بیماری کلیوی در بارداری

مخاطب: emily.li@wecistanche.com

ناتاشا آسلین

خلاصه

کلیویمرضتقریباً 3 درصد از زنان باردار در کشورهای با درآمد بالا را تحت تأثیر قرار می دهد. بیماری کلیوی با افزایش خطرات در بارداری از جمله پره اکلامپسی، محدودیت رشد جنین و از دست دادن عملکرد کلیه مادر همراه است. برنامه ریزی قبل از بارداری هم برای بهینه سازی مدیریت مادر و هم برای اطمینان از اینکه زن درک درستی از خطرات دارد ضروری است. ترکیب مراقبت های خوب قبل از بارداری با مدیریت چند رشته ای در یک مرکز مناسب به حداقل رساندن خطرات برای مادر و نوزاد کمک می کند.

کلید واژه ها:مزمنکلیهمرض; بارداری؛کلیهمرض

برای دریافت اطلاعات بیشتر در مورد سیستانچ برای کلیه کلیک کنید

مقدمه

نارسایی کلیه در بارداری می تواند به دلیل بیماری کلیوی اولیه یا ثانویه به طیف وسیعی از شرایط پزشکی باشد. شایع ترین بیماری های کلیوی که در بارداری مشاهده می شود شامل عفونت های مکرر دستگاه ادراری و نفروپاتی ریفلاکس، نفروپاتی IgA، نفریت لوپوس، نفروپاتی دیابتی و بیماری پرفشاری کلیوی است. هنگام مدیریت زنان مبتلا به بیماری کلیوی در دوران بارداری، تعدادی موضوع مشترک وجود دارد که باید به آنها پرداخته شود و همچنین مدیریت خاصی برای شرایط زمینه ای مورد توجه قرار گیرد.

مزمنکلیهمرضمرحله 1 و 2 (CKD) نسبتاً شایع است و تقریباً در 3 درصد از زنان در سنین باروری رخ می دهد، در حالی که مراحل CKD 3e5 تقریباً 0.5 درصد را تحت تأثیر قرار می دهد. همه زنان مبتلا به بیماری کلیوی احتمالاً در گروه پرخطر پیامدهای نامطلوب بارداری طبقه بندی می شوند، با این حال، آنهایی که بیماری خفیف دارند معمولاً می توان اطمینان داد که به احتمال زیاد حاملگی بدون عارضه با تأثیر کم یا بدون تأثیر در طولانی مدت خواهند داشت.کلیه عملکرد. در مقابل، برای آن دسته از زنانی که حاملگی را با نارسایی کلیوی مهم‌تر شروع می‌کنند، بارداری می‌تواند کاهش برگشت‌ناپذیری را تسریع کند.کلیهعملکردو با خطر قابل توجهی از پیامدهای نامطلوب در دوران بارداری همراه است.

عوارض بالقوه بیماری کلیوی در بارداری شامل خطر بیشتر سقط جنین، بیماری فشار خون بالا، پره اکلامپسی، محدودیت رشد، زایمان زودرس، ترومبوآمبولی وریدی و مرگ پری ناتال است. میزان خطر بستگی به روند بیماری از قبل موجود، سیستم‌های عضو درگیر و میزان آسیب کلیوی دارد. برای مادر، تأثیر بارداری بر بیماری کلیوی خطر بدتر شدن دائمی عملکرد کلیه است که به طور بالقوه منجر به نارسایی کلیوی در مرحله نهایی زودتر می شود.

پیامدهای بارداری برای زنان مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود بستگی زیادی به علت نارسایی کلیوی، درجه و هر گونه عوارض خاص بارداری مانند پره اکلامپسی دارد که اغلب حاملگی را در زنان مبتلا به بیماری کلیوی پیچیده می کند. کراتینین قبل از بارداری یک نشانگر مفید برای پیش بینی نتایج و همچنین فشار خون و پروتئین ادرار قبل از بارداری است. زنان با نقص خفیف (کراتینین<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">کلیهعملکرد, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) یا در دیالیز، میزان زایمان زودرس، محدودیت رشد و پره اکلامپسی قابل توجه است. برای زنان با نارسایی شدید، 50 درصد بیش از 25 درصد از عملکرد کلیوی موجود خود را از دست خواهند داد. علاوه بر این، زنانی که حاملگی را با فشار خون بالا و/یا پروتئینوری شروع می‌کنند، به‌طور مستقل در معرض خطر بیشتر بدتر شدن عملکرد کلیه در بارداری هستند که می‌تواند دائمی باشد.

