دستورالعمل های KDIGO برای بیماری های گلومرولی

بیماری های گلومرولی گروهی از بیماری ها هستند که گلومرول هر دو کلیه را درگیر می کنند و علت، پاتوژنز، تغییرات پاتولوژیک، تظاهرات بالینی، سیر بیماری و پیش آگهی آنها متفاوت است. در سال 2021، KDIGO اولین دستورالعمل در مورد بیماری های گلومرولی را منتشر کرد که شامل 12 بیماری گلومرولی بود. با این حال، تقریباً دو سال از صدور این گایدلاین می گذرد و پیشرفت های زیادی در زمینه مطالعه بیماری های گلومرولی ایجاد شده است، اما این پیشرفت ها در دستورالعمل گنجانده نشده است.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

در ژوئن 2023، کارشناسان با ارزیابی شواهد موجود و ترکیب عملکرد بالینی و افزودن برخی محتوای جدید، هر بیماری گلومرولی را که در دستورالعمل‌های KDIGO دخیل هستند، اظهار نظر و توصیه کردند. این آخرین نتایج تحقیقات و اجماع کارشناسان می تواند به پزشکان کمک کند تا تشخیص ها و تصمیمات درمانی دقیق تری داشته باشند و در عین حال خدمات پزشکی بهتری را برای بیماران ارائه دهند.

a نفروپاتی غشایی

توصیه‌های مربوط به نفروپاتی غشایی (MN) در دستورالعمل‌های KDIGO 2021 برای بیماری‌های گلومرولی از دستورالعمل‌های سال 2012 برای MN مشتق شده‌اند. اهمیت آنتی‌بادی‌های گیرنده ضد فسفولیپاز A2 (PLA2R) برای تشخیص MN و نقش درمانی درمان‌های کاهش سلول B اخیراً به‌روزرسانی شده در MN برجسته شده‌اند. این فصل به تشخیص، پیش‌بینی خطر، درمان و موارد خاص MN تقسیم می‌شود.

1 تشخیص

① دستورالعمل های KDIGO نشان می دهد که برای بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک که از نظر آنتی بادی های ضد PLA2R مثبت هستند، بیوپسی کلیه برای تأیید تشخیص MN لازم نیست.

نکته حرفه ای: این یک موضع تعجب آور است. اگرچه آزمایش آنتی بادی ضد PLA2R جایگاه مهمی در تشخیص MN دارد و در دسترس بودن آن در حال افزایش است، بیوپسی کلیه استاندارد طلایی برای تشخیص MN است. این به این دلیل است که آنتی بادی ضد PLA2R فقط می تواند MN اولیه را با دقت تشخیص دهد، اما نمی تواند MN ثانویه و وجود آسیب های پاتولوژیک دیگری در کلیه را شناسایی کند. بیوپسی کلیه نه تنها می تواند MN ثانویه را شناسایی کند، بلکه شرایط پاتولوژیک خاص در کلیه بیماران MN مانند فیبروز بینابینی مزمن و آتروفی لوله را نیز شناسایی می کند. بیوپسی کلیه باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که درمان MN را به دلیل آنتی بادی ضد PLA2R مثبت دریافت کرده‌اند، اما سیر/شرایط بیماری آنطور که انتظار می‌رفت بهبود نیافته است.

به طور کلی، متخصصان توصیه می کنند که برای بیمارانی که آنتی بادی ضد PLA2R مثبت دارند، درمان با MN باید بلافاصله شروع شود و در صورت عدم پاسخ یا پاسخ ضعیف به درمان، بیوپسی کلیه انجام شود.

② دستورالعمل‌های KDIGO پیشنهاد می‌کنند که بیماران MN باید از نظر علائم داخل کلیوی/خارج کلیوی بدون در نظر گرفتن اینکه آیا بیمار از نظر آنتی PLA2R یا THSD7A مثبت است، ارزیابی شوند.

نکته تخصصی: این نظر بسیار بجاست. سایر بیماری ها یا عفونت ها گاهی منجر به مثبت شدن آنتی PLA2R یا THSD7A می شوند، در حالی که این بیماری ها ممکن است منجر به MN، یعنی MN ثانویه شوند. در عمل بالینی، پزشکان باید توجه داشته باشند که آیا بیماران دچار عفونت می شوند یا خیر، زیرا رژیم درمانی MN شامل سرکوب سیستم ایمنی است و پس از دریافت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، عفونت تشدید می شود.

