بخش 2: بازیابی عملکرد کلیه پس از شروع دیالیز در کودکان و بزرگسالان در ایالات متحده: مطالعه گذشته نگر داده های سیستم داده های کلیوی ایالات متحده

تماس: emily.li@wecistanche.com

کلیک کنیداینجابرای قسمت 1

سیستانچ برای عملکرد کلیه مفید است

روندهای زمانی در بهبود عملکرد کلیه در بزرگسالان در مقابل کودکان

زمانی که روندهای زمانی در بهبودی را بررسی کردیمعملکرد کلیهدر میان بزرگسالان، بهبودیعملکرد کلیهاز نظر کیفی در سال 2010 به اوج خود رسید و در دوره تقویمی 5-سال گذشته کاهش یافت (شکل 1A). در کودکان، روندهای مشابهی از نظر کیفی مشاهده شد، اما میزان بهبود در نرخ بهبودی قبل از سال 2010 از نظر کیفی کمتر از میزان مشاهده شده در بزرگسالان بود (شکل 1B). زمانی که روندهای زمانی در بهبودی را بررسی کردیمعملکرد کلیهدر میان بیماران بزرگسال و کودکان با تشخیص ATN (شکل 1C)، روندها از نظر کیفی مشابه با آنچه در گروه کلی مشاهده شد (شکل 1A و 1B) بود، اما در اوج میزان بهبودی در حدود سال 2009، 36 درصد (N{5 }}،370 از 3786) بیمار در حال بهبود بودندعملکرد کلیهظرف 1 سال پس از شروع دیالیز در AIN، نرخ بازیابی از 40 درصد (N=135 از 312) در حدود سال 2010 فراتر رفت و پس از آن شروع به کاهش کرد، همانطور که به صورت کیفی در شکل 1D مشاهده می شود.

روند در بازیابیعملکرد کلیهاز نظر آماری در بزرگسالان تفاوت معنی‌داری داشتند (sub-HR 1.90؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 1.{5}} تا 1.95، p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">عملکرد کلیه(sub-HR 1.{4}}5؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.38؛ p{8}}.73) در مقایسه با کودکانی که بین سال‌های 1996 و 2000 دیالیز را شروع کرده‌اند (مقایسه مرجع).

ارتباط بین روندهای زمانی در بهبودی و زمان شروع دیالیز در eGFR بالاتر در مقابل پایین تر

ما بیشتر به بررسی کیفی پرداختیم که آیا روندهای زمانی در بازیابیعملکرد کلیهدر بین افرادی که دیالیز را با eGFR بالاتر در مقابل پایین تر شروع کرده اند متفاوت است. همانطور که در شکل 2A و 2B نشان داده شده است، بهبود کیفی در کسانی که eGFR داشتند کمتر بود.<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

بحث

بسیاری از بیمارانی که درمان دیالیز سرپایی را شروع می کنند، در مورد شانس خود برای قطع دیالیز در طول زمان جویا می شوند. با این حال، مطالعات کمی بر درک بروز، پیش‌بینی‌کننده‌ها و روندهای زمانی بهبودی در میان بیمارانی که درمان دیالیز سرپایی دریافت می‌کنند، متمرکز شده‌اند. در این مطالعه، میزان بروز بهبودی را بررسی کردیمعملکرد کلیهدر بین افرادی که درمان دیالیز سرپایی را در 2 دهه گذشته آغاز کرده اند. ما دریافتیم که به طور کلی، 4 درصد از جمعیتی که دیالیز سرپایی را شروع کردند به اندازه کافی بهبود یافتندعملکرد کلیهتا 1 سال دیالیز نگهدارنده را قطع کنید. میزان بهبودی در 30 روز اول شروع دیالیز بین 10 تا 15 درصد بود، اما تقریباً نیمی از بیماران بهبود یافتند.عملکرد کلیهاین کار را ظرف 90 روز پس از شروع دیالیز انجام داد. تعداد کمی از بیماران پس از 180 روز دیالیز مزمن سرپایی بهبود یافتند. بزرگسالان در مقایسه با کودکان بیشتر احتمال دارد بهبود یابند و مستقل از دیالیز شوند، اما در هر دو جمعیت، ATN و AIN با بالاترین میزان بهبودی همراه بودند و این میزان بهبودی بسته به سال تقویمی مطالعه بین 25 تا 45 درصد بود. . با این حال، نرخ بهبود بر اساس علت متفاوت استبیماری کلیوی.

