابل توجهی در مقایسه با sunitinib [HR 0.65, 95٪ CI 0.53-0.80, P< 0.001,="" median="" pfs="" 14.7="" months="" (95%="" ci="" 11.1-16.7="" months)="" versus="" 9.2="" months="" (95%="" ci="" 6.0-11.0="" months)],="" but="" did="" not="" demonstrate="" an="" os="" benefit="" (hr="" 1.15,="" 95%="" ci="" 0.88-1.50).="" dose="" reductions="" for="" treatment-related="" toxicity="" with="" lenvatinibeeverolimus="" were="" common="" (73.2%="" versus="" 50.3%="" for="" sunitinib),="" reflecting="" the="" adverse="" event="" profile.="" thus,="" lenvatinibe="" everolimus="" should="" not="" be="" regarded="" as="" a="" standard="" firstline="" treatment="" of="" metastatic="" disease="" [i,="" d].="" the="" pfs="" advantage="" over="" sunitinib="" underpins="" the="" activity="" for="" the="" combination,="" however,="" which="" can="" be="" recommended="" as="" a="" subsequent="" therapy="" after="" first-line="" treatment,="" along="" with="" other="" agents="" [iii,="">
درمان خط دوم ccRCC.قوی آینده نگر خط دوم داده ها به طور انحصاری پس از خط اول PD - 1 مهار کننده درمان ترکیبی مبتنی بر فاقد. مجموعه داده های آینده نگر برای آکسیتینیب، پازوپانیب و sunitinib وجود دارد، اما آنها شامل جمعیت بیمار مخلوط و تعداد کمی است. 15-17
همچنین تجزیه و تحلیل های گذشته نگر، اکتشافی، زیرمجموعه ای از مطالعات با نقاط پایانی دیگر (cabozantinib، tivozanib، lenvatinibeeverolimus) وجود دارد. 20-18 پاسخ در تمام این مطالعات (w20٪) دیده شد و نتیجه در راستای انتظارات برای توالی درمانی بود. به همه این عوامل یک سطح توصیه محتاطانه داده شده است، به دلیل نقص مجموعه داده ها [III, B]. این احتمال وجود دارد که تمام درمان هدفمند VEGFR تایید شده تا حدودی فعالیت داشته باشد و باید استاندارد مراقبت در نظر گرفته شود. نقش ICIs بیشتر پس از درمان ترکیبی خط اول مبتنی بر مهارکننده PD-1 همچنان تجربی باقی می ماند و استاندارد مراقبت محسوب نمی شود.
درمان خط سوم ccRCC.داده های آینده نگر در خطوط بیشتر درمان پس از درمان ترکیبی مهارکننده PD-1 خط اول و درمان مبتنی بر VEGFR خط دوم فاقد. این احتمال وجود دارد که توالی درمان های هدفمند مختلف تایید شده در RCC پیشرفته مفید باشد، همانطور که در دوران قبل از ICI [IV, B]. Rechallenge با ICIs اثبات نشده است، و نباید به عنوان یک گزینه استاندارد در نظر گرفته شود. الگوریتم های درمانی درمان سیستمیک خط اول و درمان خط دوم ccRCC به روز شده اند (ارقام 1 و 2 به ترتیب در دستورالعمل اصلی منتشر شده). 1 این در حال حاضر به یک الگوریتم برای این به روز رسانی ترکیب (شکل 1).
