لنفانژکتازی کلیه، یک عارضه نادر پس از پیوند کلیه

مخاطب: ali.ma@wecistanche.com

عقیل حمرون و همکاران

برای عوارض جانبی سیستانچ و سیستانچ برای بیماری کلیوی کلیک کنید

مقدمه

عوارض جراحی یک موضوع مهم پس از آن استکلیهپیوندلنفاویاختلالات مکرر هستند، به ویژه لنفوسل، لنفوره یا لنفوراژی که اغلب در ماه های اول پس از پیوند رخ می دهد و تا 40 درصد از بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد.کلیهگیرندگان پیوند¹علاوه بر عوامل خطر جراحی، عوامل دیگری مانند چاقی، برخی داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و دوره های رد حاد به طور فزاینده ای شناسایی شده اند.²تشخیص همراه با توسعه معاینات تصویربرداری پیشرفته و استفاده گسترده از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) بهبود یافته است.³تا 15 درصد از لنفوسل ها به درمان خاصی نیاز دارند که کارآمدترین گزینه آن، عمل جراحی لاپاراسکوپی است، با توجه به خطر بالای عود پس از درناژ ساده از راه پوست.⁴

لنفانژکتازی کلیه که به نام کلیه نیز شناخته می شودلنفاویژیوماتوز,^5–7بعد از آن یک عارضه غیر معمول استکلیهپیوند این وضعیت نادر، اغلب خوش خیم، با اکتازی لگنی، پریرنال و/یا داخل کلیوی مشخص می شود.لنفاویکشتی ها توصیف های کمی در ادبیات گزارش شده است، استثنایی پس از آنکلیهپیوند،⁷ و در حال حاضر فقط داده های کمی در مورد تظاهرات بالینی وجود دارد،پاتوفیزیولوژیو گزینه های درمانی در گیرندگان پیوند کلیه.

ما در اینجا دو مورد ازکلیهپیوندلنفانژکتازی که با آسیت مداوم و درد غیر معمول شکم آشکار می شود، بدونکلیهاختلال عملکرد پیوند

مورد 1

یک مرد 34- ساله برای آسیت مقاوم به درمان 10 سال پس از اولین بار به بخش ما ارجاع داده شد.کلیهپیوند برای مرحله نهایی بیماری کلیه ثانویه به گلومرولواسکلروز کانونی و سگمنتال ایدیوپاتیک او یک رد هومورال تحت بالینی حاد ثابت شده با بیوپسی را تجربه کرده بود که با بروز آنتی ژن های اختصاصی دهنده de novo 4 سال پس از پیوند آشکار شد. رد با کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین های داخل وریدی و جذب ایمنی (10 جلسه) درمان شد. سطح کراتینین سرم در 0.9 میلی گرم در دسی لیتر و همچنین نسبت آلبومین به کراتینین ادرار در 50 میلی گرم در گرم ثابت باقی ماند. سپس او تحت درمان ترکیبی تاکرولیموس، موفتیل مایکوفنولات و استروئیدها قرار گرفت. آسیت به تدریج 8 سال پس از پیوند ظاهر شد که منجر به افزایش ناراحتی شد. هیچ علامت مرتبطی از ادم محیطی وجود نداشت. عملکرد قلب طبیعی بود و سندرم نفروتیک وجود نداشت. آسیت ترانسوداتیو، غیر شیلوز و بدون شواهدی برای بیماری عفونی یا بدخیم بود. MRI شکم ناهنجاری ساختاری کبد را نشان نداد و اسکن توموگرافی انتشار پوزیترون هیچ مدرکی برای سرطان یا بیماری لنفوماتوز پیدا نکرد. همچنین هیچ نشانه ای از غدد لنفاوی خلفی صفاقی یا فیبروز وجود نداشت. بیوپسی کبد نیز انجام شد و هیچ ناهنجاری قابل توجهی نشان نداد. با توجه به فرضیه هیپرپلازی ندولار بازسازی‌کننده ناشی از مایکوفنولات، که ممکن است در یافته‌های بیوپسی تشخیص داده نشود، تبدیل به هدف پستانداران مهارکننده راپامایسین (mTOR) (mTOR) انجام شد. اوروگرافی رزونانس مغناطیسی (MR-urography) نفرومگالی قابل توجهی (13.7 سانتی متر، 603 سی سی) را با جمع آوری مایع پرلوکولار محیطی متعدد در قطب های فوقانی و تحتانی پیوند کلیه و همچنین آسیت گسترده مسئول هیدروسل اینگوینوسکروتوم نشان داد (شکل 1a و 1). بیوپسی پیوند کلیه انجام شد و رد هومورال فعال مزمن و ادم بینابینی قابل توجهی را نشان داد، اما هیچ استدلالی برای اختلال لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند وجود نداشت. به طور گذشته نگر، کلیه پیوندی در زمان تهیه ظاهری طبیعی داشت و هیچ کیستی تشخیص داده نشد. با این حال، 4 سال قبل از اپیزود اخیر آسیت (6 سال پس از پیوند)، به دلیل درد متناوب در ناحیه پیوند، سونوگرافی انجام شد: اندازه آن قبلاً افزایش یافته بود (13 سانتی متر) و مقدار قابل توجهی مایع ({23} ضخامت }} میلی‌متر) پیوند را نشان می‌دهد که دلیل آن لنفانژکتازی اطراف کلیه است (شکل 2). این ما را به نتیجه گیری لنفانژیوماتوز قشر مغز و پریرنال سوق داد. یک سال پس از تبدیل mTOR، بیمار کنترل بهتر آسیت و تسکین درد را تجربه کرد، اما حجم پیوند کلیه هنوز نسبتاً افزایش می‌یابد (14.3 سانتی‌متر، 654 سی‌سی). با توجه به عملکرد پیوند، سطح کراتینین سرم در 1.1 میلی گرم در دسی لیتر ثابت باقی ماند. یک عمل جراحی پروتز جداری تحت روش لیختنشتاین نیز برای درمان هیدروسل اینگوینوسکروتال پیشنهاد شد، اما بیمار ترجیح داد این پیشنهاد را رد کند.

