رادیوتراپی سرطان پروستات و تابش تصادفی بیضه: تأثیر بر عملکرد غدد جنسی

تاثیر طولانی مدت سرکوب آندروژن تا حد زیادی در بیماران سرطان پروستات (PCa) با طیف وسیعی از عوارض جانبی ناشی از هورمون، از جمله افزایش خطر حوادث قلبی، پوکی استخوان، سندرم متابولیک و اختلال در عملکرد جنسی نشان داده شده است [1]. ، 2]. در حالی که تابش تصادفی بیضه در بیماران PCa مدت‌هاست که بر عملکرد سلول‌های لیدیگ و تولید تستوسترون تأثیر می‌گذارد [3،4]، میزان و تأثیر بالینی تستوسترون پس از رادیوتراپی انحصاری کاهش می‌یابد.

برای کاهش مزایای تستوسترون کلیک کنید

بدین وسیله، هدف ما روشن کردن شواهد موجود در مورد تابش اتفاقی بیضه و هیپوگنادیسم ناشی از تشعشع در طول پرتودرمانی PCa و بحث در مورد تحولات فنی آینده برای به حداقل رساندن تابش بیضه است. وجود رابطه دوز-پاسخ بین تابش اتفاقی بیضه و کاهش سطح تستوسترون به دنبال پرتودرمانی با پرتو خارجی درمانی (EBRT) برای PCa به خوبی ثابت شده است (جدول 1).

در بیمارانی که تا 68 گری با فراکشن استاندارد با استفاده از روش 3-رادیوتراپی منسجم بعدی (3D-CRT) و دریافت دوز متوسط ​​2 گری برای بیضه، درمان شدند، Zagars و همکاران. میزان کاهش 9 درصدی سطح تستوسترون را 3 ماه پس از تابش تخمین زد، اما نتوانست ارتباط واضحی بین دوزهای بیضه و اثر هیپوگنادال بالقوه نشان دهد [5].

از سوی دیگر، یک رابطه خطی بین دوز تحویلی به بیضه ها و خطر ابتلا به هیپوگنادیسم ناشی از تشعشع توسط ایشیاما و همکاران مشاهده شده است. [6]: تحویل دوز 76 گری با تکنیک رادیوتراپی تعدیل شده با شدت (IMRT)، میانگین دوز تحویلی به بیضه ها به نسبت 5.3 گری افزایش یافت. دوز 7 گری تحویل بیضه منجر به کاهش 2- برابری سطح تستوسترون شد.

پس از EBRT انحصاری [7]، 75 درصد از بیماران کاهش قابل توجهی در سطح تستوسترون را تجربه کردند، با کاهش متوسط ​​از پایه به نادر 30 درصد و زمان متوسط ​​تا اولین کاهش 6.4 ماه. تا 45 درصد از بیماران هیپوگنادیسم بیوشیمیایی را به دنبال EBRT درمانی تجربه کردند، با شانس کمتری برای بازیابی تستوسترون به ویژه در بیماران با شاخص توده بدنی بالا، سن بالا و پایین بودن تستوسترون مشاهده شد.

در حالی که در اکثر بیماران 12 تا 18 ماه پس از اتمام EBRT بهبودی کامل سطح تستوسترون مشاهده می شود [8،9]، تا 40 درصد از بیماران قادر به بازیابی سطح اولیه تستوسترون خود نیستند [9]. اگرچه تأثیر تابش تصادفی بیضه بر عملکرد غدد جنسی مشخص شده است، تأثیرات بیشتر بر عملکرد جنسی تا به امروز حدس و گمان باقی مانده است.

همانطور که توسط یوان و همکاران نشان داده شد، علیرغم سطح تستوسترون 19 ماه پس از بازگشت SBRT به سطح اولیه و ثابت ماندن نمرات هورمونی EPIC، بیماران کاهش 10.9 امتیازی را در نمرات جنسی EPIC در 19- تا 24- نشان دادند. دوره زمانی ماهانه، نشان دهنده علت پیچیده تری از اختلال عملکرد جنسی در بیماران تحت درمان با رادیوتراپی درمانی است [10].