درمان پزشکی RCC پاپیلر پیشرفته/ متاستاتیک تا همین اواخر، دستورالعمل هایی برای درمان پاپیلر پیشرفتهسرطان کلیهبیماران تا حد زیادی بر اساس تجزیه و تحلیل زیر مجموعه ای از کارآزمایی های کوچک و تصادفی شده اند که اوورولیموس و سونتینیب را مقایسه می کردند، و شامل تمام بیماران غیر ccRCC بودند. 21,22 زیر مجموعه پاپیلر بیماران در این کارآزمایی ها متواضع بودند (ESPN n 1/4 27 و ASPEN n 1/4 70). ASPEN نشان داد بهبود RR و PFS برای sunitinib در مقایسه با everolimus [RR از 24٪ در مقابل 5٪; میانه PFS 8.1 ماه (80٪ CI 5.8-11.1 ماه) در مقابل 5.5 ماه (80٪ CI 4.4-5.6 ماه)، منابع انسانی 1.6، (80٪ CI 1.1-2.3)]، اما نه سیستم عامل. 21 بنابراین، sunitinib عامل ترجیح داده شد. مجموعه داده های کوچک و تک بازو برای آکسیتینیب (n 1/4 44) و پازوپانیب (n 1/4 18) نیز پاسخ های متوسطی را در پاپیلر گزارش کردندکلیویسرطان, اما به طور گسترده ای به تصویب رسید. ۲۳٬۲۴ شواهد اولیه حاکی از آن بود که تغییرات انتقال مزانچیمال-اپیتلیون (MET) در RCC پاپیلر (نوع ۱) رخ می دهد و ممکن است برای انتخاب بیماران برای یک درمان دقیق مبتنی بر پزشکی مورد استفاده قرار گیرد. 25 توصیه درمان خط اول برای RCC پاپیلا بر اساس سه مجموعه داده های اخیر تغییر کرده است. گروه انکولوژی جنوب غربی (SWOG) کارآزمایی PAPMET، یک مطالعه تصادفی، فاز دوم، کابوزونتینیب (n 1/4 44) در مقابل sunitinib (n 1/4 46) در مقابل savolitinib (n 1/4 29) در مقابل crizotinib (n 1/4 28) در پاپیلر پیشرفتهکلیویسرطان. 26 دو بازوي آخر اين مطالعه به دليل ناهنداري قطع شد. PFS نقطه پایانی اولیه بود. نتایج نشان داد که مزیت PFS برای کابوزنتینیب نسبت به sunitinib [9.0 ماه (95٪ CI 6-12 ماه) در مقابل 5.6 ماه (95٪ CI 3-7 ماه), منابع انسانی 0.60, (95٪ CI 0.37-0.97), P 1/4 0.02]. Cabozantinib نیز با RRs بالاتر (23٪ در مقابل 4٪ برای sunitinib) همراه بود. OS (یک نقطه پایانی ثانویه تحت قدرت) تفاوت قابل توجهی بین بازوها نداشت. سیستم عامل میانه برای cabozantinib و sunitinib به ترتیب 20 ماه (95٪ CI 19.3 ماه- NR) در مقابل 16 ماه (95٪ CI 13-22 ماه) بود. پروفایل های نامطلوب رویداد در راستای گزارش های قبلی برای این عوامل بود.
پمبرولیزوماب در یک کارآزمایی تک بازو که شامل طیفی از بیماران غیر ccRCC (کلیدی 427) بود، مورد بررسی قرار گرفت. 27 داده در مورد 118 بیمار مبتلا به سرطان پاپیلر گزارش شد. RR 29 درصد، PFS 5/5 ماه (95 درصد CI 3.9-6.1 ماه) و OS 5/31 ماه (95 درصد CI 25.5 ماه-NR) بود. پروفایل های نامطلوب رویداد در راستای مطالعات تک عامل پمبرولیزوماب بودند. کارآزمایی SAVOIR به بررسی ساولیتینیب (یک مهارکننده MET) به عنوان درمان خط اول تومورهای مت محور [تعریف شده به عنوان سود کروموزوم 7، تقویت MET، تغییرات دامنه MET کیناز یا تقویت عامل رشد هپاتوسیت (HGF) با تجزیه و تحلیل تغییر DNA (w30٪ از بیماران غربالگری مثبت MET بودند)]. 25 Savolitinib (n 1/4 27) با sunitinib (n 1/4 33) مقایسه شد. محاکمه زود متوقف شد، تا حد زیادی به دلیل مسائل تعهدی. داده های اثربخشی به نظر می رسید به نفع savolitinib [میانه PFS 7.0 ماه (95٪ CI 2.8 ماه- NR) در مقابل 5.6 ماه (95٪ CI 4.1-6.9 ماه), PFS HR 0.9 71 (95٪ CI 0.37-1.36), OS HR 0.51 (94٪ CI 0.21-1.17), RR 27٪ در مقابل 7٪, برای savolitinib و sunitinib, به ترتیب]. سیستم عامل میانه برای savolitinib NR بود. ساولیتینیب در مقایسه با sunitinib به خوبی تحمل شد، با 42٪ درجه 3 یا بیشتر حوادث نامطلوب (در مقابل 81٪ با sunitinib).