مورد 2

مردی 35- ساله به دلیل درد مزمن لگن مرتبط با علائم ادراری 8 سال پس از اولین پیوند کلیه به دلیل بیماری کلیه در مرحله نهایی ثانویه به سندرم همولیتیک و اورمیک معمولی دوران کودکی به بخش ما ارجاع شد. پنج سال پس از پیوند، او یک رد هومورال حاد تحت بالینی اثبات شده با بیوپسی را تجربه کرد (بیوپسی پیوند به دلیل آنتی ژن اختصاصی دهنده de novo انجام شد). بنابراین، او تحت یک درمان ترکیبی کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین های داخل وریدی و شش جلسه تعویض پلاسما قرار گرفت. سطح کراتینین سرم کلیه در 1.1 میلی گرم در دسی لیتر و همچنین نسبت آلبومین به کراتینین ادرار در mg/g 32 ثابت باقی ماند. درمان سرکوب کننده ایمنی نگهدارنده بر ترکیبی از تاکرولیموس، موفتیل مایکوفنولات و استروئیدها متکی بود. با توجه به علائم اخیر، سونوگرافی شکمی انجام شد و نفرومگالی قابل توجهی (16 سانتی متر) همراه با حفره های پیلوکالیسیال طبیعی، کیست های محیطی متعدد، آسیت پری کبدی و پری اسپلنیک مشاهده شد. در معاینه فیزیکی، هیچ نشانه ای از ادم محیطی وجود نداشت. همنوع ورید پیوند نیز متلاطم در نظر گرفته شد. MRI شکمی انجام شد و هیچ مدرکی برای بیماری لنفوماتوز صفاقی، غدد لنفاوی خلفی پاتولوژیک یا فیبروز یافت نشد. ونوگرافی Ilio-Vena Cava هرگونه تنگی وریدی پیوند را رد کرد. در نهایت، MR-اوروگرافی و MR-آنژیوگرافی پیوند کلیه نفرومگالی ماژور (8.{17}}.5 - 17 سانتی‌متر، 729 سی‌سی)، کیست‌های پارافیلتیک متعدد، لنفانژکتازی‌های پریکاپسولی و انفیلتراسیون ادماتوز چربی اطراف کلیه را تأیید کرد. تمام وجود مسئول فشرده سازی مثانه است. به صورت گذشته نگر، در زمان پیوند، پیوند کلیه 11.3 سانتی متر و بدون هیچ کیست اندازه گیری شد. هیچ کیست محیطی در زمان پیوند و همچنین در سونوگرافی دیگری که 2 سال پس از آن انجام شد، توصیف نشده بود. هنگامی که بیوپسی پیوند کلیه برای تشخیص رد هومورال حاد تحت بالینی 3 سال پس از پیوند انجام شد، اندازه کلیه 13.5 سانتی متر بود. بر اساس نتیجه تصویربرداری (مخصوصاً MR-urography)، تشخیص لنفانژیوماتوز پیوند کلیه با یک توسعه پیرامونی خاص انجام شد (شکل 1c و 1d) و موفتیل مایکوفنولات به mTOR تغییر یافت. اگرچه آسیت بهتر کنترل می شد، اما اندازه پیوند 6 ماه بعد به طور قابل توجهی افزایش یافت (8.{31}}.{32}} سانتی متر، 910 سی سی). سپس mTOR برداشته شد و موفتیل مایکوفنولات مجدداً راه اندازی شد. سه ماه بعد، حجم پیوند کلیه تا حدی کاهش یافت (17 سانتی متر، 770 سی سی) اما آسیت دوباره ظاهر شد.

