مدیریت مواد معدنی و اختلالات استخوانی پس از پیوند کلیه

کامیار کلانتر زاده، MD، MPH، PhD^1,2,3,4,*و همکاران

خلاصه

هدف از بررسی- اختلالات معدنی و استخوانی (MBD)، عوارض ذاتی متوسط ​​و پیشرفتهبیماری مزمن کلیوی(CKD)، اغلب درکلیهپیوندگیرندگان با این حال، سردرگمی زیادی در مورد کاربرد بالینی ابزارهای تشخیصی و راهبردهای پیشگیرانه یا درمانی برای اصلاح از دست دادن استخوان یا اختلالات مواد معدنی در بیماران پیوند شده وجود دارد. ما شواهد اخیر در مورد شیوع و عواقب MBD را بررسی کرده ایمکلیهپیونددریافت کنندگان و گزینه های تشخیصی، پیشگیرانه و درمانی را برای این منظور مورد بررسی قرار دادند.

یافته های اخیر-بیماری استخوان با گردش کم بیشتر بعد از آن رخ می دهدکلیهپیوند بر اساس مطالعات بیوپسی استخوان خطر شکستگی به خصوص در چند ماه اول پس از پیوند کلیه زیاد است. تغییرات در مواد معدنی (کلسیم، فسفر و منیزیم) و نشانگرهای زیستی متابولیسم استخوان (PTH، آلکالین فسفاتاز، ویتامین D و FGF{0}}) با تأثیرات متفاوت بر نتایج پس از پیوند مشاهده می‌شود. مهارکننده های کلسینورین با پوکی استخوان مرتبط هستند، در حالی که درمان با استروئید ممکن است هم به پوکی استخوان و هم درجات مختلفی از پوکی استخوان منجر شود. سیرولیموس و اورولیموس ممکن است بر تکثیر و تمایز استئوبلاست ها یا کاهش تحلیل استخوان با واسطه استئوکلاست ها تأثیر داشته باشند. مداخلات دارویی منتخب برای درمان MBD در بیماران پیوند شامل ترک استروئید، استفاده از بیس فسفونات ها، مشتقات ویتامین D، کلسیمیمتیک ها، تری پاراتید، کلسی تونین و دنوزوماب است.

خلاصه— دنبال کردن MBDکلیهپیوند رایج است و با از دست دادن حجم استخوان و ناهنجاری‌های معدنی مشخص می‌شود که اغلب منجر به بیماری استخوانی کم می‌شود. اگرچه هیچ رویکرد درمانی به خوبی تثبیت شده برای مدیریت MBD در وجود نداردکلیهدریافت کنندگان پیوند، پزشکان باید درمان فردی را در صورت نیاز ادامه دهند.

کلید واژه ها:کلیویاستئودیستروفی؛ بیس فسفونات ها؛ شکست، شکستگی؛ مهارکننده کلسینورین؛ استخوان آدینامیک

مخاطب:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساپ: 008618081934791

سیستانچدسرتیکولا جلوگیری می کندکلیهمرض

مقدمه

پیوند اندام های جامد یک روش درمانی رایج و موثر برای نارسایی نهایی آن اندام ها است. راکلیهتا حد زیادی شایع‌ترین عضو جامد پیوندی هم در ایالات متحده و هم در سراسر جهان است. پیشرفت در درمان سرکوب‌کننده ایمنی و تکنیک‌های پیوند در دهه‌های گذشته، بقای آلوگرافت و بیمار را بهبود بخشیده است، اگرچه مزیت بقای طولانی‌مدت برخی از این عوامل هنوز هم وجود دارد. هنوز باید نشان داده شود. 2 پیوند موفقیت آمیز می تواند بسیاری از عوارض مرحله نهایی را معکوس کند.کلیهمرض; با این حال، اختلالات متابولیسم استخوان و مواد معدنی، همچنین به عنوان "اختلالات معدنی و استخوانی" (MBD) شناخته می شود، ممکن است ادامه یابد، در حالی که اختلالات استخوانی جدید نیز ممکن است در نتیجه داروهای مرتبط با پیوند ظاهر شوند. MBD یک ویژگی ذاتی بیماری مزمن کلیه (CKD) است و معمولا در بیماران CKD3 غیر وابسته به دیالیز و بیماران دیالیز نگهدارنده مشاهده می شود. ابزارهای تشخیصی کافی و راهبردهای پیشگیرانه یا درمانی برای اصلاح از دست دادن استخوان یا اختلالات مواد معدنی ممکن است اغلب نابهینه باشند. در این بررسی، ما اطلاعات به روز شده در مورد شیوع و عواقب اختلالات معدنی و استخوانی (MBD) در گیرندگان پیوند کلیه را خلاصه می کنیم و گزینه های تشخیصی، پیشگیرانه و درمانی را برای این شرایط بررسی می کنیم.

