بازتابی در مورد کیفیت میکروبیولوژیکی آب همودیالیز در برزیل Ⅲ

قانون فعلی در مورد آب دیالیز در برزیل

معیارهای مورد استفاده برایارزیابی دیالیزآب از طریق آگاهی مقامات ذیصلاح در مورد خطر بالقوه ای که بیماران تحت درمان در معرض آن قرار می گیرند به وجود آمد (فاریا، 2011).

چه مدت طول می کشد تا سیستانچ کار کند؟

قطعنامه هیئت مدیره دانشگاهی (RDC) شماره 33/2008 مقررات فنی را برای برنامه ریزی، برنامه ریزی، تدوین، ارزیابی و تأیید سیستم های تصفیه و توزیع آب برای همودیالیز در آژانس نظارتی بهداشت برزیل ارائه می کند (Anvisa، 2008). .

RDC nº 11/2014 الزامات عملکرد خوب را برایخدمات دیالیز، برای کلیه خدمات دیالیز، اعم از دولتی، خصوصی، بشردوستانه، غیرنظامی یا نظامی، از جمله خدماتی که فعالیت های آموزشی و پژوهشی انجام می دهند، اعمال می شود. همچنین تعیین می‌کند که نمونه‌ها برای آنالیزهای میکروبیولوژیکی حداقل ماهانه در نقطه بازگشت حلقه توزیع و در یکی از نقاط اتاق پردازش جمع‌آوری شوند. علاوه بر این، تعیین می کند که کیفیت میکروبیولوژیکی آب باید در هر زمان که تظاهرات تب زا، باکتریمی یا مشکوک به سپسیس وجود دارد، تأیید شود.بیماران تحت دیالیز. این RDC nº 11/2014 استاندارد کیفیت آب را برای دیالیز ایجاد می کند، با ویژگی های بیولوژیکی و میکروبیولوژیکی که در جدول 1 برجسته شده است (Anvisa، 2014).

جدول I - استاندارد کیفیت بیولوژیکی و میکروبیولوژیکی برای آب دیالیز

سازمان بین المللی استاندارد (ISO) در استاندارد شماره 13959:2014 خود،همودیالیزآب و درمان‌های مربوطه، که به عنوان استاندارد کیفیت، تعداد کل میکروبیولوژیکی کمتر از 100 CFU / میلی‌لیتر یا کمتر را مشخص می‌کند، در قوانین محلی ارائه شده است. همچنین سطوح اندوتوکسین‌ها را کمتر از 0.25 UE / ml یا به همان اندازه جزئی، در قوانین محلی (سازمان بین‌المللی استاندارد، 2014) مشخص کرد.

روشهای مرسوم و جایگزین میکروبیولوژیک

شمارش باکتری های هتروتروف

زمانی که در اواسط سال 1610 و در سال 1665 میکروسکوپ ها به ترتیب توسط گالیله گالیله و ون لیوونهوک اختراع شدند، می توان آن را نشانه اولیه آزمایش های میکروبیولوژیکی در نظر گرفت. اگرچه لیوونهوک احتمالاً اولین کسی نبود که باکتری‌ها و تک یاخته‌ها را مشاهده کرد، اما او اولین کسی بود که گزارش‌هایی با نقشه‌ها و شرح مشاهدات خود تهیه کرد. از این میان، در سال 1675، او موجودات زنده موجود در آب را توصیف کرد (دیاس، 2018؛ Pelczar، Reid، Chan، 1980).

با این حال، دانشمندان آلمانی رشد مستعمرات را در سیب زمینی آب پز مشاهده کرده بودند، که مشخصه عمل کشت میکروبی و توسعه محیط های کشت بود. این کوخ بود که کشت میکروارگانیسم ها را در محیط جامد آغاز کرد. او آگار را ماده ای است که از جلبک استخراج می شود و می تواند در دمای اتاق جامد شود. ریچارد پتری یک صفحه شیشه ای برای رسوب دادن محیط کشت ایجاد کرد (جی، 2001؛ پلزار، رید، چان، 1996).

