پیشرفت جدید در مدیریت فسفر خون در بیماران CKD غیر دیالیزی

بیماری مزمن کلیه - ناهنجاری های متابولیک مواد معدنی و استخوان (CKD-MBD) یکی از عوارض جدی شایع در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) است و مدیریت آن برای پیش آگهی طولانی مدت بیماران CKD بسیار مهم است. «راهنمای تشخیص و درمان ناهنجاری‌های معدنی و استخوانی در بیماری مزمن کلیه در چین» در سال 2019 به وضوح نشان می‌دهد که CKD-MBD نیاز به کاهش بروز شکستگی‌ها و عوارض قلبی و عروقی و مغزی با مدیریت سرم، سرم فوروسیکال بیمار دارد. هورمون (PTH) و سایر شاخص ها، برای دستیابی به هدف بلندمدت بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش مرگ و میر [1].

 

 

 

برای بیماری کلیوی روی Cistanche herba کلیک کنید

مدیریت فسفر سرم برای مدت طولانی به عنوان یک پیوند کلیدی در مدیریت CKD-MBD در نظر گرفته شده است [2]. در نیمه راه سال 2022، پروفسور پنگ هوی را از بیمارستان وابسته سوم دانشگاه سان یات سن دعوت کردیم تا آخرین پیشرفت در مدیریت فسفر خون بیماران CKD غیر دیالیزی در نیمه اول سال 2022 را بررسی کند.

1 هیپر فسفاتمی یک عامل خطر مستقل برای پیشرفت CKD و حوادث قلبی عروقی است

تجزیه و تحلیل مطالعه کوهورت NEPHRONA|بیماران CKD بدون سابقه بیماری قلبی عروقی قبلی|2445 مورد

اهداف و روش های تحقیق: یک مطالعه کوهورت شامل 2445 بیمار مبتلا به CKD مرحله 3-5D بدون سابقه قلبی عروقی از مطالعه کوهورت NEPHRONA (950 مورد در مرحله 3، 612 مورد در مرحله 4، 195 مورد در مرحله 5، و 688 مورد). در مورد دیالیز). روش‌های تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره و مدل ریسک رقابتی برای تجزیه و تحلیل عوامل خطر مستقل برای پیشرفت بیماری مزمن کلیه ({9}}زمان مشاهده پیگیری سال) یا رویدادهای قلبی عروقی (CVE) (4-مشاهده پیگیری سالیانه استفاده شد. زمان)[3].

 

یافته‌ها: بعد از 2 سال، 301 بیمار دچار پیشرفت CKD شدند، هیپرفسفاتمی 34.3 درصد از پیشرفت CKD و 7.8 درصد پیشرفت غیر CKD، نسبت شانس (OR) 6.16 [95 درصد فاصله اطمینان (CI) 4. }.68، ص<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].

نسبت شانس (OR) هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه (SHPT)، هیپرکلسمی، و هیپرفسفاتمی در یک مدل لجستیک از پیشرفت بیماری مزمن کلیوی. مدل 1: تجزیه و تحلیل شامل سه متغیر. مدل 2: برای سن و جنسیت تنظیم شده است. مدل 3: برای سن، جنس، شاخص توده بدن، دیابت، فشار خون بالا، وضعیت سیگار کشیدن و پروتئینوری تنظیم شده است.

نسبت های خطر رویداد قلبی عروقی (CVE) برای هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه، هیپرکلسمی و هیپرفسفاتمی در یک مدل خطرات رقابتی. مدل 1: تجزیه و تحلیل شامل سه متغیر. مدل 2: برای سن و جنسیت تنظیم شده است. مدل 3: تنظیم شده برای سن، جنس، شاخص توده بدن، دیابت، فشار خون بالا، دیس لیپیدمی، وضعیت سیگار کشیدن، مرحله بیماری مزمن کلیه، و سطح 25-هیدروکسی ویتامین D.

2 نمی تواند فسفر را کاهش دهد، اما می تواند شاخص هایی مانند سموم اورمیک و سموم آترواسکلروتیک را در بیماران CKD غیردیالیزی بهبود بخشد و ارتباط نزدیکی با انطباق دارد.

