اسکلروز مزانژیال در بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 به دنبال پیوند پانکراس-کلیه همزمان

برای اطلاعات بیشتر: Ali.ma@wecistanche.com

اسکلروز مزانژیال در بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 به دنبال پیوند پانکراس-کلیه همزمان با وجود حفظ نورموگلیسمی: گزارش یک مورد

Boonphiphop Boonpheng و همکاران

خلاصه

زمینه:همزمانپانکراس-پیوند کلیهاین یک درمان درمانی برای دیابت نوع 1 است که با بیماری کلیوی در مرحله نهایی پیچیده است. ما در اینجا یک مورد اسکلروز مزانژیال را در یک بیمار گزارش می کنیم که علیرغم کنترل خوب گلوکز و عملکرد عالی آلوگرافت پانکراس، تحت پیوند موفقیت آمیز کلیه- پانکراس قرار گرفت.

ارائه پرونده:یک مرد 76-ساله دیابتی نوع 1 که تحت آزمایش همزمان قرار گرفتپانکراس-پیوند کلیه19 سال قبل با پروتئینوری دامنه نفروتیک مداوم مراجعه کرد، اگرچه کراتینین در سطح اولیه (طبیعی) او بود. هموگلوبین A1c و گلوکز ناشتا بدون استفاده از انسولین یا داروهای خوراکی ضد هیپرگلیسمی به خوبی کنترل شدند. لیپاز و آمیلاز سرم در محدوده مرجع بودند و هیچ شواهدی از آنتی بادی های اختصاصی دهنده وجود نداشت. بیوپسی آلوگرافت کلیه برای ارزیابی پروتئینوری انجام شد و ضخیم شدن حلقه مویرگی منتشر و اسکلروز مزانژیال متوسط ​​تا شدید مشابه نفروپاتی دیابتی را نشان داد.

نتیجه گیری:این مورد یک مورد اسکلروز مزانژیال شبیه نفروپاتی دیابتی را در یک بیمار با کنترل خوب گلوکز پس از درمان همزمان نشان می دهد.پیوند پانکراس - کلیهبا عملکرد عالی آلوگرافت پانکراس.

کلید واژه ها:پیوند کلیه- پانکراس، نفروپاتی دیابتی، اسکلروز مزانژیال، گزارش مورد

روی پودر عصاره سیستانچ برای عملکرد کلیه کلیک کنید

زمینه

پیوند آلو پانکراس یک گزینه درمانی درمانی برای بیماران دیابتی نوع 1 در نظر گرفته می شود و پانکراس به طور همزمان انجام می شود.پیوند کلیه(SPK) یک گزینه برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی و دیابت نوع 1 است. داده‌های محدود نشان می‌دهد که پیوند موفقیت‌آمیز پانکراس می‌تواند از نفروپاتی دیابتی [1-3] با برقراری مجدد هموستاز گلوکز و حفظ نورموگلیسمی پیشگیری یا معکوس کند. در این گزارش، یک مورد از بیماری را معرفی می کنیم که با وجود حفظ طولانی مدت نرموگلیسمی، پس از موفقیت آمیز بودن، مبتلا به اسکلروز مزانژیال شبیه نفروپاتی دیابتی بود.پیوند پانکراس - کلیه

ارائه مورد

بیمار یک مرد دیابتی نوع 1 {{0}} ساله است که 19 سال قبل تحت پیوند SPK قرار گرفته است. اهداکننده زنی 48- ساله بدون سابقه دیابت و علت مرگ ضربه به سر بود. اهداکنندگان کراتینین نهایی 44.2 میکرومول در لیتر (0.5 میلی گرم در دسی لیتر) بود و آزمایش ادرار پروتئینوری را نشان نداد. گیرنده از سن 7 سالگی به دیابت نوع 1 مبتلا بود که با رتینوپاتی خفیف عارضه داشت. بیماری کلیوی ثانویه به نفروپاتی دیابتی (بدون بیوپسی کلیه بومی انجام نشد) فرض می شد که به آرامی به مرحله نهایی بیماری کلیه (ESKD) پیشرفت می کرد و یک سال قبل از پیوند نیاز به دیالیز صفاقی داشت. او القایی با بازییلیکسیماب دریافت کرد و تحت سرکوب ایمنی سه گانه استاندارد با تاکرولیموس، اسید مایکوفنولات و پردنیزون قرار داشت. دوره پیوند او بدون اپیزودهای رد یا عوارض عمده عالی بود.

