عملکرد جنسی و تولیدمثلی در مرحله نهایی بیماری کلیوی و تأثیر پیوند کلیه

مخاطب:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساپ: 008618081934791

محبوب لسان پزشکی¹، شیرین قاضی زاده²

خلاصه

بیماری مزمن کلیوی پیشرفته با اختلال در اسپرم زایی و آسیب بیضه همراه است. تجزیه و تحلیل مایع منی معمولاً کاهش حجم انزال، آزواسپرمی اولیگو یا کامل و درصد کم اسپرم متحرک را نشان می دهد. اختلال نعوظ (ED) نیز در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (CRF) شایع است و بیش از 50 درصد از این بیماران مشاهده می شود. بهبود مستمری در بقا و کیفیت زندگی پس از پیوند کلیه وجود دارد. یکی از چشمگیرترین جنبه های موفقیت آمیز پیوند کلیه در جوانان، توانایی بیمار مرد برای داشتن فرزند است. در این مقاله ابتدا پاتوفیزیولوژی نارسایی تولیدمثلی بیماری مرحله پایانی کلیه (ESRD) را بررسی می کنیم، سپس ED در ESRD و مدیریت آن را مورد بحث قرار می دهیم، در نهایت،جنسیکارکرددر بیماران پیوند کلیه و مدیریت ED در این بیماران بررسی می شود. (Asian J Androl، مه 2008؛ 10: 441–446)

کلید واژه ها:مرحله نهایی بیماری کلیه؛ اختلال در نعوظ؛ تولید مثل؛پیوند کلیه

از کجا سیستانچ بخریم

1. مقدمه

برای بسیاری از بیماران مرد مبتلا به نارسایی کلیه، ناتوانی جنسی و از دست دادن میل جنسی و ناباروری یک اتفاق مکرر است. این مشکلات ممکن است بهبود یابد، اما به ندرت با انجام دیالیز نگهدارنده عادی می شود، که معمولاً منجر به کاهش کیفیت زندگی می شود [1-3]. در مقایسه، پیوند کلیه با عملکرد خوب احتمال ترمیم بسیار بیشتری داردجنسی فعالیت ها; با این حال، برخی از ویژگی های عملکرد تولیدمثل ممکن است مختل باقی بمانند.

محیط اورمیک نقش مهمی در پیدایش آن ایفا می کندجنسیاختلالاتدر مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD). استرس‌های روانی و فیزیکی که ممکن است به اختلال در عملکرد جنسی کمک کند نیز معمولاً در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی وجود دارد [3، 4]. در مقاله حاضر ابتدا پاتوفیزیولوژی نارسایی باروری در ESRD بررسی شده، سپس اختلال نعوظ (ED) در ESRD و مدیریت آن مورد بحث قرار گرفته است. سرانجام،عملکرد جنسی در بیماران پیوند کلیهو مدیریت ED در این بیماران بررسی می شود.

2 پاتوفیزیولوژی نارسایی تولید مثل در ESRD

بیماری مزمن کلیوی پیشرفته با اختلال در اسپرم زایی و آسیب بیضه همراه است [3-5]. تجزیه و تحلیل مایع منی معمولاً کاهش حجم انزال، الیگوزواسپرمی یا آزواسپرمی کامل و درصد کم اسپرم متحرک را نشان می دهد. بافت شناسی بیضه کاهش فعالیت اسپرماتوژنیک را نشان می دهد که از کاهش تعداد اسپرماتوسیت های بالغ تا آپلازی کامل عناصر ژرمینال متغیر است.

عوامل مسئول آسیب بیضه در اورمی به خوبی شناخته نشده است. این امکان وجود دارد که نرم کننده های موجود در لوله های دیالیز، مانند فتالات، در بیماران تحت همودیالیز نگهدارنده نقش داشته باشند.

اورمی همچنین استروئیدوژنز غدد جنسی را مختل می کند. غلظت کل و تستوسترون آزاد سرم به طور معمول کاهش می یابد، اگرچه ظرفیت اتصال و غلظت گلوبولین اتصال دهنده به هورمون جنسی طبیعی است [5]. غلظت سرمی هورمون لوتئینیزه کننده (LH) در مردان اورمیک بالا است. این نتیجه کاهش بازخورد تستوسترون است.