این خطرات نیاز به یک برنامه مراقبت فردی برای هر زن را برجسته می کند، که باید قبل از بارداری شروع شود. مشاوره قبل از بارداری توسط یک متخصص زنان و زایمان یا پزشک متخصص برای اطمینان از اینکه زنان به درستی آموزش می بینند و می توانند تصمیم آگاهانه ای برای شروع بارداری بر اساس توصیه های شخصی بگیرند، حیاتی است. در طول بارداری، مراقبت های ارائه شده به این زنان باید شامل یک تیم چند رشته ای گسترده با دانش تخصصی مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری کلیوی باشد.

در این مقاله، تغییرات طبیعی کلیه در بارداری، اصول مراقبت های قبل از بارداری و مدیریت بارداری را مورد بحث قرار می دهیم، قبل از اینکه به 2 مورد مثال پیچیده با نکات یادگیری از هر کدام بپردازیم.

تغییرات فیزیولوژیکی کلیوی طبیعی در بارداری

کلیه ها در طول بارداری دچار تغییرات فیزیولوژیکی قابل توجهی می شوند و بخش مهمی از هماهنگی تغییرات همودینامیک سیستمیک هستند که در زن باردار رخ می دهد. کلیه ها در بارداری 70 درصد افزایش جریان خون دریافت می کنند و از نظر آناتومیک در 80 درصد زنان به طور کلی اندازه کلیه ها به اندازه 1 سانتی متر افزایش می یابد. این به دلیل هیدرونفروز فیزیولوژیکی، افزایش جریان خون کلیوی و احتباس مایعات است. فشرده‌سازی مکانیکی حالب‌ها توسط موقعیت رحم حاملگی در لگن، علت اصلی هیدرونفروز و همچنین اثر احتمالی پروژسترون برای کاهش تن حالب‌ها است. هیدرونفروز در 90 درصد موارد در سمت راست بارزتر است زیرا حالب راست قبل از ورود به لگن با زاویه حاد از عروق ایلیاک و تخمدان عبور می کند. هیدرونفروز و اتساع سیستم جمع آوری منجر به حجم قابل توجهی از ادرار ساکن می شود که به میزان 40 درصد بالاتر تبدیل باکتریوری بدون علامت به پیلونفریت در دوران بارداری کمک می کند.

میزان فیلتراسیون گلومرولی در دوران بارداری 50 درصد افزایش می یابد و متعاقباً کراتینین، اوره و اسید اوریک کاهش می یابد. افزایش در اندازه منافذ غشای پایه وجود دارد که درجات بیشتری از پروتئینوری را نسبت به حالت غیر باردار ایجاد می کند.

از نظر عملکرد غدد درون ریز، تولید رنین، ویتامین D و اریتروپویتین همگی افزایش می‌یابند تا نیازهای فزاینده بارداری را برآورده کنند. سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون افزایش می یابد که منجر به احتباس سدیم و آب و انبساط پلاسما می شود، اما عدم حساسیت سیستمیک به آنژیوتانسین 2 به این معنی است که مقاومت عروقی سیستمیک کاهش می یابد و فشار خون پایین می ماند.

مزمنکلیهمرضهمه این سازگاری های فیزیولوژیکی بارداری طبیعی را تحت تاثیر قرار می دهد. به عنوان مثال، زنان مبتلا به CKD ممکن است نتوانند عملکرد غدد درون ریز خود را به اندازه کافی افزایش دهند تا نیازهای افزایش یافته بارداری را برآورده کنند و به طور قابل توجهی کم خون شوند، به اریتروپویتین مکمل و ویتامین D نیاز دارند. پروتئینوری شدید و متعاقب آن سطوح پایین آلبومین نیز خطر ترومبوآمبولی را افزایش می دهد.