در یک بازدید معمول از کلینیک 19 سال پس از پیوند، آزمایش ادرار 2 به علاوه پروتئینوری بدون سلول یا گچ را نشان داد. نسبت پروتئین به کراتینین ادرار از 3 تا 4.3 گرم در روز در اندازه‌گیری‌های تکراری متغیر بود، که مطابق با جمع‌آوری ادرار 24- ساعت بود که 3.5 گرم در روز پروتئینوری را نشان داد. رژیم اولیه کاهش فشار خون او شامل آملودیپین و متوپرولول بود. لوزار برنزه پس از تشخیص پروتئینوری شروع شد. کراتینین سرم در سطح پایه (88.4-106.1 میکرومول در لیتر، 1-1.2 میلی گرم در دسی لیتر، eGFR 58-68 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع) باقی ماند. معاینه فیزیکی برای ادم پدال قابل توجه بود اما در غیر این صورت قابل توجه نبود. مروری بر نتایج آزمایشگاهی قبلی نشان داد که پروتئینوری دیپستیک مثبت برای اولین بار 2 سال پیش (17 سال پس از پیوند) مشاهده شد. سطح گلوکز ناشتا 5-5.2 میلی مول در لیتر (90-94 میلی گرم در دسی لیتر) بوده است و هموگلوبین A1c به خوبی کنترل شده است، از 5.2 تا 5.8 درصد بدون استفاده از انسولین یا سایر داروهای کاهش دهنده گلوکز. لیپاز و آمیلاز در دو بررسی آزمایشگاهی در محدوده مرجع بودند (آمیلاز 88 و 91 U/L؛ لیپاز 35 و 18 U/L). فشار خون خانه او به خوبی کنترل شده بود. شاخص توده بدنی 20.5 کیلوگرم بر متر مربع بود. سنجش تک آنتی ژن هیچ آنتی بادی اختصاصی دهنده را نشان نداد. سرکوب سیستم ایمنی تاکرولیموس با سطوح 6.5-10 نانوگرم در میلی لیتر، اسید مایکوفنولیک 360 میلی گرم دو بار در روز و پردنیزون 5 میلی گرم در روز بود.