ترشح هورمون محرک فولیکول (FSH) نیز افزایش می‌یابد، اگرچه به میزان متغیرتری [3]. افزایش سطح FSH احتمالاً نتیجه کاهش تستوسترون و اینهیبین، محصول سلولی سرتولی است. غلظت FSH پلاسما در بیماران اورمیک با شدیدترین آسیب به لوله های اسپرم ساز و احتمالاً پایین ترین سطح اینهیبین بیشتر است. پیشنهاد شده است که افزایش سطح FSH نشان دهنده پیش آگهی ضعیف برای بهبود عملکرد اسپرماتوژنیک پس از پیوند کلیه است [3]. سطح پایه پرولاکتین سرم در اکثر بیماران اورمیک افزایش می یابد و پاسخ به هورمون آزاد کننده تیروتروپین کاهش یافته و به تعویق می افتد [6]. مکانیسم هایپرپرولاکتینمی در نارسایی مزمن کلیه به خوبی تعریف نشده است. افزایش نرخ تولید مستقل پرولاکتین یک مکانیسم اصلی برای هیپرپرولاکتینمی است، اما کاهش نرخ کلیرانس متابولیک نیز ممکن است نقش داشته باشد.

3 ED در ESRD

ED به عنوان ناتوانی در دستیابی و حفظ نعوظ کافی برای اجازه رضایت بخش تعریف می شودجنسیمقاربت[7]. ED ممکن است ناشی از اختلالات روانی، عصبی، هورمونی، شریانی یا غاری یا ترکیبی از این عوامل باشد. ED در بیش از 50 درصد از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (CRF) مشاهده می شود [8]. به نظر می رسد عوامل متعددی در پیدایش ناتوانی جنسی در بیماران CRF شرکت دارند. اینها شامل ناهنجاری در سیستم کنترل عصبی هورمونی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد، هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه، و اختلال عملکرد ماهیچه صاف بدن آلت تناسلی، یا در پاسخ آلت تناسلی به محرک های آرامش بخش و/یا اختلال در جریان شریانی یا وریدی است. تخلیه آلت تناسلی مرد [9].

بیماران با سابقه عملکرد نعوظ طبیعی قبل از شروع بیماری کلیوی ممکن است یک علت ثانویه مانند نوروپاتی یا بیماری عروق محیطی داشته باشند. وجود مثانه نوروژنیک نشان دهنده یک نوروپاتی زمینه ای است، در حالی که یافته های بیماری عروق محیطی به جریان ناکافی خون آلت تناسلی اشاره دارد. فقدان خصوصیات جنسی ثانویه همراه با بیضه های نرم کوچک نشان دهنده هیپوگنادیسم است. مصرف تعدادی از داروها، مانند مسدود کننده های بتا و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، ممکن است باعث ED شود.

برای بیماران بدون دلایل آشکار ناتوانی جنسی پس از ارزیابی اولیه، باید مشکلات روانی مانند استرس یا افسردگی را در نظر گرفت. بروز ورم آلت تناسلی شبانه (NPT) در میان جمعیت زیادی از بیماران اورمیک به طور قابل توجهی کمتر از جمعیت عادی است [10]. انجام آزمایش تشدید آلت تناسلی شبانه ممکن است به تمایز بین یک اختلال ارگانیک و یک اختلال روانی کمک کند. عدم وجود نعوظ در طول خواب نشان دهنده اختلال عملکرد ارگانیک است. با این حال، یک آزمایش مثبت، یک علت فیزیکی را رد نمی کند [10].

اختلال نعوظ cistanche

4 مدیریت ED در ESRD

اولین قدم در درمان مردان اورمیک مبتلا به اختلال عملکرد جنسی، افزایش دوز دریافتی دیالیز، قطع داروهای با عوارض جانبی ناتوانی جنسی و اصلاح کم خونی بیماری مزمن کلیوی است. به عنوان مثال، تجویز اریتروپویتین انسانی نوترکیب برای افزایش هماتوکریت بین 33 تا 36 درصد ممکن است عملکرد جنسی را افزایش دهد [11]. درمان بیماران CRF با اریتروپویتین با کاهش سطح پرولاکتین سرم و بهبود اختلال عملکرد جنسی همراه است [12]. اصلاح هیپرپرولاکتینمی توسط بروموکریپتین نیز با بهبود اختلال عملکرد جنسی همراه است. کابرگولین، که کمتر از بروموکریپتین باعث تهوع می شود و حداقل در درمان هیپرپرولاکتینمی موثر است، باید ابتدا آزمایش شود [13].

