بخش Ⅱ خلاصه شده در مقابل بازپرداخت هزینه خدمات و کیفیت مراقبت برای بیماری مزمن: تحلیل مقطعی ایالات متحده

نتایج

1. ویژگی های بیمار و تمرین

بین سال‌های 2012 تا 2016، 41834 بازدید بدون وزن به 3766 پزشک منحصر به فرد برای بیماران مبتلا به فشار خون، دیابت یا CKD در جمعیت مورد مطالعه ما انجام شد که نشان دهنده 1،091،331،663 بازدید وزنی است. در تجزیه و تحلیل وزنی، حدود 9 درصد (فاصله اطمینان 95 درصد [CI] 6.3-11.1 درصد) از بازدیدها از فعالیت‌هایی بود که اکثریت درآمد سرانه داشتند. 76 درصد (72.9-78.5 درصد) مربوط به کسانی بود که اکثریت درآمد FFS را داشتند و 16 درصد (13.6-17.5 درصد) به تمرین هایی با ترکیب بازپرداخت دیگری اختصاص داشتند. بیمارانی که در جمعیت مورد مطالعه ما از مراکز بازدید می کردند با اکثریت درآمد سرانه به احتمال زیاد سیاهپوست یا اسپانیایی تبار بودند، نارسایی احتقانی قلب داشتند و Medicare را به عنوان منبع اصلی پرداخت خود داشتند (جدول 1). سن و جنس از نظر آماری بر اساس نوع بازپرداخت تمرین تفاوتی نداشت. در 12 ماه گذشته، بیمارانی که از مطب‌هایی بازدید می‌کردند که اکثراً بازپرداخت شده بودند (3.7 در مقابل 5.2 در مقابل 5.2، P

برای دریافت اینجا کلیک کنیدگیاه سیستانچ

تنوع منطقه ای قابل توجهی در نوع بازپرداخت برای ویزیت های بیماری مزمن وجود داشت (شکل 1). در مقایسه با شیوه‌های FFS و سایر روش‌های بازپرداخت، اکثر شیوه‌های سرشماری بیشتر در منطقه سرشماری غرب بودند (55 درصد در مقابل 18 درصد در مقابل 17 درصد، p < 0. {34}}1). همچنین احتمال کمتری وجود داشت که تمرین‌های انفرادی نسبت به FFS و سایر روش‌های ترکیبی بازپرداخت انجام شوند (21 درصد در مقابل 37 درصد در مقابل 35 درصد، p{9}}.005). شیوه‌های سرمایه‌گذاری به احتمال زیاد با حقوق ثابت پرداخت می‌شوند، نه سهمی از صورت‌حساب‌ها (58 درصد در مقابل 32 درصد در مقابل 37 درصد، p <0.001)، و به احتمال زیاد کارمند یا پیمانکار (50 درصد در مقابل). 38 درصد در مقابل 38 درصد، p{19}}.004)، در مقایسه با FFS و سایر روش‌ها. در مقایسه با FFS و سایر روش‌ها احتمال بیشتری داشت که فعالیت‌های سرمایه‌گذاری شده متعلق به یک شرکت بیمه، طرح سلامت یا HMO باشد (24 درصد در مقابل 13 درصد در مقابل 13 درصد، p{24}}.033). بخش عمده‌ای از درآمدهای مراقبت از بیمار از طریق بیمه خصوصی (43 درصد در مقابل 25 درصد در مقابل 19 درصد، p{29}}.004) و پرداخت‌های مراقبت مدیریت شده (69 درصد در مقابل 23 درصد) بیشتر است. درصد در مقابل 26 درصد، p <0.001)، در مقایسه با FFS و سایر روش‌ها. ویژگی‌های بیمار و پزشک/عمل در انواع بازپرداخت تمرین تفاوتی نداشت.