مشاوره قبل از بارداری / ارزیابی خطر

هدف مشاوره قبل از بارداری باید این باشد که به هر زن تصویر واضحی از پیامد احتمالی بارداری او، هم برای خودش و هم برای کودکش بدهد. این شامل تأثیر بارداری بر عملکرد کلیه و برعکس، تأثیر بیماری کلیوی بر بارداری می شود. برخی از خطرات در اکثر بیماری های کلیوی مشترک است، اما خطر مطلق هر یک متفاوت خواهد بود. این خطرات شامل پره اکلامپسی، زایمان زودرس، محدودیت رشد جنین، بستری در NICU و بدتر شدن عملکرد کلیه است. با بهینه‌سازی وضعیت پزشکی زمینه‌ای، جمع‌آوری اطلاعات مناسب، بررسی وضعیت فعلی بیماری، و انجام تنظیمات درمانی قبل از بارداری، هدف ما دستیابی به بهترین نتیجه، از جمله به تاخیر انداختن بارداری در صورت لزوم است. در صورتی که یک زن علت ژنتیکی بیماری کلیوی خود را داشته باشد، باید به مشاوره ژنتیک ارجاع داده شود تا خطرات وراثت و گزینه های او را بررسی کند.

در حالی که منتظر مشاوره قبل از بارداری و مراقبت های بهینه هستید، بسیار مهم است که مطمئن شوید که زن از روش های پیشگیری کافی استفاده می کند. بسیاری از زنان مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه ممکن است آمنوره داشته باشند و این تصور کاذب را داشته باشند که نمی توانند باردار شوند. روش‌های بازدارنده، داروهای ضد بارداری حاوی پروژسترون و دستگاه‌های داخل رحمی همگی برای مبتلایان به بیماری کلیوی بی‌خطر هستند، به استثنای Depo-Provera که در صورت استفاده طولانی‌مدت، خطر پوکی استخوان را در افراد مبتلا به CKD شدید یا تحت دیالیز افزایش می‌دهد. برای زنانی که بارداری خطر قابل‌توجهی برای سلامتی آن‌ها دارد، داروهای ضدبارداری برگشت‌پذیر طولانی‌اثر برای ارائه یک نوع پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن و مؤثر مناسب‌تر هستند.

شرح حال و معاینه دقیق، و همچنین بررسی های پایه، به شناسایی خطرات خاص کمک می کند. این باید شامل اندازه گیری فشار خون، بیوشیمی سرم برای اوره، الکترولیت ها و کراتینین، شمارش کامل خون، اندازه گیری ادرار و تعیین کمیت پروتئینوری باشد. تصویربرداری از مجرای کلیه ممکن است لازم باشد و در زنان با سابقه فشار خون بالا، نوار قلب و اکوکاردیوگرام ممکن است مفید باشد.

داروهای خانم باید برای بررسی مناسب بودن در دوران بارداری بررسی شود. داروهای تراتوژن باید قطع شوند و با یک جایگزین مناسب جایگزین شوند. اسید فولیک روزانه (5 میلی گرم) باید برای کاهش خطر نقص لوله عصبی شروع شود. شایع ترین داروهایی که در زنان مبتلا به بیماری کلیوی با آن مواجه می شوند شامل داروهای ضد فشار خون، سرکوب کننده های ایمنی و عوامل بیولوژیکی می باشد.
رایج‌ترین داروهای ضد فشار خون مورد استفاده در زنان مبتلا به بیماری کلیوی، مهارکننده‌های ACE (ACEi) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین 2 (ARBs) هستند که هر دوی آنها در بارداری به‌ویژه در سه ماهه دوم و سوم که با اختلال عملکرد کلیوی، الیگوهیدرآمنیوس همراه بوده‌اند، منع مصرف دارند. و آنوری نوزادان نگرانی های قبلی در مورد احتمال افزایش خطر ناهنجاری های مادرزادی با ACEi و ARBs در مطالعات بیشتر تکرار نشده است. بنابراین مهم است که این داروها را قبل از بارداری یا زمانی که بارداری تایید نشده است را به صورت فردی در نظر بگیرید، زیرا اولی ممکن است به معنای یک دوره طولانی مدت بدون محافظت کلیوی این داروها باشد. بتا بلاکرها (معمولاً لابتالول)، مسدود کننده های کانال کلسیم یا متیل دوپا می توانند به عنوان جایگزین استفاده شوند و مهم است که فشار خون قبل از شروع بارداری به خوبی کنترل شود.

انواع داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در زنان مبتلا به بیماری کلیوی استفاده می شود و بسیاری از آنها در بارداری بی خطر هستند، از جمله گلوکوکورتیکوئیدها، مهارکننده های کلسینورین (سیکلوسپورین و تاکرولیموس)، آزاتیوپرین و هیدروکسی کلروکین. مایکوفنولات موفتیل، متوترکسات و سیکلوفسفامید تراتوژن هستند و باید قبل از بارداری قطع شوند. تعداد کمتری از زنان از عوامل بیولوژیکی استفاده می کنند که بیشتر آنها تراتوژنیک نشان داده نشده است. برخی نگرانی ها در مورد خطر سرکوب سیستم ایمنی نوزادان مطرح شده است. اغلب پیشنهاد می‌شود که باید در اواخر سه ماهه دوم برای فواید نوزادی قطع شود، با این حال، این یک تصمیم خطر/منفعت است که باید همراه با زن و تیم درمانی اولیه او اتخاذ شود.