به دلیل شروع جدید پروتئینوری با دامنه نفروتیک، بیوپسی آلوگرافت کلیه انجام شد (شکل 1). بیوپسی حاوی 30 گلومرول بود که 8 گلومرول در سطح جهانی اسکلروتیک بودند. با میکروسکوپ نوری، گلومرول ها ضخیم شدن حلقه مویرگی منتشر و اسکلروز مزانژیال متوسط ​​تا شدید را نشان دادند. حداقل 4 گلومرول اسکلروز سگمنتال را نشان دادند، عمدتاً در مکان های پیرامونی. گلومرولیت، مویرگ اطراف لوله، هیپرسلولاریت مزانژیال یا رسوبات نوع آمیلوئید وجود نداشت. هیچ ضایعات نکروز کننده یا هلالی وجود نداشت. هیچ کانتور دوگانه حلقه مویرگی وجود نداشت. آتروفی توبولی متوسط ​​و فیبروز بینابینی (30 تا 40 درصد) وجود داشت و به طور کانونی با التهاب مزمن درگیر بود. هیچ توبولیت یا التهاب قابل توجهی در قشر بدون اسکار وجود نداشت. تصلب شرایین شدید و آرتریولواسکلروز هیالین انتیما وجود داشت. رنگ آمیزی ایمونوفلورسانس C4d کانونی (~20 درصد) مویرگ های اطراف لوله وجود داشت. دیواره های مویرگی گلومرولی و غشای پایه لوله ای رنگ آمیزی شبه خطی برای IgG و آلبومین نشان دادند. مناطق اسکلروز سگمنتال رنگ‌آمیزی IgM، C1q و C3 لکه‌دار را نشان دادند. هیچ رنگ آمیزی ایمونوفلورسانس گلومرولی یا لوله ای بینابینی قابل توجه دیگری وجود نداشت. میکروسکوپ الکترونی اسکلروز مزانژیال متوسط ​​تا شدید و فرآیندهای پادوسیتی دست نخورده را نشان داد. برخی از حلقه‌های مویرگی گلومرولی حداقل کانتور دوگانه غشای پایه اولیه سگمنتال را نشان دادند. ضخامت غشای پایه گلومرولی را نمی توان ارزیابی کرد زیرا مطالعات میکروسکوپ الکترونی بر روی بافت پارافین دوباره پردازش شده انجام شد. مویرگ های اطراف لوله ای غشاهای پایه طبیعی را نشان دادند. هیچ رسوبی از نوع کمپلکس ایمنی (از جمله فیبرها یا میکروتوبول ها) در هیچ مکانی وجود نداشت. برداشت کلی تشخیصی اسکلروز مزانژیال شبیه نفروپاتی دیابتی با اسکلروز سگمنتال کانونی ثانویه اطراف هیلار را ترجیح داد. با توجه به تشکیل کانتور دوگانه بسیار اولیه در مطالعات میکروسکوپی الکترونی، یک جزء از گلومرولوپاتی پیوند مزمن را نمی توان رد کرد. هیچ نمونه برداری قبلی از کلیه انجام نشده بود یا برای مقایسه در دسترس نبود.

پس از نتایج بیوپسی، بیمار را با لوزارتان با کاهش پروتئینوری در محدوده 2 تا 3 گرم در روز و کراتینین در ابتدا (1.2mg/dl یا eGFR 68ml/min/1.73m2) شروع کردیم. ما همچنین کنترل فشار خون و همچنین اقدامات پیشگیرانه مانند نظارت بر پانل لیپید و سطح گلوکز ناشتا را بهینه کردیم.

بحث و نتیجه گیری

ما یک مورد اسکلروز مزانژیال شبیه نفروپاتی دیابتی را در بیمار دیابتی نوع 1 گزارش می‌کنیم که تحت یک SPK موفقیت‌آمیز بدون شواهد بالینی یا بیوشیمیایی شکست پیوند قرار گرفته است که توسط هموگلوبین A1c عالی، آمیلاز/لیپاز سرم طبیعی، و عدم نیاز به انسولین یا داروهای خوراکی کاهش قند خون نشان داده شده است. .

نفروپاتی دیابتی می تواند بعد از آن عود کندپیوند کلیهدر بیماران دیابتی اما به ندرت منجر به از دست دادن پیوند می شود [4]. کنترل شدید قند خون ممکن است از عود تغییرات پاتولوژیک نفروپاتی دیابتی جلوگیری کند یا به تاخیر بیاندازد. یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده [5] با مقایسه کنترل فشرده و استاندارد گلوکز در بیماران دیابتی نوع 1 تحتپیوند کلیهبه تنهایی افزایش عرض غشای پایه گلومرولی، حجم ماتریکس مزانژیال و هیالینوز شریانی را در هر دو گروه در 5 سال نشان داد، اما گروه استاندارد افزایش دو برابری در کسر حجمی ماتریکس مزانژیال در بیوپسی کلیه در مقایسه با گروه کنترل شدید گلوکز داشت. قابل ذکر است، حتی در گروه کنترل شدید، هموگلوبین A1c بالاتر از محدوده طبیعی (5.1-7.3 درصد) باقی ماند. بنابراین، اینکه آیا ضایعات پاتولوژیک نفروپاتی دیابتی در صورت رسیدن به نورموگلیسمی کامل همچنان ایجاد می‌شوند، بی‌پاسخ باقی می‌ماند.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 نانومتر توسط میکروسکوپ الکترونی) و ندول های کیملشتیل-ویلسون معمولی نفروپاتی دیابتی. هیچ شواهدی از سمیت مهارکننده کلسینورین یا تغییرات دیگر وجود نداشت.

