چگونه پس از پیوند کلیه از ویروس BK پلیوما پیشگیری و درمان کنیم؟
Apr 25, 2024
عفونت پلیوماویروس BK یک چالش بزرگ پس از پیوند کلیه است و می تواند منجر به نارسایی زودرس کلیه پیوندی شود. در حال حاضر هیچ واکسن در دسترس بالینی یا داروهای ضد ویروسی موثری وجود ندارد، اما پیشرفت های قابل توجهی در زمینه پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان ممکن است مدیریت عفونت پلیوماویروس BK را پس از پیوند کلیه بهینه کند. این پیشرفت ها ممکن است نتایج نهایی را برای دریافت کنندگان پیوند کلیه بهبود بخشد.
در آوریل 2024، انجمن جهانی پیوند دستورالعمل هایی را برای تشخیص و درمان ویروس پلیومای BK پس از پیوند کلیه اعلام کرد. بر اساس اطلاعات آن، این مقاله به توصیه هایی برای معاینات بیوپسی کلیه، معیارهای تشخیصی، راهنمایی عملی در مورد کاهش داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و توصیه های مدیریتی برای پلیوماویروس BK تقسیم می شود. ، بحث PK و PD، توصیه های مقرون به صرفه و زمان پیوند مجدد.
برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید
توصیه های بیوپسی کلیه
اگر مانیتورینگ DNA پلیوماویروس BK مثبت باشد، بیمار باید بر اساس نشانه های بالینی بیمار (پروتئینوری، هماچوری و غیره) تحت بیوپسی کلیه قرار گیرد (قوی، A).
بیمارانی که دارای DNA پلیومای ویروس BK مثبت هستند، عملکرد کلیوی پایداری دارند و در معرض خطر ایمنی یا ویروسی بالاتری هستند (به عنوان مثال، تیتر DNA بالاتر) باید تحت بیوپسی کلیه قرار گیرند (ضعیف، D).
نتایج بیوپسی فعلی کلیه پیوندی را با مراجعه به دادههای بالینی، آزمایشگاهی و ویروسشناسی و نمونهبرداریهای قبلی (ضعیف، C) تفسیر کنید.
DNA پلیومای ویروس BK باید به صورت نیمه کمی امتیازدهی شود و طبق روش گروه کاری Banff (قوی، C) طبقه بندی شود.
با استفاده از طبقه بندی انجمن پیوند آمریکا (AST)، پس از جمع آوری داده های التهابی و جدولی، بیماران پلیومای ویروس BK به پنج دسته تقسیم شدند: PyVAN-A، -B1، -B2، -B3، و -C (قوی، C).
برای بیماران مبتلا به DNAمی پلیومای ویروس BK قابل تشخیص و با معیارهای تشخیصی Banff، ما تشخیص رد با واسطه آنتی بادی (قوی، C) را توصیه می کنیم.
ما توصیه می کنیم که TCMR ترکیبی بینابینی (Banff درجه IA/B) را بر اساس التهاب و توبولیت تشخیص دهیم. در عوض، بحث باید از یک رویکرد بین رشته ای (قوی، B) استفاده کند.
ما ایمونوهیستولوژی (PAb 416 کلونال در برابر آنتی ژن t بزرگ SV40) را برای تایید عفونت پلیوماویروس BK (قوی، A) با بیوپسی توصیه می کنیم.
عفونت پلیوماویروس BK باید در بیماران SV{0} مثبت (قوی، B) در نظر گرفته شود.
برای بیمارانی که وضعیت DNAمی پلیوماوی BK آنها ناشناخته است اما بیوپسی کلیه آنها تغییرات التهابی را نشان می دهد، SV40 باید آزمایش شود (ضعیف، D).
توصیه می شود به طور معمول از رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی SV40 (LTag) در بیمارانی که DNA پلیوماویروس BK منفی هستند (ضعیف، C) استفاده نکنید.