اصول مدیریت بارداری

همه زنان با از قبل موجودکلیهمرضباید در طول بارداری و دوره پس از زایمان به MDT دسترسی داشته باشد. اعضای تیم بسته به پیچیدگی بیماری متفاوت خواهند بود، اما احتمالاً شامل یک متخصص زنان و زایمان با علاقه به پزشکی مادر، یک پزشک کلیه یا پزشک زنان و زایمان در صورت وجود، و یک متخصص بیهوشی است.

مراقبت های دوران بارداری

اکثر زنان مبتلا به بیماری کلیوی می توانند در بیمارستان های محلی خود با مراقبت های دوران بارداری تحت رهبری مشاور تحت مراقبت قرار گیرند. با ظهور شبکه‌های پزشکی مادر، دستورالعمل‌هایی در حال تدوین است که نشان می‌دهد چه زنانی برای زایمان در محل مناسب هستند و چه زنانی احتمالاً به مراقبت‌های تخصصی بیشتری نیاز دارند.کلیهمرضناخواسته تمام مراقبت‌های معمول دوران بارداری از جمله غربالگری سه ماهه اول و اسکن‌های معمول و ویزیت‌های مامایی را از دست ندهید.

ارزیابی مجدد خطرات برای هر زن و برنامه‌ریزی برای مراقبت‌های اضافی مورد نیاز در طول بارداری باید در یک قرار ملاقات اولیه قبل از زایمان توسط مشاور انجام شود. بیماران کلیوی در معرض خطر ابتلا به بیماری فشار خون بالا در بارداری هستند و بنابراین به آنها توصیه می شود که از هفته 12 بارداری 150 میلی گرم آسپرین در شب مصرف کنند. و آزمایش تحمل گلوکز خوراکی باید در نظر گرفته شود. غربالگری داپلر شریان رحم باید همراه با اسکن رشد اضافی در سه ماهه سوم ارائه شود. پروتئینوری با دامنه نفروتیک یک عامل خطر برای ترومبوآمبولی است و هپارین با وزن مولکولی کم باید شروع شود، اگرچه زنان با نارسایی کلیوی قابل توجه ممکن است نیاز به کاهش دوز داشته باشند. با هدف حفظ فشار خون در 135/85 میلی‌متر جیوه یا کمتر، باید برنامه‌ای برای پایش فشار خون و درمان ایجاد شود.

همه زنان مبتلا به بیماری کلیوی باید کراتینین سرم پایه را اندازه گیری کنند (eGFR برای استفاده در بارداری تایید نشده است) و سپس در فواصل زمانی در دوران بارداری برای نظارت بر تغییرات عملکرد کلیه تکرار شود. زنان مبتلا به پروتئینوری از قبل موجود باید این مقدار را با استفاده از جیره کراتینین پروتئین ادرار یا نسبت کراتینین آلبومین اندازه گیری کنند. استفاده از آزمایش مشابهی که در خارج از بارداری برای نظارت بر تغییرات پروتئینوری انجام می شود، می تواند مفید باشد. برخی از زنان مبتلا به بیماری کلیوی ممکن است در معرض خطر بالاتر عفونت ادراری باشند و باید آستانه پایینی برای بررسی و درمان عفونت احتمالی وجود داشته باشد.

ممکن است برای زنان خاصی نیاز به پیگیری بیشتر باشد. کسانی که از مهارکننده های کلسینورین استفاده می کنند باید در طول بارداری سطح آنها را کنترل کنند زیرا فارماکودینامیک توسط تغییرات فیزیولوژیکی بارداری تغییر می کند. زنانی که دارای آنتی بادی ضد Ro/La هستند، برای تشخیص بلوک قلب جنین، نیاز به سمع منظم قلب جنین بین 18 تا 31 هفته دارند. زنان با عملکرد ضعیف کلیه ممکن است کم خون باشند و به اریتروپویتین نیاز داشته باشند که در دوران بارداری بی خطر است.