سیستانچ به بهبود عملکرد کلیه کمک می کند

اگرچه ما فرض کرده بودیم که کودکان پتانسیل بهتری برای بهبودی خواهند داشتعملکرد کلیهبا توجه به شیوع کمتر بیماری‌های مرتبط با سن و احتمال پایین‌تر CKD طولانی مدت، نرخ بهبودی کمتری را در محیط‌های سرپایی در میان کودکان در مقایسه با بزرگسالان یافتیم. تفاوت در الگوهای تمرینی در میان پزشکان بزرگسال و کودکان ممکن است تفاوت های مشاهده شده در خطر بهبودی در جمعیت بزرگسال در مقایسه با کودکان را توضیح دهد. در اطفال، ممکن است تمایل بیشتری برای نظارت بر بیماران مبتلا به AKI نیازمند دیالیز در محیط بستری برای بهبودی (به جای ترخیص این بیماران به واحدهای دیالیز سرپایی) وجود داشته باشد، زیرا شناسایی واحدهای دیالیز سرپایی که مایل به انجام آن هستند می تواند از نظر لجستیکی چالش برانگیز باشد. درمان کودکان کوچکتر (خارج از مراکز بزرگ دانشگاهی) [26]. همچنین ممکن است فشار کمتری برای ترخیص کودکان از مراقبت‌های بستری به سرپایی وجود داشته باشد، به‌ویژه با توجه به پیچیدگی‌های مراقبت ESKD در محیط سرپایی و آموزش مورد نیاز برای مراقبان کودکان. علاوه بر این، نسبت بیشتری از کودکان مبتلا به ESKD در گروه ما با دیالیز صفاقی تحت درمان قرار گرفتند که یک عامل خطر برای عدم بهبودی در جمعیت کودکان و بزرگسالان بود. زیرا قرار دادن کاتترهای دیالیز صفاقی ممکن است دشوارتر باشد

و در مقایسه با کاتترهای همودیالیز تونلی، ارائه دهندگان ممکن است در مورد استفاده از دیالیز صفاقی به عنوان یک روش درمانی محافظه کارانه تر عمل کنند، مگر اینکه بیماران شواهد قوی دال بر مرحله پایانی بیماری داشته باشند. با این حال، ما تصدیق می کنیم که برخی از مراکز اطفال دیالیز صفاقی را به عنوان یک روش درمانی حاد در زمینه AKI (که در عمل بزرگسالان در ایالات متحده کمتر رایج است) ارائه می دهند [27].

ما همچنین به تفاوت‌هایی در بهبودی بر اساس نژاد در جمعیت بزرگسالان و کودکان اشاره کردیم. در بزرگسالان، افراد NHB در مقایسه با افراد NHW احتمال بهبودی کمتری داشتند، اما این اختلاف نژادی در کودکان مشاهده نشد. به احتمال زیاد، عوامل اجتماعی-اقتصادی مانند دسترسی به بیمه و مراقبت های بهداشتی معمول قبل از ESKD ممکن است در این مشاهدات نقش داشته باشند، زیرا کودکان به طور معمول پوشش مراقبت های بهداشتی جهانی و دسترسی بهتری به مراقبت دارند [28، 29]. کاهش مداوم در بهبودیعملکرد کلیهپس از سال 2012 با شفاف‌سازی‌های سیاستی سازگار است که ممکن است پذیرش بیماران مبتلا به AKI برای درمان دیالیز در مراکز سرپایی بین سال‌های 2012 تا 2017 را از بین ببرد. که برای آنها نامشخص است.

افزایش پیوسته در تعداد بیمارانی که پس از AKI دیالیز می شوند در جمعیت ایالات متحده [30] در طول زمان مشاهده شده است [21]. با توجه به بهبود در بقای بیماران مبتلا به AKI که نیاز به دیالیز دارند تا ترخیص از بیمارستان [31]، نرخ بهبودی بهتری داشته باشد.عملکرد کلیهتا سال 2010 [11]. با این حال، این روند در میان کسانی که دیالیز را با eGFR بالای 10 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع در کودکان و بزرگسالان شروع می‌کردند قابل توجه بود. ماهیت غالباً غیرقابل پیش‌بینی پیشرفت CKD ممکن است برخی از پزشکان را وادار کند که به طور محافظه‌کارانه دیالیز را زودتر شروع کنند، و ممکن است درجه بهبودی کمتری در این بیماران لازم باشد تا بتوان دیالیز را قطع کرد. ما تصدیق می‌کنیم که شفاف‌سازی‌های خط‌مشی که تأکید می‌کرد بیماران مدیکر تحت درمان در مراکز دیالیز سرپایی در ایالات متحده برای AKI برای درمان‌های سرپایی‌شان بازپرداخت نمی‌شوند، در سال 2012 منتشر شد [11،12]. این شفاف سازی سیاست های پرداخت مدیکر ممکن است ترخیص بیماران بستری را که در غیر این صورت آماده مراقبت های سرپایی در انتظار بهبودی بودند، به تعویق بیاندازد.عملکرد کلیهو به طور بالقوه می تواند به کاهش میزان بهبودی کمک کندعملکرد کلیهپس از آن در مراکز سرپایی