توصیه می کنیم در طول دوره یا رفع DNAمی/نفروپاتی پلیوماویروس BK، بیوپسی آلوگرافت انجام نشود، مگر اینکه رد یا سایر بیماری های کلیوی نگران کننده باشد و تشخیص آن درمان را تغییر دهد (ضعیف، D).
تشخیص
گیرندگان پیوند کلیه باید به طور منظم از نظر مثبت بودن DNA پلیوماویروس BK برای تشخیص سریع عفونت پلیوماویروس BK (قوی، A) غربالگری شوند.
غربالگری DNA پلیومای ویروس BK باید به مدت 9 ماه اول پس از پیوند کلیه، هر 3 ماه یکبار تا 2 سال پس از پیوند کلیه انجام شود (Strong، B).
در تنظیمات محدود به منابع، سیتومتری ادرار می تواند به عنوان حداقل روش غربالگری برای پلیوماویروس BK (قوی، B) استفاده شود.
اگر خون قابل جمع آوری نیست یا نمی توان از آزمایش خون استفاده کرد، بار DNA پلیومای ویروس BK در ادرار را با روش QNAT در نقطه زمانی مربوطه تعیین کنید (ضعیف، D).
اگر سلول های طعمه ادرار شناسایی شدند یا بار DNA پلیومای ویروس BK ادرار بیشتر یا مساوی 10 میلیون نسخه در میلی لیتر باشد، توصیه می کنیم برای هدایت درمان بالینی، بار DNA پلیوماویروس BK پلاسما را اندازه گیری کنید (قوی، B).
برای پیوندهای ترکیبی کلیه / اندام جامد از جمله لوزالمعده، توصیه می کنیم غربالگری بار DNA پلیومای ویروس BK را هر 3 ماه تا 36 ماه پس از پیوند تمدید کنید (ضعیف، C).
برای دریافت کنندگان پیوند عضو جامد غیرکلیوی، غربالگری بار DNA پلیوماویروس BK ممکن است به طور معمول انجام نشود (قوی، B).
همان آزمایشگاه تشخیصی از یک روش یکپارچه برای تعیین بار DNA پلیومای ویروس BK استفاده می کند تا از ناهمگونی بین روش های معاینه جلوگیری کند (قوی، B).
توصیه میکنیم از QNAT برای شناسایی توالیهای ژنوم پلیوماویروس BK استفاده کنید که امکان تشخیص همه ژنوتیپها و گونهها (قوی، C) را فراهم میکند.
توصیه می کنیم از آمپلیکون های کوتاه استفاده کنید<150 bp for QNAT detection to avoid significant underquantification (strong, C);
پارامترهای آزمایشگاهی و کمیت باید به طور مرتب کالیبره شوند تا از کیفیت تست پلیوماویروس BK اطمینان حاصل شود (قوی، C).
راهنمای عملی در مورد کاهش سرکوب کننده های ایمنی
01 خلاصه
ابتدا تأیید کنید که دوزها و غلظت تمام داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در محدوده هدف قرار دارند (ضعیف، C).
توصیه می کنیم بار DNA پلیوماویروس BK را هر 2-4 هفته تا پاکسازی (قوی، B) یا تثبیت در بار ویروسی پلاسما کنترل کنید.<1000 copies/mL (or equivalent) (weak, C);
برای بیماران نادری که به کمترین دوز سرکوب سیستم ایمنی رسیده اند و دارای بار DNA پلیوماویروس BK هستند.<1000 copies/mL, it is recommended to follow up the BK polyomavirus DNA load and serum creatinine concentration every 3 months (weak, D).
02 ابتدا آنتی متابولیت ها را کاهش دهید
① ابتدا دوز داروهای ضد متابولیت را حداقل 50 درصد کاهش دهید:
اگر پس از 4 هفته درمان، بار DNA پلیوماویروس BK 10-برابر شده یا به زیر حد پایین تشخیص کاهش یابد، عامل سرکوب کننده سیستم ایمنی باید بیشتر کاهش یابد (ضعیف، C):
②آنتی متابولیت را قطع کنید و به تدریج دوز کورتیکواستروئید را به 5 تا 10 میلی گرم در روز پردنیزون یا معادل آن کاهش دهید (در صورت وجود)
③برای جلوگیری از تکدرمانی CNI (ضعیف، C) توصیه میکنیم برای بیمارانی که کورتیکواستروئید مصرف نمیکنند، پردنیزون (یا معادل آن) 5-10 میلیگرم در روز اضافه کنید.