2 پیش بینی ریسک

دستورالعمل های KDIGO نشان می دهد که در بیماران MN، بیومارکرها و شاخص های بالینی باید برای ارزیابی خطر نارسایی کلیوی استفاده شود.

نکات تخصصی: روش های موجود برای پیش بینی خطر MN ناکافی است و نمی تواند سیر و پیش آگهی بیماران را به طور کامل پیش بینی کند. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که سنگ بنای پیش‌بینی خطر در بیماران MN هنوز پروتئینوری و نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) است، اما آزمایش تیتر آنتی‌بادی ضد PLA2R می‌تواند جایگزین نتایج بیوپسی کلیوی سنتی شود، یعنی برای جلوگیری از بیوپسی کلیوی مکرر. چندین مطالعه دیگر نشان داده اند که سطح آنتی بادی (بهبود ایمنی) قبل از کاهش (بیش از یا مساوی 6 ماه) در سطح پروتئینوری است. با این حال، تفاوت‌های فردی زیادی در مقدار پیک آنتی‌بادی‌های ضد PLA2R در بیماران مختلف وجود دارد، بنابراین استاندارد مربوطه وجود ندارد. با این حال، پیش بینی خطر را می توان با تغییر در تیتر آنتی بادی ضد PLA2R انجام داد. بیمارانی که سطح آنتی بادی بالایی داشتند، نسبت به بیمارانی که سطح آنتی بادی آنها کاهش یافته بود، در معرض خطر پیشرفت طولانی مدت بیماری بودند.

به طور کلی، برای پزشکان، سطوح آنتی بادی ضد PLA2R باید در پیش‌بینی خطر MN لحاظ شود و همراه با سایر عوامل خطر سنتی مانند eGFR، میزان دفع آلبومین ادراری و سطح آلبومین سرم، پیشرفت بیماری را در خطر ابتلا به MN پیش‌بینی کند. شایان ذکر است که تمرکز نظارت بر سطح آنتی بادی ضد PLA2R باید روند (افزایش/کاهش)، به جای ایجاد یک آستانه (مانند 50RU/ml) باشد.

3 درمان

① دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند که بیماران MN با حداقل یک عامل خطر برای پیشرفت بیماری باید ریتوکسیماب/سیکلوفسفامید و درمان جایگزین گلوکوکورتیکوئید را به مدت 6 ماه دریافت کنند. یا درمان با مهارکننده کلسینورین (CNI) را برای یک دوره بیش از یا مساوی 6 ماه دریافت کنید، انتخاب درمان به ارزش ارزیابی خطر بستگی دارد.

نکته متخصص: شواهد موجود نشان می دهد که درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی باید برای دستیابی به بهبودی ایمنی و بالینی انجام شود. با این حال، زمان شروع درمان فوق، و انتخاب کدام دارو دشوار است. عوامل آلکیله کننده همراه با گلوکوکورتیکوئیدها بسیار موثر و تنها درمانی ثابت شده برای حفظ عملکرد کلیه در پیگیری طولانی مدت هستند. سایر داروهای ضد CD20 مانند ریتوکسیماب نیز می‌توانند به طور موثر شاخص‌های ایمنی و بالینی را تسکین دهند، اما خطر عوارض جانبی بالاتری نیز دارند که استفاده از آن‌ها را توسط جمعیت محدود می‌کند. CNI می تواند پروتئینوری را کاهش دهد، اما اثر آن بر تسکین سیستم ایمنی ضعیف است. پس از قطع دارو، سطح پروتئینوری و تیتر آنتی‌بادی ضد PLA2R می‌تواند بازگردد.

② دستورالعمل های KDIGO نشان می دهد که برای بیماران MN با eGFR طبیعی و بدون سندرم نفروتیک، درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی مورد نیاز نیست مگر اینکه یک عامل خطر برای پیشرفت بیماری یا عوارض جدی، مانند آسیب حاد کلیه (AKI)، عفونت، ترومبوآمبولی وجود داشته باشد.