بحث

ما دو مورد لنفانژکتازی پیوند کلیه را توضیح می‌دهیم که مسئول آسیت پایدار و نفرومگالی علامت‌دار با درد مزمن لگنی آتیپیک و عوارض مکانیکی موضعی است: هیدروسل اینگوینوسکروتال (بیمار 1) و فشرده‌سازی مثانه (بیمار 2).

لنفانژکتازی کلیه یک آسیب شناسی بسیار نادر است. تنها 50 مورد گزارش شده است که تقریباً منحصراً در کلیه های بومی بوده است.⁷ پاتوفیزیولوژی آن نامشخص است. یک ارتباط معیوب بین عروق لنفاوی کلیه و لنفاوی بزرگ خلف صفاقی فرض شده است. این منجر به تجمع مایع لنفاوی و ایجاد فشار بیش از حد و اکتازی در عروق لنفاوی می‌شود و به تشکیل مجموعه‌های داخل و پرینفریک کمک می‌کند. از نظر تشریحی، عروق لنفاوی بر خلاف بصل النخاع، به ویژه در قشر مغز فراوان هستند. رشد عروق لنفاوی توسط عوامل پیش لنفاژیوژنیک (عوامل رشد اندوتلیال عروقی [VEGF] C و D) که به گیرنده های VEGF3 متصل می شوند، کنترل می شود. تا آنجا که ما می دانیم، تنها یک گزارش قبلی لنفانژکتازی را در پیوند کلیه توصیف کرده است.⁷ فرضیه مکانیکی نمی تواند به طور کامل پاتوفیزیولوژی بیماری را توضیح دهد زیرا آناستوموز عروق لنفاوی هرگز در طول پیوند کلیه انجام نمی شود. با این حال، یکی دیگر از علل انسداد مکانیکی لنفاوی همیشه باید کنار گذاشته شود: در مورد بیمار²به عنوان مثال، MR-آنژیوگرافی نیز با توجه به فرضیه اولیه پیچ خوردگی ورید انجام شد. یک استعداد ژنتیکی پیشنهاد شده است اما نتیجه کلیه های جفت در هر دو مورد ما ناشناخته است. با این وجود، مورفولوژی این پیوند کلیه در زمان تهیه طبیعی بود. در نهایت، به نظر می رسد که فرضیه تولید بیش از حد لنفاوی و افزایش لنفانژیوژنز به دلیل رویدادهای پیش التهابی، مانند رد حاد یا آسیب حاد کلیه، جذاب ترین باشد، این موقعیت ها دقیقاً ترشح VEGFC/VEGFD توسط سلول های اپیتلیال لوله ای قشر و مدولاری را افزایش می دهند.^1,8,9به دلیل پیشرفت مداوم در مدیریت رد پیوند کلیه در چند سال گذشته، این ممکن است توضیح دهد که چرا این موجودیت پاتولوژیک به تازگی برای اولین بار در گیرندگان پیوند کلیه توصیف شده است.

