غربالگری بیماری های قلبی عروقی در CKD: تفسیر

بیماری قلب و عروقی(CVD) علت اصلی عوارض و مرگ و میر در بین بیماران مبتلا بهCKD ( CKD )، با احتمال ابتلا به عروق کرونربیماری شریان(CAD) با کاهش eGFR به زیر 60 میلی لیتر در دقیقه در هر 1.73 متر افزایش می یابد2 (1). با این حال، تصمیم برای غربالگری بیماران بدون علامت مبتلا به CKD برای CVD بحث‌برانگیز است. در این تفسیر، ما بر غربالگری برای CAD به جای همه اشکال CVD تمرکز می‌کنیم، زیرا شامل سایر انواع بیماری‌های عروقی - مانند بیماری شریانی محیطی و بیماری شریان کاروتید - فراتر از محدوده این بحث است. ما تصدیق می کنیم که جین، مک آدامز و هدایتی (طرفدار استدلال) در مورد ارزیابی ریسک و غربالگری برای انسداد بحث می کنند.کانادابا استفاده از تصویربرداری و تست استرس، در حالی که راموس و چاریتان (برهان مخالف) فقط غربالگری برای CAD انسدادی را مورد بحث قرار می‌دهند. در اینجا، ما به طور خلاصه ارزیابی ریسک را مورد بحث قرار می دهیم، اما بیشتر بحث خود را بر غربالگری برای CAD انسدادی متمرکز می کنیم.

برای دریافت 25% اکینوسید سیستانچه برای عملکرد کلیه، اینجا را کلیک کنید

از طرف دیگر، جین، مک آدامز و هدایتی پیشنهاد می کنند که ارزیابی خطر برای جمعیت بیماران غیر CKD باید به این موارد تعمیم داده شود.بیماران مبتلا به CKD. آنها توصیه‌هایی را از دستورالعمل‌های کالج قلب آمریکا/انجمن قلب آمریکا در سال 2019 در مورد پیشگیری اولیه از بیماری‌های قلبی عروقی (2) ارائه می‌کنند که از انجام ارزیابی خطر همه افراد بدون علامت با استفاده از محاسبه‌گر خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) پشتیبانی می‌کند. این ماشین حساب به عنوان راهنمایی برای تشویق اقدامات پیشگیرانه اولیه، مانند کنترل فشار خون (BP)، شروع درمان با استاتین، و سایر اقدامات سبک زندگی برای کمک به کاهش خطرات CAD در آینده عمل می کند. برای افراد بدون علامت با 10-نمرات خطر ASCVD سالانه خطر مرزی یا متوسط ​​(بین 5٪ تا 20٪)، دستورالعمل ها پیشنهاد می کنند که یک اسکن توموگرافی کامپیوتری برای ارزیابی بار کلسیفیکاسیون عروق کرونر (CAC) برای تعیین اینکه آیا استاتین باید شروع شود. برای نمرات پرخطر 0.20٪، آنها شروع استاتین ها را بدون در نظر گرفتن توصیه می کنند. ما با مفهوم کلی ارزیابی خطر در بیماران مبتلا به CKD موافقیم و از آن حمایت می کنیمبیماری کلیویدستورالعمل‌های لیپیدی بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO)، که بیان می‌کند که اکثریت قریب به اتفاق بیمارانی که 50/0 سال دارند و مبتلا به CKD هستند در معرض خطر بالای CAD هستند و باید استاتین مصرف کنند (3). ما همچنین با کنترل شدید فشار خون، رژیم غذایی سالم و بهبود کنترل قند خون، همانطور که در KDIGO ذکر شده است موافق هستیم.دستورالعمل های CKD(4،5). با این حال، غربالگری بیماران بدون علامت مبتلا به CKD را، صرف نظر از امتیاز خطر ASCVD، با اسکن توموگرافی کامپیوتری قلب برای ارزیابی CAC توصیه نمی کنیم. دلایل این امر عبارتند از: (1) همانطور که در بالا ذکر شد، ما بر این باوریم که صرف نظر از امتیاز ASCVD دقیق، عوامل خطر CVD سنتی باید به شدت پیر شوند و استاتین ها در مراقبت های معمول در اکثر بیماران گنجانده شوند. (2) ما هیچ مدرکی مبنی بر اینکه داده های مربوط به CAC می تواند مدیریت را تغییر دهد، آگاه نیستیم. و (3) اگرچه CAC با مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به CKD مرتبط است (6)، میزان ارتباط آن با ضایعات CAD انسدادی در جمعیت غیر CKD یا سهم مواد معدنی مرتبط با CKD کمتر مشخص است. و بیماری استخوان (CKD-MBD) به این کلسیفیکاسیون (7). جین و همکاران همچنین این نگرانی را ایجاد می کند که مدیریت پزشکی برای CAD فرضی، بدون آزمایش غربالگری، می تواند خطرات بالقوه ای در برخی افراد داشته باشد. اگرچه این نگرانی از لحاظ نظری در سطح فردی معتبر است، اما ما از شواهدی مبنی بر خطرات قابل توجه در مجموع با مدیریت پزشکی عوامل خطر CVD سنتی آگاه نیستیم.

