برای جلوگیری از ایجاد آسیب حاد کلیه: قرار گرفتن در معرض آنتی ژن Thomsen-Friedenreich در لوله های کلیوی بیمار مبتلا به عفونت Capnocytophaga

تاکاهیرو اوچیدا، تاکاشی اودا، دن اینوی، شوهی کوماتسو، تاداسو کوجیما، توموهیرو تومیاسو، نوریکو یوشیکاوا و مونهارو یامادا

خلاصه:عفونت های کلیهبا باکتری های مولد نورآمینیداز می تواند منجر بهآسیب حاد کلیه(AKI). ما در اینجا یک زن 74- ساله را گزارش می‌کنیم که در طی این دوره دچار AKI شده استکاپنوسیتوفاگاعفونت، یک باکتری تولید کننده نورآمینیداز. بیوپسی کلیه آسیب توبولو بینابینی همراه با اتصال خاص لکتین بادام زمینی کونژوگه با فلورسانس به سلولهای اپیتلیال لوله ای را نشان داد که نشان دهنده قرار گرفتن در معرض آنتی ژن تامسن-فریدنرایک (آنتی ژن T) روی لوله ها است. اگرچه AKI اغلب در بیماران مبتلا به آن مشاهده می شودکاپنوسیتوفاگا، اطلاعات کمی در مورد علت و آسیب شناسی مرتبط با آن وجود دارد. این مورد نشان می دهد که آسیب توبولو بینابینی ناشی از تولید نورآمینیداز و قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T ناشی از آن مکانیسمی ازکاپنوسیتوفاگاAKI ناشی از عفونت

کلید واژه ها:آسیب حاد کلیه, کاپنوسیتوفاگاآنتی ژن تامسن-فریدنرایش، میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک،عملکرد کلیه

برای اطلاعات بیشتر لطفا تماس بگیرید:joanna.jia@wecistanche.com

اکتئوزیدهای سیستانش بیماری کلیوی عفونت Capnocytophaga را درمان می کند، برای دریافت نمونه اینجا را کلیک کنید

مقدمه

کاپنوسیتوفاگاsp. یک باکتری میله ای شکل گرم منفی است که در فلور طبیعی دهان سگ ها و گربه ها یافت می شود و اغلب از بیمارانی که پس از گاز گرفتن یا خراشیده شدن توسط چنین حیواناتی دچار عفونت می شوند جدا می شود (1). عفونت های ناشی از این باکتری اغلب به صورت سپسیس تهدید کننده حیات همراه با افت فشار خون (شوک سپتیک) و/یا انعقاد داخل عروقی منتشر شده سپتیک (DIC) ظاهر می شود و میزان مرگ و میر چنین بیمارانی بالا گزارش شده است (2).

آسیب حاد کلیه(AKI) نیز اغلب در دوره دیده می شودکاپنوسیتوفاگاعفونت و گاهی اوقات نیاز به درمان جایگزین کلیه دارد. هیپوتانسیون و DIC از علل برجسته در نظر گرفته می شوندکاپنوسیتوفاگاAKI ناشی از عفونت (2)، اما وقوع میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA) یا نکروز حاد توبولار در برخی گزارش‌ها توضیح داده شده است (3، 4). با این حال، اطلاعات کمی در مورد مکانیسم ها یا آسیب شناسی مرتبط با آن وجود داردکاپنوسیتوفاگاAKI ناشی از عفونت

علل مختلفی برای TMA وجود دارد، از جمله عفونت های باکتریایی. اشریشیا کلی تولید کننده سم شیگا شناخته شده ترین علت TMA همراه با اسهال است. بیماران مبتلا اغلب دچار AKI می شوند و چنین بیمارانی با سندرم همولیتیک اورمیک تشخیص داده می شوند. در مقابل، عفونت با باکتری‌های تولیدکننده نورآمینیداز نیز می‌تواند باعث ایجاد TMA (و سایر اشکال آسیب کلیوی) بدون اسهال شود، که در آن قرار گرفتن در معرض آنتی ژن تامسن-فریدنریخ (آنتی ژن T) نقش مهمی در نظر گرفته می‌شود (5).

ما در اینجا یک بیمار با AKI ناشی از aعفونت کلیهباکاپنوسیتوفاگاکه یک باکتری مولد نورآمینیداز است. این بیمار با شوک سپتیک و DIC مراجعه کرد. با این حال، بیوپسی کلیه آسیب توبولو بینابینی را با اتصال خاص لکتین بادام زمینی کونژوگه فلورسینات (FITC) به اپیتلیوم لوله ای نشان داد، که نشان می دهد قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T در دوره AKI دخیل بوده است.