2. شاخص های کیفیت فشار خون

شیوع فشار خون کنترل‌شده (BP <140/90 میلی‌متر جیوه) در بین انواع سرانه، FFS و سایر انواع بازپرداخت در آنالیزهای تنظیم نشده مشابه بود (71 درصد در مقابل 74 درصد در مقابل 75 درصد، جدول 3). شانس فشار خون کنترل‌شده در بازدید از تمرین‌های سرپایی تفاوت قابل‌توجهی با روش‌های FFS در تحلیل‌های چند متغیره تنظیم‌شده برای ویژگی‌های بیمار نداشت. در مدل کاملاً تعدیل‌شده، شانس فشار خون کنترل‌شده در تمرین‌های سرسری از نظر آماری تفاوت معنی‌داری با شیوه‌های FFS نداشت، که برای ویژگی‌های بیمار و پزشک/عمل تنظیم می‌شد.

3. شاخص های کیفیت دیابت

شیوع دیابت کنترل شده (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

در هر یک از مدل‌های چند متغیره، هیچ ارتباط آماری معنی‌داری بین نوع بازپرداخت و دیابت کنترل‌شده یا استفاده از ACEi/ARB در بین بازدیدکنندگان برای دیابت وجود نداشت. در تجزیه و تحلیل‌های تنظیم‌شده برای ویژگی‌های بیمار، سایر روش‌های ترکیب درآمدی در مقایسه با روش‌های FFS شانس کمتری برای استفاده از استاتین در بین بازدیدکنندگان برای دیابت داشتند (نسبت شانس تعدیل‌شده [aOR] {{0}}.68، 95 درصد فاصله اطمینان (CI) [{ {5}}.50– {{10}}.90]). هنگامی که علاوه بر این برای ویژگی‌های پزشک/عمل تنظیم می‌شد، سایر روش‌های ترکیب درآمدی با استفاده کمتر از استاتین در بین بازدیدهای دیابت مرتبط باقی می‌ماند (aOR 0.69، 95 درصد فاصله اطمینان (CI [0.52-0.93])، اما این امر هنگام محاسبه مقایسه‌های چندگانه به اهمیت آماری نمی‌رسید.

مکمل های سیستانچ

4. شاخص های کیفیت CKD

ویزیت بیماران برای بیماری مزمن کلیه در اکثر تمرینات سرسری کمتر احتمال داشت که فشار خون کنترل شده داشته باشد (BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

در تجزیه و تحلیل‌های چند متغیره تنظیم‌شده برای ویژگی‌های بیمار، شانس فشار خون کنترل‌شده، دیابت کنترل‌شده، استفاده از ACEi/ARB، و استفاده از استاتین در میان بیماران مبتلا به CKD از نظر آماری در انواع بازپرداخت‌ها تفاوت معنی‌داری نداشت. در تجزیه و تحلیل های کنترل شده برای هر دو ویژگی بیمار و پزشک / عمل، نوع بازپرداخت نیز با تفاوت های آماری معنی داری در شاخص های کیفیت CKD مرتبط نبود. در تحلیل‌های حساسیت ما، بازپرداخت سرانه با احتمال متفاوت آماری فشار خون کنترل‌شده یا دیابت کنترل‌شده (HbA1c) مرتبط نبود.<8%) in fully adjusted models.

بحث

در این نمونه ملی از ویزیت‌های سرپایی ایالات متحده، متوجه شدیم که حدود 9 درصد از بیماران مبتلا به بیماری مزمن از مراکز درمانی بازدید می‌کنند که بیشتر درآمد خود را از پرداخت‌های سرپایی دریافت می‌کنند. ما همچنین دریافتیم که شیوه‌هایی که اکثراً درآمد سرانه دارند، به طور قابل‌توجهی با FFS و سایر روش‌ها در ویژگی‌های بیمار، ارائه خدمات به جمعیت بیماران متنوع‌تر و کاهش تعداد دفعات ویزیت (1.5 بازدید کمتر در سال گذشته)، و در ویژگی‌های پزشک و عمل، از جمله متفاوت است. منطقه آنها، غرامت پزشک، مالکیت عمل، و ترکیب پرداخت کننده. در نهایت، ما دریافتیم که نوع بازپرداخت با تفاوت‌های ثابتی در شاخص‌های کیفیت فشار خون، دیابت یا CKD مرتبط نیست.