انواع اختلالات استخوانی در گیرندگان پیوند کلیه

مشخصه MBD استئودیستروفی کلیه است که به عنوان " نیز شناخته می شود.کلیهبیماری استخوان"4 که به چهار گروه عمده طبقه بندی می شود (شکل 1): (1) بیماری استخوانی با گردش بالا، (2) بیماری استخوانی با گردش کم، (3) استئودیستروفی مختلط کلیه، و (4) استئومالاسی. 6 شواهد اخیر نشان می دهد که استئودیستروفی کلیه و علل اولیه آن از جمله اختلال در عملکرد پاراتیروئید و اختلال در ویتامین D و FGF{8}} با بیماری قلبی عروقی و مرگ و میر مرتبط است. جدول 1 ویژگی های اصلی 4 نوع سنتی بیماری استخوان اورمیک را نشان می دهد. .7 یافته‌های گزارش‌های قبلی در مورد ناهنجاری‌های استخوانی در بیماران پس از پیوند کلیه تا حدودی متناقض است.{12}} ناهمگونی ضایعات استخوانی در این مطالعات اولیه ذکر شده است، در حالی که سایر مطالعات طیف وسیعی از یافته‌های هیستوپاتولوژیک از جمله را گزارش می‌کنند. شیوع بالای چرخش استخوان همراه با تداوم هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه؛ تشکیل استخوان طبیعی 8، 10، 11، 16؛ 9 یا چرخش استخوان کم (به جدول 1 مراجعه کنید). 14،15 معدنی شدن طولانی مدت بدون استوئید در برخی از مطالعات نیز تجمع یافت شده است، 8،14،15، در حالی که استئومالاسی آشکار به ندرت در گیرندگان پیوند کلیه مشاهده شده است.12،13،17

یافته های حاصل از مطالعات بیوپسی استخوان

در مطالعه ای توسط Monier-Faugere و همکاران 18 در 56 نفر شایع شدکلیهبیماران پیوندی که تحت بیوپسی استخوان قرار گرفتند، حجم استخوان اسفنجی/حجم بافت در اکثر بیماران در مقایسه با افراد کنترل همسان با سن و جنس کمتر از حد طبیعی بود. یافته‌های مشابهی از بیوپسی استخوان در یک مطالعه طولی توسط کروز و همکاران 19 در 20 بیمار قبل و سپس 6 ماه پس از آن گزارش شد.کلیهپیوند. تشخیص هیستومورفومتریک استخوان قبل از پیوند، بیماری استخوان آدینامیک بود (n=12). بیماری مختلط استخوان (n=3); بیماری خفیف (n=3); و osteitisfibrosa (n=2). پس از پیوند، اکثر بیماران (n=11) به بیماری استخوان آدینامیک مبتلا بودند.

19 روجاس و همکاران 20 نشان دادند که حجم استوئید، ضخامت استوئید، سطح تحلیل استئوییدی و سطح استئوکلاست قبل از پیوند بالاتر از محدوده طبیعی بود و تقریباً 35 روز پس از پیوند باقی ماند. با این حال، سطوح استوئیدی و استئوبلاست به طور قابل توجهی در طی 35 روز پس از پیوند کاهش یافت.20 همچنین مانع از تشکیل استخوان و معدنی شدن و همچنین آپوپتوز بود که با دوز گلوکوکورتیکوئیدهای تجویز شده مرتبط بود.20 برخلاف یافته‌های فوق، یک مطالعه طولی توسط Lehman و همکاران 21 یافته های بیوپسی ناهمگن بیشتری را گزارش کردند.

ادغام مطالعات بیوپسی استخوان درکلیهبه نظر می رسد که در گیرندگان پیوند، بیماری های استخوانی با گردش کم از جمله استخوان پویا و استئومالاسی شایع هستند. اکثر دریافت کنندگان پیوند کلیه کاهش میزان رسوب مواد معدنی و کانی سازی تاخیری را نشان می دهند که ممکن است با کاهش چشمگیر سطح PTH همراه باشد، از جمله در بیمارانی که قبل از پیوند بیماری نسبتاً خفیف استخوان داشتند و دوزهای بالایی از گلوکوکورتیکوئیدها دریافت کردند. بسیاری از مطالعات عمدتاً تغییرات ثابت را نشان می دهند با بیماری پویای استخوان و افزایش رسوب آهن در جبهه معدنی شدن؛ 15، با این حال، برخی از مطالعات نشان می‌دهند که استخوان‌سازی کاهش یافته و زمان تاخیر معدنی شدن طولانی‌مدت در حضور تداوم تحلیل استخوان وجود دارد. مطالعات بیوپسی، تغییر اصلی در بازسازی استخوان پس از پیوند کلیه، کاهش تشکیل استخوان و معدنی شدن استخوان در مواجهه با تحلیل مداوم استخوان است که ممکن است منجر به عدم تعادل در بازسازی و بهبود جذب شود. به همین ترتیب، تشکیل استخوان معیوب ممکن است نتیجه تغییرات در عملکرد استئوبلاست، کاهش استئوبلاستوژنز یا افزایش میزان مرگ و میر استئوبلاست باشد. مطالعات بیوپسی استخوان بیشتری در تعداد بیشتری از دریافت کنندگان پیوند کلیه برای درک بهتر تأثیر ترکیبی بیماری استخوان قبلی و رژیم سرکوبگر ایمنی بر بافت شناسی استخوان در این جمعیت بیمار مورد نیاز است.

