آیا در نهایت محافظت عصبی یک واقعیت است؟ منیزیم و هیدروژن در خونریزی زیر عنکبوتیه

خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمال همچنان یک بیماری کشنده است و 12 درصد از بیماران در ناحیه ایکتوس جان خود را از دست می دهند. هیپوپرفیوژن با این حال، EBI تنها مشکل نیست، زیرا درصد زیادی نیز دچار ایسکمی تاخیری مغزی می‌شوند که تصور می‌شود عمدتاً به دلیل اسپاسم عروق مغزی است. تحقیقات زیادی در مورد دومی و کمتر در مورد اولی انجام شده است.

برای محافظت عصبی، روی کپسول‌های توبولوزا cistanche کلیک کنید

منیزیم، با اثرات گشادکننده عروق و محافظت عصبی (عمدتاً از طریق مهار سمیت گلوتامات)، کاندیدای خوبی به نظر می‌رسد که می‌تواند هر دو موضوع را برطرف کند، اما یک مطالعه تصادفی کنترل شده با پلاسبو فاز 3، MASH{2}} (منیزیم برای ساب عنکبوتیه آنوریسمال) خونریزی)، هیچ تاثیر مفیدی از انفوزیون داخل وریدی سولفات منیزیم که در 4 روز اول شروع شده و تا 20 روز پس از بستری ادامه می‌یابد، پیدا نکرد. خوب، در سایتی که بتواند بیشترین تفاوت را ایجاد کند، موجود نیست.

دوزهای بالاتر ممکن است به این هدف رسیده باشند، اما عوارض جانبی جدی سیستمیک مانع دستیابی به غلظت بالای سرم و در نتیجه مایع مغزی نخاعی (CSF) می شود. یک رویکرد جایگزین، اما کمتر مورد مطالعه، مداخله زودهنگام بر روی استرس اکسیداتیو است که نقش عمده‌ای در EBI بازی می‌کند. هیدروژن خواص آنتی اکسیدانی را در مطالعات تجربی نشان داده است (از طریق کاهش گونه های اکسیژن بسیار سمی و در نتیجه آپوپتوز عصبی) و بسیار قابل انتشار است و نه تنها به مغز بلکه به بخش های درون سلولی نیز می رسد.

تا آنجا که ما می دانیم هیچ مطالعه ای هر دو مشکل را به طور همزمان در این جمعیت بیمار بررسی نکرده است. در این شماره از مجله، Takeuchi و همکاران 5 نتایج یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده با پلاسبو را ارائه می کنند که ایمنی و اثربخشی سولفات منیزیم تزریق شده در روزهای 1 تا 14 در مخازن پایه با حداقل دوز لازم برای دستیابی به سطوح منیزیم مطلوب را آزمایش می کند. CSF

در یک بازوی جداگانه، سایر بیماران انفوزیون محلول گلوکز-الکترولیت غنی شده با هیدروژن را به صورت داخل وریدی علاوه بر منیزیم داخل سیسترن دریافت کردند. بازوی سوم شامل گروه کنترل بود که به آنها محلول رینگر لاکتات داخل سیسترنال و گلوکز-الکترولیت غیرهیدروژنه به صورت داخل وریدی تجویز شد.

همه گروه ها دارای یک درن نخاعی بطنی و کمری بودند تا امکان نظارت دقیق بر فشار داخل جمجمه، تخلیه مایع هیدروسفالیک در صورت نیاز، و اجازه تخلیه انفوزیون داخل سیسترنال پس از گردش در امتداد نوراکسیس را فراهم کند. برای گنجاندن و در نهایت تصادفی سازی در 3 بازو در یک تخصیص 1:1:1، بیماران باید نمرات هانت و کوسنیک 4 تا 5 را داشته باشند، اما به دلیل خونریزی داخل مغزی یا ادم مغزی شدید با تصویربرداری عصبی نمی توانند درجه فیشر درجه 4 باشند.

به دلیل نگرانی در مورد اثرات سیستمیک محلول ها، بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلب یا نارسایی کلیوی نیز از مطالعه خارج شدند. بیماران باید طی 72 ساعت پس از خونریزی خود با بریدن یا پیچیدن درمان شوند.

گروه‌ها با توجه به بیماری‌های همراه و عوامل خطر بالقوه برای پیامدهای بدتر، مانند وضعیت سیگار کشیدن و محل آنوریسم، به خوبی مطابقت داشتند. با این حال، این مطالعه به شدت در جهت ایمن سازی آنوریسم با جراحی اهمیت دارد، زیرا تنها یکی از 37 بیمار شامل مارپیچ و بقیه تحت مداخله جراحی قرار گرفتند. برای ارائه انفوزیون منیزیم داخل سیسترنال در یکی از بیمارانی که مجبور به کویل شدن بود، یک کاتتر سیسترنال از طریق مینی کرانیوتومی سوراخ کلید سوپرااوربیتال قرار داده شد.