سیلدنافیل به طور موثر در درمان ED در بیماران همودیالیزی و دیالیز صفاقی استفاده شده است و اغلب برای علل روانی، عروقی و عصبی استفاده می شود [14-17]. سیلدنافیل یک مهارکننده انتخابی فسفودی استراز نوع 5 (PDE5) است که گوانوزین مونوفسفات حلقوی (GMP) را غیرفعال می کند. از زمان انتشار آن در مارس 1998، این دارو به داروی انتخابی برای اکثر مردان مبتلا به ED تبدیل شده است. هنگامی که تحریک جنسی، اکسید نیتریک (NO) را در عضله صاف آلت تناسلی آزاد می کند، مهار PDE5 توسط سیلدنافیل باعث افزایش قابل توجه غلظت GMP حلقوی در آلت تناسلی، جسم کاورنوزوم و جسم اسفنجی می شود که منجر به افزایش آرامش عضلات صاف و نعوظ بهتر می شود. . سیلدنافیل در غیاب تحریک جنسی، زمانی که غلظت NO و GMP حلقوی کم است، تأثیری بر آلت تناسلی ندارد [18]. سیلدنافیل تأثیر کمی بر میل جنسی دارد. در بین بیش از 3 700 مردی که به طور متوسط ​​6 ماه در معرض سیلدنافیل قرار داشتند، بیشتر عوارض جانبی خفیف تا متوسط ​​و مدت زمان خود محدود بودند [19]. در میان مردانی که 25 تا 100 میلی گرم سیلدنافیل مصرف می کردند، 16 درصد سردرد، 10 درصد برافروختگی، 7 درصد سوء هاضمه، 4 درصد احتقان بینی و 3 درصد دید غیر طبیعی (که به عنوان یک ته رنگ خفیف و گذرا یا افزایش حساسیت به نور توصیف می شود) گزارش کردند. این میزان در میان مردانی که 100 میلی گرم سیلدنافیل مصرف می کردند، دو برابر بیشتر از مردانی بود که دوزهای کمتری مصرف می کردند. اثر بصری احتمالاً مربوط به مهار فسفودی استراز نوع 6 در شبکیه است. هیچ اختلال بینایی مزمن گزارش نشده است و بروز عوارض جانبی بینایی در مردان دیابتی و غیر دیابتی مشابه بود [20]. با این وجود، به دلیل کوتاه مدت آزمایشات بالینی و دشواری در تشخیص تغییرات ظریف شبکیه، ایمنی طولانی مدت درمان سیلدنافیل هنوز ناشناخته است. در مردان مبتلا به بیماری های شبکیه، ممکن است قبل از شروع درمان با سیلدنافیل، یک مشاوره چشم پزشکی ضروری باشد. وقایع نامطلوب قلبی عروقی (احتقان بینی، سردرد و گرگرفتگی) در اکثر مردان خفیف و گذرا هستند. میزان حوادث جدی قلبی عروقی (آنژین و اختلال عروق کرونر) کم است. سیلدنافیل در طول ناشتا به خوبی جذب می شود و غلظت پلاسمایی آن در 30 تا 120 دقیقه (میانگین 60 دقیقه) به حداکثر می رسد. عمدتاً توسط متابولیسم کبدی دفع می شود و نیمه عمر نهایی آن تقریباً 4 ساعت است. دوز شروع توصیه شده 50 میلی گرم است که 1 ساعت قبل از فعالیت جنسی مصرف شود. حداکثر دفعات توصیه شده یک بار در روز است. بر اساس اثربخشی و عوارض جانبی، دوز ممکن است تا 100 میلی گرم افزایش یا تا 25 میلی گرم کاهش یابد [18]. مصرف همزمان سیلدنافیل و نیترات به هر شکل، به طور منظم یا متناوب، منع مصرف دارد. تجویز تستوسترون به مردان اورمیک معمولاً علیرغم نرمال شدن تستوسترون سرم، نمی تواند میل جنسی یا قدرت را بازیابی کند.

