الگوهای سوء تغذیه در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کلیه قسمت 2

چرا خسته خواهیم شد؟ چگونه می توانیم مشکلات خستگی را حل کنیم؟

【ایمیل تماس】: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

7. ارزیابی ترکیب بدن

رویکرد پیشنهادی برای ارزیابی تغذیه بیشتر شامل ارزیابی پروتئین و انرژی دریافتی و اندازه‌گیری پارامترهای آنتروپومتریک سنتی است. کالری دریافتی معمولاً براساس یک رکورد رژیم غذایی 3-روزانه محاسبه می‌شود. برآورد از

سیستانچ می تواند به عنوان یک ضد خستگی و تقویت کننده استقامت عمل کند، و مطالعات تجربی نشان داده اند که جوشانده سیستانچ توبولوزا می تواند به طور موثری از سلول های کبدی و سلول های اندوتلیال آسیب دیده در موش های شناگر محافظت کند، بیان NOS3 را افزایش دهد و گلیکوژن کبدی را تقویت کند. سنتز، در نتیجه اعمال اثر ضد خستگی. عصاره Cistanche tubulosa غنی از گلیکوزید فنیل اتانوئید می تواند به طور قابل توجهی سطح کراتین کیناز، لاکتات دهیدروژناز و لاکتات سرم را کاهش دهد و سطح هموگلوبین (HB) و گلوکز را در موش ICR افزایش دهد و این می تواند با کاهش آسیب عضلانی نقش ضد خستگی ایفا کند. و به تاخیر انداختن غنی سازی اسید لاکتیک برای ذخیره انرژی در موش. قرص Cistanche Tubulosa به طور قابل توجهی زمان شنای تحمل وزن را طولانی کرد، ذخیره گلیکوژن کبدی را افزایش داد و سطح اوره سرم را پس از ورزش در موش کاهش داد و اثر ضد خستگی آن را نشان داد. جوشانده سیستانچی می تواند استقامت را بهبود بخشد و خستگی را در موش های ورزشکار تسریع کند و همچنین می تواند افزایش کراتین کیناز سرم را پس از تمرین بارگذاری کاهش دهد و فراساختار ماهیچه های اسکلتی موش ها را پس از ورزش نرمال نگه دارد که نشان دهنده تأثیر آن است. افزایش قدرت بدنی و ضد خستگی Cistanchis همچنین به طور قابل توجهی زمان بقای موش های مسموم با نیتریت را طولانی کرد و تحمل در برابر هیپوکسی و خستگی را افزایش داد.

روی So tired کلیک کنید

اشتها بر اساس یک مقیاس شدت نقطه ای 5- همچنین می تواند به عنوان یک نشانگر مفید برای PEW عمل کند [98]. تمام مقادیر پارامترهای آنتروپومتریک، از جمله وزن، قد، دور سر، سرعت قد، BMI یا وزن به طول، باید بر اساس منحنی‌های نمودار رشد مرجع صدک بر اساس توصیه‌های عمل بالینی از گروه ویژه تغذیه کلیه کودکان به امتیاز z تبدیل شوند. 98]. علاوه بر این، تنظیم BMI با قد-سن در بیماران با رشد قد ضعیف برای ارزیابی بهتر توده بدون چربی نسبی ضروری است [98].

اگرچه ارزیابی ترکیب بدن برای ارزیابی مناسب سوءتغذیه در کودکان مبتلا به CKD مورد نیاز است، در حال حاضر هیچ روش معتبری وجود ندارد. تکنیک های آنتروپومتریک ارزان، ساده برای انجام و غیرتهاجمی هستند، اما کاربرد آنها در عمل بالینی شامل محدودیت های زیادی است:

• به نظر می رسد WtHr یک نشانگر امیدوارکننده برای چاقی شکمی و خطر قلبی عروقی مرتبط در مطالعات کودکان CKD در مقیاس بزرگ باشد. با این حال، برش برای WtHr بالا در کودکان مبتلا به CKD تعریف نشده است. علاوه بر این، بافت چربی شکم از رسوبات چربی زیر جلدی و احشایی تشکیل شده است. در بیماران بالغ CKD، چربی احشایی به شدت با WtHr در بیماران CKD مرتبط بود [99]، اما مطالعات مشابه در جمعیت کودکان [86] وجود ندارد. علاوه بر این، WtHr ممکن است چربی بدن را در کودکان مبتلا به ادم بالینی بیش از حد تخمین بزند و ممکن است در کودکان تحت دیالیز صفاقی نامناسب باشد [100].

• ضخامت پوست (SFT)، که برای اندازه گیری توده چربی زیر جلدی استفاده می شود، وابسته به اپراتور است و تخمین های مغرضانه ای از چربی بدن در مقایسه با DXA در جمعیت عمومی کودکان ایجاد می کند [101]. علاوه بر این، این پارامتر اطلاعاتی در مورد چربی احشایی ارائه نمی دهد [99].

