تفسیر آخرین داده های زیر گروه EMPA-KIDNEY

بیش از 130 میلیون بیمار بیماری مزمن کلیوی (CKD) در چین وجود دارد که رتبه اول را در جهان دارد [1]. در حال حاضر، گزینه‌های درمانی برای CKD محدود است و بیماران همچنان خطر باقیمانده بالایی دارند. برای از بین بردن این معضل به درمان های جدید فوری نیاز است. در سال‌های اخیر، چندین مطالعه بالینی از جمله EMPA-KIDNEY نشان داده‌اند که مهارکننده هم‌رساننده سدیم-گلوکز (SGLT{5}}i) می‌تواند به طور قابل‌توجهی پیشرفت CKD را به تأخیر بیندازد و ایده‌ها و گزینه‌های جدیدی برای درمان ارائه دهد. CKD.

برای بیماری مزمن کلیوی برای cistanche tubulosa استرالیا کلیک کنید

چند روز پیش، کنگره جهانی نفرولوژی (WCN) نتایج تجزیه و تحلیل بیشتر مطالعه EMPA-KIDNEY را اعلام کرد. در این راستا، ما به طور ویژه از پروفسور زو لی از بخش نفرولوژی بیمارستان مردمی دانشگاه پکن دعوت کردیم تا تفسیری عمیق از نتایج زیرگروه مطالعه EMPA-KIDNEY ارائه دهد.

SGLT-2i در زمینه درمان CKD ظاهر می شود

به عنوان دسته جدیدی از داروهای خوراکی کاهش دهنده قند خون، شواهد اولیه SGLT{0}i مبنی بر محافظت مجدد از مجموعه ای از کارآزمایی های پیامد قلبی عروقی در درمان دیابت نوع 2 (T2DM) (نتیجه EMPA-REG، برنامه CANVAS و DECLARE-TIMI) به دست آمده است. 58، و غیره)، متعاقبا، مطالعات مرتبط با پیامدهای کلیوی به عنوان نقطه پایانی اولیه آغاز شد.

در میان آنها، مطالعه CREDENCE اثر کاناگلیفلوزین را بر رویدادهای نقطه پایانی کلیه در بیماران مبتلا به T2DM و CKD ارزیابی کرد و تأیید کرد که کاناگلیفلوزین می تواند به طور قابل توجهی پیشرفت بیماری کلیوی و خطر قلبی عروقی را در مقایسه با دارونما کاهش دهد [2]. مطالعه DAPA-CKD یک مطالعه نقطه پایانی سخت کلیه در مورد داپاگلیفلوزین در بیماران CKD با یا بدون T2DM است و تأیید شده است که داپاگلیفلوزین می تواند به طور قابل توجهی بدتر شدن عملکرد کلیه را به تاخیر بیندازد و خطر مرگ قلبی عروقی و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را کاهش دهد. ].

مطالعه EMPA-KIDNEY مطالعه ای بر روی امپاگلیفلوزین در طیف وسیع تری از بیماران CKD است که هدف آن ارزیابی تاثیر امپاگلیفلوزین بر خطر پیشرفت بیماری کلیوی یا مرگ قلبی عروقی در طیف وسیعی از بیماران CKD در معرض خطر پیشرفت است. بیماران وارد شده از نظر پیشرفت CKD نماینده بیشتری هستند [مجموعاً 6609 بیمار CKD وارد شدند، 54 درصد CKD غیر دیابتی بودند، محدوده نرخ فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) شامل {{4}ml/min/1.73㎡ بود. و میانگین eGFR 37.3±14.5 ml/min/1.73㎡، نسبت آلبومین ادراری به کراتینین متوسط ​​(UACR) 329mg/g] بود.