پس از 200 سال از کشف موجودات زنده در آب توسط لیوونهوک، لوئی پاستور، رابرت کخ، تئوبالد اسمیت و چند دانشمند دیگر موجودات میکروسکوپی را با بیماری ها مرتبط کردند. جوزف لیستر، در سال 1878، اولین کشت خالص باکتری ها را با استفاده از رقت های سریالی در یک محیط مایع به دست آورد (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

در پایان قرن نوزدهم، تکنیک های کشت برای تجزیه و تحلیل کیفیت آب آشامیدنی به کار گرفته شد. برای آنالیز E. coli و سایر کلیفرم‌ها، براث کشت، از طریق محتمل‌ترین عدد (MPN)، و همچنین محیط کشت کوخ آگار یا محیط جامد برای شمارش کل، به عنوان روش اصلی تبدیل شد، که هر دو تغییرات کمی را پشت سر گذاشته‌اند. در سال 1950 استفاده از فیلترهای غشایی برای شمارش باکتری ها معرفی شد (Pelczar, Reid, Chan, 1996؛ Sartory, Watkins, 1999).

MNP ساده است اما به زمان بیشتری برای تجزیه و تحلیل (تا 5 روز) نیاز دارد، در حالی که در فیلتراسیون غشایی نتایج احتمالی پس از 3-5 روز از انکوباسیون در دسترس است (Anvisa، 2019). در مورد محیط جامد، یکی از گزینه‌ها شامل آگار شمارش پلاک (PCA)، محیطی ضعیف از نظر مواد مغذی و نامناسب برای بازیابی باکتری‌هایی است که قبلاً در آب تحت فشار قرار گرفته‌اند. برای مثال، محیط‌های کشت ضعیف‌تر از نظر تغذیه‌ای نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرند، زیرا می‌توانند تعداد بیشتری از باکتری‌ها را بازیابی کنند، اما نه کل جمعیت زنده را (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A)، نمونه ای از محیط های کشت ضعیف تر از نظر تغذیه ای است و برای تجزیه و تحلیل میکروبیولوژیکی آب توصیه می شود (USP، 2017).

در حال حاضر، روش‌های مرسوم میکروبیولوژیکی مانند روش پلیت، فیلتراسیون غشایی و لوله‌های متعدد توسط فرآیند MNP وجود دارد (Anvisa, 2019). اگرچه ساده، کارآمد و مقرون به صرفه هستند، اما محدودیت‌هایی دارند: گزینش پذیری کم محیط کشت، تنوع پاسخ بیولوژیکی، و نتایج دیرهنگام در تشخیص میکروارگانیسم‌ها که زمان تعیین اقدامات پیشگیرانه برای کاهش صدمات بیماران را به خطر می‌اندازد (Anvisa). ، 2019).

در تلاش برای به حداقل رساندن این محدودیت‌ها، روش‌های میکروبیولوژیکی جایگزین برای ارائه سطح بالاتری از کیفیت به آزمایش‌ها، حساسیت بیشتر و نتایج سریع‌تر توسعه داده شده‌اند که امکان انجام اقدامات اصلاحی را در مراحل اولیه فراهم می‌کند (Anvisa, 2019).

اندوتوکسین های باکتریایی

تئودور بیلروث، در سال 1865، از اصطلاح پیروژن برای اشاره به موادی استفاده کرد که باعث تب می شوند (Kikkert، Groot، Aarden، 2008؛ کنفرانس کارکنان پزشکی، 1978). مطالعات ریچارد فایفر در مورد وبا در سال 1892، که توسط رابرت کخ تشویق شد، او را به عنوان پدر اندوتوکسین برای کشف خود تقدیم کرد (Rietschel, Cavaillon, 2003).

در سال 1942، آزمایش پیروژن با روش in vivo در نسخه دوازدهم آن در فارماکوپه آمریکایی اضافه شد (Mc Closky et al., 1943). از زمان گنجاندن آن، این آزمایش به طور گسترده ای برای ارزیابی آلودگی توسط پیروژن ها در داروهای تزریقی مورد استفاده قرار گرفته است (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). با این حال، تنها در سال 1976، این آزمایش در فارماکوپه برزیل گنجانده شد (Navega و همکاران، 2015).

این آزمایش بر اساس اندازه‌گیری پاسخ تب خرگوش پس از تزریق داخل وریدی محلول آزمایش است و از تفسیر نتایج برای مشخص کردن کنترل بیولوژیکی استفاده می‌شود (Anvisa، 2019). با این حال، محدودیت‌هایی مانند مدیریت حیوانات، تنوع زیستی و مسائل اخلاقی وجود دارد. این جنبه‌ها محققان را تشویق به توسعه روش‌های جایگزین برای آزمایش درون تنی پیروژن‌ها کرد (Kikkert، Groot، Aarden، 2008). لوین و بنگ (1964) به نقل از کیکرت، گروت و آردن (2008) در تحقیقات خود مشاهده کردند که اندوتوکسین اشرشیاکلی باعث لخته شدن همولنف خرچنگ Limulus polyphemus می شود.