مطالعه ما پیامدهای عملی و سیاستی دارد. اولا، ارائه دهندگان نفرولوژی ممکن است نیاز داشته باشند ویزیت های حضوری زودتر و مکرر در واحدهای دیالیز را در نظر بگیرند، ارزیابی های دقیق تر از باقیمانده هاعملکرد کلیهو تغییرات در الگوهای تمرینی (مانند اجتناب از اولترافیلتراسیون بیش از حد و افت فشار خون داخل دیالیزی) برای زیر مجموعه ای که ممکن است بهبود یابند.عملکرد کلیه[32-34]. علاوه بر این، فشار مکرر برای تعیین اینکه آیا یک فرد مبتلا به ESKD است ممکن است منجر به طبقه‌بندی اشتباه بیماران و استفاده نامناسب از منابع، مانند مزایای حمل و نقل و بیمه شود که ممکن است با تشخیص ESKD همراه باشد. اینکه آیا تغییرات اخیر سیاستی که اکنون امکان بازپرداخت مفاد دیالیز برای AKI در مراکز سرپایی را فراهم می‌کند، بر تغییرات الگوی زمانی و عملی تأثیر گذاشته است یا خیر، هنوز مشخص نیست [34].

نقاط قوت مطالعه ما شامل اندازه بزرگ همگروهی ملی، ماهیت معاصر داده ها، و گنجاندن گروهی از نژادها و قومیت های متنوع از بزرگسالان و کودکان است. پیگیری ما از شرکت کنندگان همچنین طولانی تر از بسیاری از مطالعات قبلی است که عمدتاً مطالعات تک مرکزی بوده اند و ممکن است داده های محدودی در مورد پیامدهای طولانی مدت بیماران پس از شروع دیالیز در محیط سرپایی داشته باشند. محدودیت‌ها شامل خطاهای بالقوه در داده‌ها و داده‌های از دست رفته از فرم‌های CMS{3}} است که ممکن است منجر به طبقه‌بندی اشتباه بالقوه پیش‌بینی‌کننده‌های بازیابی و کمبود اطلاعات در مورد استفاده از عوامل نفروتوکسیک به دنبال AKI شده باشد که ممکن است بازیابی را به تاخیر بیاندازد.عملکرد کلیه. ما فاقد اطلاعات قابل توجهی در مورد مراقبت از بیماران قبل از شروع دیالیز هستیم و نمی توانیم مشخص کنیم که آیا بیماران CKD پایه داشتند و متعاقباً AKI ایجاد کردند یا ماهیت دقیق مسیر حرکتعملکرد کلیهقبل از شروع دیالیز ما معتقدیم که جمعیت مورد مطالعه ما شامل بیمارانی با AKI شدیدتر است که همچنان در شرایط سرپایی به دیالیز نیاز دارند، و بنابراین نتایج ما به بیمارانی که ممکن است AKI ایجاد کرده و بهبود یافته باشند تعمیم نمی‌یابد.عملکرد کلیهقبل از ترخیص از بیمارستان یا بیماران در کشورهای دیگر که ممکن است مراقبت های دیالیز با ایالات متحده متفاوت باشد. ما همچنین تصدیق می‌کنیم که تغییرات در مراقبت از بیماران مبتلا به AKI ممکن است با تغییرات اخیر سیاست‌های مربوط به بازپرداخت دیالیز بیماران مبتلا به AKI رخ داده باشد، که ممکن است کاربرد یافته‌های ما را پس از چنین تغییرات خط‌مشی محدود کند. در نهایت، با توجه به ماهیت مشاهده‌ای داده‌های ما، ممکن است سردرگمی باقی‌مانده وجود داشته باشد.

در نتیجه، ما توجه داشته باشید که بازیابی کافی استعملکرد کلیهبرای قطع دیالیز سرپایی در 4 درصد از بیمارانی که ESKD داشتند، رخ می دهد. نظارت دقیق بر بیماران در 6 ماه اول شروع دیالیز ممکن است محتاطانه باشد، به ویژه در بیماران مبتلا به ATN، AIN، یا در کودکان، گلومرولونفریت. مطالعات بیشتری برای درک عواملی که ممکن است شانس بهبودی را بهبود بخشند مورد نیاز استعملکرد کلیهدر محیط سرپایی، و استراتژی هایی برای به حداکثر رساندن پتانسیل بهبودی مورد نیاز است.

سیستانچ به بهبود عملکرد کلیه و بهبود عملکرد کلیه کمک می کند

اطلاعات پشتیبانی

چک لیست S1 STROBE. چک لیست STROBE برای نسخه خطی. STROBE، تقویت گزارش مطالعات مشاهده ای در اپیدمیولوژی.