گزارش موردی

خانمی {{0}} ساله که تحت درمان دیابت بود، تب، تهوع و اسهال داشت و به بیمارستان ما منتقل شد. عملکرد کلیوی اولیه او نرمال بود، یعنی پروتئینوری مشاهده نشد و سطح کراتینین سرم او 0.54 میلی گرم در دسی لیتر بود. در هنگام بستری، فشار خون او 76/40 میلی متر جیوه و دمای بدن او 34.5 درجه بود. او سه روز قبل از پذیرش توسط سگش انگشتش را گاز گرفته بود.

نتایج آزمایشات آزمایشگاهی وی در جدول خلاصه شده است. آزمایش خون یک واکنش همولیتیک را نشان داد. ترومبوسیتوپنی برجسته (تعداد پلاکت: 1.3×104 /μL) همراه با اختلالات سیستم انعقاد خون وجود داشت که نشان دهنده DIC بود. او همچنین AKI شدید (کراتینین سرم: 3.34 میلی گرم در دسی لیتر؛ نیتروژن اوره خون: 45.5 میلی گرم در دسی لیتر) و آسیب کبدی داشت. افزایش قابل توجهی در پروتئین واکنشی C و پروکلسی تونین مشاهده شد، در حالی که سطح ایمونوگلوبولین ها (Igs) و مکمل ها طبیعی بود. تیتر آنتی بادی ضد هسته ای او فقط اندکی افزایش یافته بود. به دلیل آنوریک بودن او نمی توان آزمایش ادرار انجام داد. کشت مدفوع فقط فلور طبیعی را شناسایی کرد.

سیر بالینی بیمار در شکل 1 نشان داده شده است. او با شوک سپتیک و DIC تشخیص داده شد و بلافاصله درمان آنتی بیوتیکی با مروپنم و کلیندامایسین و همچنین تجویز وازوپرسورها، ترومبومودولین آلفا و انتقال پلاکت را آغاز کرد. با این حال، پورپورا فولمینانس در صورت و انگشتانش ایجاد شد و پیشرفت بیشتر AKI را نشان داد. بنابراین درمان جایگزینی کلیه (در ابتدا همودیافیلتراسیون مداوم و سپس همودیالیز متناوب) از روز 2 بستری در بیمارستان انجام شد. چند روز بعد،کاپنوسیتوفاگاsp. از کشت خون وی جدا شد و آنتی بیوتیک ها به آمپی سیلین/سولباکتام تغییر یافت.

وضعیت عمومی وی متعاقباً بهبود یافت و درمان جایگزین کلیه 12 روز پس از شروع به پایان رسید. با این حال، اختلال عملکرد کلیه (کراتینین سرم، 1.1 میلی گرم در دسی لیتر؛ نرخ تصفیه گلومرولی تخمینی، 37.9 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع) و پروتئینوری عظیم (2-3 گرم در روز) ادامه یافت. اگرچه شیستوسیت ها در اسمیر خونی شناسایی نشدند، اما واکنش های همولیتیک به طور مکرر در یک آزمایش خون معمول مشاهده شد. آزمایش ادرار فقط هماچوری ایزومورفیک جزئی (1-4 گلبول قرمز/میدان پرقدرت) را نشان داد، اما خون مخفی ادرار مثبت بود، که احتمال یک نتیجه مثبت کاذب را نشان می‌دهد.