• دور وسط بازو (MAC) و دور عضله وسط بازو (MAMC) برای اندازه گیری توده عضلانی وسط بازو استفاده می شود. به طور خاص، MAMC بر اساس سطوح SFT و MAC بر اساس معادله زیر محاسبه می شود: MAMC=MAC - (3.1415 × سه سر SFT). در مطالعات CKD بزرگسالان، MAMC و MAC بالاتر به طور قابل توجهی با نرخ بقای بهتر در بیماران تحت همودیالیز مزمن مرتبط بود [102،103]. در بیماران اطفال، MAC به عنوان نشانگر PEW پیشنهاد شد [8،9]. با این وجود، این تکنیک‌های آنتروپومتریک در حال حاضر توسط دستورالعمل‌های KDOQI برای ارزیابی تغذیه‌ای روتین بیماران CKD کودکان توصیه نمی‌شوند [104]. اولاً، سطوح آنها با توجه به وضعیت هیدراتاسیون بیمار متفاوت است و تنوع بالای درون مشاهده‌گر و بین مشاهده‌گر دقت آنها را محدود می‌کند. علاوه بر این، فقدان MAC برای تمایز بین چربی زیر پوستی وسط بازو و توده عضلانی، ارزش آن را برای تخمین وضعیت واقعی توده عضلانی بیمار کاهش می دهد. در جمعیت عمومی کودکان، MAC برای پیش‌بینی چربی ناحیه‌ای به جای توده عضلانی مفیدتر بود [105]. علاوه بر این، توزیع منطقه‌ای غیرطبیعی ماهیچه‌ای، دقت آنها را برای تحریک کل توده عضلانی بدن محدود می‌کند [106].

چندین ابزار برای ارزیابی ترکیب بدن در جمعیت های عمومی کودکان و کودکان مبتلا به CKD استفاده شده است. با توجه به اختلاف زیاد نتایج محفظه بدن در بین روش‌های مختلف، روش یکسانی باید برای نظارت بر تغذیه بیمار اعمال شود تا نتایج قابل مقایسه به دست آید (جدول 3) [73,107-111].

هر روش شامل محدودیت ها و مقداری خطای اندازه گیری است [100،107]. ما مزایا و معایب کاربردی ترین روش ها در کودکان مبتلا به CKD را ارائه خواهیم کرد (جدول 4):

• DXA یک روش سریع است که بر اساس یک مدل سه قسمتی است و مقدار کل چربی بدن، مواد معدنی استخوان و توده بدون چربی بدون استخوان را با توجه به خواص تراکم بافت تخمین می زند [59,107]. به طور گسترده ای یک روش دقیق برای اندازه گیری ترکیب بدن در جمعیت عمومی کودکان در نظر گرفته می شود [59,107] و توسط EWGSOP برای ارزیابی کمیت عضلانی تایید شده است [6]. یکی دیگر از مزایای DXA این است که ارزیابی ترکیبی بدن، از جمله اندازه‌گیری نسبت توده چربی تنه به ساق پا را فراهم می‌کند. با این وجود، دوز کوچک پرتو یونیزان کاربرد آن را در عمل بالینی برای ارزیابی منظم ترکیب بدن محدود می کند. علاوه بر این، تغییر احتمالی تراکم بافت و وضعیت هیدراتاسیون در بیماران CKD ممکن است دقت نتایج آن را کاهش دهد [59,100,106].

• پلتیسموگرافی جابجایی هوا (ADP) یک روش سریع و غیر تهاجمی است که بر اساس مدل دو محفظه ای است و از حجم بافت برای محاسبه خواص تراکم بافت و تخمین چربی و توده بدون چربی استفاده می کند [59,107]. از نظر دقت برای ارزیابی ترکیب بدن با DXA برابر است [59]. عیب این روش این است که گران است و به راحتی در عمل بالینی در دسترس نیست و مانند DXA، برای افرادی که احتباس مایعات بیش از حد و کم معدنی دارند کمتر مناسب است [59,100,106].

