نارسایی آدرنال کودکان: چالش ها و راه حل ها

خلاصه:نارسایی آدرنال یک تشخیص موذیانه است که می تواند در ابتدا به عنوان سایر بیماری های غدد درون ریز تهدید کننده زندگی و همچنین سپسیس به اشتباه تشخیص داده شود.اختلالات متابولیکیا بیماری قلبی عروقی در نوزادان تازه متولد شده،کمبود کورتیزولباعث تاخیر در سنتز اسیدهای صفراوی و بلوغ انتقال می شود و زردی کلستاتیک طولانی مدت را تعیین می کند. نارسایی تحت بالینی آدرنال یک چالش خاص برای متخصص غدد کودکان است که نشان دهنده مرحله پیش بالینی نارسایی حاد آدرنال است. اگرچه اغلب در تمرینات گسترده یک کودک ناخوشایند گنجانده می شود، اما تفسیر یک مقدار کورتیزول معمولاً دشوار است. بنابراین، در بیشتر موارد، یک آزمایش دینامیک برای تشخیص برای ارزیابی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال مورد نیاز است. تست های تحریک با استفاده از آنالوگ های کورتیکوتروپین به عنوان خط اول برای تشخیص توصیه می شود. همه بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال به درمان طولانی مدت جایگزینی گلوکوکورتیکوئید نیاز دارندهیدروکورتیزون خوراکیهستدرمان جایگزینی انتخاب اولدر اطفال با این حال، کودکانی که غلظت کورتیزول پایین و علائم نارسایی کورتیزول را تجربه می‌کنند، می‌توانند با استفاده از فرمول هیدروکورتیزون با رهش اصلاح‌شده از مزایای آن استفاده کنند. راآدرنال حادبحران یک وضعیت تهدید کننده زندگی در تمام سنین است، درمان اگر به موقع انجام شود مؤثر است و به هیچ دلیلی نباید آن را به تأخیر انداخت.

کلید واژه ها: غده فوق کلیوی، نارسایی اولیه آدرنال، مرکزینارسایی آدرنالبیماری آدیسون کودکانبحران آدرنال، هیدروکورتیزون

برای عفونت کلیه، عصاره طبیعی ارگانیک سیستانچ را با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید دریافت کنید.

معرفی

نارسایی اولیه آدرنال(PAI) یک وضعیت ناشی از اختلال در سنتز استروئید، تخریب آدرنال، یا رشد غیرطبیعی غدد است که بر قشر آدرنال تأثیر می گذارد. نارسایی اولیه اکتسابی آدرنال، بیماری آدیسون نامیده می شود.نارسایی مرکزی آدرنال(CAI) در اثر اختلال در تولید یا ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) ایجاد می شود. می تواند از یک سرچشمه بگیردبیماری هیپوفیز(نارسایی ثانویه آدرنال) یا ناشی از اختلال در ترشح هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین (CRH) از هیپوتالاموس (نارسایی سوم آدرنال). در هر مورد نارسایی آدرنال (AI) که در دوره نوزادی یا چند ماه اول زندگی ظاهر می شود، باید یک علت ژنتیکی زمینه ای بررسی شود، اگرچه AI در این سن نسبتاً نادر است (1:5.{3}}-10). {5}}).2