اگرچه این کاهش در نمرات حوزه جنسی EPIC تنها با یک تفاوت قابل تشخیص بالینی در اندازه کوچک سازگار بود، توجه به به حداقل رساندن تابش اتفاقی بیضه، همراه با بهینه‌سازی دوز برای اندام‌هایی که در معرض خطر هستند مانند پیاز آلت تناسلی، شریان‌های پودندال، یا بسته‌های عصبی-عروقی. 11-14] باید در تلاش برای حفظ عملکرد نعوظ پیشنهاد شود. رابطه بین دوز تصادفی بیضه و زمان بازیابی تستوسترون به سطوح نرمال توسط Pickles و همکارانش مطالعه شده است. [15].

دوزهای بالاتری که به بیضه ها تحویل داده می شود معمولاً با کاهش عمیق تر و طولانی تر تستوسترون و زمان بازیابی تستوسترون طولانی تر همراه است. اینکه آیا بازیابی طولانی مدت تستوسترون ناشی از تابش بیضه با کنترل بهتر بیماری های بیوشیمیایی در درازمدت همراه است یا خیر، یک سوال بی پاسخ و صرفاً گمانه زنی باقی می ماند [16].

شایان ذکر است، زمان بازیابی تستوسترون پس از پرتودرمانی با دوز بالا همراه با محرومیت از آندروژن، در کارآزمایی تصادفی فاز III DART01/05 تأثیری بر شکست بالینی نشان نداده است [17]. تا آنجا که به تکنیک های رادیوتراپی مربوط می شود، برخی از نکات قابل توجه ویژه است. اول، در حالی که استفاده گسترده از پرتودرمانی بدن استریوتاکتیک (SBRT) پتانسیل کاهش دوز انتگرال بیضه را در مقایسه با رژیم‌های استاندارد تکه تکه دارد، احتیاط برای جلوگیری از عبور مستقیم پرتوها از بیضه‌ها و محدود کردن دوز پراکنده در موارد غیر ضروری است. از دستگاه های بازوی روباتیک همسطح استفاده می شود [18].

در یک سری از 26 بیمار تحت درمان با 36.25 گری در 5 بخش با CyberKnife [19]، میانگین دوز تحویل به بیضه 2.1 گری بود، مشابه سایر سری ها با استفاده از تکنیک های 3D-CRT [20،21] یا IMRT [6]. ، اما نسبتاً بیشتر در مقایسه با برنامه هایی با دوزهای کل تحویل شده بالاتر است. با این وجود، در این سری، با کاهش مطلق 3.3 نانومول در لیتر در یک سال (-23 درصد)، هیچ بیماری هیپوگنادیسم مرتبط با درمان را پس از درمان تجربه نکرد. در بزرگترین سری از 636 بیمار تحت درمان با SBRT، یوان و همکاران. قادر به نشان دادن تغییر قابل توجهی در سطح تستوسترون نبودند، حتی اگر زیر گروه بیمارانی که عملکرد غدد جنسی قبل از درمان طبیعی داشتند، تنها گروهی بودند که کاهش قابل توجهی در سطح تستوسترون در تمام دوره‌ها (تقریباً 20 درصد) تجربه کردند [10].

دوم، استفاده روتین از هدایت تصویر با استفاده از توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی کیلوولتاژ (kVCBCT) منبع دیگری از تابش اتفاقی را نشان می‌دهد که منجر به افزایش 300 درصدی دوز بیضه می‌شود [22]. در حالی که تأثیر دزیمتریک ردیابی تومور آنلاین بر دوز تجمعی تحویل‌شده به بیضه‌ها تا به امروز مورد بررسی قرار نگرفته است، سیستم‌های ردیابی غیریونیزه‌کننده ممکن است جایگزینی بدون تابش برای کنترل حرکت درون کسری باشند [23].