داده های قوی با سیگنال سیستم عامل از نظر آماری قابل توجه در این بیماری گریزان باقی می ماند, عمدتا به دلیل چالش های انجام آزمایش های بزرگ, تصادفی در سرطان های نادر. بنابراین نویسندگان دستورالعمل بر روی داده های تصادفی در دسترس و یا کسانی که از کارآزمایی های فاز دوم بزرگتر برای حمایت از توصیه های خود متمرکز شده است. آزمایش های بالینی در این بیماری مورد نیاز است. داده های قوی نیز فاقد درمان خط دوم برای پاپیلرکلیویسرطان. هر گونه درمان هدفمند یا ایمونو درمانی توصیه شده در محیط خط اول که قبلا داده نشده است محتاطانه توصیه می شود [IV, B]. شواهد مزیت OS برای درمان خط دوم و مدیر درمان توالی در کارآزمایی های تصادفی ثابت نشده است. بهترین مراقبت های حمایتی به تنهایی ممکن است در افراد انتخاب شده [IV, C] در نظر گرفته شود. یک الگوریتم درمانی جدید برای درمان سیستمیک خط اول و خط دوم پاپیلرکلیویسرطان اضافه شده است (شکل 5); این شکل جایگزین بخشی از شکل 4 در دستورالعمل اصلی منتشر شده است.
توصیه
درمان خط اول ccRCC پیشرفته Lenvatinibepembrolizumab [I, A; ESMO - MCBS v1.1 نمره : 4] در حال حاضر FDA تایید شده است اما نه EMA تایید شده و می پیوندد دیگر VEGFRePD - 1 مهار کننده هدف ترکیب (axitinibepembrolizumab [من ، A ; ESMO-MCBS v1.1 score: 4] or cabozantinibenivolumab [I, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 4]) to be recommended for first-line treatment of advanced ccRCC, irrespective of the IMDC risk groups. هیچ ترکیب مهارکننده ترجیحی VEGFR TKIePD-1 وجود ندارد و مقایسه های غیر مستقیم در سراسر کارآزمایی ها توصیه نمی شود [I, D].