• تجزیه و تحلیل بیوامپدانس (BIA) یک ابزار راحت و آسان برای انجام، در کنار تخت است که به طور غیرمستقیم یک مدل دو محفظه شامل توده چربی و جرم بدون چربی را با توجه به خواص امپدانس الکتریکی بافت (مقاومت و راکتانس) محاسبه می‌کند. اگرچه دقت آن در سطح فردی در مقایسه با DXA و ADP [59] کاهش یافته است، اما توسط EWGSOP برای تعیین کمیت عضله تایید شده است [6]. علاوه بر این، مقرون به صرفه بودن، قابل حمل بودن و هزینه نسبتا کم آن را به جذاب ترین روش برای نظارت بر ارزیابی تغذیه تبدیل کرده است [6]. با این وجود، از آنجایی که اندازه گیری آب کل بدن (TBW) برای تخمین توده بدون چربی بدن استفاده می شود، هیدراتاسیون بیش از حد بیمار ممکن است منجر به تخمین بیش از حد توده بدون چربی و دست کم گرفتن توده چربی شود [106]. علاوه بر این، با توجه به اینکه نسبت آب خارج سلولی (ECW) به TBW در افراد چاق بیشتر و در افراد لاغر کمتر است، نتایج به دست آمده از BIA تحت تأثیر سطح کل توده چربی بدن است [59,107]. BIS چند فرکانسی TBW را به بخش‌های آب درون سلولی (ICW) و ECW متمایز می‌کند و یک مدل سه محفظه شامل توده بدون چربی، توده بافت چربی و محفظه هیدراتاسیون بیش از حد ارائه می‌کند [107]. علاوه بر این، توده سلولی بدن (BCM)، متشکل از توده های آب بدون چربی بدون چربی و درون سلولی را تخمین می زند [107]. این روش اخیراً برای ارزیابی وضعیت هیدراتاسیون تأیید شده است و تکرارپذیری عالی درون و بین ارزیاب در جمعیت کودکان [111] ارائه می دهد، در حالی که به نظر می رسد یک ابزار پیش آگهی ارزشمند، حداقل در سطح جمعیت، در بیماران بالغ CKD [111] باشد. 112]. مطالعات بیشتری برای تعیین کاربرد آن در جمعیت کودکان CKD مورد نیاز است.

• اسکن پتاسیم کل بدن (TBK) BCM را اندازه گیری می کند، زیرا پتاسیم کل بدن با BCM متناسب است و متعاقباً تخمینی از توده بدون چربی ارائه می دهد [106]. با این وجود، این تکنیک به طور گسترده در دسترس نیست و افزایش غلظت پتاسیم بافتی که احتمالاً در CKD مشاهده می شود، دقت آن را محدود می کند [106].

• رقت ایزوتوپی TBW را اندازه گیری می کند و متعاقباً جرم بدون چربی را تخمین می زند. اگرچه این تکنیک به راحتی در بیماران اطفال به کار می رود، اما در اکثر مراکز قابل دسترسی نیست و تنوع هیدراتاسیون ممکن است نتایج آن را در بیماران کودکان CKD تغییر دهد [106].

8. ارزیابی قدرت عضلانی و عملکرد بدنی

قدرت گرفتن دست نشانگر خوبی برای قدرت عضلانی کل در کودکان سالم بالای 6 سال و نوجوانان است [113] و توسط EWGSOP به عنوان ابزاری ساده، عینی، ارزان و قابل اعتماد برای ارزیابی قدرت عضلانی در بزرگسالان تایید شده است [6]. ]. در جمعیت عمومی کودکان، کاهش قدرت گرفتن دست با متابولیسم گلوکز نامنظم [114] و فشار خون [115] همراه بود، در حالی که قدرت گرفتن کافی اثرات نامطلوب چاقی بر خطر متابولیک قلبی را کاهش داد [116]. علاوه بر این، اخیراً تنظیم قدرت گرفتن دست با BMI به عنوان نشانگر چاقی سارکوپنیک پیشنهاد شده است [117]. مطالعات بیشتری برای تعریف اثرات نامطلوب دافنی در بیماران CKD کودکان و روش بهینه برای تنظیم سطوح قدرت گرفتن دست برای رشد نامناسب قد مورد نیاز است. علاوه بر این، برای ارزیابی همبستگی بین قدرت اندام فوقانی و تحتانی در کودکان مبتلا به CKD به داده های بیشتری نیاز است.

روش‌های روش‌شناختی مناسب سن برای ارزیابی عملکرد کلی فیزیکی در جمعیت‌های کودکان در دسترس نیست [59]. پرسشنامه‌های فعالیت بدنی برای کودکان (PAQ-C) و نوجوانان (PAQ-A) برای ارزیابی اختلالات کمبود ورزش در بیماران CKD کودکان مؤثر ثابت شده است [50،51]. برآورد خستگی، سازگار با پرسشنامه‌های خستگی چند بعدی جمعیت کودکان (PedsQL-MFS) ممکن است برای تشخیص ضعف و عملکرد فیزیکی ضعیف مفید باشد [54،64]. کاهش ظرفیت تمرینی در جمعیت بزرگسال عمدتاً با استفاده از باتری عملکرد فیزیکی کوتاه (SPPB) ارزیابی می‌شود که شامل سرعت معمول راه رفتن، تست پیاده‌روی ۶ دقیقه‌ای (۶MWT) و تست قدرت بالا رفتن از پله است [۶]. در میان آن آزمایش‌ها، 6MWT انجام شده در مسیری به طول 20 متر در یک راهرو مستقیم برای ارزیابی وضعیت فیزیکی در بیماران اطفال استفاده شد [118] و ممکن است برای نظارت بر عملکرد فیزیکی مفید باشد. مهارت های حرکتی درشت ممکن است در کودکان مبتلا به CKD نیز مختل شود [119]. با این وجود، اطلاعات در مورد عملکرد حرکتی و نیاز به ارزیابی مهارت حرکتی در بیماران نوزاد و نوپا وجود ندارد.