در صورت نیاز به کاهش بیشتر در سرکوب سیستم ایمنی، کاهش تدریجی دوز مهارکننده کلسینورین (CNI) را توصیه میکنیم (تاکرولیموس با غلظت هدف 5 نانوگرم در میلیلیتر؛ سیکلوسپورین در پایینترین غلظت هدف 100 نانوگرم در میلیلیتر) (ضعیف، C).
03 ابتدا دوز CNI را کاهش دهید
① دوز CNI را 25% تا 50% در 1 تا 2 مرحله کاهش دهید. به طور خاص، غلظت پایین تاکرولیموس 3 تا 5 نانوگرم در میلی لیتر و غلظت پایین سیکلوسپورین 75 تا 125 نانوگرم در میلی لیتر است.
اگر پس از 4 هفته درمان، بار DNA پلیوماویروس BK 10-برابر شده یا به زیر حد پایین تشخیص کاهش یابد، عامل سرکوب کننده سیستم ایمنی باید بیشتر کاهش یابد (ضعیف، C):
② آنتی متابولیت ها را تا 50 درصد و کورتیکواستروئیدها را به 5 تا 10 میلی گرم در روز پردنیزون یا معادل آن کاهش دهید (در صورت وجود)
③ داروهای ضد متابولیت را قطع کنید
توصیه می کنیم به بیمارانی که کورتیکواستروئید مصرف نمی کنند، پردنیزون (یا معادل آن) 5 تا 10 میلی گرم در روز اضافه شود تا از تک درمانی CNI (ضعیف، C) اجتناب شود.
مشاوره مدیریت
برای بیماران پیوند کلیه که در معرض خطر ایمنی بالا یا رد حاد عارضه ندارند، ما کاهش سرکوب ایمنی نگهدارنده را به عنوان گزینه درمانی اولیه برای DNAمی/نفروپاتی پلیوماوی ویروس BK مداوم (قوی، B) توصیه می کنیم.
وقتی DNAمی پلیومای ویروس BK بین 1000 تا 10 000 کپی/میلی لیتر (یا معادل) در دو نوبت در عرض 2 تا 3 هفته باشد، توصیه میکنیم سرکوب سیستم ایمنی را کاهش دهید (ضعیف، B).
We recommend reducing immunosuppressants in patients with BK polyomavirus DNAemia or biopsy-proven BK polyomavirus nephropathy based on 1 determination of BK polyomavirus DNA >10,000 copies/mL (یا معادل آن) (Strong, B);
توصیه می کنیم سرکوب سیستم ایمنی را در نفروپاتی BK پلیوماویروس اثبات شده با بیوپسی حتی در زمان انتظار نتایج بار DNA پلیوماویروس BK (قوی، B) کاهش دهید.
ما توصیه می کنیم که هر مرکز پیوند، الگوریتم های سازمانی و روش های عملیاتی استاندارد را برای کاهش سرکوب سیستم ایمنی در بیماران مبتلا به ویرمی پلیومای BK (ضعیف، D) ایجاد کند.
پس از تایید منفی بودن تست DNA پلیوماویروس BK، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی باید بر اساس خطر ایمنی فردی بیمار مجددا شروع شود و DNA پلیوماویروس BK باید به طور مناسب غربالگری شود (ضعیف، D).
اگر اختلال عملکرد کلیوی وجود داشته باشد، آزمایش آنتی بادی اختصاصی دهنده (DSA) de novo را در بیماران مبتلا به DNAمی پلیومای ویروس BK پایدار در رژیم سرکوب کننده ایمنی حداقل قابل قبول برای کمک به تصمیم گیری در مورد بیوپسی پیوند کلیه توصیه می کنیم (ضعیف، D).