دستورالعمل ها توصیه می کنند که بیماران CKD غیر دیالیز باید اصل کاهش فسفر 2 بعدی کنترل فسفر رژیم غذایی (رژیم غذایی) و انتخاب معقول اتصال دهنده های فسفر (داروها) را اتخاذ کنند[1]. رژیم غذایی محدود با فسفر سنگ بنای مدیریت فسفر خون در بیماران CKD و یکی از ابزارهای مهم برای کاهش فسفر در بیماران CKD غیر دیالیزی است. با این حال، اجرا پر از چالش‌ها، از جمله رعایت، ارزیابی دقیق محتوای فسفر در غذا و سوء تغذیه است. در حال حاضر تأثیر کمی بر کنترل فسفر خون در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته دارد [1]. تحقیقات جدید دوباره نشان می‌دهد که رژیم غذایی کم پروتئین می‌تواند شاخص‌های سموم اورمیک و سموم آتروژنیک را در بیماران CKD غیردیالیزی بهبود بخشد و ارتباط نزدیکی با پایبندی دارد.

مطالعه بالینی رژیم غذایی کم پروتئین|بیماران CKD شدید بدون دیالیز|57 مورد
اهداف و روش‌های تحقیق: یک مطالعه بالینی شامل 57 بیمار غیردیالیزی مبتلا به CKD شدید [میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) 6-25 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع]، با رژیم غذایی کم پروتئین (0) 6/0 گرم پروتئین/کیلوگرم وزن مورد نظر) به مدت 2 ماه، میزان پایبندی (پیوستگی) و قوام (همخوانی) بیمار را ارزیابی کنید و شاخص های مرتبط با تغذیه [لیپیدهای خون، فسفر خون، نرخ پروتئولیز نرمال شده (nPCR) و غیره]، اورمیک را مشاهده کنید. سموم [تغییر اسید سولفوریک کل در سطوح p-cresol (PCS) و PCS آزاد، ایندوکسیل سولفات کل (IS) و IS آزاد] و سم آتروژنیک [فسفولیپاز A2 مرتبط با لیپوپروتئین (Lp-PLA2)] [4].

نتایج تحقیق: پس از 2 ماه درمان با رژیم غذایی کم پروتئین، nPCR، نیتروژن اوره خون، کلسترول تام و تری گلیسیرید همه بیماران به طور قابل توجهی کاهش یافت، در حالی که فسفر خون تغییر معنی‌داری نداشت. سطح PCS آزاد به طور قابل توجهی در طرفداران کاهش یافت. سازگاری بالا بود سطوح Lp-PLA2، PCS کل، PCS آزاد و IS کل در بیماران با قوام کم کاهش یافت، در حالی که سطوح Lp-PLA2 و PCS کل در بیماران با قوام پایین افزایش یافت [4].

رژیم غذایی کم پروتئین باعث بهبود سموم اورمیک و آتروژنیک در بیماران CKD غیردیالیزی می شود، اما فقط در بیماران با سازگاری و سازگاری بالا.

3 چسب فسفر

دستورالعمل‌های چینی CKD-MBD محدود کردن استفاده از بایندرهای حاوی کلسیم و فسفات را توصیه می‌کنند و بایندرهای فاقد کلسیم و فسفات را به عنوان داروهای خط اول توصیه می‌کنند. بایندرهای فسفات غیر حاوی کلسیم که معمولاً در عمل بالینی استفاده می شوند عمدتاً سولامر و کربنات لانتانیم هستند. در حال حاضر، کربنات لانتانیم نشان دهنده بیماران غیردیالیزی در چین نیست. در نیمه اول سال جاری، بایندرهای فسفات غیر حاوی کلسیم مطالعات مهمی را در مورد پیش آگهی طولانی مدت بیماران CKD غیردیالیزی منتشر کردند. در مرحله بعد، یک به یک سهام را بررسی می کنیم.

3.1 دو مدرک جدید برای مزایای طولانی مدت sevelamer در بیماران CKD غیر دیالیزی اضافه شده است.

