تفسیر دستورالعمل های چینی برای نفروپاتی دیابتی

پروفسور سان لین از انستیتو نفرولوژی دانشگاه مرکزی جنوبی/بخش نفرولوژی، بیمارستان دوم شیانگیا، تفسیر "راهنماهای چینی برای تشخیص بالینی و درمان بیماری های کلیوی دیابتی" را که توسط کمیته حرفه ای نفرولوژی کمیته پزشکی چین تدوین شده است، با ما به اشتراک گذاشت. اتحادیه.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

پروفسور سان لین اشاره کرد که نفروپاتی دیابتی یک بیماری شایع در چین است. آخرین تحقیقات نشان می دهد که بیماری کلیوی دیابتی (DKD) جایگزین بیماری گلومرولی اولیه به عنوان عامل اصلی بیماری مزمن کلیه (CKD) در چین شده است. DKD همچنین یکی از علل اصلی بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) در کشورهای توسعه یافته است. بنابراین، تشخیص و درمان استاندارد DKD به موضوعی بسیار نگران کننده در زمینه بیماری کلیوی در داخل و خارج از کشور تبدیل شده است.

رتینوپاتی دیابتی برای تشخیص DKD الزامی نیست

توصیه راهنما: رتینوپاتی نفروپاتی دیابتی مبنای مهمی برای تشخیص DKD است، اما رتینوپاتی دیابتی شرط لازم برای تشخیص بیماری کلیوی دیابتی نیست.

نتایج متاآنالیز اخیر نشان داد که حساسیت رتینوپاتی دیابتی برای پیش‌بینی نفروپاتی دیابتی 0.65، ارزش اخباری مثبت 0.72، و ارزش اخباری منفی {{5} بود. }}.69. برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو حساسیت 25/0 0 و ویژگی 98/0 0 بود.

علاوه بر این، تحقیقات تیم دانشگاهی چینی چن شیانگمی و سایر محققان همچنین نشان داد که وقوع و توسعه نفروپاتی دیابتی و رتینوپاتی کاملاً موازی نیستند. پیشنهاد می شود که رتینوپاتی دیابتی به عنوان پایه مهمی برای نفروپاتی دیابتی مورد استفاده قرار گیرد، اما شرط لازم برای تشخیص نیست، زیرا برخی از بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی ممکن است در مراحل اولیه با رتینوپاتی همراه نباشند.

سطح کراتینین تعیین کننده نیاز به دیالیز نیست

دستورالعمل‌ها پیشنهاد می‌کنند که بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی باید تحت همودیالیز یا دیالیز صفاقی قرار گیرند که دارای نارسایی شدید کلیوی هستند، مانند فشار خون بالا کنترل نشده یا اصلاح شده، ادم مقاوم به درمان، نارسایی قلبی، کم‌خونی شدید، علائم مسمومیت گوارشی، مصرف انرژی پروتئین و اختلالات متابولیکی شدید.

اما در صورت عدم وجود شرایط و علائم فوق، دیالیز را نمی توان با توجه به سطح عملکرد کلیه آغاز کرد. بسیاری از پزشکان بر این باورند که اگر کراتینین به میزان قابل توجهی افزایش یابد، دیالیز باید زمانی شروع شود که سطح کراتینین به 800 برسد، اما اگر علائم و نشانه های اورمی وجود نداشته باشد، نباید دیالیز را فقط به دلیل بالا رفتن قابل توجه کراتینین شروع کرد. برعکس، اگر بیمار علائم فوق را داشته باشد، حتی اگر کراتینین فقط بیش از 300 باشد، توصیه می شود درمان دیالیز را شروع کند.

مطالعات نشان داده اند که اگرچه دیالیز می تواند علائم بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی را تسکین دهد، دیالیز زودهنگام ممکن است خطر مرگ را افزایش دهد و باید تا حد امکان از دیالیز زودهنگام اجتناب شود. یک مطالعه خارجی همچنین نشان داد که 60 درصد بیماران از دیالیز زودهنگام پشیمان هستند.

دستورالعمل ها همچنین پیشنهاد می کنند که دیالیز زودرس برای بیماران مسن مبتلا به نفروپاتی دیابتی و نارسایی کلیه توصیه نمی شود. منطق این است که بیماران مسن مبتلا به نفروپاتی دیابتی و نارسایی کلیه در معرض افزایش خطر دیالیز هستند و عفونت های ریوی به ویژه شایع است.

به طور کلی نمی توان از سطح کراتینین برای تعیین شفاف یا مات بودن بیمار استفاده کرد، بنابراین باید به این نکته توجه ویژه ای شود.

روند تغییرات عملکرد کلیه در بیماران DKD با پروتئینوری طبیعی چگونه است؟

مطالعات نشان داده اند که عملکرد کلیوی در بیماران مبتلا به دیابت نورموپروتئینوری پس از مرحله 3 CKD کاهش تدریجی دارد، به همین دلیل است که eGFR<60 ml/(min·1.73 m²) is used as the cut-off value for normoproteinuric diabetes.

خط آبی روشن در شکل زیر نشان‌دهنده پیگیری ده ساله بیماران دیابتی پروتئینوری نرمال مبتلا به CKD مرحله 3 است. نتایج نشان می‌دهد که میانگین کاهش سالانه eGFR در بیماران دیابتی پروتئینوریک معمولی نوع 1 و نوع 2 1.9 میلی‌لیتر است. دقیقه/1.73 متر مربع پس از 10 سال پیگیری.

خط آبی تیره و خط قرمز به ترتیب نشان‌دهنده پیگیری 10-ساله بیماران CKD مرحله 3 با میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری است.

مدیر سان لین خاطرنشان کرد که برای بیماران دیابتی مبتلا به نورموپروتئینوری، کاهش دهنده چربی، مسدودکننده‌های RAS و سایر درمان‌های ضد فشار خون کمتر مداخله می‌شود و محافظت ناکافی از قلب ممکن است دلیل ادامه بدتر شدن عملکرد کلیه باشد، و پیشنهاد می‌کند که درک خود را افزایش دهیم. و توجه به DKD نورموپروتئینوری.

شکل 1: تغییرات پروتئینوری در طی 10- سال پیگیری در بیماران دیابتی نرمال آلبومینوری با مرحله 3 CKD

یک مطالعه بزرگ RCT نشان داد که بیماران دیابتی بعد از مرحله 3 CKD، شیوع بالایی از نورموپروتئینوری داشتند.

در این مطالعه 15773 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 انتخاب شدند. در بین 1673 بیمار مبتلا به eGFR کمتر از 60 ml/min/1.73 متر مربع، 56.6 درصد پروتئینوری طبیعی، 30.8 درصد میکروآلبومینوری و 12.6 درصد ماکروآلبومینوری بودند.

تفاوت در متابولومیک ادرار در بیماران مبتلا به DKD نورموپروتئینوری نشان دهنده فرآیند پاتوفیزیولوژیکی متفاوتی نسبت به بیماران غیر DKD است.

این مطالعه نشان داد که 65 متابولیت مختلف در میان گروه دیابت ساده، گروه DKD نورموآلبومینوریک و گروه DKD پروتئینوریک وجود دارد. سطوح اسید لینولئیک، اسید -لینولنیک، اسید L-مالیک، و L-پرولین بین گروه DKD normoalbuminuric و گروه DKD پروتئینوری متفاوت بود.