نقطه پایانی اولیه یک نقطه پایانی ترکیبی از پیشرفت بیماری کلیوی است [بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESKD)، eGFR به کاهش ادامه داد.<10mL/min/1.73㎡, renal death or eGFR continued to drop ≥40% after randomization] or cardiovascular death. The results showed that compared with placebo, empagliflozin significantly reduced the risk of the primary endpoint by 28%, the risk of renal disease progression by 29%, the risk of ESKD or cardiovascular death by 27%, and the rate of all-cause hospitalization by 14%. [4]. In the EMPA-KIDNEY study, the cardiorenal benefits of SGLT-2i were extended from T2DM patients to CKD patients, especially non-diabetic CKD patients, which provided the possibility for more CKD patients to delay the progression of kidney disease.

از طیف وسیعی از بیماران CKD بهره مند شوید و تفکر بالینی جدید را الهام بخشید

تجزیه و تحلیل بیشتر مطالعه EMPA-KIDNEY عواملی را بررسی کرد که SGLT-2i را برای به تاخیر انداختن پیشرفت CKD تحت تأثیر قرار می‌دهد. نتایج مطالعه نشان داد که در زیر گروه های مختلف [با یا بدون دیابت، سطوح مختلف eGFR (<30, 30-<45, ≥45 ml/min/1.73㎡) and different UACR levels (<30, 30-<300, ≥ 300 mg/g)], empagliflozin can delay the decline rate of eGFR in CKD patients, suggesting that the protective effect of empagliflozin on renal function is independent of baseline diabetes, eGFR, UACR and another status[5]. 

علاوه بر این، در بیماران مبتلا به UACR<30mg/g at baseline, empagliflozin can also slow down the long-term decline rate of eGFR, indicating that empagliflozin not only protects the kidneys by reducing protein in patients with high urinary protein, but also protects the kidneys with lower urinary protein levels. Or in patients with kidney disease without proteinuria, there is also a protective effect, which further suggests that empagliflozin can be added early in clinical practice to achieve better kidney benefits.

It is worth noting that the subgroup analysis showed that empagliflozin delayed the decline rate of eGFR slightly differently in different subgroups, and delayed the progression of CKD in patients with diabetes mellitus, eGFR>45ml/min/1.73㎡ و UACR بزرگتر یا مساوی 300mg/g. این اثر بارزتر است [5].

دلیل این امر شایسته کاوش عمیق است تا بتوانیم مکانیسم عمل SGLT{1}}i را در به تاخیر انداختن پیشرفت CKD درک کنیم و مکانیسم خاص پیشرفت بیماری CKD را در سطح وسیع تری درک کنیم. برای ارائه ایده های جدید برای درمان بالینی.

شیب eGFR به عنوان یک نقطه پایانی جایگزین معتبر کلیه

CKD یک بیماری مزمن پیشرونده است. مطالعات سنتی در مورد نقاط پایانی سخت بیماری کلیوی (ESKD، مرگ) نیاز به پیگیری طولانی مدت و حجم نمونه بزرگ دارد، که باعث می شود هزینه تحقیق بسیار بالا و بار مالی بر روی بیماران بسیار سنگین باشد[6]. برای انجام تحقیقات بالینی با کیفیت بالا، با در نظر گرفتن اقتصاد و امکان‌سنجی، لازم است نقاط پایانی جایگزینی کلیه مناسب برای ارزیابی اثربخشی کارآزمایی‌های بالینی انتخاب شود.

مطالعات قبلی سعی کرده‌اند از پروتئین ادراری به‌عنوان یک نقطه پایانی جایگزین برای پیش‌آگهی کلیوی در بیماران CKD استفاده کنند، اما برخی از مطالعات نشان داده‌اند که خطر نقاط پایانی پروتئینوری ارتباط زیادی با نقاط پایانی بالینی ندارد. برخی از مطالعات به طور متوالی امکان شیب eGFR را به عنوان یک نقطه پایانی جایگزین موثر در بیماران CKD مورد بررسی قرار داده‌اند.