نکته حرفه ای: این یک توصیه تا حدودی ذهنی است. همانطور که در بالا ذکر شد، تصمیم گیری در مورد اینکه آیا بیمار ایمونوتراپی دریافت می کند یا نه نباید از یک نقطه زمانی واحد عبور کند، بلکه باید تغییرات در تیتر آنتی بادی ضد PLA2R را مشاهده کرد. برای برخی از بیماران با تیتر آنتی بادی ضد PLA2R > RU/ml 50، اگر تیتر به کاهش ادامه یابد، ممکن است درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی پذیرفته نشود.

③ دستورالعمل های KDIGO نشان می دهد که نظارت طولی سطوح آنتی بادی ضد PLA2R 6 ماه پس از شروع درمان ممکن است به ارزیابی پاسخ درمانی بیماران MN کمک کند و می تواند برای هدایت تنظیمات درمان استفاده شود.

نکته تخصصی: این یکی از مهم ترین به روز رسانی ها در درمان MN است، زیرا تغییرات در سطوح آنتی بادی anti-pla2r مقدم بر تغییرات در پارامترهای بالینی است و به تنظیم درمان برای بیماران کمک می کند.

4 شرایط خاص

کارشناسان با توصیه‌های مربوط به عود MN در دستورالعمل‌های KDIGO موافق هستند، اما برای MN مقاوم به درمان، پیشنهاد می‌شود که اهداف درمان باید شامل تغییرات در eGFR، سطوح پروتئینوری، آنتی‌بادی‌های ضد پودوسیت سرم و آنتی‌بادی‌های ضد PLA2R باشد. در صورت عدم تغییر شاخص های فوق و یا تشدید بیماری، باید در برنامه درمانی موجود تجدید نظر شود. اگر بیمار هیچ شاخص قبلی آنتی بادی نداشته باشد، اما بیماری کلیوی وی بهبود نیافته یا بدتر نشده باشد، می توان آن را به عنوان یک MN مقاوم در نظر گرفت. در این زمان، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی را می توان به عنوان یک درمان جایگزین خط دوم استفاده کرد. با این حال، در برخی موارد، حتی در بیماران با eGFR پایدار، عوامل آلکیله کننده می تواند به عنوان یک گزینه درمانی خط دوم استفاده شود.

از نظر پیوند کلیه، در حال حاضر بهترین توصیه در مورد زمان پیوند کلیه وجود ندارد. با این حال، دریافت‌کنندگان پیوند کلیه با سطوح آنتی‌بادی بالاتر، در مقایسه با افرادی که سطح آنتی‌بادی پایین‌تری داشتند، خطر عود MN بیشتری داشتند. اگر سطح آنتی بادی بیمار تمایل به افزایش داشته باشد، خطر عود MN ممکن است بیشتر افزایش یابد. به طور کلی، تفاوت های فردی زیادی در خطر عود MN در گیرندگان پیوند کلیه وجود دارد.

دستورالعمل‌های KDIGO توصیه می‌کنند که بیماران مبتلا به MN و سندرم نفروتیک باید درمان ضد انعقادی پیشگیرانه برای جلوگیری از حوادث ترومبوتیک وریدی (VTE) دریافت کنند.

نکته تخصصی: بیماران MN نسبت به سایر بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک در معرض خطر بیشتری برای VTE هستند، به ویژه زمانی که آلبومین سرم وجود دارد.<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. سندرم نفروتیک در کودکان

توصیه های مربوط به سندرم نفروتیک در کودکان را می توان به تشخیص و درمان تقسیم کرد.

1 تشخیص

دستورالعمل های KDIGO نشان می دهد که تشخیص سندرم نفروتیک در کودکان باید با تظاهرات بالینی مرتبط مانند آلبومین مطابقت داشته باشد.<3.0g/dL.

نکته تخصصی: طبق دستورالعمل KDIGO 2012، سندرم نفروتیک نگهدارنده به عنوان آلبومین کمتر یا مساوی 2.5 گرم در دسی لیتر تعریف می شود. با این حال، شواهد مرتبطی در سال های اخیر وجود ندارد که نشان دهد این تعریف باید تغییر کند. بنابراین، این تعریف هنوز محل مناقشه است. در حال حاضر، مشخص نیست که در کودکان مبتلا به پروتئینوری در سطح نفروتیک و سطوح پایین‌تر آلبومینمی (2.6 تا 2.8 گرم در دسی لیتر)، آسیب شناسی کلیوی چیست یا اینکه آیا آنها به درمان پاسخ خواهند داد.