فیزیولوژی غده فوق کلیوی

قشر آدرنال از سه ناحیه تشکیل شده است: زونا گلومرولوزا، زونا فاسیکولات و زونا رتیکولاریس که به ترتیب مسئول سنتز آلدوسترون، کورتیزول و آندروژن هستند. تولید آلدوسترون تحت کنترل سیستم رنین-آنژیوتانسین است، در حالی که کورتیزول توسط محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) تنظیم می شود. این توضیح می دهد که چرا بیماران مبتلا به CAI فقط کمبود گلوکوکورتیکوئید را نشان می دهند در حالی که عملکرد مینرالوکورتیکوئید در امان است. CRH از هسته پارا بطنی هیپوتالاموس به سیستم وریدی هیپوفیزیال پورتال در پاسخ به نور، استرس و سایر ورودی ها ترشح می شود. به یک گیرنده سطح سلولی خاص، گیرنده ملانوکورتین 2 متصل می شود و باعث تحریک آزادسازی ACTH از پیش ساخته شده و رونویسی de novo مولکول پیش ساز پرو-اپیوملانوکورتین (POMC) می شود. ACTH از برش POMC توسط پروپروتئین کانورتاز مشتق می‌شود. 5-9 ACTH به سلول‌های استروئیدوژن زونا فاسیکولات و رتیکولار متصل می‌شود و استروئیدزایی آدرنال را فعال می‌کند. همچنین اثر تغذیه ای بر بافت آدرنال دارد. بنابراین، کمبود ACTH آتروفی قشر آدرنال را تعیین می کند و ظرفیت ترشح گلوکوکورتیکوئیدها را کاهش می دهد. کورتیزول در گردش 75٪ به پروتئین متصل به کورتیکواستروئید، 15٪ به آلبومین و 10٪ آزاد متصل می شود. نرخ تولید درون زا بین 6 تا 10 میلی گرم بر متر مربع در روز تخمین زده می شود، حتی اگر به سن، جنسیت و رشد بلوغ بستگی داشته باشد. گلوکوکورتیکوئیدها اثرات متعددی دارند: عملکرد سیستم ایمنی، گردش خون و کلیه را تنظیم می کنند و بر رشد، تکامل، انرژی و متابولیسم استخوان و فعالیت سیستم عصبی مرکزی تأثیر می گذارند. چندین مطالعه غلظت پلاسمایی کورتیزول را در دختران بیشتر از پسران و کودکان کوچکتر گزارش کردند. 3،4،8

ترشح کورتیزول از یک ریتم شبانه روزی و اولترادیان با توجه به دامنه های مختلف پالس های ACTH پیروی می کند. نبض ACTH و کورتیزول هر 30 تا 120 دقیقه اتفاق می‌افتد، تقریباً در زمان بیداری بیشترین مقدار را دارد و در طول روز کاهش می‌یابد و در طول شب به نادر می‌رسد. ، و کم خوابی. در طول موقعیت‌های استرس‌زا، ترشح گلوکوکورتیکوئید می‌تواند تا 10-برابر افزایش بقا از طریق افزایش انقباض قلبی و برون ده قلبی، حساسیت به کاتکول آمین‌ها، ظرفیت کار عضلات اسکلتی، و در دسترس بودن ذخایر انرژی.

تعامل بین هیپوتالاموس و دو غده درون ریز برای حفظ هموستاز کورتیزول پلاسما ضروری است (شکل 1). کورتیزول بازخورد دوگانه منفی روی محور HPA اعمال می کند. روی هیپوتالاموس و سلول‌های کورتیکوتروفین هیپوفیز قدامی اثر می‌گذارد و سنتز و آزادسازی CRH و ACTH را کاهش می‌دهد. 6 ACTH ترشح آن را از طریق یک اثر بازخورد در سطح هیپوتالاموس مهار می‌کند.3 افزایش تولید آندروژن در مورد بیوسنتز کورتیزول رخ می‌دهد. کمبود آنزیمی

شکل 1 محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال.