پیگیری منظم، به ویژه در سه ماهه سوم، برای تشخیص هر گونه عارضه در حال توسعه مهم است. تشخیص پره اکلامپسی در زنان مبتلا به فشار خون و پروتئینوری موجود دشوار است. استفاده از آزمایش مبتنی بر فاکتور رشد جفت (PGF) ممکن است به تمایز بین بدتر شدن بیماری کلیوی و پره اکلامپسی کمک کند.

مراقبت های داخل زایمانی

زمان و نحوه زایمان معمولاً با اندیکاسیون های مامایی تعیین می شود. در طول بارداری طبیعی، سطح کراتینین در سه ماهه دوم به یک نادر کاهش می یابد و سپس دوباره به سطح قبل از بارداری افزایش می یابد و همین امر در مورد بسیاری از زنان مبتلا به بیماری کلیوی صادق است. سطح کراتینین بالاتر از مقادیر قبل از بارداری باید غیرطبیعی در نظر گرفته شود و خطرات و مزایای ادامه بارداری با نزدیک شدن به ترم بیمار در نظر گرفته شود. زایمان طبیعی واژینال برای اکثر بیماران کلیوی مناسب خواهد بود. اگر در زنانی که پیوند کلیه یا کلیه/لوزالمعده دارند، سزارین لازم است، باید یک جراح ارشد و در صورت امکان یک اورولوژیست یا جراح پیوند حضور داشته باشد. برای اجتناب از داروهای نفروتوکسیک، ثبت تعادل مایعات و نظارت بر فشار خون باید احتیاط خاصی صورت گیرد. به دلیل نرخ بالای عوارض پری ناتال، به طور کلی نظارت مداوم جنین توصیه می شود. بی دردی/بیهوشی منطقه ای به ندرت منع مصرف دارد مگر اینکه مادر دوز اخیر هپارین با وزن مولکولی پایین مصرف کرده باشد. درمان سریع PPH با جایگزینی مایع برای جلوگیری از توهین ثانویه به کلیه ها مهم است.

مراقبت های پس از زایمان

همه زنان باید قبل از ترخیص برنامه پیگیری و بررسی داروها را مشخص کنند. داروهایی که در بارداری بی خطر هستند، برای شیردهی نیز بی خطر هستند، مانند ACEis (انالاپریل و کاپتوپریل) که می توانند در دوره پس از زایمان دوباره معرفی شوند. زنانی که از مهارکننده‌های کلسینورین استفاده می‌کنند باید دوز مصرفی خود را به دوزهای قبل از بارداری تغییر دهند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی با کاهش عملکرد کلیه مرتبط هستند و در حالی که داده های مربوط به خطر مختلط است، باید در صورت امکان در زنان مبتلا به نارسایی کلیوی از مصرف آنها اجتناب شود. پیشگیری از بارداری باید مورد بحث قرار گیرد و داروهای ضد بارداری مبتنی بر پروژسترون توصیه شود.

مطالعات موردی

مورد 1

C1 یک خانم 31- ساله در بارداری دوم خود بود که ابتدا در بیمارستان محلی خود رزرو شد. او در اولین بارداری خود با اختلال در عملکرد کلیه مراجعه کرده بود که منجر به القای زودهنگام زایمان در هفته 36 شد. او پس از زایمان بیوپسی کلیه را رد کرده بود و سپس برای پیگیری از دست داده بود. خواهر و پسر عموی او نیز به بیماری کلیوی مبتلا بودند، اگرچه او از هیچ تشخیص خاصی آگاه نبود. او بین بارداری‌ها به خوبی و بدون علائم اضافه بار مایعات باقی مانده بود. eGFR او در پایان بارداری قبلی 35 بود. او همچنین به سندرم ضد فسفولیپید تشخیص داده شده بود.