به طور مشابه، استفاده از سیستم‌های تطبیقی ​​با استفاده از پرتودرمانی هدایت‌شونده با تشدید مغناطیسی (MRgRT) ممکن است گامی رو به جلو در کاهش سمیت‌های ناشی از تشعشع باشد که توسط آزمایش فاز III MIRAGE نشان داده شده است [24]. به طور خلاصه، در طیف گسترده ای از سمیت های ناشی از تشعشع، هیپوگنادیسم ناشی از تابش اتفاقی بیضه، یک عارضه جانبی اغلب نادیده گرفته شده و دست کم گرفته شده در مردان مبتلا به PCa تحت درمان با رادیوتراپی درمانی است. اگرچه رابطه بین عملکرد جنسی و کنترل بیماری هنوز مشخص نشده است، بنابراین رویکردها در برنامه ریزی بهینه سازی و هدایت تصویر در تلاش برای محدود کردن دوزهای بیضه هنگام تابش درمانی به بیماران PCa بسیار تشویق می شوند.

منابع

[1] D'Amico AV، Denham JW، Crook J، Chen MH، Goldhaber SZ، Lamb DS، و همکاران. تأثیر درمان سرکوب آندروژن برای سرطان پروستات بر دفعات و زمان انفارکتوس کشنده میوکارد. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2007;25(17):2420–5.

[2] Bruchovsky N، Klotz L، Crook J، Phillips N، Abersbach J، Goldenberg SL. کیفیت زندگی، عوارض و مرگ و میر نتایج یک مطالعه فاز دوم آینده‌نگر در مورد سرکوب متناوب آندروژن برای مردان با شواهدی از عود آنتی ژن اختصاصی پروستات پس از پرتودرمانی برای سرطان پروستات پیشرفته محلی. Clin Genitourin Cancer 2008؛ 6 (1): 46-52.

[3] Rowley MJ، Leach DR، Warner GA، Heller CG. تأثیر دوزهای درجه بندی شده پرتوهای یونیزان بر بیضه انسان. Radiat Res 1974؛ 59:665-78.

[4] ایزارد م. عملکرد و تابش سلول لیدیگ: مروری بر ادبیات. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 1995؛ 34 (1): 1-8.

[5] Zagars GK، Pollack A. سطح سرمی تستوسترون پس از تابش پرتو خارجی برای سرطان پروستات موضعی بالینی. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997؛ 39 (1): 85-9.

[6] Ishiyama H، Teh BS، Paulino AC، Yogeswaren S، Mai WY، Xu Bo، و همکاران. سطح سرمی تستوسترون پس از رادیوتراپی تعدیل شده با شدت در بیماران کم خطر سرطان پروستات: آیا دوز بیضه با سطح تستوسترون ارتباط دارد؟ J Radiat Oncol 2012؛ 1 (2): 173-7.

[7] Pompe RS، Karakiewicz PI، Zaffuto E، Smith A، Bandini M، Marchioni M، و همکاران. پرتو درمانی خارجی بر تستوسترون سرم در بیماران مبتلا به سرطان پروستات موضعی تأثیر می گذارد. J Sex Med 2017؛ 14:876-82.

[8] Markovina S، Weschenfelder DC، Gay H، McCandless A، Carey B، DeWees T، و همکاران. بروز کم هیپوگنادیسم بیوشیمیایی جدید پس از پرتودرمانی تعدیل شده با شدت برای سرطان پروستات. Radiat Oncol 2014؛ 4 (6): 430-6 را تمرین کنید.

[9] Pickles T، Agranovich A، Berthelet E، Duncan GG، Keyes M، Kwan W، و همکاران. بازیابی تستوسترون پس از برداشتن طولانی مدت آندروژن کمکی برای سرطان پروستات. سرطان 2002؛ 94 (2): 362-7.

[10] Yuan Ye، Aghdam N، King CR، Fuller DB، Weng J، Chu FI، و همکاران. سطوح تستوسترون و کیفیت زندگی جنسی پس از پرتودرمانی بدن استریوتاکتیک برای سرطان پروستات: تجزیه و تحلیل چند نهادی از کارآزمایی‌های آینده نگر Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019؛ 105 (1): 149-54.

[11] Roach M، Nam J، Gagliardi G، El Naqa I، Deasy JO، Marks LB. اثرات دوز-حجم تشعشع و لامپ آلت تناسلی. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:S130-134.