در حالی که ارتباط‌های یافت شده در این مطالعه لزوماً علت را نشان نمی‌دهند، ما تفاوت‌های مهمی را در کیفیت مراقبت بیماری مزمن بر اساس نوع بازپرداخت یافتیم که مکمل ادبیات قبلی است. یک بررسی سیستماتیک کاکرین تنها 4 مطالعه را یافت که معیارهای ورود به مطالعه را با تنظیمات متغیر مطالعه داشتند و همچنین نشان داد که مراقبت از FFS با افزایش دفعات بازدید مرتبط است [13]. تجزیه و تحلیل‌ها در دهه 1990 نشان داد که کاپیتاسیون با کاهش استفاده از آزمایش‌های آزمایشگاهی و هزینه‌های کلی برای بیماران مبتلا به فشار خون [27] همراه بود و با وضعیت نامطلوب سلامتی در جمعیت سالمندان Medicaid مرتبط نبود [28]. از سوی دیگر، یک بررسی سیستماتیک از 35 مطالعه نشان داد که برنامه های مراقبت مدیریت شده، که اغلب دارای ترتیبات پرداخت سرانه بودند، اثرات متفاوتی بر کیفیت مراقبت داشتند و چندین مطالعه اثرات منفی مراقبت مدیریت شده را بر ثبت نام کنندگان مبتلا به شرایط مزمن نشان دادند [29] . بررسی سیستماتیک دیگری نشان داد که مراقبت از FFS، در مقایسه با سرانه، با مراجعه بیشتر به بیمار و تداوم بیشتر همراه است. با این حال، مرور به دلیل ناهمگونی مطالعه و تعداد کم مطالعات واجد شرایط [13] محدود شد. شواهد جدیدتر از کانادا نشان داد که سرانه در مقایسه با FFS با کیفیت مراقبت مشابهی برای دیابت، نارسایی احتقانی قلب و بیماری عروق کرونر [30]، اما کیفیت بهتر مراقبت برای فشار خون [31]، نظارت بر وزن و ترک سیگار مرتبط است. [32]. شواهد معاصر از یک سیستم مراقبت های اولیه مبتنی بر جمعیت در هاوایی نشان می دهد که پرداخت های سرانه با بهبود در امتیاز سنجش کیفیت ترکیبی داده ها و اطلاعات اثربخشی مراقبت های بهداشتی (HEDIS) و همچنین کاهش در چندین بازدید مرتبط است [33]. در مجموع، شواهد از انواع تنظیمات و نهادهای بیماری به یک نتیجه کلی در مورد تأثیر پرداخت های سرانه بر کیفیت مراقبت بیماری مزمن اشاره نمی کند.

عوامل متعددی ممکن است این یافته های مختلط را توضیح دهند. اولاً، مبلغ پرداخت سرانه نیز باید در نظر گرفته شود، که ممکن است به طور قابل توجهی در تنظیمات مراقبت مدیریت شده مدیکر، مدیکید و تجاری متفاوت باشد [34]. ثانیاً، شیوه‌ها تابع معیارهای کیفی متفاوت و طرح‌های پرداخت به ازای عملکرد بسته به ترتیب پرداخت‌کننده هستند که مشوق بهبود کیفیت مراقبت است [35، 36]. بنابراین، تأثیر نه تنها سرانه در مقابل نوع بازپرداخت FFS، بلکه معیارهای کیفیت و سایر الزامات نظارتی نیز بر کیفیت ارائه مراقبت تأثیر می‌گذارد و باید در ارزیابی مدل‌های جدید سرمایه در نظر گرفته شود [37، 38].