متاآنالیز نشان داد که هرچه کاهش eGFR بیشتر باشد، خطر ESKD و مرگ بیشتر است و کاهش خفیف در eGFR شایع‌تر از دو برابر شدن کراتینین سرم بود و همبستگی قوی‌تر و پایدارتری با خطر ESKD داشت. و مرگ[7،8]، نشان می دهد که شیب eGFR می تواند به عنوان یک نقطه پایانی جایگزین در مطالعات ارزیابی پیشرفت CKD استفاده شود.

در حال حاضر شیب eGFR در سه مرحله شیب حاد، شیب مزمن و شیب کل قابل ارزیابی است. شیب حاد ارزیابی اثر داروها بر روی eGFR در مراحل اولیه درمان است (به عنوان مثال، کاهش سریع eGFR را می توان پس از استفاده اولیه از امپاگلیفلوزین مشاهده کرد)، و اثر محافظتی طولانی مدت کلیوی دارو نباید تحت پوشش اثر حاد کوتاه مدت قرار گیرد. شیب مزمن برای ارزیابی. بزرگسالان عادی بعد از 45 سالگی شروع به کاهش در eGFR می کنند و میزان کاهش eGFR در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی قابل توجه تر است.

کاهش اندک در eGFR پیش بینی کننده مزایای بالینی بود. این مطالعه نشان داد که در مقایسه با گروه دارونما، اثر درمانی تأخیر در کاهش شیب eGFR به میزان 0.5-1.{3}} میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 ㎡/سال در گروه مداخله می‌تواند پیش‌بینی کند. 98 درصد از مزایای بالینی [9]. مطالعه EMPA-KIDNEY تأیید کرد که در مقایسه با دارونما، امپاگلیفلوزین کاهش شیب eGFR را به میزان 1.37 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73㎡ به تأخیر انداخت، که نشان می‌دهد امپاگلیفلوزین می‌تواند به طور قابل توجهی پیشرفت عملکرد کلیه را به تاخیر بیندازد و اثر محافظتی بر کلیه‌های بیماران داشته باشد. 4].

پروفسور زو لی گفت که برای صرفه جویی در هزینه های تحقیقات بالینی، تسریع در راه اندازی داروهای نوآورانه و سود بیشتر بیماران، شیب eGFR می تواند به عنوان یک شاخص جایگزین ترجیحی برای پیشرفت بیماری کلیوی استفاده شود. با نگاه به آینده، شیب eGFR به یک نقطه پایانی جایگزین کلیوی گسترده و شناخته شده در صنعت تبدیل می شود.

عوامل رایج موثر بر پیشرفت CKD

در حال حاضر، عوامل رایجی که بر پیشرفت بیماری مزمن کلیه تأثیر می گذارند عبارتند از فشار خون بالا، هیپرگلیسمی، پروتئینوری، عفونت و کم خونی [10]. پیشرفت عملکرد کلیه به طور کلی با هیپرفیلتراسیون کلیه، پرفیوژن و هیپرمتابولیسم مرتبط است. فشار خون طولانی مدت مویرگ های گلومرولی را در حالت پرفیوژن بالا، فیلتراسیون بالا و فشار غشایی بالا قرار می دهد که باعث تشدید آسیب کلیه و در نتیجه کاهش عملکرد کلیه و تغییرات ساختاری می شود.

پروتئینوری برای بازجذب و هضم مقدار زیادی پروتئین در لوله‌های کلیوی به انرژی اضافی نیاز دارد که می‌تواند باعث هیپوکسی در سلول‌های لوله‌ای کلیه شود که یک فرآیند متابولیکی بالاست. در حالی که قند خون بالا در دراز مدت باعث گلیکوزیلاسیون و انحطاط بافت های کلیوی می شود، همچنین به سلول های کلیه آسیب می رساند. کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی، در نتیجه بر عملکرد کلیه تأثیر می گذارد.