Ipilimumabenivolumab همچنان به عنوان درمان خط اول بیماری متوسط و poorrisk IMDC توصیه می شود [I, A; ESMO-MCBS v1.1 score: 4]. درمان مبتنی بر ICI به ویژه در سارکوماتوید فعال استکلیویتومورها و باید به شدت بالاتر از تک عامل VEGFR TKI [II، A] توصیه می شود. Sunitinib [I, A], pazopanib [I, A] and tivozanib [II, B; ESMO-MCBS v1.1 score: 1] جایگزین هایی برای ترکیب های خط اول مبتنی بر ایتر PD-1 هستند که ایمونوتراپی پیشگیری می شود یا در دسترس نیست. Cabozantinib [II, A] نیز یک جایگزین در بیماری متوسط IMDC و poorrisk برای آن دسته از بیمارانی که نمی توانند درمان مبتنی بر مهار کننده PD-1 خط اول دریافت خواهید کرد. Sunitinib یا pazopanib جایگزین های بالقوه برای درمان ترکیبی مبتنی بر مهارکننده PD-1 در بیماری خطر مطلوب IMDC به دلیل عدم برتری روشن برای ترکیب های مبتنی بر PD-1 نسبت به sunitinib در این زیرگروه از بیماران، و اثربخشی غیر تحتانی sunitinib و pazopanib نشان داده شده توسط کارآزمایی COMPARZ [I, B]. نظارت یک رویکرد جایگزین در زیرمجموعه کوچکی از بیماران است. این نیاز به بررسی دقیق [III, C]. تنها ترکیب های مبتنی بر ICI با مزیت بقا در تنظیم خط اول توصیه می شوند. اکسیتینیبه
avelumab و bevacizumabeatezolizumab هنوز با مزیت سیستم عامل همراه نیست و بنابراین توصیه نمی شود [من, D]. توقف ICIs باید پس از 2 سال درمان در نظر گرفته شود [IV, C]. Lenvatinibeeverolimus را نباید به عنوان یک درمان استاندارد خط اول بیماری متاستاتیک [I, D] در نظر گرفته شود اما می تواند به عنوان یک درمان بعدی پس از درمان خط اول توصیه می شود, همراه با عوامل دیگر [III, B].
پس از پیشرفت بیماری بر روی درمان ترکیبی مبتنی بر مهارکننده PD-1 برای ccRCCتوالی درمانی VEGFR TKI پس از درمان خط اول مبتنی بر مهارکننده PD-1 با RRs متوسط همراه است و باید استاندارد مراقبت [III, B] در نظر گرفته شود. این داده ها از مطالعات زیرمجموعه ای به دست می آید. عامل انتخاب شده باید یک عامل هدفمند VEFGR باشد که قبلاً [III, B] دریافت کرده اند. داده های تصادفی برای حمایت از ICIs ادامه یافته پس از پیشرفت بر روی درمان مبتنی بر ICI خط اول فاقد است و این درمان توصیه نمی شود [IV, D].
درمان پزشکی RCC پاپیلر پیشرفته/متاستاتیکCabozantinib عامل خط اول ترجیح داده شده برای RCC پاپیلر پیشرفته بدون آزمایش مولکولی اضافی [II، B]. گزینه های جایگزین شامل sunitinib [II, B], pembrolizumab [III, B] بدون آزمایش مولکولی اضافی و savolitinib (که در آن در دسترس) در تومورهای MET محور [III, C]. درمان خط دوم باید بر روی آن دسته از عوامل خط اول که قبلا استفاده نشده است تمرکز [IV, C]. بهترین مراقبت های حمایتی را می توان در بیماران انتخاب شده به دلیل کمبود داده ها برای درمان سیستمیک [IV, C] در نظر گرفت.
اذعان هاکمیته دستورالعمل ESMO اذعان می کند و با تشکر از افراد زیر که به عنوان داوران برای این مقاله عمل کرده اند: ایگناسیو دوران مارتینز، راویندران Kanesvaran و برنادت Szabados، دانشکده ESMO (تومورهای تناسلی، غیر پروستات). پشتیبانی ویرایش نسخه خطی توسط لوئیز گرین، کاترین ایوانز و جنیفر لامار (کارکنان دستورالعمل ESMO) ارائه شد. ناتان چرنی، رئیس کارگروه ESMO-MCBS، اورانی دفنی ESMO-MCBS عضو گروه کاری/بنیاد علوم مرزی هلاس و گیوتا زیگورا از بنیاد علوم مرزی هلاس بررسی و اعتبارسنجی نمرات ESMO-MCBS را فراهم کردند. نیکولا لاتینو (کارکنان امور علمی ESMO) و آنجلا کورتورفین از ارتباطات پزشکی Kstorfin Ltd هماهنگی و حمایت از نمرات ESMO-MCBS و آماده سازی جدول ESMO-MCBS را فراهم کردند.