سیستانچ استاندارد شدهوقرص سیستانچ

نقطه قوت اصلی مطالعه ما این است که تجزیه و تحلیل ما از یک منبع داده با اطلاعات درآمد تمرین یکپارچه با اطلاعات برخورد با بیمار و بالینی استفاده می کند. نتایج ما پیامدهای سیاستی برای مدل‌های سرانه جدید آینده، PCF و KCC دارد. اول، یافته‌های ما تصویری دقیق از ویژگی‌های بیمار و تمرین را در جایی که سربندی در حال حاضر اجرا می‌شود، ارائه می‌کند. رویه هایی که قبلاً با ترتیبات سرجمعی آشنا هستند ممکن است با سهولت بیشتری وارد مدل های PCF و KCC شوند و زیرساخت هایی برای پشتیبانی از تغییرات عملی در اختیار داشته باشند. یافته‌های ما مبنی بر اینکه تمرین‌هایی با بازپرداخت هزینه اکثریت به بیماران سیاه‌پوست و اسپانیایی تبار بیشتری خدمت می‌کنند، احتمالاً نشان‌دهنده ثبت‌نام بیشتر این بیماران در برنامه‌های مدیکید مدیریت‌شده است. با توجه به تفاوت‌های نژادی و قومیتی در مدیریت بیماری‌های مزمن، ترکیب نژادی/قومی شیوه‌های سرانه اکثریت ممکن است بر مراقبت از بیماری‌های مزمن تأثیر بگذارد، و ما در تحلیل‌های خود این را تنظیم کردیم [39، 40]. دوم، نتایج ما برآوردهای پایه از کیفیت عملکرد مراقبت را با ترکیب بازپرداخت تمرین ارائه می‌کند. نتایجی که ما تجزیه و تحلیل کردیم با معیارهای کیفیت فشار خون و دیابت که در PCF و معیار کنترل فشار خون بالا در KCC تشویق می‌شوند، همسو هستند. قابل ذکر است، ما دریافتیم که استفاده از ACEi/ARB و استفاده از استاتین در انواع بازپرداخت عملی کمتر از حد مطلوب بود، و معیارهای کیفیت اختصاصی برای این داروها مرتبط با مشوق‌های مالی باید در PCF و KCC در نظر گرفته شود.

تحلیل‌های آینده باید تأثیر پیاده‌سازی مدل PCF و KCC را بر کیفیت و استفاده از مراقبت، با استفاده از طرح‌های تحقیقاتی شبه تجربی مانند روش‌های تفاوت در تفاوت‌ها ارزیابی کنند. چندین ملاحظات مهم برای این تحلیل ها شایسته ذکر است. اولاً، بازپرداخت هزینه عمل جدا از غرامت پزشک است. اگرچه روش‌های PCF و KCC با پرداخت‌های سرانه بازپرداخت می‌شوند، اما اگر با اهداف واحد ارزش نسبی (RVU) در سیستم‌های غرامت لایه‌ای مواجه شوند، ممکن است همچنان برای ویزیت‌های حضوری تشویق شوند. بنابراین، یکی از مؤلفه‌های کلیدی ارزیابی‌های PCF و KCC، درک روابط بین بازپرداخت سرمایه، ساختارهای جبران خسارت پزشک و ارائه مراقبت خواهد بود [41]. دوم، بسیاری از استراتژی‌های مدیریت سلامت جمعیت که تحت PCF و KCC تشویق می‌شوند، مانند مدیریت پانل یا فعالیت‌های هماهنگی مراقبت، به آسانی از روی داده‌های ادعاها قابل اندازه‌گیری نیستند. بنابراین، روش‌های کیفی و کمی برای ارزیابی اثربخشی تغییرات ارائه مراقبت تحت PCF و KCC بسیار مهم خواهد بود. سوم، علاوه بر پرداخت‌های سرانه، PCF و KCC مداخلات همزمان دیگری از جمله مجموعه‌ای متمرکز از معیارهای کیفیت، مشارکت یادگیری و مشوق‌های عملکرد را معرفی می‌کنند، بنابراین تغییرات در کیفیت و استفاده صرفاً به پرداخت‌های سرانه نسبت داده نخواهد شد. در نهایت، KCC یک مدل فقط مدیکر است، و عدم مشارکت سایر پرداخت‌کنندگان ممکن است تغییرات ارائه مراقبت را محدود کند [11]، به‌ویژه در شیوه‌هایی که عمدتاً دارای بیمه تجاری یا جمعیت مدیکید هستند.