برای گیرندگان پیوند چند عضوی، از جمله گیرندگان پیوند عضو جامد کلیه یا غیرکلیه مبتلا به DNAمی پلیوماویروس BK یا نفروپاتی پلیوماویروس BK اثبات شده با بیوپسی، کاهش دقیق سرکوب سیستم ایمنی همانطور که در بالا توضیح داده شد و نظارت دقیق بالینی و آزمایشگاهی، ارزیابی خطرات و مزایای پس زدن و پیوند را توصیه می کنیم. ضرر (ضعیف، D).
بحث PK و PD
هنگام درمان بیماران مبتلا به DNAمی/نفروپاتی پلیوماویروس BK، توصیه می کنیم سرکوب سیستم ایمنی را در زمینه PK/PD، تداخلات دارویی و دارویی (از جمله سایر داروها، هر گونه داروهای جایگزین و مکمل، و داروهای بدون نسخه) و کبد و عملکرد کلیه دوز دارو و غلظت پایین پلاسما (قوی، B).
ما بررسی دقیق و نظارت بر اثرات متقابل PK/PD سرکوب سیستم ایمنی در ترویج یا مهار تکثیر ویروسی، سینتیک، و DNAمی پلیومای ویروس BK (ضعیف، C) را توصیه می کنیم.
ما توصیه می کنیم که به بیماران و مراقبان آموزش مداوم دارویی در مورد انطباق با دارو ارائه شود و انطباق به طور معمول ارزیابی شود (Strong، B).
مشاوره اثربخشی هزینه
ما غربالگری معمول برای DNAمی پلیومای ویروس BK را با استفاده از استراتژی پیشنهاد شده در دستورالعملهای فعلی توصیه میکنیم، زیرا این با نتایج بالینی بهبود یافته همراه است و در یک مدل قوی از دریافتکنندگان پیوند کلیه کمتر از 70 سال مقرون به صرفه است (Strong، B).
توصیه می کنیم از کاهش دفعات غربالگری جلوگیری کنید زیرا ممکن است اثربخشی مداخله را با کاهش سرکوب سیستم ایمنی کاهش دهد و در نتیجه هزینه های کلی مراقبت های بهداشتی مستقیم را افزایش دهد (ضعیف، B).
زمان پیوند مجدد
برای بیماران مبتلا به نارسایی آلوگرافت کلیه به دلیل نفروپاتی پلیوماویروس BK، پیوند مجدد را توصیه می کنیم (قوی، B).
قبل از پیوند مجدد، آزمایش پلیوماویروس BK باید منفی باشد (ضعیف، C).
برای بیماران مبتلا به شکست آلوگرافت به دلیل نفروپاتی پلیوماویروس BK و بیماران DNA منفی پلیوماویروس BK، توصیه می کنیم که نفرکتومی آلوگرافت به طور معمول قبل از پیوند مجدد انجام نشود (ضعیف، C).
Yimaitong یک پلت فرم پزشک آنلاین حرفه ای با ماموریت "احساس نبض پزشکی جهان و کمک به تصمیم گیری بالینی در چین" است. Yimaitong دارای مجموعه ای از محصولات مانند "راهنمای بالینی"، "مرجع دارویی"، "Medical Literature King"، "Yizhiyuan"، "e Yantong" و "e Maipiao" است که به طور کامل نیازهای کارکنان پزشکی برای تصمیم گیری بالینی را برآورده می کند. ساخت، کسب دانش جدید و بهبود تحقیقات علمی. الزامات کارایی
سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟
سیستانچیک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله استفاده می شودکلیهبیماری. از ساقه های خشک شده به دست می آیدسیستانچدسرتیکولا، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان است. اجزای اصلی فعال سیستانچ عبارتند ازفنیل اتانوئیدگلیکوزیدها, اکیناکوزید، واکتئوزید، که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.
بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.
در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.
علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات آنتی اکسیدانی است. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.
علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.
علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.
علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.
علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.
در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.