با در نظر گرفتن آسیت آتیپیک و نفرومگالی، ما در درجه اول نگران تشخیص اختلال لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند بودیم. دو بیمار ما تقریباً 10 سال بود که پیوند شده بودند و هر دو پیوند توسط اهداکنندگان جوان (به ترتیب 23 و 28 ساله) ارائه شد. جالب توجه است، در دو موردی که قبلا توسط داویدک و همکارانش توضیح داده شد.⁷اهداکنندگان کودکان بودند. یکی دیگر از ویژگی های مشترک بین موارد ما و مواردی که قبلاً توضیح داده شد، سابقه رد حاد در گذشته است. بستری²ضایعات فعال مرتبط با رد مزمن هومورال هنوز در زمان تشخیص وجود داشتند. بنابراین، همانطور که در بالا ذکر شد، یک حالت التهابی مزمن ممکن است باعث لنفوره شود. برخلاف لنفانژکتازی کلیه در کلیه‌های بومی، که اغلب با اختلال عملکرد کلیه همراه است، عملکرد پیوند در این بیماران پیوندی علی‌رغم دوره‌های رد قبلی، به خوبی حفظ شد.⁷می توان فرض کرد که VEGFC بالا ممکن است نقش محافظتی در برابر فیبروز کلیه ایفا کند.⁸

این دو مورد الگوهای تظاهرات آناتومیکی متفاوتی از درگیری های قشر مغزی گرفته تا درگیری های پیرامونی را نشان می دهند و نشان می دهند که چگونه رویکرد تشخیصی ممکن است به ویژه چالش برانگیز باشد. تشخیص لنفانژکتازی را 3 سال زودتر در بیمار 1 پیشنهاد کرد. در هر دو بیمار، قبل از بروز علائم بالینی، رادیولوژیست ها قبلاً وجود یک لایه نازک هیپواکوئیک پری کلیه یا کیست های محیطی را توصیف کرده اند که نشان دهنده لنفانژکتازی داخل یا پریرنال است. بنابراین لنفانژکتازی کلیه یک تشخیص حذفی است که بر یافته‌های ترکیبی از معاینات تصویربرداری متوالی (سونوگرافی، اسکن توموگرافی کامپیوتری، MRI) متکی است.6 به نظر می‌رسد آسیت یک معیار تشخیصی مهم است که در همه موارد توصیف‌شده تا کنون مشترک است. همچنین ممکن است در غیاب آسیت، با توجه به رویکرد تشخیصی دشوار و ناهنجاری های تصویربرداری که در مراحل اولیه بیماری به راحتی قابل مشاهده نیستند، تشخیص هرگز انجام نشود.

از آنجایی که پاتوفیزیولوژی هنوز به درستی درک نشده است، در حال حاضر هیچ درمان موثری وجود ندارد و استراتژی‌هایی برای مدیریت لنفوسل استفاده شده است.^1,7در سری موارد داویدک و همکاران،⁷ علیرغم چندین روش تهاجمی (درناژ از راه پوست، کیسه‌داران، اسکلروز کردن کپسول کلیه، و آب بندی)، نتیجه در نهایت منجر به آسیت مقاوم به اکتومی پیوند برای هر دو بیمار شد. استفاده از لنفانژیوگرافی و آمبولیزاسیون ذکر شده است، اما با توجه به دشواری عملی کاتتریزاسیون عروق لنفاوی پیوندی که به سیستم تخلیه گیرنده آناستوموز نمی‌شوند، این روش به‌ویژه خطرناک و غیر کمکی خواهد بود. مسئله نفروستومی و کیسه‌خواری نیز مطرح شد، اما با توجه به بازده مورد انتظار پایین آن حفظ نشد: در واقع، بر خلاف لنفوسل کلاسیک بزرگ، لنفانژکتازی کلیه از شبکه پیچیده‌ای از مجموعه‌های کیستیک کوچک متعدد در اطراف یا حتی درون پارانشیم کلیه تشکیل شده است. به دلیل تجربه ناموفق گزارش شده توسط داویدک و همکاران 7 با این گزینه های درمانی، و خطر قابل توجه از دست دادن پیوند در حالی که عملکرد کلیوی هنوز در گیرندگان ما حفظ شده بود، پس از بحث و گفتگوی دانشگاهی هیچ گونه مدیریت تهاجمی را انتخاب نکردیم. از آنجایی که mTOR به طور گسترده در پیوند کلیه استفاده می شود و می تواند لنفانژیوژنز را مهار کند، که ممکن است ارتباط قابل توجه آنها را با افزایش خطر لنفوسل توضیح دهد، ما تبدیل از موفتیل مایکوفنولات به اورولیموس را پیشنهاد کردیم. در هر دو بیمار، ما کنترل بهتر آسیت را مشاهده کردیم، اما تأثیری بر بزرگ شدن پیوند نداشتیم، که نشان‌دهنده یک اثر محدودکننده بر روی لنفانژیوژنز و/یا درناژ لنفاوی بدون تأثیر بر تولید بیش از حد لنفاوی است. پس از قطع mTORi در بیمار²حجم پیوند کاهش یافت اما آسیت به سرعت دوباره ظاهر شد. علاوه بر این، به دلیل حفظ عملکرد کلیه و عدم وجود سندرم ادماتوز محیطی در هر دو بیمار، ما هیچ درمان دیورتیکی تجویز نکردیم. بنابراین بعید است که کنترل آسیت با تغییرات حجم خون مرتبط باشد. با این حال، با توجه به فقدان اثر mTORi بر سیر لنفانژکتازی در مطالعه داویدک و همکاران،⁷ هر گونه نتیجه گیری در مورد این گزینه درمانی باید با احتیاط انجام شود. در نهایت، در غیاب درمان مؤثر، اکتومی پیوند ممکن است با توجه به تأثیر مضر لنفانژکتازی بر کیفیت زندگی مورد بحث قرار گیرد.