سیستانچ برایپیوند پانکراس - کلیه

این یافته، در این مورد، سؤالاتی را در مورد مکانیسم های زمینه ای نفروپاتی دیابتی و اینکه آیا عواملی غیر از هیپرگلیسمی ممکن است در پاتوژنز آن نقش داشته باشند، ایجاد می کند. گزارش های موردی از نفروپاتی دیابتی تایید شده با بیوپسی و رتینوپاتی دیابتی در بیماران بدون دیابت حتی با سطوح طبیعی گلوکز وجود دارد [7، 8].

گلومرولواسکلروز ندولار بدون دیابت (همچنین به عنوان گلومرولواسکلروز ندولار ایدیوپاتیک شناخته می شود)، که با گسترش ماتریکس مزانژیال و ندولاریتی مشابه آنهایی که در نفروپاتی دیابتی کلاسیک مشاهده می شود، مشخص شده است [9]. این تغییرات پاتولوژیک با سیگار کشیدن و فشار خون طولانی مدت همراه بوده است [9]. این فرضیه وجود دارد که سیگار کشیدن یا فشار خون طولانی مدت ممکن است منجر به تشکیل محصولات گلیکوزیشن پیشرفته، استرس اکسیداتیو، همودینامیک غیرطبیعی کلیه و رگزایی شود که به تغییرات پاتولوژیک در کلیه مشابه دیابت کمک می کند [10]. مروری بر ادبیات گلومرولواسکلروز ندولار ایدیوپاتیک توسط Lopez-Revuelta و همکاران. [11] همچنین ارتباط این موجودیت پاتولوژیک را با چاقی و سندرم متابولیک یافت. با هم، این نشان می دهد که مقاومت به انسولین حتی بدون دیابت آشکار ممکن است نقشی اساسی در پاتوژنز نفروپاتی دیابتی و اسکلروز ندولار ایدیوپاتیک داشته باشد. بیمار ما دخانیات مصرف نمی کرد و فشار خون او با داروهای ضد فشار خون و BMI نرمال بود. بنابراین، این عوامل، یافته های پاتولوژیک را توضیح نمی دهند.

جالب توجه است، بیوپسی مثبت C4d کانونی و ویژگی‌های مشکوک برای گلومرولوپاتی پیوندی بسیار زودرس را نشان داد. در حالی که این یافته‌ها احتمال برخی از مولفه‌های رد مزمن با واسطه آنتی‌بادی فعال را افزایش می‌دهند، درجه اسکلروز مزانژیال بسیار پیشرفته‌تر از آن چیزی است که معمولاً با این تغییرات نسبتاً خفیف ناشی از آنتی‌بادی دیده می‌شود. علاوه بر این، هیچ لایه‌ای از غشای پایه مویرگی اطراف لوله‌ای وجود نداشت و هیچ گونه التهاب میکروواسکولار وجود نداشت. با این حال، ما نمی توانیم این احتمال را رد کنیم که رد مزمن با واسطه آنتی بادی مسئول این تغییرات بیوپسی باشد. علاوه بر این، فقدان آنتی‌بادی‌های اختصاصی اهداکننده یا سابقه هر قسمت رد قبلی وجود نداشت که از یک فرآیند ایمنی مداوم پشتیبانی کند. علاوه بر این، اختلال عملکرد آلوگرافت پیشرونده اغلب در گلومرولوپاتی پیوند دیده می شود که در این بیمار مشاهده نشد.