نارسایی اولیه آدرنال

PAI 10 تا 15 نفر از هر 100 نفر را تحت تأثیر قرار می دهد و طبقات مختلف علل ژنتیکی را تشخیص می دهد (جدول 1). هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) علت اصلی PAI در دوره نوزادی است که در میان اختلالات استروئیدزایی ثانویه به نقص آنزیم ها قرار می گیرد. این یک انتقال اتوزومال مغلوب دارد.1،10،11 میزان بروز تخمینی بین 1:10،{10}} و 1:20،000 تولدها متغیر است. فنوتیپ CAH به جهش های ایجاد کننده بیماری و فعالیت آنزیم باقیمانده بستگی دارد. 21-کمبود هیدروکسیلاز (21OHD) بیش از 90 درصد موارد را تشکیل می‌دهد، 21- هیدروکسیلاز پیش‌سازهای کورتیزول و آلدوسترون را به ترتیب 17-هیدروکسی پروژسترون ({{20}OHP) به {{21} تبدیل می‌کند. }} دئوکسی کورتیزول و پروژسترون به دئوکسی کورتیزون. اشکال کمتر شایع CAH شامل 11 -کمبود هیدروکسیلاز (11BOHD، 8٪ موارد)، 17 -کمبود هیدروکسیلاز/17-20 لیاز (17OHD)، 3 -کمبود هیدروکسی استروئید دهیدروژناز (3BHDS)، کمبود اکسیدوردوکتاز P450 (PORD). 12 استروئیدزایی ممکن است به دلیل کمبود پروتئین تنظیمی حاد استروئیدی (StAR) که در انتقال کلسترول به میتوکندری دخیل است، یا شکاف زنجیره جانبی سیتوکروم P450 (P450, choolneol) مختل شود. 12،13 از این شرایط، 21OHD و 11BOHD تنها بر استروئیدوژنز آدرنال تأثیر می‌گذارند، در حالی که کسری‌های دیگر نیز بر تولید استروئید گناد تأثیر می‌گذارند. در CAH کلاسیک، فعالیت آنزیم می تواند وجود نداشته باشد (شکل هدر دهنده نمک) یا کم (1-2٪ فعالیت آنزیم، فرم ساده ویروسی). شکل اتلاف نمک شدیدترین شکل است و 75 درصد از بیماران مبتلا به 21OHD کلاسیک را تحت تأثیر قرار می دهد. CAH غیر کلاسیک 1،10،12،14 (NCCAH) شایع تر از شکل کلاسیک است که در آن 20 تا 50 درصد آنزیمی باقیمانده وجود دارد. فعالیت. دو سوم افراد NCCAH هتروزیگوت های مرکب با جهش های مختلف CYP21A2 در دو آلل مختلف هستند (جهش شدید کلاسیک به اضافه جهش خفیف در دو آلل مختلف یا هموزیگوت با دو جهش خفیف). قابل ذکر است، 70٪ از بیماران NCAH حامل جهش نقطه ای Val281Leu هستند.

نارسایی مرکزی آدرنال

بروز CAI بین 150 تا 280 در میلیون تخمین زده می شود و زمانی که عملکرد تیکوئید مینرالوکور حفظ شود باید به آن مشکوک بود. هنگامی که، به ندرت، ایزوله شده به دلیل سرکوب ایتروژنیک HPA ثانویه به درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئید یا حذف تومور تولید کننده ACTH یا کورتیزول (سندرم کوشینگ) باشد. (به دلیل کمبود هورمون محرک ملانوسیت [MSH]) و هیپرفاژی در مراحل بعدی زندگی، و در فاکتور رونویسی TPIT، 17 که سنتز POMC را در سلول های کورتیکوتروپ تنظیم می کند، دو علت ژنتیکی اصلی کمبود ACTH جدا شده هستند (جدول 2). عمدتاً به‌عنوان بخشی از سندرم‌های پیچیده رخ می‌دهد که در آن کمبود ترکیبی هورمون هیپوفیز (CMPD) با نقایص جمجمه‌صورتی و خط میانی همراه است، مانند سندرم پرادر-ویلی، سندرم CHARGE، سندرم پالیستر هال (ناهنجاری‌های هیپوفیز تشریحی)، ماده ناپدید شونده سفید. بیماری (لوکوآنسفالوپاتی پیشرونده). 5 افرادی که کمبود هیپوفیز دارند، معمولاً کمبود هورمون رشد (GHD) دارند، ممکن است در طول سالها دچار کمبودهای متعدد هورمون هیپوفیز شوند. بنابراین، حذف یک CAI نهفته در شروع GHD و نظارت دوره ای محور HPA از اهمیت بالایی برخوردار است. قابل توجه است که کاهش کورتیزول ثانویه به افزایش متابولیسم پایه در هنگام شروع GHD یا درمان جایگزین با تیروکسین ممکن است باعث ایجاد یک CAI اشتباه شود. CMPD می تواند توسط چندین ژن معیوب، مانند GLI1، LHX3، LHX4، SOX2، SOX3، و HESX1 ایجاد شود: در چنین مواردی، هیپوگلیسمی یا آلت تناسلی کوچک با بیضه های نزول نکرده ممکن است به ترتیب نشان دهنده کمبود GH و گونا دوتروپین باشد.