[12] Spratt DE، Lee JY، Dess RT، Narayana V، Evans C، Liss A، و همکاران. رادیوتراپی محافظ عروق برای سرطان موضعی پروستات برای حفظ عملکرد نعوظ: آزمایش فاز 2 تک بازویی. یورو اورول 2017؛ 72 (4): 617–24.

[13] Teunissen FR. رادیوتراپی تطبیقی ​​با هدایت MR با صرفه جویی در عروق در سرطان پروستات. تعریف جمعیت بالقوه برای درمان کاهش عملکرد نعوظ. J Sex Med nd:5.

[14] Teunissen FR، Wortel RC، Hes J، Willigenburg T، de Groot-van Breugel EN، de Boer JCJ، و همکاران. رادیوتراپی نگهدارنده عصبی عروقی با هدایت تشدید مغناطیسی تطبیقی ​​برای حفظ عملکرد نعوظ در بیماران مبتلا به سرطان پروستات. Phys Imaging Radiat Oncol 2021؛ 20:5-10.

[15] ترشی تام، گراهام پیتر. اعضای آژانس بریتیش کلمبیا سرطان پروستات ابتکار نتایج گروهی. چه اتفاقی برای تستوسترون پس از پرتودرمانی پروستات می افتد و آیا اهمیت دارد؟ J Urol 2002؛ 167 (6): 2448-52.

[16] King CR، Kapp DS. برای درمان گره های لگنی یا نه: آیا دوز پراکندگی بیضه بیشتر از کل میدان های لگنی می تواند نتایج آزمایش های سرطان پروستات را مخدوش کند؟ جی کلین اونکول 2009؛ 27 (36): 6076-8.

[17] Zapatero A، Alvarez ´ A، Guerrero A، Maldonado X، Gonz´ alez San Segundo C، Cabeza MA، و همکاران. ارزش پیش آگهی سطوح اخته شدن تستوسترون به دنبال محرومیت از آندروژن و پرتودرمانی با دوز بالا در سرطان پروستات موضعی: نتایج از یک کارآزمایی فاز III. Radiother Oncol 2021؛ 160:115-9.

[18] King CR، Lo A، Kapp DS. دوز بیضه از سایبر چاقوی پروستات: یک نکته احتیاطی. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009؛ 73 (2): 636-7.

[19] Oermann EK، Suy S، Hanscom HN، Kim JS، Lei S، Yu X، و همکاران. بروز کم هیپوگنادیسم بیوشیمیایی و بالینی جدید به دنبال تک‌تراپی پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (SBRT) برای سرطان پروستات با خطر کم تا متوسط. J Hematol OncolJ Hematol Oncol 2011;4(1).

[20] Grigsby PW، Perez CA. تأثیر پرتودرمانی خارجی بر عملکرد غدد درون ریز در بیماران مبتلا به کارسینوم پروستات. J Urol 1986؛ 135:726-7.https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)45831-9.

[21] Tomi´c R، Bergman B، Bamber JE، Littbranb B، Lofroth ¨ PO. اثرات پرتودرمانی خارجی برای سرطان پروستات بر غلظت سرمی تستوسترون، هورمون محرک فولیکول، هورمون لوتئینه کننده و پرولاکتین J Urol 1983؛ 130 (2): 287-9.

[22] Deng J، Chen Z، Yu JB، Roberts KB، Peschel RE، Nath R. دوزهای بیضه در رادیوتراپی هدایت شده با تصویر سرطان پروستات. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012؛ 82 (1): e39-47.

[23] بل LJ، Eade T، Kneebone A، Hruby G، Alfieri F، Bromley R، و همکاران. تجربه اولیه با نظارت بر حرکت درون کسری با استفاده از درمان قوس حجمی مدوله‌شده با هدایت Calypso برای درمان قطعی سرطان پروستات. J Med Radiat Sci 2017؛ 64: 25-34.

[24] Kishan AU، Ma TM، Lamb JM، Casado M، Wilhalme H، Low DA، و همکاران. رادیوتراپی استریوتاکتیک بدن با هدایت تصویربرداری تشدید مغناطیسی در مقابل توموگرافی کامپیوتری برای سرطان پروستات: کارآزمایی بالینی تصادفی شده MIRAGE. JAMA Oncol 2023.