او در هفته 20 بارداری به مرکز منطقه ای ارجاع شد و در کلینیک مشترک کلیه و زایمان ویزیت شد. در ارجاع، کراتینین او 306 بود، با EGFR 15، Hb 84، ACR 294 و تحت درمان با آسپرین 75 میلی گرم و یک دوز پیشگیری کننده از هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) بود. فشار خون او 124/78 میلی‌متر جیوه بود و در هفته 18 به دلیل کم خونی، تزریق خون دریافت کرده بود. یک یو اس اس از کلیه های او که در اوایل بارداری انجام شد، کلیه های کوچک دو طرفه را نشان داد.
بیمار به همراه همسرش دیده شد و به او توصیه شد که این یک بارداری بسیار پرخطر است. با خطر قابل توجهی برای نتیجه ضعیف هم برای خودش و هم برای نوزاد. از آنجایی که عملکرد کلیه او قبلاً ضعیف بود، احتمالاً با پیشرفت به نارسایی کلیه در مرحله نهایی و نیاز به دیالیز بیشتر بدتر می‌شد. همچنین به او اطلاع داده شد که هرگونه آسیب به کلیه هایش به احتمال زیاد غیر قابل برگشت خواهد بود. نوزاد همچنین در معرض خطر بالای زایمان زودرس بود که منجر به عوارض و مرگ و میر ناشی از عوارض مادری مانند پره اکلامپسی یا محدودیت رشد جنین شد. گزینه ختم بارداری با زوجین مطرح شد اما رد شد.
طرحی برای درمان کم خونی او با تزریق آهن وریدی و تزریق اریتروپویتین انجام شد. مکمل ویتامین D 20000iu هفتگی آغاز شد. نظارت دقیق بر فشار خون و عملکرد کلیه در کلینیک دوران بارداری به صورت هفتگی، داپلر شریان رحم و نظارت بر رشد جنین با سونوگرافی از هفته 24 مورد توافق قرار گرفت. بیمار برای سفر به مرکز عالی مشکل داشت، بنابراین قرار ملاقات های هفتگی در واحد محلی او با ارتباط نزدیک با تیم MDT در مرکز عالی انجام شد.

در هفته 23 کراتینین او به 423 افزایش یافت و او برای ورودی MDT فشرده در بیمارستان عالی ما بستری شد. گزینه های مورد بحث با او عبارت بودند از؛

1. شروع همودیالیز و ادامه بارداری

2. در حال حاضر ختم بارداری را انتخاب کنید یا

3. در حال حاضر نوزاد بسیار زودرس به دنیا بیاورید.

بیمار مشتاق به ادامه بارداری بود و تصمیم با بیمار، پزشک کلیه و متخصص زنان و زایمان برای شروع دیالیز برای بهینه سازی نتیجه بارداری او گرفته شد. او 6 بار در هفته دیالیز را آغاز کرد. این در ابتدا در مرکز عالی شروع شد، جایی که او در بستری باقی ماند زیرا امکان سفر روزانه از خانه برای او وجود نداشت. اریتروپویتین و آهن داخل وریدی او ادامه یافت و او از طریق یک خط ژوگولار داخلی تونل شده برای باقیمانده بارداری دیالیز شد. یک اسکن در هفته 24 نشان داد که نوزاد به خوبی رشد می کند و داپلرهای شریان رحم طبیعی است. به او نیم دوز LMWH برای پیشگیری از VTE داده شد، و اگرچه به شدت کم خون بود، انتقال خون به دلیل خطر حساسیت آنتی بادی متوقف شد، با توجه به مناسب بودن پیوند کلیه بعداً. با این حال، هیچ دلیلی برای بیماری کلیوی او شناسایی نشده بود، و انجام بیوپسی کلیه در دوران بارداری مناسب نبود، زیرا این امر باعث تغییر مدیریت او نمی شد.
با توجه به مشکلات حمل و نقل، برنامه ریزی برای ادامه همودیالیز در واحد محلی انجام شد و او به منزل ترخیص شد. ارتباط نزدیک بین 2 واحد برای بهینه سازی مدیریت او با بررسی MDT هر 2 هفته یکبار ادامه یافت. در هفته 28، نیفدیپین 40 میلی گرم روزانه برای کنترل فشار خون شروع شد و رشد جنین طبیعی باقی ماند. بیمار از نظر بالینی خوب بود و مشکل اصلی او ادامه کم خونی بود. او سرانجام در هفته 34 با سزارین به دنیا آمد زیرا کنترل فشار خون او سخت شده بود.

با توجه به سابقه خانوادگی قوی، محتمل ترین تشخیص نفروپاتی خانوادگی بود. او پس از بارداری به دیالیز ادامه داد و یک سال بعد پیوند کلیه دریافت کرد.

امتیاز کلیدی

1بیماری کلیوی ممکن است برای اولین بار در بارداری ظاهر شود. اطمینان از اینکه بیمار پس از بارداری پیگیری کرده است برای محافظت از سلامت طولانی مدت مادر حیاتی است.