تجزیه و تحلیل میکروسکوپ نوری بخش‌های بیوپسی کلیه که از راه پوست حدود 2 ماه پس از شروع بیماری انجام شد، 15 گلومرول را بدون علائم نفروپاتی دیابتی نشان داد. چهار گلومرول به صورت کلی اسکلروتیک بودند و یکی از گلومرول های باقی مانده به صورت سگمنتال اسکلروتیک بود. علاوه بر این، آسیب قابل توجهی توبولو بینابینی مشاهده شد (شکل 2A)، و رسوب هموسیدرین در برخی از سلول های اپیتلیال لوله ای مشاهده شد (شکل 2B). گلومرول های غیر اسکلروتیک تغییرات پرولیفراتیو یا ضخیم شدن دیواره های مویرگ گلومرولی را نشان ندادند (شکل 2C). در مویرگ های اطراف لوله ای نه مویرگ و نه ترومبوس مشاهده نشد (شکل 2D). رنگ آمیزی ایمنی هیچ رسوب Ig یا مکمل را در گلومرول ها نشان نداد و میکروسکوپ الکترونی هیچ گونه رسوب الکترونی متراکم یا علائم TMA مانند تورم اندوتلیال گلومرولی، گشاد شدن فضای ساب اندوتلیال یا خطوط دوگانه غشای پایه گلومرولی را نشان نداد. 2E). در مقابل، رسوب کانونی IgM روی سلول های اپیتلیال لوله ای مشاهده شد (شکل 3A). علاوه بر این، لکتین بادام زمینی کونژوگه شده با FITC به طور خاص به سلول های اپیتلیال لوله ای متصل می شود (شکل 3B, C)، در حالی که هیچ اتصال خاصی از لکتین بادام زمینی مزدوج با FITC روی سلول های اپیتلیال لوله ای بافت کلیوی کنترل وجود ندارد (شکل 3). 3 بعدی).

با توجه به یافته های فوق، تشخیص پاتولوژیک آسیب حاد لوله ای با قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T انجام شد. بیمار پس از آن تحت درمان محافظه کارانه با مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین II قرار گرفت. دو سال پس از بیوپسی کلیه، سطح کراتینین سرم 1.32 میلی گرم در دسی لیتر (نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی، 3{8}}.4 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع) و میزان دفع پروتئین او 0.5 گرم در روز بود. عدم وجود اختلالات رسوبی در معاینه ادرار

بحث

بیماران مبتلا به عفونت Capnocytophaga اغلب دچار AKI می شوند، اما مکانیسم و ​​آسیب شناسی مرتبط به خوبی بررسی نشده است. یک مورد قبلی از AKI وجود داشته است که توسطکاپنوسیتوفاگاباکتریمی که در آن me-anxiolysis و همچنین نکروز لوله ای مشاهده شد (4). مورد حاضر با شوک سپتیک و DIC پیچیده بود، که هر دو ممکن است بر پاتولوژی کلیه تأثیر بگذارند. با این حال، طبق اطلاعات ما، این اولین مورد از یک بیمار است که آسیب توبولو بینابینی همراه با قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T بر روی بافت کلیه را نشان می دهد.

بیماران مبتلا به باکتری های تولید کننده نورآمینیداز می توانند به TMA مبتلا شوند. در این تنظیمات در نظر گرفته شده است که آنتی ژن T که در شرایط عادی توسط نورآمینیک اسید پنهان می شود، توسط فعالیت نورآمینیداز در معرض دید قرار می گیرد. آنتی بادی های IgM از پیش ساخته شده میزبان آلوده سپس به آنتی ژن T در معرض در سطح گلبول های قرمز خون، پلاکت ها و سلول های اندوتلیال متصل می شوند و در نتیجه آبشاری از حوادث منجر به TMA را آغاز می کنند (5). عفونت استرپتوکوک پنومونیه یک علت شناخته شده چنین TMA است که طبق گزارش ها اغلب با سپسیس/باکتریمی همراه است (6). با این حال، چندین پاتوژن وجود دارد که دارای فعالیت نورآمینیداز هستند، و جالب اینکهکاپنوسیتوفاگاsp. یکی از این نوع باکتری ها است (7، 8).

S. pyogenes یکی دیگر از باکتری های تولید کننده نورآمینیداز است که ممکن است از طریق مکانیسم های مشابه باعث ایجاد TMA شود (9). در واقع، اخیراً با یک مورد جالب از یک بیمار مبتلا به عفونت S. پیوژنز مواجه شدیم که در آن همزمانی TMA با رنگ‌آمیزی لکتین بادام‌زمینی کونژوگه با FITC لوله‌ای مثبت و گلومرولونفریت حاد پس از استرپتوکوک همراه با رنگ‌آمیزی گلومرولی مثبت گیرنده پلاسمینی مرتبط با نفریت، گیرنده پلاسمینی مرتبط با نفریت. پروتئین استرپتوکوک و فعالیت پلاسمین مربوطه (10) مشاهده شد (دستنوشته در حال آماده سازی). بنابراین TMA ناشی از قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T می تواند همراه با سایر اشکال آسیب کلیوی رخ دهد.