تظاهرات بالینی نارسایی آدرنال

هوش مصنوعی یک تشخیص موذیانه است که علائم غیراختصاصی را نشان می دهد و ممکن است با سایر شرایط غدد درون ریز تهدید کننده زندگی اشتباه گرفته شود (شوک سپتیک بدون پاسخ به اینوتروپ یا سپسیس راجعه، شکم جراحی حاد). یا بیماری قلبی عروقی، نیاز به در نظر گرفتن اختلال عملکرد آدرنال را به عنوان یک تشخیص افتراقی برای یک نوزاد ناخوش یا رو به وخامت برجسته می کند. در موارد مرتبط با سن، ویژگی های بالینی به نوع هوش مصنوعی (اولیه یا مرکزی) بستگی دارد و می تواند در شرایط حاد یا مزمن ظاهر شود (جدول 3).

علائم بالینی PAI بر اساس کمبود گلوکز و مینرالوکورتیکوئیدها است. علائم ناشی از کمبود گلوکوکورتیکوئیدها ضعف، بی اشتهایی و کاهش وزن است. هیپوگلیسمی با سطوح طبیعی یا پایین انسولین در جمعیت کودکان مکرر و اغلب شدید است. کمبود مینرالوکورتیکوئید به هیپوناترمی، هیپرکالمی، اسیدوز، تاکی کاردی، افت فشار خون و میل به نمک کمک می کند. فقدان بازخورد منفی گلوکوکورتیکوئید مسئول افزایش سطوح ACTH است. سطوح بالای ACTH و سایر پپتیدهای POMC، از جمله اشکال مختلف MSH، باعث ترشح بیش از حد ملانین، تحریک هیپرپیگمانتاسیون مخاطی و پوستی می شود. جستجو برای افزایش رنگدانه ممکن است یک ابزار تشخیصی ضروری باشد زیرا سایر علائم PAI غیر اختصاصی هستند. با این حال، هایپرپیگمانتاسیون متغیر است، وابسته به منشاء قومی است، و در پوستی که در معرض نور خورشید قرار می گیرد و در سطوح اکستنشن زانو، آرنج و بند انگشتان برجسته تر است. در PAI خودایمنی، ویتیلیگو ممکن است با هیپرپیگمانتاسیون همراه باشد.

در فرم کلاسیک ویریل کردن ساده CAH، هدر رفتن نمک به دلیل وجود تولید آلدوسترون وجود ندارد. در مردان، تشخیص معمولاً بین 3 تا 4 سالگی با پوبارک، سرعت رشد سریع و سن استخوانی پیشرفته در هنگام مراجعه انجام می‌شود. 1،10،12،14

NCCAH ممکن است در اواخر دوران کودکی با علائم هیپرآندروژنیسم (پوبارک زودرس، آکنه، بوی آپوکرین بزرگسالان، سن استخوانی پیشرفته) رخ دهد یا بدون علامت باشد. در نوجوانان و زنان بالغ، شرایط افزایش آندروژن (آکنه، الیگومنوره، هیرسوتیسم) ممکن است زمینه ساز NCCAH باشد.20،21

تظاهرات بالینی CAI ممکن است زمانی پیچیده تر باشد که توسط یک بیماری زمینه ای سیستم عصبی مرکزی یا CMPD ایجاد شود. در مورد تومور هیپوفیز یا هیپوتالاموس، بیماران ممکن است سردرد، استفراغ، اختلالات بینایی، کوتاهی قد و بلوغ تاخیری یا زودرس داشته باشند. در مورد CMPD، تظاهرات به طور قابل توجهی متفاوت است و به تعداد و شدت کمبودهای هورمونی مرتبط بستگی دارد. در CAI، تولید آلدوسترون در امان است، به این معنی که الکترولیت های سرم معمولاً طبیعی هستند. با این حال، کورتیزول دفع آب آزاد را تنظیم می کند، بنابراین بیماران مبتلا به CAI در معرض خطر هیپوناترمی رقیق کننده، با سطح پتاسیم سرم طبیعی هستند. از آنجایی که ترشح آندروژن آدرنال تحت کنترل ACTH است، دختران مبتلا به کمبود ACTH ممکن است موهای روشن ناحیه تناسلی داشته باشند. بیماران مبتلا به نقص جزئی و منفرد ACTH می توانند "بدون علامت" باشند و بحران آدرنال در هنگام استرس یا در صورت بیماری عمده (تب بالا، جراحی) ظاهر می شود.