2. بیماران مبتلا به CKD پیشرفته نیاز به درگیری شدید یک MDT از جمله پزشک کلیه با تجربه در بیماری کلیه در بارداری، پزشک متخصص زنان و زایمان یا متخصص زنان و زایمان با تجربه در زمینه طب مادر، پرستاران متخصص همودیالیز، متخصص بیهوشی و ماما دارند. مهم است که با زن در مورد نتایج نامطلوب بارداری صحبت کنید و گزینه عدم ادامه بارداری باید مورد بحث قرار گیرد.

3. نتیجه برای این زن احتمالاً با شروع زودتر دیالیز بهتر از زمانی بود که اگر باردار نبود.

اصول دیالیز در زنان باردار: از نظر تاریخی بیماران دیالیز نتایج بسیار ضعیفی داشتند، با این حال، این نتایج احتمالاً به دلیل رژیم های فشرده مورد استفاده در حال بهبود است. مجموعه موارد نشان می دهد که رژیم هایی با 6 جلسه در هفته نتایج بهتری دارند، اما تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی زن دارند. باید مراقب کاتترهای خط مرکزی و نظارت بر علائم سپسیس باشد. از افت فشار خون باید اجتناب شود زیرا این امر می تواند بر پرفیوژن جفت تأثیر بگذارد. هدف حفظ اوره است<15e20>

مورد 2

C2 بانوی 24- ساله ای بود که در هفته هشتم بارداری در اولین بارداری خود به کلینیک مشترک مامایی/واسکولیت مراجعه کرد. این یک بارداری برنامه ریزی نشده بود و او هیچ مشاوره قبل از بارداری انجام نداده بود. او سابقه لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) را داشت که در سن 12 سالگی تشخیص داده شد. علائم غالب او بثورات، خستگی و درد مفاصل بود. او سابقه نفریت لوپوس مقاوم به درمان را داشت. قبل از بارداری او با ریتوکسیماب، پردنیزولون و هیدروکسی کلروکین درمان شده بود. پروتئینوری قابل توجهی داشت اما با رامیپریل فشار خون طبیعی داشت. او سابقه تپش قلب با نوار 24- ساعت و اکوکاردیوگرام طبیعی داشت و با بیسوپرولول درمان شد.