مطالعه PECERA｜مطالعه کوهورت باز آینده نگر، چند مرکزی ｜مرحله CKD غیر دیالیز 4-5|966 مورد

اهداف و روش‌های تحقیق: یک 3-یک مطالعه کوهورت باز چند مرکزی آینده‌نگر، شامل 966 بیمار بالغ مرحله CKD بدون دیالیز 4-5، بایندرهای کلسیم و/یا غیرکلسیم فسفات را در خطر همه علل مقایسه کرد. مزایای مرگ و میر 515 بیمار (53 درصد) بایندرهای فسفات دریافت کردند، 37 درصد از بایندرهای فسفات حاوی کلسیم (n=360)، 11 درصد از بایندرهای غیرکلسیمی فسفات (n=111) و 5 درصد ترکیبی استفاده کردند. از هر دو (n=360). =44)، که از این میان، sevelamer تنها بایندر فسفات غیر کلسیمی بود که در طول دوره مطالعه تجویز شد.

 

نتایج: بیماران تحت درمان با Sevelamer کاهش قابل توجهی 53 درصدی در مرگ و میر کلی همه علل داشتند [نسبت خطر (HR) 0.47، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 0.27-0.84]، در حالی که کاهش قابل توجهی در بیماران تحت درمان با بایندرهای کلسیم فسفات مشاهده نشد (HR {{1{13}}}}.77، 95 درصد فاصله اطمینان (CI 0.{14}}.03) [5]. مطالعات نشان داده اند که sevelamer می تواند خطر مرگ و میر ناشی از همه علل را در بیماران CKD غیر دیالیزی با هیپرفسفاتمی کاهش دهد.

مطالعه همگروهی گذشته نگر بزرگ در دنیای واقعی|مرحله CKD غیر دیالیز 1-5|9047 مورد

اهداف و روش‌های تحقیق: یک مطالعه همگروهی گذشته‌نگر در دنیای واقعی روی 9047 بزرگسال مبتلا به هیپرفسفاتمی CKD غیردیالیزی که sevelamer یا بایندرهای فسفات حاوی کلسیم (CPB) دریافت کرده‌اند، در پایگاه داده ادعاهای اداری Optum Clinformatics® در ایالات متحده گنجانده شد. برای بیماران، از روش تطبیق امتیاز تمایل 1: 1 (PSM) برای اصلاح تفاوت در متغیرهای مخدوش کننده بین گروه ها استفاده شد. پس از PSM، 2399 بیمار در گروه sevelamer و گروه CPB وجود داشت که میانگین زمان پیگیری 985.9±1032.1 روز بود. نقطه پایانی اولیه درمان جایگزینی کلیه است (RRT، شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه)، و نقاط پایانی ثانویه رویدادهای قلبی عروقی اصلی (MACE، از جمله مرگ به هر علت، انفارکتوس حاد غیر کشنده میوکارد، سکته مغزی)، MACE پلاس است. (از جمله MACE، آنژین ناپایدار و نارسایی قلبی) و مرگ همه علل[6]

 

نتایج: در طول دوره پیگیری {{0}}سالی، Sevelamer به طور قابل توجهی بروز RRT را در بیماران CKD غیردیالیزی 16 درصد کاهش داد (HR 0.84، 95 درصد فاصله اطمینان (CI 0) 0. 79-0.91، ص<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].

مطالعات نشان داده اند که Sevelamer می تواند به طور قابل توجهی استفاده از درمان جایگزین کلیه را در بیماران CKD کاهش دهد و وقوع حوادث قلبی عروقی عمده را کاهش دهد.

3.2 مزایای طولانی مدت کربنات لانتانیم در بیماران CKD غیر دیالیز نتایج مثبتی را به همراه نداشت.

مطالعه بهبود CKD｜کارآزمایی کنترل شده تصادفی دوسوکور چند مرکزی|CKD فاز 3b~4|278 مورد

Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L، به طور تصادفی به گروه کربنات لانتانیم (500 میلی گرم در زمان، 3 بار در روز؛ n=138) یا گروه دارونما (n=140) تحت درمان قرار گرفتند. به مدت 96 هفته نقطه پایانی اولیه، سرعت موج پالس کاروتید-فمورال (PWV) بود [7]. نتایج تحقیقات مربوطه در سال 2020 منتشر شده است و در این سال، آخرین تجزیه و تحلیل post hoc با استفاده از سطح ذرات پروتئین کلسیم (CPP) به عنوان نقطه پایانی تحقیق منتشر شد [8].