در طرف مخالف، راموس و چاریتان نظرات خود را بر غربالگری وجود CAD انسدادی متمرکز می کنند. آنها استدلال می کنند که کمبود داده برای حمایت از غربالگری بیماران بدون علامت مبتلا به CKD برای CAD وجود دارد، و در عوض باید بر روی بهینه سازی مدیریت پزشکی صرف نظر از CAD مستند شده باشد یا نه، تمرکز شود. آنها داده های حاصل از مطالعه بین المللی اثربخشی سلامت مقایسه ای با رویکردهای پزشکی و تهاجمی را ارائه می دهند -بیماری مزمن کلیویکارآزمایی (ISCHEMIA-CKD) که در آن 777 بیمار بدون علامت با eGFR 30 میلی لیتر در دقیقه در هر 1.73 متر مربع با ایسکمی متوسط ​​یا شدید به درمان تهاجمی یا درمان پزشکی محافظه کارانه تصادفی شدند و هیچ تفاوتی در نتیجه اولیه مرگ یا میوکارد غیر کشنده نداشتند. انفارکتوس مشاهده شد (8). علاوه بر این، آنها اشاره می کنند که خطر سکته مغزی در بازوی تهاجمی ایسکمی-CKD در مقایسه با بازوی پزشکی به طور قابل توجهی بالاتر بود. مطالعات دیگر نه تنها خطرات مرتبط با عروق مجدد مانند AKI (9)، بلکه خطرات مرتبط با آزمایش های تشخیصی تهاجمی، از جمله قرار گرفتن در معرض کنتراست داخل وریدی و عوارض محل دسترسی را نشان داده اند. با این عدم توازن خطرات احتمالی آسیب حین عمل و عدم فایده واضح برای عروق مجدد تهاجمی برای CAD پایدار در میان بیماران مبتلا به CKD، ما موافقیم که بیماران بدون علامت مبتلا به CKD نباید از نظر CAD غربالگری شوند. راموس و چاریتان همچنین تاکید می کنند که گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) غربالگری برای CAD را در میان بیماران بدون علامت در معرض خطر پایین توصیه می کند. برای بیماران در معرض خطر متوسط، USPSTF با استناد به فقدان شواهد، هیچ توصیه ای نمی کند.

اگرچه هیچ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای برای ارزیابی غربالگری CAD در میان بیماران بدون علامت مبتلا به CKD وجود نداشته است، ممکن است بتوان از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده در بین بیماران بدون علامت مبتلا به دیابت نوع 2، که یکی دیگر از بیماران پرخطر قلبی است، نتیجه‌گیری کرد. در مطالعه تشخیص ایسکمی در دیابت بدون علامت (DIAD)، 1123 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 به صورت تصادفی 1:1 برای غربالگری با آزمایش تصویربرداری پرفیوژن میوکارد رادیونوکلئید آدنوزین استرس انتخاب شدند (1{21}}). در بازوی غربالگری، 83 بیمار دارای نقص پرفیوژن بودند (33 نفر از آنها نقص متوسط ​​یا بزرگ داشتند)، 25 نفر از آنها تحت عروق مجدد قرار گرفتند. در بازوی بدون غربالگری، سه بیمار تحت عروق عروقی قرار گرفتند. به طور کلی، 15 سکته قلبی غیر کشنده یا مرگ قلبی در بازوی غربالگری، و 17 سکته قلبی غیرکشنده یا مرگ قلبی در بازوی غیر غربالگری طی یک پیگیری متوسط ​​4.8 سال (نسبت خطر 50.88؛ فاصله اطمینان 95٪، 0.44 تا 1.88). اگرچه نرخ کلی پایین حوادث قلبی می‌تواند نگرانی‌هایی را در مورد فقدان قدرت آماری کافی ایجاد کند، هیچ پیشنهاد آشکاری برای بهره‌مندی از غربالگری وجود نداشت. همچنین قابل توجه است که در این کارآزمایی، میانگین سطح لیپوپروتئین با چگالی کم 114 میلی گرم در دسی لیتر و فشار خون سیستولیک حدود 130 میلی متر جیوه بود. نرخ حوادث قلبی کمتر از حد انتظار می تواند به طور بالقوه منعکس کننده مدیریت کلی پزشکی باشد که در هر دو بازوی مطالعه گنجانده شده بود، اگرچه این به طور مستقیم مورد ارزیابی قرار نگرفت.