2 درمان

① دستورالعمل های KDIGO توصیه می کند که کودکان مبتلا به بیماری کلیوی به مدت 8 هفته (روزانه در 4 هفته اول، یک روز برای 4 هفته بعد) یا 12 هفته (روزانه برای 6 هفته اول، یک روز برای 6 هفته بعد) گلوکوکورتیکوئید دریافت کنند. .

نکته تخصصی: درمان با گلوکوکورتیکوئید به مدت 8 هفته یا 12 هفته به وضعیت فردی کودک مرتبط است. در کودکانی که به سرعت بهبود می یابند (کمتر یا مساوی 7 روز) یا در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به عوارض گلوکوکورتیکوئیدی مانند چاقی، دیابت یا اختلالات روانپزشکی هستند، 8 هفته درمان با عوارض جانبی کمتری نسبت به 12 هفته درمان همراه است. و تأثیر کمی بر سیر طولانی مدت بیماری دارد.

② توصیه دستورالعمل KDIGO: برای کودکانی که گلوکوکورتیکوئیدها را یک روز در میان مصرف می کنند، با عود مکرر یا سندرم نفروتیک وابسته به استروئید، توصیه می شود روزانه 0.5 میلی گرم/کیلوگرم گلوکوکورتیکوئید به مدت 5-7 روز در طول این مدت تجویز شود. عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا سایر عفونت ها. برای کاهش خطر عود.

نکته تخصصی: شواهد اخیر نشان می دهد که کورتیکواستروئیدها نباید در طول عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی استفاده شوند. مفهوم سنتی این است که دادن گلوکوکورتیکوئید به کودکان در طول عفونت دستگاه تنفسی فوقانی می تواند به طور موثر خطر عود بیماری کلیوی را کاهش دهد. با این حال، در سال 2022، یک مطالعه بالینی کنترل شده بزرگ و به خوبی مستند، مطالعه PREDENOS 2، نشان خواهد داد که درمان با گلوکوکورتیکوئید در طول عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، خطر عود بیماری کلیوی را در کودکان کاهش نمی دهد.

③ توصیه دستورالعمل KDIGO: کلونوپین یا تاکرولیموس به عنوان درمان خط دوم اولیه برای کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک مقاوم به استروئید توصیه می شود.

نکته تخصصی: اساساً با پیشنهادات بالا موافقم، اما برای موسساتی که توانایی انجام آزمایش ژنتیک را دارند، قبل از مصرف دارو، آزمایش ژنتیک روی کودکان انجام شود. گزارش شده است که 11 تا 30 درصد کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک مقاوم به استروئید دارای یک تنوع ژنی هستند. برای این کودکان، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی تأثیر کمی بر آنها دارند اما می توانند خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهند.

سیستانچ چگونه بیماری کلیوی را درمان می کند؟

سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله بیماری کلیوی استفاده می شود. این گیاه از ساقه های خشک شده Cistanche deserticola، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان به دست می آید. اجزای اصلی فعال سیستانچ گلیکوزیدهای فنیل اتانوئید، اکیناکوزید و اکتئوزید هستند که اثرات مفیدی بر سلامت کلیه دارند.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستان ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی، نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ اثرات آنتی اکسیدانی دارد. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. خواص آنتی اکسیدانی سیستانچ به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای التهابی جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی سلول‌های اپیث وان کلیوی، عملکرد کلیه را بهبود می‌بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به اختلال در عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که سیستانچ اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی دارد که معمولاً در بیماری کلیوی تحت تأثیر قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. علاوه بر این، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.

مرجعes:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. تفسیر KDOQI US در مورد راهنمای عمل بالینی KDIGO 2021 برای مدیریت بیماری های گلومرولی. جی کیدنی دیس هستم. 9 ژوئن 2023:S0272-6386(23)00591-7.