 

نتایج تحقیق: برای بیماران غیردیالیزی مبتلا به CKD پیشرفته با نرموفسفاتمی، در مقایسه با دارونما، تفاوت معنی‌داری در سطح PWV و فسفر سرم پس از 96 هفته درمان با کربنات لانتانوم وجود نداشت[7]، و تغییری در CPP مشاهده نشد[8] .

مطالعات نشان داده اند که کربنات لانتانیم به طور قابل توجهی سطح PWV و فسفر خون را در بیماران غیر دیالیزی بهبود نمی بخشد و انتظار می رود تحقیقات بیشتری انجام شود.

خلاصه

CKD-MBD نیاز به کاهش بروز شکستگی ها و عوارض قلبی عروقی و مغزی از طریق مدیریت کلسیم، فسفر، PTH و سایر شاخص های سرم در بیماران، برای دستیابی به هدف بلندمدت بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش آن دارد. خطر مرگ هایپر فسفاتمی کلید مدیریت CKD-MBD است.

 

امسال، مطالعه جدیدی که در Nephrology Dialysis Transplantation منتشر شد، بار دیگر تأیید کرد که هیپرفسفاتمی یک عامل خطر مستقل برای پیشرفت بیماری مزمن کلیه و حوادث قلبی عروقی است و مدیریت اولیه فسفر خون باید در کار بالینی مورد توجه قرار گیرد.

مزایای طولانی مدت رژیم های غذایی با فسفر محدود در بیماران CKD غیر دیالیزی بحث برانگیز بوده است. دستورالعمل های چینی CKD-MBD اشاره می کند که محدود کردن دریافت فسفر در رژیم غذایی یک وسیله مهم برای کاهش فسفر در بیماران CKD غیردیالیزی است، اما با توجه به شواهد موجود، تأثیر کمی بر کنترل فسفر خون در بیماران پیشرفته CKD دارد. و تحقیقات بالینی تازه منتشر شده امسال یک بار دیگر تأیید کرد که برای بیماران CKD غیر دیالیزی، رژیم غذایی محدود با فسفر نمی تواند سطح فسفر خون را کاهش دهد و فقط سموم اورمیک و تصلب شرایین را در بیماران CKD غیر دیالیزی با سازگاری و سازگاری بالا بهبود می بخشد. تجمع سم. این مطالعه پیشنهاد می‌کند که در کار بالینی ما، اگر بیمارانی با انطباق ضعیف یا عدم انطباق انتظار می‌رود، بایندرهای فسفر باید در اسرع وقت اضافه شوند.

 

دستورالعمل های فعلی داخلی و خارجی توصیه می کنند که استفاده از بایندرهای کلسیم فسفات را محدود کنید. دستورالعمل های چینی CKD-MBD بایندرهای فسفات غیر حاوی کلسیم را به عنوان داروی خط اول توصیه می کنند. بایندرهای فسفر غیر کلسیمی که معمولاً در کشور من استفاده می شود شامل سولامر و کربنات لانتانیم است. در حال حاضر، تنها کربنات sevelamer نشانه هایی برای بیماران CKD غیر دیالیز در چین دارد. هر دو مطالعات مهمی را در مورد پیش آگهی طولانی مدت بیماران CKD غیر دیالیزی در سال جاری منتشر کرده اند. در میان آنها، دو مطالعه روی سولامر به ترتیب تأیید کردند که در مقایسه با بایندرهای کلسیم فسفات، می تواند خطر مرگ و میر ناشی از همه علل، خطر ورود به RRT و خطر حوادث قلبی عروقی را در بیماران CKD غیر دیالیز کاهش دهد. مطالعه IMPROVE-CKD روی کربنات لانتانیم هنوز نتایج مثبتی به همراه نداشته است.

---

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com