9. درمان با هورمون رشد نوترکیب

درمان با هورمون رشد نوترکیب (GH) برای تقویت رشد قد در کودکان مبتلا به CKD کارآمد است و در حال حاضر در کودکان بالای 6 ماه مبتلا به CKD 3D که دارای قد کوتاه و سرعت قد پایین هستند، توصیه می شود. سن و جنس [120]. جدای از فواید رشد قد، مطالعات طولی CKD محدود کودکان حاکی از آن است که درمان rGH ممکن است توده عضلانی بدن را افزایش دهد و توده چربی بدن را اندکی کاهش دهد (جدول 5) [56,121-124]. اثرات ترویجی GH بر رشد عضلانی عمدتاً توسط IGF ترشح شده از ماهیچه‌های اسکلتی و کبدی انجام می‌شود که انتقال اسید آمینه را تحریک می‌کند، سنتز پروتئین را تقویت می‌کند و تجزیه و اکسیداسیون پروتئین را کاهش می‌دهد [125،126]. به موازات آن، GH ممکن است لیپولیز را با مهار عمل ذخیره سازی لیپید لیپوپروتئین لیپاز و تحریک عمل لیپاز حساس به هورمون، که تری گلیسیریدهای ذخیره شده در بافت چربی را تجزیه می کند، القا کند [127]. با توجه به گروهی متشکل از 594 بیمار اطفال از 12 کشور اروپایی، درمان rGH تنها در 15 درصد از کودکان دارای تاخیر رشد انجام شد، در حالی که قد کمتر در بیماران دارای اضافه وزن بیشتر مشاهده شد [36]. ما پیشنهاد می کنیم که استفاده از rGH از دوران نوزادی به موازات مدیریت بهینه دریافت مواد مغذی ممکن است از بار مضاعف سوء تغذیه، از جمله کوتاهی رشد و هدر رفتن جلوگیری کند و به موازات آن، خطر تجمع توده چربی را در آینده کاهش دهد. مطالعات بیشتری برای تأیید اینکه آیا شروع زودهنگام درمان rGH ممکن است از خطر اضافه وزن و کوتاهی قد در بیماران CKD جلوگیری کند، مورد نیاز است.

10. فعالیت بدنی

فعالیت بدنی در بیماران بالغ CKD مبتلا به سارکوپنی بسیار تشویق می شود. ورزش مقاومتی توده عضلانی و قدرت را افزایش می دهد، در حالی که تمرین استقامتی عملکرد بدنی و ظرفیت ورزش را افزایش می دهد [55]. علاوه بر این، تمرین بین دیالیزی با موفقیت در گروه‌های مختلف CKD 5D بزرگسالان اجرا شده است و به نظر می‌رسد در ارتقای فرآیندهای آنابولیک عضلانی مفید باشد [55,128]. برنامه های تمرین ورزشی مشابهی در چند مطالعه اطفال بدون هیچ گونه عوارض جانبی یا عوارض جانبی گزارش شده استفاده شده است [129]. با این وجود، مزایای از نظر تناسب اندام عملکردی و بهبود قدرت عضلانی، عمدتاً به دلیل نرخ بالای ترک تحصیل، که به عدم انگیزه بیمار و مدت کوتاه برنامه نسبت داده می شود، محدود بود [52]. علاوه بر این، بیشتر برنامه‌ها فقط شامل تمرینات هوازی بودند، احتمالاً به این دلیل که تمرینات مقاومتی ممکن است کودکان را از شرکت در فعالیت‌های بدنی منصرف کند [129]. یک رویکرد چند رشته ای، از جمله حضور یک دانشمند ورزشی واجد شرایط، که برنامه تمرینی را با توجه به نیازهای بیمار طراحی و تطبیق می دهد، و احتمالاً یک روانشناس واجد شرایط، که کودک را در انجام تمرینات بدنی حمایت و تشویق می کند، احتمالاً کلید اصلی است. برای اجرای موفقیت آمیز برنامه های آموزشی در کودکان CKD [129]. علاوه بر این، مدیریت اختلالات خواب احتمالی، و تشویق کودک برای محدود کردن میزان تماشای تلویزیون و شرکت در فعالیت‌های مدرسه نیز ممکن است عملکرد فیزیکی بیمار را افزایش دهد.

【ایمیل تماس】: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501