بحران حاد آدرنال یک وضعیت تهدید کننده زندگی در تمام سنین است. بیماران با ضعف شدید، خستگی، حالت تهوع، استفراغ، درد شکم یا پهلو، درد یا گرفتگی عضلات و کم آبی که منجر به افت فشار خون، شوک و اسیدوز متابولیک می‌شود، مراجعه می‌کنند. هیپوناترمی و هیپرکالمی در CAI کمتر از PAI است، اما در AI حاد ممکن است. هیپوگلیسمی شدید باعث ضعف، رنگ پریدگی، تعریق و اختلال در عملکرد شناختی از جمله گیجی، از دست دادن هوشیاری و کما می شود. درمان فوری مورد نیاز است (به زیر مراجعه کنید).

کودکان و نوجوانان مبتلا به نارسایی اولیه آدرنال خودایمنی دچار AI مزمن می شوند، با شروع موذیانه و پیشرفت آهسته به یک بحران حاد آدرنال طی ماه ها یا حتی سال ها. علائم اولیه کاهش اشتها، بی اشتهایی، حالت تهوع، درد شکم، کاهش وزن ناخواسته، بی حالی، سردرد، ضعف و خستگی همراه با درد شدید در مفاصل و عضلات است. به دلیل از دست دادن نمک از طریق ادرار و متعاقبا کاهش حجم خون، فشار خون کاهش می‌یابد و افت فشار خون ارتواستاتیک همراه با میل به نمک ایجاد می‌شود. افزایش خطر عفونت در بیماران AI فقط در افرادی که در معرض گلوکوکورتیکوئیدها هستند گزارش شده است. با این حال، در بیماران APECED (پلی اندوکرینوپاتی خود ایمنی- کاندیدیازیس- اکتودرم-دیستروفی) خطر ابتلا به کاندیدیازیس افزایش می یابد و آتروفی طحال احتمال عفونت های شدید را افزایش می دهد.

در نوزادان، هوش مصنوعی به طور کلاسیک با عدم رشد و هیپوگلیسمی، معمولاً شدید و همراه با تشنج تظاهر می‌کند. این وضعیت می تواند تهدید کننده زندگی باشد و اگر اشتباه تشخیص داده شود، ممکن است منجر به کما و مرگ نوزادان غیرقابل توضیح شود. در نوزادان، کمبود کورتیزول باعث تاخیر در سنتز اسیدهای صفراوی و بلوغ انتقال می شود و زردی کلستاتیک طولانی مدت با افزایش مداوم آنزیم های کبدی سرم را تعیین می کند. کلستاز را می توان ظرف ده هفته پس از درمان صحیح برطرف کرد. کمبود Star و P450scc باعث از دست دادن نمک AI با دستگاه تناسلی خارجی زن در نوزادان پسر ژنتیکی می شود.22 در شکل کلاسیک اتلاف نمک CAH، کمبود مینرالوکورتیکوئید با بحران آدرنال در 10-20 روز زندگی خود را نشان می دهد. زنان اندام تناسلی آتیپیک را با علائم ویریل شدن (بزرگ شدن کلیتورال، جوش لبی، سینوس ادراری تناسلی) نشان می دهند، در حالی که مردان دارای اندام تناسلی با ظاهر طبیعی هستند، به جز نشانه های ظریفی مانند هیپرپیگمانتاسیون کیسه بیضه و فالوس بزرگ شده. علائم غیر اختصاصی از جمله هیپوگلیسمی، بی حالی، آپنه، تغذیه نامناسب، یرقان، تشنج، هیپوناترمی بدون هیپرکالمی، دما و بی ثباتی همودینامیک، سپسیس مکرر و افزایش وزن ضعیف. یک مرد مبتلا به هیپوگنادیسم ممکن است بیضه های نزول نکرده و میکروپنس داشته باشد. نوزادان مبتلا به هیپوپلازی عصب بینایی یا آژنز جسم پینه ای ممکن است با نیستاگموس تظاهر کنند. علاوه بر این، نوزادان با نقص خط وسط ممکن است مشکلات عصبی روانشناختی یا ناشنوایی حسی عصبی داشته باشند.

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

خرید برای جزئیات بیشتر مشخصات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

برای عفونت کلیه، عصاره طبیعی ارگانیک سیستانچ را با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید دریافت کنید.