علاوه بر این، اگر عفونت به موقع درمان نشود، ممکن است باعث اختلال در عملکرد کلیه شود. برای مثال، آسیب 2019-nCoV به سلول‌های اندوتلیال عروقی ضایعات کلیوی را تشدید می‌کند و اگر طوفان سیتوکین رخ دهد، منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه می‌شود. بیماران مبتلا به کم خونی شدید منجر به ایسکمی و هیپوکسی در اندام‌های کل بدن می‌شوند که ممکن است منجر به پرفیوژن ناکافی خون کلیوی و کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی شود.

به طور خلاصه، عوامل زیادی بر پیشرفت CKD تأثیر می‌گذارند و اصلاح به موقع عوامل مرتبط می‌تواند به تأخیر پیشرفت از CKD به ESKD کمک کند.

امید جدید و انتخابی جدید برای بیماران مبتلا به CKD گسترده در چین

مطالعه EMPA-KIDNEY نقطه عطفی در زمینه درمان بیماری کلیوی است. اول از همه، نتایج مطالعه EMPA-KIDNEY شواهد جدیدی برای کاربرد امپاگلیفلوزین در محافظت از کلیه‌ها ارائه می‌کند که می‌تواند به SGLT{2}}i کمک کند تا در درمان استاندارد CKD گنجانده شود. ثانیاً، بیمارانی که در مطالعه EMPA-KIDNEY ثبت نام کرده‌اند، وسیع‌تر از مطالعات قبلی هستند: تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به نرمال یا میکروآلبومینوری (UACR)<300 mg/g) were included, and a higher proportion and larger scale (54%) of non-diabetic patients were included. 

بیماران CKD؛ از جمله سطوح پایین‌تر eGFR (حد پایین eGFR 20 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع)، و بیشتر بیماران مرحله 4 CKD. امکان تأخیر در پیشرفت بیماری کلیوی را برای طیف وسیع تری از بیماران CKD فراهم می کند. نتایج تجزیه و تحلیل زیرگروهی مطالعه EMPA-KIDNEY همچنین اثر محافظتی مجدد آمپاگلیفلوزین را در طیف وسیع تری از بیماران CKD تأیید کرد.

امپاگلیفلوزین می تواند به طور موثر بیماری کلیوی را بدون در نظر گرفتن اینکه آیا بیمار مبتلا به دیابت، مرحله eGFR یا سطح UACR عارضه دارد، به تاخیر بیاندازد. پیش رفتن؛ این برای بیماران CKD غیر دیابتی، CKD مرحله 4 و بیماران میکروآلبومینوریک، که گزینه های درمانی بیشتری نیز دارند، دلگرم کننده است. این همچنین چشم انداز درمان را برای بیماران CKD بیشتر مبتلا به SGLT-2i بهبود می بخشد و از پیشرفت بیماران به ESKD جلوگیری می کند، و شواهد قوی تری ارائه می دهد.

جالب است که EMPA-KIDNEY اولین کارآزمایی بالینی است که نشان می‌دهد SGLT{1}}می‌تواند میزان بستری شدن در بیمارستان را کاهش دهد. در طی 2-سال پیگیری کارآزمایی EMPA-KIDNEY، امپاگلیفلوزین می‌تواند میزان بستری شدن همه علل در بیماران CKD را تا 14 درصد کاهش دهد. هزینه های درمان بیماران CKD (به ویژه بیمارانی که به ESKD پیشرفت می کنند) در طول بستری، بار اقتصادی سنگینی را برای کشور و خانواده بیمار به همراه خواهد داشت.

امپاگلیفلوزین می تواند به کاهش بار مالی بیماران کمک کند و در عین حال از کلیه های بیمار محافظت کند و کیفیت زندگی را بهبود بخشد.

پایان

همانطور که همه ما می دانیم، در حال حاضر بیماری مزمن کلیه را نمی توان به طور کامل درمان کرد و پیشرفت آن را تنها می توان با اقدامات مداخله ای مختلف به تاخیر انداخت. SGLT{0}}i که توسط Empagliflozin نمایندگی می‌شود، به‌عنوان یک سلاح جدید برای به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری مزمن کلیه، امید جدیدی را برای بسیاری از بیماران CKD در چین به ارمغان آورده است. در عین حال، ما مشتاقانه منتظر آینده هستیم، زمانی که گزینه های درمانی جدید بیشتری برای بیماران CKD ظاهر شود، که واقعاً به نفع بیماران خواهد بود!