چندین محدودیت برای تفسیر نتایج ما وجود دارد. اول، ارزیابی ما از کنترل فشار خون به یک خواندن فشار خون در مطب محدود شد، زیرا خوانش فشار خون خانگی در مجموعه داده موجود نبود. ما معیارهای گسترده تری را برای کیفیت مراقبت، مانند پیامدهای گزارش شده توسط بیمار و رفتارهای سالم، لحاظ نکردیم. دوم، ما CKD را با استفاده از کدهای تشخیص ICD-9 و ICD-10 شناسایی کردیم که برای CKD حساس نیستند [42]. علاوه بر این، حساسیت کدگذاری CKD ممکن است با تنظیم تمرین متفاوت باشد، که می تواند نتایج ما را سوگیری کند. سوم، مطالعه ما مشاهده‌ای است و از تنوع برون‌زا در نوع بازپرداخت استفاده نمی‌کند، بنابراین نتایج ما ممکن است بیشتر در معرض سردرگمی‌های باقی‌مانده باشد. نتایج ما ممکن است قدرت محدودی برای تشخیص تفاوت‌های آماری معنی‌دار در مراقبت از بیماری مزمن بر اساس نوع بازپرداخت داشته باشد. علاوه بر این، متغیرهای وضعیت اجتماعی-اقتصادی، تحصیلات و شغل در منبع داده ما در دسترس نبودند، که تعیین‌کننده‌های کلیدی مراقبت از بیماری مزمن هستند. همچنین، ما روش‌های مبتنی بر مطب را بصورت مستقل و نه روش‌های سرپایی مبتنی بر بیمارستان را وارد کردیم، زیرا انتشار داده‌های بررسی مراقبت‌های پزشکی سرپایی بیمارستان ملی (NHAMCS) پس از سال 2011 در دسترس نبود، که تا حدودی تعمیم‌پذیری یافته‌های ما را محدود می‌کند. در نهایت، ما از اطلاعات بازپرداخت در سطح تمرین، به جای سطح بازدید استفاده کردیم، بنابراین نمی‌توانستیم بدانیم که آیا یک بازدید خاص با سرانه پرداخت شده است یا FFS [7].

عصاره سیستانچ

نتیجه گیری

به طور خلاصه، ما دریافتیم که زیرمجموعه قابل توجهی از بیماران مبتلا به بیماری مزمن در محیط‌های مبتنی بر سرفصل مراقبت دریافت می‌کنند. تمرین‌های سرپایی در مقایسه با شیوه‌های FFS ویژگی‌های متفاوتی از بیمار و تمرین داشتند، اما بازپرداخت سرانه با تفاوت‌های ثابتی در شاخص‌های کیفیت فشار خون، دیابت و CKD مرتبط نبود. در میان همه‌گیری کووید{1} و با ورود ایالات متحده به پروژه‌های نمایشی که پرداخت‌های سرانه برای مراقبت‌های اولیه و CKD را معرفی می‌کنند، بررسی دقیق تأثیر تغییرات بازپرداخت بر کیفیت مراقبت بیماری مزمن بسیار مهم است.

منابع

27. موری جی پی، گرینفلد اس، کاپلان SH، یانو EM. تست سرپایی برای بیماران سرپایی و هزینه خدمات در همان محیط تمرین: رابطه با نتایج. مراقبت پزشکی. 1992؛ 30 (3): 252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. اثرات کاپیتاسیون بر سلامت و وضعیت عملکردی سالمندان Medicaid: یک کارآزمایی تصادفی شده. Ann Intern Med. 1994؛ 120:506-11.

29. Miller RH، Luft HS. آیا مراقبت مدیریت شده منجر به کیفیت بهتر یا بدتر مراقبت می شود؟ سلامت اف. 1997؛ 16:7-25.

30. راسل GM، Dahrouge S، Hogg W، Geneau R، Muldoon L، Tuna M. مدیریت بیماری مزمن در مراقبت های اولیه انتاریو: تأثیر عوامل سازمانی. آن فام مد. 2009؛ 7:309-18.