نشان داده شده است که لکتین بادام زمینی میل ترکیبی بالایی با آنتی ژن T دارد، بنابراین قرار گرفتن در معرض آنتی ژن های T را می توان با استفاده از لکتین بادام زمینی نشاندار شده به عنوان یک کاوشگر ارزیابی کرد. با استفاده از لکتین بادام زمینی نشاندار شده با بیوتین و استرپتاویدین کونژوگه با FITC به عنوان پروب، Shimizu و همکاران. قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T در گلومرول ها و همچنین لوله های یک بیمار مبتلا به سندرم همولیتیک اورمیک مرتبط با S. pyogenes را نشان داد (9). در مقابل، با استفاده از لکتین بادام زمینی با برچسب FITC به عنوان یک کاوشگر، آلون و همکاران. وجود مواجهه با آنتی ژن T را فقط در اپیتلیوم لوله ای بیمار مبتلا به سندرم همولیتیک اورمیک مرتبط با S. pneumoniae نشان داد، مشابه یافته های بیمار حاضر (11). بیمار ما یافته های پاتولوژیک تیپیک TMA را نشان نداد. با این حال، افزایش در سطح لاکتات دهیدروژناز، همراه با واکنش‌های همولیتیک مکرر در معاینه خون، و یک نتیجه مثبت کاذب احتمالی خون مخفی ادرار، که همگی نشان‌دهنده TMA بودند، مشاهده شد. علاوه بر این، رسوب هموسیدرین در سلول های اپیتلیال لوله ای که نشانه احتمالی همولیز است نیز مشاهده شد. شیستوسیت در اسمیر خون بیمار تشخیص داده نشد، اما این ممکن است به دلیل حساسیت کم این آزمایش باشد. بنابراین، این امکان وجود دارد که ضایعات TMA در واقع وجود داشته باشد اما توسط بیوپسی سوزنی از راه پوست شناسایی نشده باشد. همچنین ممکن است که زمان انجام بیوپسی کلیه بر بافت شناسی کلیه تأثیر بگذارد، زیرا بیوپسی بیمار حاضر در دوره بالینی اولیه انجام نشده است.

موضوع مهم دیگر در مورد گزینه های درمانی است. اگرچه ما در ابتدا بیماری شوک سپتیک و DIC را تشخیص دادیم، اما امکان پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک را نمی توان به طور کامل رد کرد. با این حال، از آنجایی که TMA ثانویه ناشی از عفونت احتمال بیشتری داشت، ما پلاسمافرزیس را انجام ندادیم. درعوض، ما تزریق پلاکت را ضروری می‌دانستیم زیرا بیمار ترومبوسیتوپنی شدید (1.3×104/μL) را در هنگام پذیرش نشان داد، در حالی که مجبور بودیم روش‌های تهاجمی مانند قرار دادن کاتتر ورید مرکزی را انجام دهیم. هنگام درمان بیماران باعفونت کاپنوسیانوفاژممکن است بهتر باشد که فرآورده های خونی شسته شده را برای انتقال خون انتخاب کنید، زیرا انتقال فرآورده های خونی حاوی پلاسما ممکن است به دلیل وجود آنتی بادی های IgM دهنده علیه آنتی ژن T مضر باشد. مطالعات بیشتر در مورد چنین مواردی برای بررسی درمان های ایمن تر و موثرتر در آینده مورد نیاز خواهد بود.

چندین محدودیت مرتبط با مطالعه حاضر ذکر است. ما داده‌های آزمایشگاهی کلیدی را در مرحله بیماری حاد، مانند دیس‌تگرین‌مانند و متالوپروتئیناز با فعالیت ترومبوسپوندین نوع 1 موتیف 13 (ADAMTS13)، سطح IgG مرتبط با پلاکت، سطح هاپتوگلوبین و نتایج آزمایش کومبز به دست نیاوردیم. همچنین باید تاکید کرد که به دلیل فقدان این داده ها نتوانستیم تشخیص قطعی TMA را ایجاد کنیم. با این حال، ما این عوامل را حدود سه سال پس از شروع بیماری اندازه‌گیری کردیم و هیچ کاهشی در فعالیت ADAMTS13 مشاهده نشد و سطح IgG مرتبط با پلاکت در محدوده مرجع بود. در حالی که تست کومبز مثبت بود، بیمار در آن زمان کم خونی نداشت. تست کومبز اغلب در بیماران مبتلا به TMA ناشی از عفونت S.pneumoniae مثبت است (9). بنابراین، ما در نظر گرفتیم که آزمایش کومبس ممکن است در ارتباط با عفونت کاپنوسیتوفاژ مثبت شده باشد و آزمایش کومبس بیمار از آن زمان تاکنون به طور مداوم مثبت بوده است. شناخته شده است که همولیز در ارتباط با DIC رخ می دهد، و این احتمال وجود دارد که بیمار ما TMA با DIC داشته باشد و آسیب کلیوی او ممکن است صرفاً توسط ATN ناشی از سپسیس ایجاد شده باشد.