(DOC)

جدول S1. مدل‌های Fine و Gray برای زمان بهبودی پس از دیالیز نگهدارنده در هر نقطه در طول پیگیری پس از شروع ESKD تنظیم شده است. ESKD، مرحله پایانیبیماری کلیوی.

(DOCX)

میز S2. مدل‌های ظریف و خاکستری تنظیم شده برای زمان بهبودی از دیالیز نگهدارنده در هر نقطه در طول پیگیری پس از شروع ESKD با تمرکز بر عواملی که بین کودکان و بزرگسالان متفاوت است. ESKD، مرحله پایانیبیماری کلیوی.

(DOCX)

S1 شکل درصد کودکان و بزرگسالان در حال بهبودیعملکرد کلیهدر بازه های زمانی مختلف مورد علاقه

(TIF)

قدردانی

ما از تیموتی کوپلند برای کمکش در اجرای تحلیل‌های ریسک رقیب تشکر می‌کنیم.

سلب مسئولیت

داده های گزارش شده در اینجا توسط سیستم داده های کلیوی ایالات متحده (USRDS) ارائه شده است. مسئولیت تفسیر و گزارش این داده ها بر عهده نویسنده یا نویسنده است و به هیچ وجه نباید به عنوان یک سیاست یا تفسیر رسمی دولت ایالات متحده تلقی شود.

مشارکت های نویسنده

مفهوم سازی: الین کو، ریموند ک. هسو، کرستن ال. یوهانسن.

سرپرستی داده ها: الین کو، باربارا ای. گریمز.

تحلیل رسمی: الین کو، کرستن ال. جوهانسن، چارلز ای. مک کالوچ، باربارا آ. گریمز، کاتلین دی. لیو.

تحقیق: الین کو، ریموند ک. هسو، چارلز ای. مک کالوچ، مارک میتس‌نفس، باربارا آ. گریمز، کاتلین دی. لیو.

روش شناسی: الین کو، ریموند ک. هسو، کرستن ال. جوهانسن، چارلز ای. مک کالوچ، باربارا آ. گریمز، کاتلین دی. لیو.

نظارت: Kathleen D. Liu.

اعتبار سنجی: چارلز ای. مک کالوچ.

نگارش – پیش نویس اصلی: الین کو.

نویسندگی – نقد و ویرایش: ریموند ک. هسو، کرستن ال. جوهانسن، چارلز ای. مک‌کالوچ، مارک میتس‌نفس، باربارا آ. گریمز، کاتلین دی. لیو.

منابع

1. Gautam SC، Brooks CH، Balogun RA، Xin W، Ma JZ، Abdel-Rahman EM. پیش بینی ها و پیامدهای آسیب حاد کلیه وابسته به دیالیز پس از بستری در بیمارستان. نفرون. 2015; 131 (3): 185-90.

2. Kellum JA، Lameire N. تشخیص، ارزیابی و مدیریت آسیب حاد کلیه: خلاصه KDIGO (قسمت 1). Crit Care. 2013; 17 (1): 204.

3. Pajewski R، Gipson P، Heung M. پیش‌بینی‌کننده‌های بهبود عملکرد کلیه پس از بستری در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه که نیاز به دیالیز دارند. Hemodial Int. 2018; 22 (1): 66-73.

4. Chu JK، Folkert VW. بهبود عملکرد کلیه در بیماران دیالیزی مزمن سمین دیال. 2010; 23 (6): 606-13.

5. Rottembourg J، Issad B، Allouache M، Jacobs C. بهبود عملکرد کلیه در بیماران تحت درمان با CAPD. Adv Perit Dial. 1989; 5:63-6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. بهبود کلیوی از نکروز حاد توبولار که نیاز به درمان جایگزین کلیه دارد: یک مطالعه آینده نگر در بیماران بدحال. پیوند نفرول دیال. 2006; 21 (5): 1248-52.

7. Macdonald JA، McDonald SP، Hawley CM، Rosman J، Brown F، Wiggins KJ و همکاران. بازیابی عملکرد کلیه در نارسایی کلیه در مرحله نهایی - مقایسه بین دیالیز صفاقی و همودیالیز. پیوند نفرول دیال. 2009; 24 (9): 2825-31.

8. Pajewski R، Gipson P، Heung M. پیش‌بینی‌کننده‌های بهبود عملکرد کلیه پس از بستری در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه که نیاز به دیالیز دارند. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. شورای امور اخلاقی و قضایی. تفاوت سیاه و سفید در مراقبت های بهداشتی. جاما. 1990; 263 (17): 2344-6.

10. گروه نوشتاری بهبود نتایج جهانی بیماری کلیوی. فصل پنجم: ارجاع به متخصصان و مدل های مراقبت. جلد 3، شماره 1. 2013 [نقل شده در 16 مه 2019]. ص112-119.