سیستانچه نارسایی کلیه/ کلیه را بهبود خواهد بخشید
بودجههیچ بودجه خارجی برای تهیه این مقاله دریافت نشده است. هزینه های تولید توسط ESMO از صندوق های مرکزی پوشش داده شده است.
افشایTP گزارش بودجه تحقیقاتی از مرک سرونو، مرک شارپ & Dohme (MSD)، روش، بریستول مایرز اسکویب (BMS)، آسترازنکا، آستلاس، نووارتیس، جانسون و جانسون، سیاتل ژنتیک، فایزر، اکسلیکسیس و آیسای و افتخاریا از مرک سرونو، ام اس دی، روش، بی ام اس، آسترازنکا، آستلاس، نووارتیس، جانسون و جانسون، سیاتل ژنتیک، فایزر، اکسلیکسیس و آیسای؛ LA گزارش بودجه تحقیقاتی از BMS (موسسه) و نقش های مشورتی (موسسه) برای Astellas، AstraZeneca، BMS، داروسازی Corvus، Ipsen، Janssen، Merck & Co، MSD، Novartis، فایزر و Eisai؛ AB گزارش کرده است کمک هزینه آموزشی محدود برای یک محقق آغاز محاکمه درمان neoadjuvant در پر خطرکلیویسرطان از فایزر، عضو کمیته راهبری و محقق محلی در یک محاکمه کمکی برای BMS، فرمان متعهد عضو سه راه و محقق اصلی در یک محاکمه کمکی برای روش / Genentech، عضو کمیته راهبری پزشکی به توصیه گروه مدافع بیمار در موضوعات پزشکی و استراتژی برای بین المللیسرطان کلیهعضو کمیته راهبری ائتلاف و پزشکی برای مشاوره به گروه مدافع بیمار در مورد موضوعات پزشکی و استراتژی برایسرطان کلیهانجمن؛ VG گزارش کرده است نقش های مشورتی برای BMS، MSD، EISAI، EUSA فارما، مرک سرونو، Nanobiotix، فایزر و روش، افتخار سخنران برای AstraZe neca، BMS, MSD, EISAI, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Serono, Pfizer and Roche, stocks in AstraZeneca, BMS, MSD and Seattle Genetics, steering committee member for BMS, EISAI, Ipsen, Novartis and PharmaMar and research grants from AstraZeneca, BMS, MSD, Ipsen and Pfizer; CP reports advisor/speaker honoraria from Angelini Pharma, AstraZeneca, BMS, Eisai, EUSA Pharma, General Electric, Ipsen, Janssen, Merck, MSD, Novartis and Pfizer, expert testimony for EUSA Pharma and Pfizer and travel support from Roche and Protocol Steering Committee member for BMS, Eisai and EUSA Pharma; GP گزارش honoraria برای هیئت مشورتی / مشاور / سخنران از AstraZeneca ، بایر ، BMS ، Eisai ، Janssen ، Ipsen ، مرک ، MSD ، Novartis و فایزر و کمک های مالی تحقیقاتی از Ipsen و Novartis ؛ MS reports advisor/speaker honoraria from Pfizer, BMS, Merck, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Ipsen and Alkermes, travel support from Pfizer and Roche and Protocol Steering Committee member for Pfizer and Merck; CSR گزارش honoraria برای هیئت مشورتی برای Astellas فارما، بایر، BMS، EUSA فارما، ایپسن، نووارتیس، فایزر، سانوفی اونتیس، MSD و هافمن-لا روش با مسئولیت محدود و هزینه های بلندگو برای Astellas، BMS، Ipsen، فایزر و هافمن لا روش و کمک هزینه های تحقیقاتی از Ipsen؛ GdV گزارش هیئت های مشورتی برای Astellas، بایر، BMS، EUSA فارما، ایپسن، MSD، فایزر و مرک، سخنران دعوت شده برای Astellas، BMS، Ipsen، MSD، فایزر، روش و مرک و کمک هزینه تحقیقات نهادی از روش.