لنفانژکتازی یک علت استثنایی نفرومگالی و آسیت آتیپیک در گیرندگان پیوند کلیه است.⁷پیش آگهی آن به عوارض مکانیکی موضعی بستگی دارد. دو مورد حاضر و مواردی که قبلا گزارش شده‌اند، چندین ویژگی مشترک دارند: شروع دیررس پس از پیوند (5 تا 10 سال پس از پیوند)، گیرندگان و اهداکنندگان جوان‌تر، و سابقه رد حاد اما عملکرد طولانی مدت پیوند حفظ شده است. تصویربرداری تظاهرات آناتومیکی بسیار ناهمگن را نشان می دهد. نتیجه پس از معرفی و قطع mTOR بینش جدیدی را در مورد پاتوفیزیولوژی لنفانژکتازی به ارمغان می آورد. یک رویکرد تشخیصی چند رشته ای، مبتنی بر تصویربرداری متوالی، می تواند به جلوگیری از تشخیص اشتباه و همچنین معاینات تهاجمی و پرهزینه متعدد کمک کند (جدول 1).

مشارکت های نویسنده

مفهوم سازی: AH، PP، MM، SB، MH، AL. اکتساب داده ها: AH، PP، MM، MH، AL. پیش نویس نسخه خطی: AH, AL, PP, MH. بازبینی انتقادی: AH، PP، MM، SB، MH، AL. تایید نسخه خطی: همه نویسندگان.

افشاگری ها

نویسندگان اعلام می کنند که هیچ تضاد منافعی ندارند.

رضایت بیمار

هر دوی این گزارش های موردی رضایت خود را برای انتشار داده اند.

منابع

1. Ranghino A، Segoloni GP، Lasaponara F، Biancone L. اختلالات لنفاوی پس از پیوند کلیه: بینش جدید برای یک عارضه قدیمی. Clin Kidney J. 2015؛ 8:615-622.

2. Minetti EE. لنفوسل پس از پیوند کلیه، یک عارضه پزشکی. جی نفرول. 2011؛ ​​24:707-716.

3. Sarikaya B، Akturk Y، Bekar U، Topaloglu S. لنفانژیوماتوز کلیه دو طرفه تقلید کننده هیدرونفروز: یافته های اوروگرافی CT چند آشکارساز. تصویربرداری شکم 2006؛ 31: 732-734.

4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. مدیریت لنفوسل علامت دار اولیه پس از پیوند کلیه: یک بررسی سیستماتیک پیوند. 2011؛ ​​92:663-673.

5. وانی نا، کوثر ت، گوجواری ت، قریشی UA. تجمع مایع پرینفریک به دلیل لنفانژکتازی کلیه. جی کیدنی دیس هستم. 2011؛ ​​57:347-351.

6. Elbanna KY، Almutairi BM، Zidan AT. لنفانژکتازی کلیوی دو طرفه: یافته های رادیولوژیک توسط سونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی. J Clin Imaging Sci. 2015؛ 5:6.

7. Dawidek MT، Aquil S، Alogaili R، و همکاران. لنفانژکتازی کلیه در کلیه پیوندی: سری موارد و مرور ادبیات. پیوند. 2020؛ 104:172-175.

8. Tanabe K، Wada J، Sato Y. هدف قرار دادن رگزایی و لنفانژیوژنز در بیماری کلیوی. نات ریو نفرول. 2020؛ 16: 289-303.

9. Russell PS، Hong J، Windsor JA، Itkin M، Phillips ARJ. لنفاوی کلیه: آناتومی، فیزیولوژی و پیامدهای بالینی. فیزیول جلو. 2019؛ 10:251.