هیالینوز شریانی قابل توجهی وجود داشت. این یافته را می توان با نفروپاتی دیابتی، سن، فشار خون مزمن، و همچنین با درمان مزمن مهارکننده کلسینئورین مشاهده کرد. سمیت مزمن بازدارنده کلسینئورین نیز می تواند عاملی در تغییرات این بیوپسی از جمله گلومرولواسکلروز سگمنتال باشد. اگرچه، اسکلروز مزانژیال به طور کلی به عنوان یک ویژگی معمولی در این موجود در نظر گرفته نمی شود.

سایر تشخیص های افتراقی برای اسکلروز مزانژیال شامل بیماری رسوب با زنجیره سبک، گلومرولوپاتی فیبریلاری، و بیماری رسوب باطنی دیگر (مانند گلومرولوپاتی فیبرونکتین) است. مطالعات ایمونوفلورسانس منفی بود که بیماری رسوب زنجیره سبک، گلومرولوپاتی فیبریلاری یا سایر فرآیندهای با واسطه کمپلکس ایمنی را رد کرد. مطالعات میکروسکوپی الکترونی هیچ رسوب یا فیبر دیگری را نشان نداد. رنگ قرمز کنگو انجام نشد. با این حال، هیچ ویژگی مشکوک دیگری برای آمیلوئیدوز وجود نداشت. علاوه بر این، الکتروفورز پروتئین سرم برای گاموپاتی مونوکلونال منفی بود. توجه داشته باشید، مطالعات میکروسکوپی الکترونی به دلیل مصنوعات پردازش مجدد پارافین اندکی محدود بود.

یکی از محدودیت‌های تشخیص متابولیسم غیرطبیعی گلوکز در عمل بالینی معمول این است که تغییرات روزانه در گلوکز ممکن است با استفاده از هموگلوبین A1c شناسایی نشود. بنابراین، ممکن است هیپرگلیسمی گذرا در بیمار ما تشخیص داده نشده باشد، که به تغییرات پاتولوژیک در کلیه کمک کرده است. یک گزارش موردی بیمار با یافته های بیوپسی کلیه سازگار با نفروپاتی دیابتی با اختلال تحمل گلوکز، اما بدون دیابت آشکار، اما نظارت مداوم گلوکز بعداً نشان داد که هیپرگلیسمی معیارهای دیابت را برآورده می کند [12].

ما یک مورد غیرمعمول از اسکلروز مزانژیال شبیه نفروپاتی دیابتی را در یک بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 که با موفقیت تحت درمان قرار گرفت گزارش می کنیم.پانکراس-پیوند کلیهبا عملکرد عالی آلوگرافت پانکراس، حفظ طولانی مدت نورموگلیسمی همانطور که توسط هموگلوبین A1c و مستقل از انسولین نشان داده شده است.

سیستانچ برایپیوند پانکراس - کلیه

اختصارات

SPK: پانکراس همزمانپیوند کلیه; PTA: پیوند پانکراس به تنهایی. ESKD: مرحله نهایی بیماری کلیه. eGFR: نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی. GBM: غشای پایه گلومرولی. BMI: شاخص توده بدنی

قدردانی

قابل اجرا نیست.

مشارکت نویسندگان

BB اطلاعات بالینی را جمع آوری کرد و نسخه خطی را تهیه کرد. JZ یافته های پاتولوژیک بیوپسی کلیه را تفسیر کرد. GL، MP، JY به طور فعال در مراقبت بالینی از بیمار شرکت داشتند. BB، JZ، GL، GD، JY پیش نویس را بررسی کردند و تغییرات مهمی را برای محتوای فکری انجام دادند. AP از جمع آوری داده های بالینی پشتیبانی می کند. همه نویسندگان نسخه نهایی را خوانده و تایید کردند.