کاهش تراکم مواد معدنی استخوان و پوکی استخوان

از دست دادن توده استخوانی بعد ازکلیهپیوند منجر به استئوپنی یا پوکی استخوان عمدتاً در 12 ماه اول و عمدتاً در استخوان قشر مغز رخ می دهد. سریع ترین کاهش در تراکم معدنی استخوان (BMD) [با MBD اشتباه نشود] که توسط جذب سنجی اشعه ایکس با انرژی دوگانه اندازه گیری می شود در 6 ماه اول پس از پیوند رخ می دهد و به نظر می رسد پس از آن کند می شود و احتمالاً منعکس کننده کاهش دوز کورتیکواستروئید است. گزارش شده است که BMD به طور قابل توجهی با میانگین 5.5 درصد تا 19.5 درصد در طی 6 ماه اول پس از پیوند کاهش می یابد، 14،24،25، اما تنها 2.6-8.2 درصد بین ماه های 6 و 12،26،27 و 0 .4-4.5 درصد پس از آن.28,29

خطر شکستگی

خطر کلی شکستگی پس از پیوند کلیه 3.6-3 است.8-برابر بیشتر از افراد سالم، 30،31، و در طول 3 سال اول پس از پیوند 30 درصد بیشتر از بیماران تحت دیالیز است.30 در یک گذشته نگر مطالعه با زمان پیگیری تا 33 سال، سن بالاتر و سابقه نفروپاتی دیابتی پیش بینی کننده مستقل خطر شکستگی بود، در حالی که وضعیت فعالیت بالاتر محافظت کننده بود.31 عوامل خطر اضافی برای شکستگی درکلیهگیرندگان پیوند شامل جنسیت زن و ترکیبی هستندکلیه-پیوند پانکراس.{1}} مشابه افزایش خطر مرگ و میر در چند هفته اول پس از آنکلیهپیوند و پس از آن کاهش قابل توجهی در مرگ و میر پس از آن در مقایسه با بیماران دیالیزی در لیست انتظار، خطر نسبی شکستگی لگن در چند هفته اول پس از عمل پیوند در مقایسه با بیماران دیالیزی 34 درصد بیشتر بود، اما تا زمانی که تخمین زده شد حداقل 1 درصد در ماه کاهش یافت. خطر برای دیالیز و گیرندگان پیوند تقریباً 630 روز پس از پیوند برابر شد. 30 توجه به این نکته مهم است که گیرندگان پیوند کلیه در معرض خطر ویژه شکستگی مهره هستند و این خطر بیشتر از خطر شکستگی اندام تحتانی آنها است.

متابولیسم مواد معدنی پس از پیوند کلیه

تغییرات در متابولیسم مواد معدنی از جمله نشانگرهای زیستی بیماری استخوان مانند PTH و آلکالین فسفاتاز پس از موفقیت رایج است.کلیهپیوند. تازه ترینکلیهدستورالعمل‌های پیامدهای جهانی ابتکار بیماری (KDIGO)36 نظارت دوره‌ای کلسیم و فسفر سرم را هر 6 تا 12 ماه، 3 تا 6 ماه، 1 تا 3 ماه، به ترتیب در مراحل CKD 1-3، 4T و 5T پیشنهاد کردند، در حالی که PTH باید همچنین در فواصل 3-12 ماه با توجه به شدت CKD اندازه گیری شود. اندازه گیری آلکالین فسفاتاز باید به صورت سالانه یا بیشتر در حضور PTH بالا بر اساس همان دستورالعمل ها انجام شود.

کلسیم سرم

عوامل متعددی وجود دارد که ممکن است پس از موفقیت، هیپرکلسمی را تشدید یا تشدید کندکلیهپیوند: (1) persistently elevated serum PTH, (2) correction of hyperphosphatemia; and (3) improved 1,25(OH)2 vitamin D production from the allograft. Although severe hypercalcemia (>3 mmol/l or >12 mg/dL) is rarely observed, hypercalcemic episodes (defined as total serum calcium >2.62 mmol/l or >10.5 میلی گرم در دسی لیتر) در 30 درصد و 12 درصد از دریافت کنندگان پیوند کلیه، 1 سال و 5 سال پس از پیوند گزارش شد. به نظر می رسد یک مطالعه هیپرکالمی با میکروکلسیفیکاسیون های بینابینی در آلوگرافت کلیه و پیامدهای پیوند درازمدت ضعیف ارتباط دارد.

فسفر سرم

Hyperphosphatemia (phosphorus >4.5 میلی گرم در دسی لیتر) در بیماران قبل از پیوند شایع تر است، در حالی که هیپوفسفاتمی (فسفر)<2.5 mg/dl)="" is="" observed="" much="" more="" frequently="" after="" renal="" transplantation,="" especially="" in="" the="" first="" few="" weeks="" postoperatively.17,40-42="" decreased="" phosphorus="" reabsorption="" in="" the="" proximal="" tubule,="" potentially="" related="" to="" persistently="" elevated="" pth="" or="" fgf-23="" levels,="" and="" a="" quasi="" "hungry="" bone="" syndrome"="" seem="" to="" be="" mechanisms="" responsible="" for="" post-transplantation="" hypophosphatemia.="" hypophosphatemia="" has="" been="" associated="" with="" severe="" alterations="" in="" bone="" turnover="" that="" include="" a="" decrease="" in="" osteoblast="" activity="" that="" leads="" to="" rickets="" and="" osteomalacia.17,43="" several="" recent="" studies="" indicate="" that="" post-transplantation="" hypophosphatemia="" frequently="" is="" independent="" of="" pth,44="" suggesting="">

FGF-23،45-47 یا شاید عوامل هومورال اضافی (سایر فسفاته کردن) به فسفاتوری در اوایل دوره پس از پیوند کمک می کنند. با کم خونی50 و خطر مرگ و میر درکلیهپیوندگیرندگان