یکی از عوامل کلیدی در این بحث این است که روش های غربالگری برای CAD انسدادی حساسیت و ویژگی کمتری در بین بیماران مبتلا به CKD دارند (جدول 1) (11،14). با این حال، حتی اگر پیش بینی یک ضایعه پرخطر به طور قابل توجهی بهبود یابد، کارآزمایی هایی مانند ایسکمی-CKD هیچ سودی از یک استراتژی تهاجمی نشان نداده اند.

اگرچه ما غربالگری جهانی برای CAD انسدادی را در بیماران بدون علامت مبتلا به CKD توصیه نمی کنیم، ما اذعان داریم کهپیوند کلیهکاندیداها یک جمعیت منحصر به فرد بیماران CKD هستند که ممکن است به دلیل خطرات زیاد مورد بررسی دقیق تری باشد. می توان استدلال کرد که کمبود اندام های موجود، که با حجم عظیم بیمارانی که به یک عضو نیاز دارند، نامتناسب است، منجر به الزام اجتماعی برای ارزیابی دقیق ریسک در مورد اینکه چه کسی ممکن است از عضو اهدایی بهره مند شود، می شود (12). آزمایش غربالگری تصادفی شده کانادایی-استرالیایی در حال انجامپیوند کلیهدریافت‌کنندگان بیماری عروق کرونر (CARSK؛ NCT03674307)، که برای آزمایش اینکه آیا حذف آزمایش‌های غربالگری بدون علامت CAD پس از فعال‌سازی در فهرست انتظار پیوند نسبت به غربالگری در فواصل زمانی معین پایین‌تر است یا نه، طراحی شده‌اند، به این حوزه بحث‌انگیز اضافه خواهد کرد (13).

جهت‌های تحقیقاتی آتی شامل، اما محدود به این نمی‌شود: توسعه معادلات خطر شامل آلبومینوری و eGFR و عوامل جدید مرتبط با بیماری مزمن کلیه برای تعریف بهتر خطر CAD انسدادی و پیش‌آگهی CAD در سراسر طیف سنی CKD. درک بهتر از پاتوفیزیولوژی CAD، به ویژه سهم کلسیفیکاسیون، التهاب، و پیری در ضایعات آترواسکلروتیک. بررسی روش‌های غربالگری جدید برای پیش‌بینی CAD انسدادی پرخطر. و در نهایت کارآزمایی های غربالگری افراد بدون علامت با خطر بالاتر با CAD بالینی به عنوان نتیجه.

به طور خلاصه، عوامل خطر سنتی برای CVD باید در جمعیت بیماران CKD به شدت درمان شوند. با این حال، غربالگری بیماران بدون علامت مبتلا به CKD را برای CAD (خارج از نامزد پیوند) توصیه نمی‌کنیم، زیرا آزمایش‌های غیرتهاجمی مورد استفاده در حال حاضر حساسیت و ویژگی کمتری برای تشخیص CAD انسدادی دارند، غربالگری ممکن است منجر به آزمایش‌های تشخیصی تهاجمی با خطرات و کارآزمایی‌های مرتبط با آن شود. مقایسه عروق تهاجمی در مقابل درمان محافظه کارانه پزشکی در بیماران مبتلا به ایسکمی شناخته شده هیچ فایده ای نشان نداده است.