بیمارانی که انفوزیون منیزیم دریافت کردند سطوح منیزیم CSF (اما نه سرمی) به طور قابل توجهی بالاتر بودند و به طور قابل توجهی کمتر احتمال داشت که اسپاسم عروق مغزی یا ایسکمی مغزی تاخیری داشته باشند. علاوه بر این، آن دسته از بیمارانی که درمان ترکیبی با انفوزیون منیزیم و هیدروژن دریافت کردند، سطوح پایین‌تری از مالون دی‌آلدئید سرم، نشانگر استرس اکسیداتیو، در مقایسه با گروه کنترل داشتند، و بیمارانی که انفوزیون منیزیم مصرف می‌کردند، انولاز اختصاصی نورون، نشانگر نورون پایین‌تری داشتند. آسیب، در مقایسه با گروه شاهد در سرم و CSF.

هیچ عوارض سیستمیک با منیزیم داخل سیسترن یا ترکیب با هیدروژن رخ نداد. عوارض سیستم عصبی مرکزی (از جمله مننژیت، هیدروسفالی یا پارگی مجدد) بین 3 گروه تفاوتی نداشت. علاوه بر این، در پیگیری 1-ساله، درصد بالاتری از بیماران در 2 بازوی درمانی به نتایج عملکردی خوب تا عالی، همانطور که توسط مقیاس رتبه‌بندی اصلاح‌شده تعیین می‌شود، و استقلال بالاتر، همانطور که توسط شاخص بارتل ارزیابی می‌شود، دست یافتند. مطمئناً این مرکز تک و کم حجم (151 بیمار مبتلا به خونریزی ساب عنکبوتیه آنوریسمال تحت درمان در طی 4 سال) مطالعه با تعداد بسیار کمی از بیماران در هر بازو، نگرانی هایی را برای اعتبار خارجی ایجاد می کند.

تفاوت‌های قاره‌ای در مدیریت خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمی نیز ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارد: استاندارد مراقبت برای مدیریت بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه در ژاپن و چین استفاده از فاسودیل است، یک مهارکننده RhoA/Rho-Kinase که منجر به کاهش انقباض عروق می‌شود، به جای نیمودیپین. همانطور که در اروپا و آمریکای شمالی وجود دارد. همچنین، روش درمانی مورد استفاده در مطالعه با روش فعلی در دنیای غرب در درمان اندوواسکولار در درصد زیادی از بیماران متفاوت است. به جز یک بیمار که با کویلینگ درمان شده بود، تمام 36 بیمار دیگر تحت عمل جراحی قرار گرفتند.

در طول این روش، یک کاتتر سیسترنال برای تزریق منیزیم قرار داده شد و این ممکن است بر انتخاب درمان برای ایمن کردن آنوریسم به صورت پیشینی تأثیر بگذارد، حتی اگر سیم پیچی یک استثنا نبود. قرار دادن کاتتر سیسترنال در بیماران مبتلا به کویلینگ با قرار دادن کاتتر از طریق روشی که به ندرت در سایر نقاط جهان انجام می شود، انجام شد. پروتکلی که در این مطالعه انجام شد نیز پیچیده است، از جمله انفوزیون و درناژ همزمان ستون فقرات و بطن یا سیسترنال کمری (که به خودی خود ممکن است با برداشتن خون زیر عنکبوتیه بر نتایج تأثیر بگذارد) اما باید در حد ظرفیت یک واحد مراقبت های عصبی استاندارد باشد.

همچنین بر اساس طرح این تحقیق چندین سوال بی پاسخ وجود دارد. نرخ انفوزیون بهینه و کمترین غلظت منیزیم در CSF برای داشتن همان اثرات مثبت چیست؟ انفوزیون چقدر باید طول بکشد؟ آیا می توان آن را کاهش داد تا امکان برداشتن زودتر کاتترها فراهم شود و به طور بالقوه خطر مننژیت را که در 11 درصد از بیماران رخ داده کاهش داد؟ آیا می توان هیدروژن را به جای تزریق، به عنوان مثال، بلافاصله پس از بستری یا حتی لوله گذاری، استنشاق کرد تا تأثیری زودتر بر EBI داشته باشد؟ آیا باید یک مطالعه تصادفی شامل فقط بازوی هیدروژنی داشته باشیم؟ فعل و انفعالات، در صورت وجود، بین منیزیم و هیدروژن چیست؟ آیا می‌توان اثرات مثبت منیزیم داخل سیسترنال را به بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمال با درجه بهتر تعمیم داد، که ممکن است EBI را با شدتی که نمرات ضعیف دارند، تجربه نکنند؟ اگر هیدروسفالی غیرانسدادی وجود داشته باشد و درناژ بطن خارجی گذاشته شود، آیا می‌توانیم منیزیم داخل بطنی تزریق کنیم و درن را برای مدتی گیره‌ایم تا سطح سیسترنال در بیماران پیچ‌خورده با یا بدون درناژ کمر ایجاد شود؟