سرم منیزیم

هیپومنیزیمی، که یک وضعیت شایع، به ویژه در چند هفته اول پس از پیوند کلیه است، همچنین یک پیش‌بینی‌کننده مستقل دیابت شیرین تازه شروع (de novo) در گیرندگان پیوند کلیه است. 70 تا 80 درصد منیزیم سرم آزادانه در گلومرول و بیشتر (تا 97 درصد) در سراسر نفرون بازجذب می شود. مهارکننده‌های کلسینورین از جمله سیکلوسپورین A ممکن است با متابولیسم منیزیم تداخل داشته باشند که منجر به کاهش بازجذب منیزیم، هدر رفتن منیزیم در ادرار و هیپومنیزیمی در گیرندگان پیوند کلیه که این داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را دریافت می‌کنند، می‌شود. عملکرد آلوگرافت کلیه و افزایش نرخ از دست دادن پیوند در گیرندگان پیوند کلیه مبتلا به نفروپاتی سیکلوسپورینی مزمن.52 مشخص نیست که آیا هیپومنیزیمی فی نفسه به نفروپاتی سیکلوسپورینی کمک می کند یا اینکه مکمل منیزیم ممکن است نفروپاتی سیکلوسپورینی را کاهش دهد، مشخص نیست.

PTH و آلکالین فسفاتاز

PTH levels usually decline rapidly (>50 درصد) در طی 3 تا 6 ماه اول پس از پیوند کلیه به دلیل کاهش توده غده پاراتیروئید عملکردی، 53 و به دنبال آن کاهش تدریجی تر احتمالاً ناشی از چرخش آهسته تر این غدد است. PTH علیرغم نرمال شدن عملکرد کلیه در 25 درصد از گیرندگان پیوند کلیه 1 سال پس از پیوند گزارش شده است.

37،54 این موارد به اصطلاح هیپرپاراتیروئیدیسم مقاوم به درمان (یا ثالثیه) ممکن است نتیجه هیپرپلازی غدد مونوکلونال باشد. عوامل متعددی وجود دارد که با هیپرپاراتیروئیدیسم مداوم پس از پیوند مانند بیماری کلیوی در مرحله پایانی طولانی قبل از پیوند مرتبط هستند. 37،57،58 کاهش عملکرد باقیمانده کلیه، 59 سطوح پایین 1،25(OH){13}}و 25(OH) ویتامین D، و کاهش بیان ویتامین D و گیرنده های حساس به کلسیم و همچنین کاهش بیان گیرنده های FGF{16}} در غده پاراتیروئید. 54،{18}} هم سطح سرمی PTH قبل از پیوند 63 و هم بعد از پیوند 39 با پیامدهای نامطلوب از جمله عملکرد بدتر پیوند مرتبط است. با این حال، توجه به این نکته مهم است که دو مطالعه که نمونه‌های بیوپسی استخوان را در آن ارزیابی کردندکلیهدریافت کنندگان پیوند ارتباطی بین سطوح سرمی PTH و گردش استخوان پیدا نکردند، 18،38 و دقت تشخیصی PTH کاملاً مشخص نیست.64 گزینه های درمانی هیپرپاراتیروئیدیسم در زیر خلاصه شده است. آلکالین فسفاتاز اختصاصی استخوان سرم به طور قابل توجهی با کلسیتریول در ارتباط است و به اندازه کافی افزایش تشکیل استخوان پس از پیوند کلیه را منعکس می کند. 65 سطوح بالاتر آلکالین فسفاتاز، اما نه PTH در ماه های قبل از پیوند کلیه ممکن است پیامدهای ضعیف پس از پیوند را منعکس کند (Miklos Z. Molnar). و همکاران، ارتباطات شخصی).

سیستانچ می تواند بیماری کلیوی را تسکین دهد

ویتامین D و FGF-23

سطوح پایین سرمی 25-OH-D پس از پیوند عضو جامد، هم در طول دوره بلافاصله پس از عمل و هم در گیرندگان پیوند طولانی‌مدت، رایج است. کمبود با بررسی سطوح گردش خون 25-(OH) ویتامین D (کلسیدیول)، و کمبود و نارسایی ویتامین D باید با استفاده از راهبردهای درمانی توصیه شده برای جمعیت عمومی اصلاح شود. حتی اگر سطح 1,25(OH)2 ویتامین D (کلسیتریول) معمولاً پس از پیوند موفقیت آمیز کلیه افزایش می یابد، همچنان ممکن است در مقایسه با جمعیت عادی کمتر باقی بماند. سطوح D عبارتند از درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، سطح PTH و عملکرد کلیه باقیمانده است. مطالعه توسط Evenepoel و همکاران. افزایش سطح PTH قبل از پیوند و سطوح پایین FGF23 پس از پیوند، پیش‌بینی‌کننده‌های دیگری برای بهبود سطوح ویتامین D 1،25(OH)2 پس از پیوند هستند، اگرچه اینها ضعیف‌تر از عملکرد پیوند کلیه بودند.