منابع مالی

هیچ یک.

در دسترس بودن داده ها و مواد

تمام داده های تولید شده یا تجزیه و تحلیل شده در طول این مطالعه در این مقاله منتشر شده گنجانده شده است.

منابع
1. Fioretto P، Steffes MW، Sutherland DE، Goetz FC، Mauer M. برگشت ضایعات نفروپاتی دیابتی پس از پیوند پانکراس. N Engl J Med. 1998؛ 339 (2): 69-75.
2. Fioretto P، Mauer SM، Bilous RW، Goetz FC، Sutherland DE، Steffes MW. اثرات پیوند پانکراس بر ساختار گلومرولی در بیماران دیابتی وابسته به انسولین دارای کلیه های خود Lancet (لندن، انگلستان). 1993؛ 342 (8881): 1193-6.
3. Nyumura I، Honda K، Babazono T، Taneda S، Horita S، Teraoka S، و همکاران. پیشگیری طولانی مدت از نفروپاتی دیابتی در بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 پس از درمان همزمانپانکراسوپیوند کلیهClin Transpl. 2009؛ 23 (ضمیمه 20): 54-7.
4. عودا ع، عبدالله ق، حلیم ع، حواس فا، موسی د، فدائل ح، و دیگران. دیابت ملیتوس جدید درکلیهآلوگرافت: اسکلروز ندولار و گلومرولواسکلروز منتشر که منجر به شکست پیوند می شود. پیوند نفرول دیال. 1999؛ 14 (8): 2004-7.
5. Barbosa J، Steffes MW، Sutherland DE، Connett JE، Rao KV، Mauer SM. تأثیر کنترل قند خون بر ضایعات اولیه کلیوی دیابتی. یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده 5- ساله بر روی گیرندگان پیوند کلیه دیابتی وابسته به انسولین. جاما. 1994؛ 272 (8): 600-6.
6. Kim Y، Kim DI، Shim JR، Lee TB، Yang KH، Ryu JH، و همکاران. پیشرفت نفروپاتی دیابتی پس از پیوند موفقیت آمیز پانکراس به تنهایی: گزارش یک مورد. پیوند کره ای جی. 2019؛ 33 (4): 146-52.
7. چان جی، کول ای، هانا ای.کی. نفروپاتی دیابتی و رتینوپاتی پرولیفراتیو با تحمل گلوکز طبیعی. مراقبت از دیابت. 1985؛ 8 (4): 385-90.
8. Biesenbach G، Hommer K، Stadler G، Kramar R، Syré G، Zazgornik J. رتینوپاتی پرولیفراتیو "دیابتی" و گلومرولواسکلروز ندولار بدون دیابت شیرین. Dtsch Med Wochenschr. 1988؛ 113 (50): 1968-71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. گلومرولواسکلروز ندولار ایدیوپاتیک یک موجودیت بالینی آسیب شناسی متمایز است که با فشار خون بالا و سیگار کشیدن مرتبط است. هوم پاتول. 2002؛ 33 (8): 826-35.
10. نصر ش، دآگاتی و.د. گلومرولواسکلروز ندولار در افراد سیگاری غیر دیابتی جی ام سوک نفرول. 2007؛ 18 (7): 2032-6.
11. López-Revuelta K، Abreu AA، Gerrero-Márquez C، Stanescu RI، Marín MI، Fernández EP. نفروپاتی دیابتی بدون دیابت جی کلین مد. 2015؛ 4 (7): 1403-27.

12. Nishihama K، Nakai T، Kanai K، Sugiyama T، Kosato H، Oka N، و همکاران. یک مورد نفروپاتی دیابتی "پنهان" که با ترکیبی از یافته های بیوپسی کلیه و سیستم نظارت مداوم گلوکز تشخیص داده شده است. CEN Case Rep. 2015؛ 4 (1): 101-5