با در نظر گرفتن همه این نگرانی‌ها، دیدن داده‌هایی که ایمنی را تأیید می‌کنند و امکان واقعی محافظت عصبی را برای تزریق داخل سیسترنال منیزیم و با اثر اضافی امیدوارکننده هیدروژن داخل وریدی نشان می‌دهند، دلگرم‌کننده است. نویسندگان قادر به نشان دادن سطح مناسب منیزیم CSF بدون افزایش سیستمیک معادل بودند. هیچ عوارض سیستمیک افزایش منیزیم وجود نداشت، که ممکن است در کارآزمایی های قبلی با ارزیابی اثربخشی محافظت عصبی آن تداخل داشته باشد.

این داده‌ها نیاز به یک کارآزمایی بزرگ‌تر، چند مرکزی و بین‌المللی را مورد بحث قرار می‌دهند، که بتواند تفاوت‌های درمانی مانند فاسودیل در مقابل نیمودیپین یا رویکردهایی مانند انفوزیون داخل سیسترنال در مقابل انفوزیون داخل بطنی را تنظیم کند. مهم است که ببینیم آیا تداخلی با نیمودیپین وجود دارد یا خیر، و اینکه آیا این پروتکل تهاجمی در بیمارانی که در غیر این صورت مراقبت‌های اندوواسکولار تهاجمی کمتری برای آنوریسم خود دریافت می‌کنند یا با امتیاز هانت و کوسنیک پایین‌تر مراجعه می‌کنند و در زمان بعدی دچار اسپاسم عروقی می‌شوند، توجیه می‌شود یا خیر.

اثر محافظت عصبی سیستانچ

سیستانچ یک عصاره گیاهی است که به دلیل خواص محافظت کننده عصبی شناخته شده است و مکانیسم اثر آن دارای اثرات آنتی اکسیدانی، ضد التهابی و ضد آپوپتوز است. چندین آزمایش مرتبط و موارد کاربردی مربوط به اثرات محافظت کننده عصبی سیستانچ وجود دارد که عبارتند از:

1. مطالعات آزمایشگاهی: مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند که عصاره گیاه سیستانچ با کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب از نورون ها در برابر آسیب های ناشی از استرس محافظت می کند.

2. مطالعات حیوانی: مطالعات حیوانی نشان داده است که سیستانچ می تواند از آسیب عصبی ناشی از ایسکمی مغزی، آسیب مغزی تروماتیک و قرار گرفتن در معرض نوروتوکسین محافظت کند.

3. مطالعات انسانی: شواهد بالینی محدودی در مورد اثرات محافظت عصبی سیستانچ در انسان وجود دارد، اما برخی مطالعات نشان داده اند که ممکن است عملکرد شناختی را بهبود بخشد و کاهش حافظه مرتبط با افزایش سن را کاهش دهد.

منابع

1 هوانگ جی، ون گلدر جی ام. احتمال مرگ ناگهانی ناشی از پارگی آنوریسم داخل جمجمه: یک متاآنالیز. جراحی مغز و اعصاب. 2002؛ 51:1101- 1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL، Goffi A، Marotta TR، Schweizer TA، Abrahamson S، Macdonald RL. مدیریت مراقبت های ویژه خونریزی زیر عنکبوتیه با درجه ضعیف Crit Care. 2016؛ 20:21. doi: 10.1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, Van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, Van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Selman R, Lavados PM, Rinkel GJ, et al; MASH{2}} گروه مطالعاتی. منیزیم برای خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمال (MASH-2): یک کارآزمایی تصادفی شده با کنترل دارونما. لانست. 2012؛ 380:44-49. doi 10.1016/S{11}}(12){13}}

4. دیکسون بی جی، تانگ جی، ژانگ جی اچ. تکامل هیدروژن مولکولی: یک درمان بالقوه قابل توجه با اهمیت بالینی Med Gas Res. 2013؛ 3:10. doi: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S، Kumagai K، Toyooka T، Otani N، Wada K، Mori K. هیدروژن درمانی داخل وریدی با انفوزیون سولفات منیزیم داخل سیسترنال در خونریزی شدید زیر عنکبوتیه آنوریسمال. سکته. 2020

6. Hänggi D، Liersch J، Turowski B، Yong M، Steiger HJ. تأثیر لاواژ بطنی کمری و درمان همزمان با فرکانس پایین حرکت سر پس از خونریزی شدید زیر عنکبوتیه: نتایج یک کارآزمایی مرحله دوم آینده نگر در مرکز. J Neurosurg. 2008؛ 108:1192-1199. doi: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

Colum F. Amory، MD، MPH; Panayiotis N. Varelas، MD، PhD