تست لیمولوس آمبوسیت لیزات (LAL) در سال 1980 در فارماکوپه آمریکا اضافه شد، در حالی که تنها در سال 1996 در فارماکوپه برزیل گنجانده شد (Farmacopéia، 1996؛ USP، 1980). دو نوع آزمایش LAL وجود دارد، اولین آزمایش انعقاد نیمه کمی است که بر اساس تشکیل ژل است. مورد دوم فتومتریک است، یک آزمایش کمی، که می تواند به روش کروموژنیک که بر اساس توسعه رنگ است، و روش کدورت سنجی که مبتنی بر توسعه کدورت است، تقسیم شود (Anvisa، 2019).

با این حال، آزمون‌های LAL دارای محدودیت‌هایی مانند تغییرپذیری تکنیک تحلیلگر، و خطای ذاتی ابزارهای مورد استفاده است که کیفیت تحلیل را به خطر می‌اندازد، در این زمینه روش‌های جایگزینی که این محدودیت‌ها را حذف می‌کنند، مطلوب هستند (Anvisa، 2019؛ Charles River، 2017). لمگروبر و همکاران، 2011)

روش های میکروبیولوژیکی جایگزین

روش‌های میکروبیولوژیکی جایگزین زمانی مطلوب هستند که به دنبال غلبه بر محدودیت‌های روش‌های مرسوم باشند. در خلاصه‌های مختلف، روش‌های جایگزین به کیفی، کمی یا شناسایی طبقه‌بندی می‌شوند (Anvisa، 2019؛ PDA، 2013؛ USP، 2017).

فارماکوپه برزیل روش های اصلی را برجسته می کند: مبتنی بر زنده ماندن، مبتنی بر رشد، و مبتنی بر اجزای سلولی (Anvisa، 2019). انواع اصلی روش های میکروبیولوژیکی جایگزین و فناوری های مربوط به آنها در جدول II توضیح داده شده است.

جدول دوم - انواع اصلی روش های میکروبیولوژیکی جایگزین و فناوری های مربوط به آنها

علی‌رغم اهمیت استفاده از روش‌های جایگزین سریع برای ارائه نه تنها امکان اقدامات اصلاحی در زمان واقعی، بلکه ایمنی بیشتر بیمار، مطالعات کمی برای نشان دادن کاربرد آنها در زمینه تجزیه و تحلیل آب تصفیه‌شده با دیالیز انجام شده است (Anvisa, 2019). . ریپل و همکاران (2011) کاربرد سیتومتری فاز جامد را که توسط میکروسکوپ اپی فلورسانس آشکار شد، ارزیابی کرد و ارتباط بالایی بین روش معمول و جایگزین مشاهده کرد.

کاربرد سیتومتری فاز جامد در آنالیز میکروبیولوژیکی آب دیالیز امیدوارکننده است زیرا علاوه بر قابل اعتماد بودن، روشی سریع است، زیرا زمان آنالیز حدود سه ساعت است و استفاده از آن نه تنها برای نظارت بر کیفیت آب بلکه برای دیالیز پیشنهاد می‌شود. مایع (کاناد، 2011؛ ​​ریپل و همکاران، 2011).

سیتومتری، علاوه بر اینکه یک روش سریع است، امکان تشخیص میکروارگانیسم‌های غیرقابل کشت را نیز فراهم می‌کند. این میکروارگانیسم ها مسئول واگرایی نتایج بین آزمایشات آزمایشگاهی و میکروبیوتای واقعی آب هستند. آنها قادر به تقسیم و تشکیل کلنی نیستند، حتی اگر مکانیسم متابولیک فعالی داشته باشند و زنده بمانند. بسیاری از باکتری ها، به ویژه گرم منفی، این توانایی را دارند. گونه های مایکوباکتریوم را می توان به عنوان VNC بالقوه برجسته کرد (Anvisa، 2019؛ Joux، Lebaron، 2000؛ Díaz و همکاران، 2010؛ Sandle، 2015).

تکنیک‌های مبتنی بر اجزای سلولی به‌عنوان تجزیه و تحلیل 16S rDNA PCR نیز یک تکنیک امیدوارکننده است زیرا مستقل از کشت است و بنابراین قادر به شناسایی میکروارگانیسم‌های زنده غیرقابل کشت است (Anvisa، 2019؛ Gomila و همکاران، 2010؛ Gomila، Ramirez، Lalucat، 2007). ).