31. Tu K، Cauch-Dudek K، چن Z. مقایسه مدل های پرداخت پزشک مراقبت های اولیه در مدیریت فشار خون بالا. آیا می توانم پزشک معروف. 2009؛ 55: 719-27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. مقایسه مدل های مراقبت های اولیه در پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی - یک مطالعه مقطعی. BMC Fam Pract. 2011؛ ​​12:114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. ارتباط بین اجرای سیستم پرداخت مراقبت های اولیه مبتنی بر جمعیت و دستیابی به اقدامات کیفیت در هاوایی. جاما. 2019؛ 322:57-68.

34. کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر. MaCpaA. تأثیر مراقبت مدیریت شده بر نتایج

35. Landon BE، Rosenthal MB، Normand S، Frank RG، Epstein AM. نظارت و مدیریت کیفیت در طرح های بهداشت تجاری ام جی مناگ کر. 2008؛ 14:377.

36. Robinson JC، Shortell SM، Rittenhouse DR، Fernandes-Taylor S، Gillies RR، Casalino LP. پرداخت بر اساس کیفیت برای گروه های پزشکی و پزشکان فردی. استعلام 2009؛ 46:172-81.

37. Rundall TG، Shortell SM، Wang MC، و همکاران. بهتر از این نمی شود؟ مدیریت مراقبت مزمن در نه سازمان پزشک پیشرو ایالات متحده BMJ. 2002؛ 325:958-61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. مشوق های خارجی، فناوری اطلاعات و فرآیندهای سازماندهی شده برای بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی برای بیماران مبتلا به بیماری های مزمن. جاما. 2003؛ 289:434-41.

39. Gu A، Yue Y، Desai RP، Argulian E. تفاوت‌های نژادی و قومی در استفاده از داروهای ضد فشار خون و کنترل فشار خون در میان بزرگسالان آمریکایی مبتلا به فشار خون: بررسی ملی سلامت و تغذیه، 2003 تا 2012. نتایج کیفی قلب و عروق. 2017؛ 10:e003166.

40. Smalls BL، Ritchwood TD، Bishu KG، Egede LE. تفاوت های نژادی / قومی در کنترل قند خون در افراد مسن مبتلا به دیابت نوع 2: ایالات متحده 2003-2014. بهداشت عمومی Int J Environ Res. 2020؛ 17:950.

41. Quinn AE، Hemmelgarn BR، Tonelli M، و همکاران. ارتباط مدل پرداخت پزشک متخصص با دفعات ویزیت، کیفیت و هزینه های مراقبت برای افراد مبتلا به بیماری مزمن. JAMA Netw Open. 2019؛ 2:e1914861.

42. Grams ME، Plantinga LC، Hedgeman E، و همکاران. اعتبار سنجی CKD و شرایط مرتبط در مجموعه داده های موجود: یک بررسی سیستماتیک جی کیدنی دیس هستم. 2011؛ ​​57:44-54.

سری لخا توممالاپالی 1،2،3، میشل ام استرلا 3،4، دینا پی. جنت خواه 5،6، سالومه کیهانی 7 و سعید ابراهیم 1

1. بخش علوم و نوآوری ارائه مراقبت های بهداشتی، گروه علوم بهداشتی جمعیت، پزشکی ویل کورنل، خیابان 67 شرقی 402، نیویورک، NY 10065، ایالات متحده آمریکا.

2. بخش نفرولوژی و فشار خون، گروه پزشکی، ویل کورنل پزشکی، نیویورک، نیویورک، ایالات متحده آمریکا.

3. همکاری پژوهشی سلامت کلیه، گروه پزشکی، مرکز پزشکی امور کهنه سربازان سانفرانسیسکو و دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا.

4. بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، مرکز پزشکی امور کهنه سربازان سانفرانسیسکو، سانفرانسیسکو، CA، ایالات متحده آمریکا.

5. وزارت پزشکی، پزشکی ویل کورنل، نیویورک، نیویورک، ایالات متحده آمریکا.

6. بخش روماتولوژی، بیمارستان جراحی ویژه، نیویورک، نیویورک، ایالات متحده آمریکا.

7. بخش پزشکی داخلی عمومی، مرکز پزشکی امور کهنه سربازان سانفرانسیسکو، سانفرانسیسکو، کالیفرنیا، ایالات متحده آمریکا.