به نظر می رسد FGF{0}} به خودی خود یک پیش بینی کننده قوی و مستقل مرگ و میر در گیرندگان پیوند کلیه باشد.67

استئودیستروفی از قبل موجود

تقریباً همه بیمارانی که آلوگرافت کلیه دریافت می کنند، از درجاتی از اختلالات استخوانی قبلی رنج می برند. بروز و شیوع بیماری استخوانی با گردش کم از قبل موجود ممکن است اخیراً افزایش یافته باشد، احتمالاً به دلیل غلظت بالای کلسیم دیالیز (1.75 mmol / L [3.5 mEq / L])، دوزهای بالای بایندرهای فسفات حاوی کلسیم، و بالقوه بیش از حد غیرعادی استفاده از متابولیت های فعال ویتامین D مشخص نیست که آیا MBD از قبل موجود عواقب قابل توجهی بر نتایج پس از پیوند دارد یا خیر. با این وجود، برخی از مراکز پیوند، بیماران دیالیزی با سطوح بالای PTH را به عنوان کاندیدای نامطلوب برای پیوند کلیه در نظر می گیرند، که مشابه سیاست های مربوط به شاخص توده بدنی و چاقی است که اخیراً به چالش کشیده شده است.

اثرات درمان های اختصاصی پیوند بر استخوان

درمان سرکوب کننده ایمنی پس از پیوند ممکن است تأثیر عمده ای بر پاتوژنز بیماری استخوانی داشته باشد. نقش کورتیکواستروئیدها به خوبی شناخته شده است. در طی چند ماه اول پس از پیوند، از دست دادن سریع استخوان ثانویه به دلیل شتاب ناشی از استروئید در بازسازی استخوان در استخوان اسفنجی رخ می دهد. مطالعه ای که شامل بیوپسی های متوالی استخوان در 22 روز و 160 روز پس از پیوند بود، اختلال در استئوبلاستوژنز و آپوپتوز اولیه استئوبلاست را نشان داد. به درمان استروئیدی. 20 علت اختلال استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوئید چند عاملی است.{10}} استروئیدها می توانند مستقیماً برای استئوبلاست ها سمی باشند و منجر به افزایش فعالیت استئوکلاست شوند. تولید هورمون گناد، کاهش تولید فاکتور رشد شبه انسولین-1 (IGF{14}})، کاهش حساسیت به PTH، افزایش فعال کننده گیرنده لیگاند بتا NF-kappa (RANKL) و افزایش استئوکلاستوژنز.{16}

مهارکننده‌های کلسینئورین از جمله سیکلوسپورین و تاکرولیموس با پوکی استخوان مرتبط هستند. با این حال، مطالعات اپیدمیولوژیک که خطر شکستگی را بررسی کرده‌اند، نتوانستند ارتباطی بین استفاده از مهارکننده‌های کلسینورین و خطر شکستگی ایجاد کنند. آزاتیوپرین بر حجم استخوان در جوندگان تأثیر نمی‌گذارد،81-83 یک مطالعه آزمایشگاهی اخیر نشان می‌دهد که سیرولیموس ممکن است با تکثیر و تمایز استئوبلاست‌ها تداخل داشته باشد، در حالی که اورولیموس با کاهش تحلیل استخوان به واسطه استئوکلاست‌ها، از دست دادن استخوان اسفنجی را در موش‌های تخمدان‌برداری شده کاهش می‌دهد. سندرم درد ناشی از مهارکننده‌های کلسینورین ممکن است در نتیجه استئونکروز همراه با ادم گذرا مغز رخ دهد.{10}} این شرایط دردناک که می‌توانند با اشعه ایکس، اسکن رادیونوکلئید یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی تشخیص داده شوند، با افزایش همراه هستند. فشار داخل استخوانی، اختلال در تامین عروق، ادم مغز استخوان، و توسعه یک سندرم محفظه استخوانی.{12} } استروئید درمانی یکی دیگر از عوامل خطر شناخته شده برای استئونکروز در گیرندگان پیوند کلیه است. مکانیسم‌ها ممکن است شامل تمایز سلول‌های بنیادی مزانشیمی به سلول‌های چربی باشد که باعث افزایش فشار داخل استخوانی و فروپاشی سینوس‌های مغز و افزایش آپوپتوز استئوبلاست و استئوسیت می‌شود. مهارکننده‌های کلسینورین، به‌ویژه سیکلوسپورین A، ممکن است به دلیل اثرات منقبض کننده عروق، خطر استئونکروز را افزایش دهند، و سیرولیموس ممکن است با تقویت اثرات مهارکننده‌های کلسینورین یا با تأثیرگذاری بر پروفایل لیپیدی، بر توسعه استئونکروز تأثیر بگذارد.{15}

MBD مرتبط با نفروپاتی آلوگرافت مزمن

شکست تدریجی آلوگرافت ممکن است به مرحله CKD پس از پیوند منجر شود 3-5T که منجر به افزایش خطر بدتر شدن یا ایجاد غیر جدید هیپرپاراتیروئیدیسم، کمبود فعال ویتامین D و کل طیف MBD "کلاسیک" است که در بیماران پیوندی مشاهده شده است. - بیماران CKD.3،59 در مطالعه ای روی بیش از 900 بیمار پیوندی PTH یک همبستگی منفی با GFR تخمینی در مراحل CKD نشان داد 3-5T (r=-0}.29, P<0.001).59 high="" pth="" values="" correlate="" with="" significant="" bone="" loss="" at="" the="" hip="" and="" other="" areas.88="" given="" recent="" data="" that="" delaying="" the="" return="" to="" dialysis="" therapy="" may="" be="" associated="" with="" better="" survival="" in="" gradually="" failing="" kidney="" transplant="" recipients,89,90="" higher="" rates="" of="" mbd="" are="" to="" be="" expected="" in="" the="" prevalent="" transplant="">