منابع

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN، گریففیth JL، Coresh J، Levey AS، Sarnak MJ: سطح کلیهبه عنوان یک عامل خطر برای پیامدهای قلبی عروقی آترواسکلروتیک عمل می کنددر جامعهجی ام کول کاردیول41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK، Blumenthal RS، Albert MA، Buroker AB، GoldbergerZD، Hahn EJ، Himmelfarb CD، Khera A، Lloyd-Jones D،McEvoy JW، Michos ED، Miedema MD، Mu~ ناز دی، اسمیت اس سی جونیور،Virani SS، Williams KA Sr، Yeboah J، Ziaeian B: 2019 ACC/دستورالعمل AHA در مورد پیشگیری اولیه از بیماری های قلبی عروقی: گزارش کالج آمریکایی قلب و عروق/آمریکاییگروه کاری انجمن قلب در دستورالعمل های عمل بالینی[تصحیحات منتشر شده در ظاهر می شودجی ام کول کاردیول74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 وجی ام کول کاردیول75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].جی ام کول کاردیول74: e177–e232، 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C، Tonelli M; بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانیاعضای گروه کاری توسعه دستورالعمل لیپید:راهنمای عمل بالینی KDIGO برای مدیریت چربی درCKD: خلاصه ای از بیانیه های توصیه و بالینیرویکرد به بیمارکلیه های داخلی85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK، Chang TI، Cushman WC، Furth SL، Hou FF، Ix JH،Knoll GA، Muntner P، Pecoits-Filho R، Sarnak MJ، Tobe SW،Tomson CRV، Lytvyn L، Craig JC، Tunnicliffe DJ، Howell M،Tonelli M، Cheung M، Earley A، Mann JFE: خلاصه اجراییراهنمای عمل بالینی KDIGO 2021 برایمدیریت فشار خون در بیماری مزمن کلیهکلیه های داخلی99: 559–569، 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH، Caramori ML، Chan JCN، Heerspink HJL، Hurst C،Khunti K، Liew A، Michos ED، Navaneethan SD، Olowu WA،Sadusky T، Tandon N، Tuttle KR، Wanner C، Wilkens KG،Zoungas S، Lytvyn L، Craig JC، Tunnicliffe DJ، Howell M،Tonelli M، Cheung M، Earley A، Rossing P: خلاصه اجراییدستورالعمل مدیریت دیابت KDIGO 2020 در CKD:پیشرفت های مبتنی بر شواهد در نظارت و درمان.کلیهبین المللی98: 839–848، 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J، Budoff MJ، Reilly MP، Yang W، Rosas SE، Rahman M.ژانگ ایکس، روی جی، لوستیگوا ای، نسل ال، فورد وی، راج دی، پورترAC، Soliman EZ، Wright JT Jr، Wolf M، He J. محققین CRIC:کلسی عروق کرونرفیکاتیون و خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقیو مرگ در میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی.جاماکاردیول2: 635–643، 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. بشیر آ، مودی وی، ادواردز NC، فرو سی جی، تاونند جی.Steeds RP: ارزیابی کلسیم شریان کرونر در CKD: سودمنددر ارزیابی خطر بیماری های قلبی عروقی و درمان؟صبحجی کیدنی دیس65: 937–948، 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. بنگلور اس، مارون دی جی، فلگ جی ال، او'Brien SM, Herzog CA, StoneGW، Mark DB، Spertus JA، Alexander KP، Sidhu MS، ChertowGM، Boden WE، Hochman JS; تحقیقات ایسکمی-CKDگروه: مطالعه بین المللی اثربخشی سلامت مقایسه ایبا رویکردهای پزشکی و تهاجمی-بیماری مزمن کلیه(ISCHEMIA-CKD): منطق و طرح.من قلب جی205: 42– 52٪ 2c 2018 https٪ 3a٪ 2f٪ 2fdoi.org٪ 2f10.1016٪ 2fj.ahj.2018.07.023

9. Chang TI، Leong TK، Boothroyd DB، Hlatky MA، Go AS: حادآسیب کلیه پس از CABG در مقابل PCI: یک مطالعه مشاهده ایبا استفاده از 2 گروهجی ام کول کاردیول64: 985–994، 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH، Wackers FJT، Chyun DA، Davey JA، Barrett EJ،Taillefer R، Heller GV، Iskandrian AE، Wittlin SD، Filipchuk N،Ratner RE، Inzucchi SE; محققین DIAD: پیامدهای قلبیپس از غربالگری بیماری عروق کرونر بدون علامت دربیماران مبتلا به دیابت نوع 2: مطالعه DIAD: یک مطالعه تصادفیآزمایش کنترل شدهجاما301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001٪2fjama.2009.476