پروفسور زو لی

پزشک ارشد/استاد، استاد راهنما

مدیر بخش نفرولوژی، بیمارستان مردمی دانشگاه پکن؛ معاون سردبیر مجله "تصفیه خون چین"؛ عضو هیئت تحریریه مجله "تصفیه خون"; رئیس ائتلاف نوآوری تصفیه خون کلیوی Zhongguancun. رئیس شعبه مدیریت مرکز تصفیه خون انجمن بیمارستان چین؛ رئیس کمیته فنی تجهیزات تصفیه؛ رئیس شعبه تصفیه خون انجمن بیمارستان تحقیقاتی چین.

ریاست چندین پروژه تحقیقاتی بالینی و بنیادی کمیسیون ملی طبیعت، بهداشت و سلامت، طبیعت پکن، کمیسیون علم و فناوری پکن، و غیره، ریاست یا شرکت در چندین تحقیق همکاری بین المللی؛ بیش از 70 مقاله SCI به عنوان اولین یا نویسنده مسئول در 10 سال گذشته منتشر شده است. سردبیر در 5 سال گذشته یا تالیف پنج تک نگاری.

گیاه سیستانچ چگونه بیماری مزمن کلیوی را درمان می کند؟

سیستانچ گیاهی به طور سنتی در طب چینی برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری مزمن کلیوی استفاده می شود. اعتقاد بر این است که سیستانچ می تواند به بهبود عملکرد کلیه، کاهش التهاب و محافظت در برابر آسیب سلولی ناشی از بیماری مزمن کلیوی کمک کند.

سیستانچ حاوی ترکیبات فعالی مانند اکیناکوزید، اکتئوزید و ورباسکوزید است که نشان داده شده است که دارای خواص ضد التهابی و آنتی اکسیدانی هستند که می توانند از کلیه ها در برابر آسیب محافظت کنند. علاوه بر این، سیستانچ ممکن است تعادل الکترولیت ها و مواد معدنی را در بدن بهبود بخشد، که برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی مفید است.

مطالعات همچنین نشان داده اند که سیستانچ ممکن است به تنظیم فشار خون و سطح قند خون کمک کند، که از عوامل مهم در مدیریت بیماری مزمن کلیوی هستند.

ارجاع

1. همکاری در بیماری مزمن کلیه GBD. لانست. 2020 فوریه 29;395(10225):709-733.

2. پرکوویچ وی و همکاران. N Engl J Med. 2019 ژوئن 13; 380(24):2295-2306.

3. Heerspink HJL، و همکاران. پیوند نفرول دیال. 2020 فوریه 1; 35 (2): 274-282.

4. هرینگتون دبلیو جی، و همکاران. N Engl J Med. 2023 ژانویه 12; 388(2):117-127.

5. دکتر ناتالی استاپلین MRC-PHRU، NDPH، دانشگاه آکسفورد شماره چکیده: WCN23-0342

6. جون ام، و همکاران. جی ام سوک نفرول. 26 سپتامبر 2015 (9): 2289-302.

7. Orlandi PF، و همکاران. جی ام سوک نفرول. دسامبر 2020; 31 (12): 2912-2923.

8. کورش جی، و همکاران. جاما. 25 ژوئن 2014; 311 (24): 2518-2531.

9. Inker LA، و همکاران. جی ام سوک نفرول. 30 سپتامبر 2019 (9): 1735-1745.

10. سون شیلان. عوامل مؤثر بر پیشرفت بیماری مزمن کلیه و اقدامات متقابل بالینی [J]. Journal of Internal Medicine Emergency and Critical Care, 2020,26(04):265-268.