مدیریت MBD در گیرندگان پیوند کلیه

چندین دستورالعمل عملی و بررسی‌های تخصصی می‌تواند برای طرح‌بندی توصیه‌های عمل‌گرایانه برای پیشگیری، تشخیص و مدیریت بیماری‌های استخوانی و اختلالات معدنی در گیرندگان پیوند کلیه مورد استفاده قرار گیرد. تأثیر درمان‌های اختصاصی استخوان بر پیامدهای بالینی مرتبط، از جمله مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، یا خطر شکستگی.

shows a list of selected studies pertaining to MBD management in renal transplant recipients. The KDIGO guidelines36 recommend treatment with active vitamin D (calcitriol or alfacalcidol) or bisphosphonates in the first 12 months after kidney transplant in those with estimated GFR>30 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع و تراکم معدنی استخوان کم و بیوپسی استخوان برای هدایت درمان، به ویژه قبل از استفاده از بیس فسفونات ها به دلیل شیوع بالای بیماری پویا استخوان. با این حال، بررسی پایگاه داده کاکرین نشان می‌دهد که هیچ نوع درمان MBD با بقای بهتر در گیرندگان پیوند کلیه مرتبط نبود، اگرچه درمان خطر شکستگی را کاهش می‌دهد. شامل ترک استروئید، بیس فسفونات ها، مشتقات ویتامین D، کلسیمیمتیک ها، تری پاراتید، کلسی تونین و دنوزوماب می شود.

ترک یا اجتناب از استروئید

منطق به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض کورتیکواستروئید قانع کننده و بر اساس خطرات ثابت شده پوکی استخوان، نکروز آواسکولار و سایر عوارض جانبی است. برخی از مطالعات اثرات مفید کاهش زودرس پردنیزولون را بر BMD نشان دادند. 123،124 در مقابل، اما، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داده‌اند که ترک استروئید، زمانی که هفته‌ها تا ماه‌ها پس از پیوند کلیه انجام می‌شود، با افزایش خطر رد حاد مرتبط است. از این رو، 125،126 ، دستورالعمل های فعلی KDIGO36 در حال حاضر ترک و اجتناب از استروئید را به عنوان یک اقدام معمول توصیه نمی کند.

بیس فسفونات ها

بیس فسفونات ها (همچنین به عنوان دی فسفونات ها شناخته می شوند) از دو گروه فسفونات (PO3) تشکیل شده اند و برای جلوگیری از کاهش توده استخوانی و برای درمان پوکی استخوان و سایر شرایط استئوپنیک استفاده می شوند. شکل 2 نمای کلی از نتایج مطالعات بیس فسفونات ها در گیرندگان پیوند کلیه را نشان می دهد. در چهار مطالعه روی دوزهای متعدد پامیدرونات در طول ماه‌های اولیه پس از پیوند کلیه، پیشگیری از از دست دادن استخوان حتی پس از قطع درمان اتفاق افتاد. اگرچه ممکن است بیماری استخوان با گردش کم در بسیاری از بیماران ایجاد یا بدتر شود. 99100 نتایج مشابهی در هنگام تجویز آلندرونات یافت شد. 94105 ایباندرونات داخل وریدی توسط گروتز و همکاران 103 در 80 گیرنده پیوند به طور تصادفی با دوز 1 میلی گرم بلافاصله قبل از تزریق استفاده شد. پیوند و 2 میلی گرم در 3، 6 و 9 ماه پس از پیوند و جلوگیری از از دست دادن استخوان، تغییر شکل ستون فقرات، و کاهش قد بدن در طول اولین سال پس از پیوند کلیه نشان داد. محتوای کلسیم استخوان اسفنجی را بهبود بخشید.97 در مورد اینکه آیا این مداخله کوتاه مدت اولیه اثر حفظ استخوان پایدار بعداً، در مطالعه دیگری، درمان با زولدرونات در مقایسه با دارونما در 3 سال پس از پیوند هیچ سود پایداری نداشت. پیگیری ماهانه، بدون عوارض جانبی عمده.104 بنابراین، درمان با بیس فسفونات ممکن است به طور قابل توجهی تراکم استخوان را در گردن فمور و ستون فقرات کمری بهبود بخشد و خطر رد حاد را کاهش دهد، و ممکن است خطر شکستگی را کاهش دهد،127 اگرچه بیس فسفونات ها ظاهر نمی شوند. تا تأثیری بر بقای بیمار یا از دست دادن پیوند داشته باشد.92