وقتی برای اولین بار به کلینیک مراجعه کرد، لوپوس پوستی فعال داشت. او رامیپریل و پردنیزولون را در 6 هفتگی قطع کرده بود که آزمایش بارداری مثبت بود. خون رزرو او نشان داد که او با Hb 90 گرم در دسی لیتر کم خون است. عملکرد کلیوی او نرمال باقی ماند اما اوری پروتئین قابل توجهی با ACR 175 میلی گرم بر مول داشت. او آنتی بادی Anti Ro مثبت بود اما آنتی بادی ضد کاردیولیپین منفی بود. به او در مورد خطر پیامدهای نامطلوب نفریت لوپوس فعال در بارداری، از جمله پره اکلامپسی، محدودیت رشد جنین و نارس بودن توصیه شد. ارتباط آنتی بادی های Anti-Ro با بلوک قلب جنین و بثورات پوستی نوزادان نیز مورد بحث قرار گرفت.
برنامه ای برای مراقبت های دوران بارداری شامل اکو جنین در هفته 18 و سمع قلب جنین هر 1e2 هفته بین 18 تا 30 هفته، غربالگری داپلر شریان رحم در هفته 22، اسکن های رشد زنجیره ای از هفته 24، و بررسی ماهانه در کلینیک مشترک مامایی/واسکولیت انجام شد. . او برای کاهش خطر ترومبوآمبولی وریدی، آسپرین و هپارین با وزن مولکولی پایین را شروع کرد. پردنیزولون او با دوز 10 میلی گرم در روز دوباره شروع شد.
در هفته 10 بارداری، پروتئینوری بدتر شده بود و herACR به mg/mol 286 افزایش یافته بود. او با آزاتیو پرین شروع شد و دوز پردنیزولون او افزایش یافت. با وجود این، او در هفته ۱۴ با افزایش تورم مچ پا و بثورات گسترده به بیمارستان مراجعه کرد. فشار خون او 133/95 و Hb85 گرم در دسی لیتر بود. تشخیص عود نفریت لوپوس حاد در این زمان انجام شد. او علیرغم آگاهی از خطر بسیار به بارداری متعهد بود و بنابراین بستری شد و با متیل پردنیزولون وریدی تحت درمان قرار گرفت. همچنین به او انفوزیون آهن داده شد، بیسوپرولول او به 5 میلی گرم در روز افزایش یافت و نیفدیپین 20 میلی گرم در روز برای بهبود کنترل فشار خون او اضافه شد. او از نظر بالینی بهبود یافت و با پیگیری هفتگی به خانه رفت و نیفدیپین او به 40 میلی گرم در روز افزایش یافت. قرار ملاقات های پیگیری منظم ترتیب داده شد.
در هفته 21 او با تورم پا، خس خس سینه و افزایش وزن به بیمارستان مراجعه کرد. ACR او دوباره بالا رفت و آلبومین او در 17 پایین بود. او یک دوره دیگر استروئید داده شد. اسکن جنین در هفته 24 رشد طبیعی با افزایش مقاومت در شریان رحمی راست اما با میانگین PI طبیعی را نشان داد.
در هفته 25 او دوباره با سردرد، ادم و افزایش فشار خون 146/108 میلی‌متر جیوه مراجعه کرد. ACR او 231 بود و فوروزماید 20 میلی گرم روزهای متناوب شروع شد. این دوز باید با علائم سردرد و سرگیجه او متعادل می شد. آلبومین او به 13 کاهش یافته بود.
در هفته 29 او با سردرد، درد شکم، ادم، افزایش فشار خون و پروتئینوری در بیمارستان بستری شد. در معاینه، او رفلکس های سریع و کلونوس داشت. عملکرد کلیوی او از کراتینین پایه 50e75 بدتر شده بود و اوره از 6.5 به 9.6 افزایش یافته بود و او الیگوریک بود. در ابتدا تصور می شد که این به دلیل کم آبی بدن است و او به یک بولوس مایع محتاطانه پاسخ داد. به او استروئیدهای قبل از زایمان داده شد. چالش تشخیصی این بود که آیا او از عود لوپوس بیشتر رنج می برد یا پره اکلامپسی. در هفته بعد، پروتئین او تثبیت شد، اما کنترل فشار خون او با وجود افزایش دوز نیفدیپین و افزودن متیل دوپا دشوار بود. یک بحث MDT با تیم واسکولیت انجام شد که احساس کردند فشار خون افزایش یافته به جای لوپوس ناشی از بارداری است و هیچ درمان اضافی وجود ندارد که احتمالاً نتیجه را بهبود بخشد. بنابراین تصمیم به زایمان گرفته شد و او با در نظر گرفتن زایمان، سولفات منیزیم را برای پیشگیری از اکلامپسی و محافظت عصبی جنین آغاز کرد. او در 29 5 سالگی تحت بی حسی نخاعی تحت عمل سزارین فوری قرار گرفت.

به دلیل استفاده طولانی مدت از استروئید، در حین و بعد از عمل تحت پوشش استروئیدی با هیدروکورتیزون قرار گرفت.

پس از زایمان، فشار خون او برای چند روز ناپایدار بود و در ابتدا نیاز به تزریق لابتالول داشت. سپس با ACEi مجدداً راه‌اندازی شد و در روز هشتم با توصیه‌های پیشگیری از بارداری از خانه مرخص شد.

امتیاز کلیدی

1SLE یک بیماری چند سیستمی است و نتیجه در بارداری به اندام های آسیب دیده و آنتی بادی های موجود بستگی دارد. مشاوره فردی قبل از بارداری ضروری است.

2. نفریت لوپوس با عواقب بدتری در بارداری همراه است و باید به زنان توصیه شود که در زمانی که بیماری کنترل شده و ساکن است باردار شوند.

3. تشخیص پره اکلامپسی با فشار خون بالا و پروتئینوری می تواند دشوار باشد و تشخیص افتراقی باید شامل شعله ور شدن لوپوس یا بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. استفاده از آزمایش مبتنی بر PGFl ممکن است در این شرایط مفید باشد، اما در صورت تغییر وضعیت ممکن است نیاز به تکرار آزمایش منفی باشد.

نتیجه گیری بیماری کلیوی در زنان جوان نسبتاً شایع است و ممکن است به دلیل انواع شرایط زمینه ای ایجاد شود. مشاوره قبل از بارداری برای بهینه سازی مراقبت های قبل از بارداری و برنامه ریزی دقیق MDT برای ارائه بهترین نتایج کلیدی است.

منابع

1 مشخصات خدمات شبکه پزشکی مادر. انگلستان: NHS، اکتبر 2021.

2 Rolnik DL، Wright D، Poon LC، و همکاران. آسپرین در مقابل دارونما در حاملگی های در معرض خطر پره اکلامپسی زودرس. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.