در خاتمه، ما با بیماری مواجه شدیم که در طی این دوره دچار AKI شده بودکاپنوسیتوفاگاعفونت، که در آن بیوپسی کلیه آسیب توبولو بینابینی همراه با قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T را نشان داد. این مورد نشان می دهد که آسیب توبولو بینابینی ناشی از تولید نورآمینیداز و قرار گرفتن در معرض آنتی ژن T ناشی از آن مکانیسمی ازکاپنوسیتوفاگاAKI ناشی از عفونت

نویسندگان بیان می کنند که آنها هیچ تعارض منافع (COI) ندارند.

تصدیق

ما از خانم ساچیکو ایواما به خاطر کمک های فنی متخصص در آنالیزهای بافت شناسی تشکر می کنیم.

منابع

1. Tani N، Nakamura K، Sumida K، سوزوکی M، Imaoka K، Shimono N. موردی با قابلیت ایمنیکاپنوسیتوفاگاعفونت canimorsus با میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک ثانویه و انعقاد داخل عروقی منتشر شده است. Intern Med 58: 3479- 3482، 2019.

2. Mulder AH، Gerlag PG، Verhoef LH، van den Wall Bake AW. سندرم اورمیک همولیتیک بعد ازکاپنوسیتوفاگاسپتی سمی canimorsus (DF-2). Clin Nephrol 55: 167-170، 2001.

3. Finn M، Dale B، Isles C. مراقب سگ باشید! سندرمی شبیه پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک مرتبط با سپتی سمی Capnocytophaga canimorsus. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840، 1996.

4. Tobe TJ، Franssen CF، Zijlstra JG، de Jong PE، Stegeman CA. یک سندرم اورمیک همولیتیک ناشی ازکاپنوسیتوفاگاباکتریمی کانیمورسوس پس از گاز گرفتن سگ Am J Kidney Dis 33: e5، 1999.

5. von Vigier RO، Seibel K، Bianchetti MG. تست کومبس مثبت در سندرم همولیتیک اورمیک مرتبط با پنوموکوک. مروری بر ادبیات. نفرون 82: 183-184، 1999.

6. Veesenmeyer AF، Edmonson MB. روند بستری شدن در بیمارستان ایالات متحده برای سندرم اورمیک همولیتیک مرتبط با استرپتوکوک پنومونیا. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735، 2013.

7. Moncla BJ، Braham P، Hillier SL. فعالیت سیالیداز (نورآمینیداز) در بین باکتری های بی هوازی گرم منفی و کاپنوفیل. J Clin Microbiol 28: 422-425، 1990.

8. Mally M، Shin H، Paroz C، Landmann R، Cornelis GR.کاپنوسیتوفاگاcanimorsus: یک پاتوژن انسانی که از سطح سلول های اپیتلیال و فاگوسیت ها تغذیه می کند. PLoS Pathog 4: e1000164، 2008.

9. Shimizu M، Yokoyama T، Sakashita N، و همکاران. قرار گرفتن در معرض آنتی ژن Thomsen- Friedenreich به عنوان یک علت سندرم همولیتیک-اورمیک مرتبط با استرپتوکوک پیوژنز. Clin Nephrol 78: 328-331، 2012.

10. Uchida T، Oda T. رسوب گلومرولی گیرنده پلاسمین مرتبط با نفریت (NAPlr) و فعالیت پلاسمین مرتبط: نشانگرهای زیستی تشخیصی کلیدی گلومرونفریت مرتبط با عفونت باکتریایی. Int J Mol Sci 21: 2595، 2020.

11. Alon U، Adler SP، Chan JC. سندرم همولیتیک-اورمیک مرتبط با استرپتوکوک پنومونی. گزارش یک مورد و بررسی ادبیات. Am J Dis Child 138: 496-499، 1984.