مشتقات ویتامین D و مقلدهای D با یا بدون مکمل کلسیم

چندین شکل از مشتقات ویتامین D و طبقه بندی درمانی آنها در جدول 3 نشان داده شده است. در یک مطالعه کاملاً کنترل شده و کور، جوزفسون و همکاران 110 نشان دادند که دریافت کنندگان پیوند کلیه که کلسیم و کلسیتریول دریافت کرده بودند، کاهش قابل توجهی استخوان در ستون فقرات کمری داشتند و افزایش یافت. BMD در رادیوس دیستال و گردن فمور در مقایسه با بیماران پیوندی که کلسیم به تنهایی یا دارونما دریافت کردند. بیماران تحت درمان در طی دو سال مطالعه هیپرکلسمی قابل توجهی یا بدتر شدن عملکرد کلیه نداشتند.110 تورس و همکاران گزارش کردند که درمان با مکمل های کلسیم با دوز پایین در طول 1 سال، به علاوه کلسیتریول متناوب برای 3 ماه پس از پیوند بی خطر بود، کاهش یافت. سطح PTH سریعتر، و از از دست دادن استخوان در ناحیه پروگزیمال فمور جلوگیری کرد.109 در مقایسه با دارونما، کلسیدیول و کلسیم خوراکی BMD را در ستون فقرات کمری و گردن فمور افزایش دادند. 107,108,128 Paricalcitol، یک فعال کننده انتخابی گیرنده ویتامین D، همچنین به عنوان D-mimetic شناخته می شود، 4129 در پیشگیری و درمان هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه نشان داده شده است.

نتایج اولیه یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داد که تغییراتی در نمایه پپتیدهای ادراری به دلیل درمان با پاریکالسیتول رخ داده است؛ اما هیچ مطالعه‌ای ارتباط بین شکستگی استخوان، تراکم استخوان یا نتایج، و تجویز پاریکالسیتول را ارزیابی نکرده است.

کلسیمیمتیک ها

در چند سال گذشته، عامل کلسیمیمتیک سیناکلست به طور مکرر برای درمان هیپرکلسمی در بیماران پیوند کلیه با هیپرپاراتیروئیدیسم مقاوم به درمان مورد ارزیابی قرار گرفته است. همانطور که در برخی از کارآزمایی‌های پس از پیوند نشان داده شد، سیناکلست با موفقیت سطوح کلسیم و PTH سرم بالا را بدون تأثیر منفی بر عملکرد کلیه، 114،115،120،121 تصحیح می‌کند و به نظر می‌رسد که در گیرندگان پیوند کلیه بی‌خطر باشد. توسط چندین مطالعه کوچک گزارش شده است (جدول 2 را ببینید). 116،118،119 جالب است که سیناکلست نیز ممکن است اثر مطلوبی بر فشار خون در گیرندگان پیوند کلیه داشته باشد، اما بر پیامدها تاثیر ندارد.130

سایر روش های بالقوه درمان MBD

یکی دیگر از عوامل درمانی مورد مطالعه در بیماران پس از پیوند کلیه، تری پاراتید، یک PTH انسانی نوترکیب است. یک کارآزمایی اخیر نشان داد که تری پاراتید تجویز شده به بیماران پیوند کلیه به مدت 6 ماه بی خطر بود اما در مقایسه با گروه دارونما، تراکم استخوان در ستون فقرات کمری یا شعاع دیستال را تغییر نداد. با کاهش در گروه دارونما. علاوه بر این، پس از 6 ماه، تفاوت معنی داری بین دو گروه در شکستگی، بافت شناسی استخوان، سطح ویتامین D، سطح PTH، عملکرد کلیه یا نشانگرهای استخوانی سرولوژیک مشاهده نشد. تری پاراتید را می توان به عنوان درمان جایگزین MBD در کلیه در نظر گرفت. بیماران پیوندی با PTH پایین و هیپوکلسمی مقاوم به درمان. 132 یکی دیگر از عوامل درمانی بالقوه کلسی تونین است، اگرچه هیچ تاثیری بر مرگ و میر، از دست دادن پیوند و خطر شکستگی در بیماران پس از پیوند کلیه ندارد. تأثیر ورزش منظم یا درمان جایگزینی هورمون بر از دست دادن استخوان یا خطر شکستگی هنوز در گیرنده پیوند کلیه بررسی نشده است، اگرچه داده‌های سایر بیماران پیوند عضو جامد امیدوارکننده است. 135,136 Denosumab، یک مهارکننده RANK-ligand برای درمان پوکی استخوان پس از یائسگی؛ از نظر تئوری می‌تواند تحلیل استئوکلاستیک ساختارهای ترابکولار را کاهش دهد و از این رو، برای درمان استئونکروز استفاده شود، اما در حال حاضر، هیچ داده انسانی وجود ندارد. مراحل اولیه استئونکروز عموماً به صورت محافظه کارانه یا با رفع فشار هسته همراه با پیوند استخوان و اخیراً تزریق پروتئین مورفوژنیک استخوان مدیریت می شود، در حالی که ایلوپروست برای بهبود جریان خون همراه با بیس فسفونات ها مستحق مطالعات بیشتر است.{12}

نتیجه گیری

اختلالات معدنی و استخوانی متعاقب پیوند کلیه شایع است و با از دست دادن حجم استخوان و ناهنجاری های معدنی که منجر به بیماری استخوانی کم در اکثر بیماران می شود مشخص می شود. عوامل متعددی از جمله استئودیستروفی از قبل موجود، درمان‌های خاص پیوند و کاهش عملکرد کلیه به دلیل مزمن وجود دارد.

نفروپاتی آلوگرافت در حال حاضر هیچ رویکرد درمانی به خوبی تثبیت شده وجود ندارد که بتواند اثرات حفظ استخوان یا آنابولیک را با درجه بالایی از اطمینان ارائه دهد. با این حال، آنالوگ های ویتامین D و بیس فسفونات ها اغلب برای درمان MBD پس از پیوند کلیه استفاده می شوند. در حالی که مطالعات بیشتری برای بررسی اثرات مداخلات درمانی مختلف بر اختلالات استخوانی پس از پیوند کلیه مورد نیاز است، پزشکان باید درمان را با توجه به تخصص و بهترین قضاوت خود به صورت فردی ادامه دهند.

Cistanche deserticola از بیماری کلیوی جلوگیری می کند، برای دریافت نمونه اینجا را کلیک کنید

1 مرکز تحقیقات و اپیدمیولوژی بیماری های مزمن هارولد سیمونز، موسسه تحقیقات زیست پزشکی لس آنجلس در مرکز پزشکی هاربر-UCLA، تورنس، کالیفرنیا

2 بخش نفرولوژی و فشار خون، مرکز پزشکی هاربر-UCLA، تورنس، کالیفرنیا

3 دانشکده پزشکی دیوید گفن در UCLA، لس آنجلس، کالیفرنیا

4 گروه اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت عمومی UCLA، لس آنجلس، CA 5 موسسه پاتوفیزیولوژی، دانشگاه سملوایس، بوداپست، مجارستان 6 بخش نفرولوژی، دانشگاه ویرجینیا، شارلوتزویل، ویرجینیا، ایالات متحده آمریکا 7بخش نفرولوژی، مرکز پزشکی Salem VA، Salem، ایالات متحده آمریکا

8Kaiser Permanente، CA

9 موسسه علوم رفتاری، دانشگاه سملوایس، بوداپست، مجارستان

10 بخش پزشکی، بخش نفرولوژی، دانشگاه مک گیل. مرکز بهداشت، مونترال، کبک، کانادا

منابع

1. سیستم داده کلیه ایالات متحده (USRDS). گزارش داده های سالانه USRDS 2011. Bethesda، MD: مؤسسه ملی بهداشت، مؤسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی. 2011.

2. Bunnapradist S, Kalantar-Zadeh K. آیا استفاده از مهارکننده های mTOR باعث افزایش مرگ و میر طولانی مدت در دریافت کنندگان کلیه می شود؟ مجله پیوند آمریکا: مجله رسمی انجمن پیوند آمریکا و انجمن جراحان پیوند آمریکا. 4 نوامبر 2011 Epub قبل از چاپ 2012.

3. کووسدی CP، کلانتر زاده ک. اختلالات استخوانی و معدنی در CKD قبل از دیالیز. اورولوژی و نفرولوژی بین المللی 2008; 40 (2): 427-440. [PubMed: 18368510]

4. Kalantar-زاده K، شاه A، Duong U، Hechter RC، Dukkipati R، Kovesdy CP. بیماری استخوان کلیه و مرگ و میر در CKD: بررسی مجدد نقش ویتامین D، کلسیم‌متیک‌ها، آلکالین فسفاتاز و مواد معدنی کلیه های Int Suppl. آگوست 2010 (117): S10–21. [PubMed: 20671739]

5. Hruska KA، Teitelbaum SL. استئودیستروفی کلیه N Engl J Med. 20 جولای; 1995 333(3): 166-174. [PubMed: 7791820]

6. Wang M، Hertz G، Sherrard DJ، Maloney NA، Segre GV، Pei Y. رابطه بین هورمون پاراتیروئید دست نخورده 1-84 و پارامترهای هیستومورفومتریک استخوان در بیماران دیالیزی بدون سمیت آلومینیوم. جی کیدنی دیس هستم. نوامبر 1995 26(5): 836-844. [PubMed: 7485142]

7. Malluche HH، Monier-Faugere MC، Herberth J. بیماری استخوان پس از پیوند کلیه. بررسی طبیعت نفرولوژی. جان؛ 2010 6(1): 32-40. [PubMed: 19918255]

8. Carlini RG، Rojas E، Arminio A، Weisinger JR، Bellorin-Font E. ضایعات استخوانی در بیمارانی که بیش از چهار سال پیوند کلیه دارند چه هستند؟ نفرولوژی، دیالیز، پیوند: انتشار رسمی انجمن دیالیز و پیوند اروپا - انجمن کلیه اروپا. 1998; 13 (ضمیمه 3): 103-104.

9. Sanchez CP, Salusky IB, Kuizon BD, et al. بیماری استخوان در کودکان و نوجوانان تحت پیوند موفقیت آمیز کلیه کلیه بین المللی ممکن است؛ 1998 53(5): 1358-1364. [PubMed: 9573553]

10. Briner VA، Thiel G، Monier-Faugere MC، و همکاران. پیشگیری از از دست دادن استخوان اسفنجی اما تداوم بیماری استخوان کلیوی با وجود سطح طبیعی 1.25 ویتامین D دو سال پس از پیوند کلیه. پیوند. 27 اردیبهشت; 1995 59(10):1393-1400. [PubMed: 7770924]

11. تورس A، Machado M، Concepcion MT، و همکاران. تاثیر ژنوتیپ گیرنده ویتامین D بر تغییرات توده استخوانی پس از پیوند کلیه. کلیه بین المللی نوامبر 1996 50(5): 1726-1733. [PubMed: 8914043]

Felsenfeld AJ، Gutman RA، Drezner M، Llach F. هیپوفسفاتمی در گیرندگان طولانی مدت پیوند کلیه: اثرات بر بافت شناسی استخوان و 1،25-دی هیدروکسی کوله کلسیفرول. متابولیسم مواد معدنی و الکترولیت ها. 1986; 12(5-6):333-341. [PubMed: 3543636]