یک دستگاه وکیوم تومسانس ممکن است در بازگرداندن قدرت در مردان ناتوان اورمیک که به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند، مؤثر باشد. تجویز روی نیز یک گزینه درمانی معقول در مردان اورمیک است.

5 عملکرد تولید مثل در بیماران پیوند کلیه

پیوند کلیه بهترین و مؤثرترین گزینه ای است که می توان به بیمارانی که آسیب واقعی شدید دارند ارائه کرد تا سلامتی آنها را بازیابی کند و امکان بازیابی عملکردهای جنسی و تولید مثلی را فراهم کند.

باروری، همانطور که با تعداد اسپرم ارزیابی می شود، در نیمی از بیماران پیوند بهبود می یابد. نمایه هورمون های جنسی تمایل به عادی شدن دارد [21].

عواملی که ممکن است باعث ایجاد مشکلات خاصی در بهبود عملکردهای جنسی و تولید مثلی در این نوع بیماران شوند عبارتند از استفاده طولانی مدت از دیالیز صفاقی، سطوح بالای سرمی FSH قبل از پیوند و عملکرد ناقص پیوند [22].

بهبود خاصی در کیفیت مایع منی در سه پارامتر اصلی (تعداد، مورفولوژی و تحرک اسپرم) در بیماران پس از پیوند کلیه گزارش شده است [22].

به طور کلی، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی که معمولاً در بیماران پیوند کلیه استفاده می‌شوند، با اثرات نامطلوب بر اسپرم‌زایی بیماران همراه با اثرات تراتوژنیک بر فرزندان آنها همراه نبوده است [23]. با این وجود، چندین مطالعه انجام شده برای ارزیابی اثرات رژیم‌های سرکوب‌کننده ایمنی نشان می‌دهد که برخی از این عوامل به طور بالقوه سمی هستند زیرا بر عملکرد بیضه تأثیر می‌گذارند و باروری را کاهش می‌دهند. سیکلوسپورین (CSA) یک عامل درمانی مهم و یک جزء مشترک در رژیم های سرکوب کننده سیستم ایمنی متعدد است که در گیرندگان پیوند کلیه استفاده می شود [23، 24]. برخی از مطالعات نشان می دهد که CSA یک داروی سمی بالقوه گوناست: این دارو اثرات نامطلوبی بر توانایی تولید مثل در مدل های تجربی و همچنین در انسان ایجاد کرده است. در گونه های جانوری خاص، مانند موش نژاد Sprague-Dawley، Seethalakshmi و همکاران. [25] نشان داد که تجویز CSA باعث کاهش سنتز داخل بیضه ای آندروژن ها و کاهش اسپرماتوژنز می شود، اگرچه این کاهش پس از تجویز اگزوژن گنادوتروپین ها برگشت پذیر بود. همچنین مشاهده اثر نامطلوب CSA با استفاده از نمونه‌برداری از بیضه در سگ‌ها [26] و موش‌های صحرایی [27] تحت درمان با CSA برای دوره‌های کوتاه، که در آن ناهنجاری‌های مشخصی در اسپرم‌زایی دیده شده است، امکان‌پذیر بوده است. CSA ممکن است از طریق آسیب مستقیم به سلول‌های لیدیگ و سلول‌های ژرمینال، بیوسنتز تستوسترون را مختل کند، و اختلال مستقیم در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد پیشنهاد شده است.

تجزیه و تحلیل اسپرم به کمک رایانه در گیرندگان پیوند کلیه نابارور نشان داد که هم غلظت اسپرم و هم سرعت خط مستقیم (VSL) با سطوح پایین سیکلوسپورین در خون کامل همبستگی معکوس دارند. تثبیت خون کامل سیکلوسپورین با تراز کردن در سطح درمانی هدف می تواند پتانسیل باروری را در گیرندگان پیوند کلیه بهبود بخشد. مدت زمان همودیالیز قبل از پیوند نیز از این نظر مهم است. زمان صرف شده برای همودیالیز با درصد اسپرم متحرک و دامنه جابجایی جانبی سر رابطه معکوس دارد [28].

آزاتیوپرین (AZA)، داروی دیگری که اغلب با CSA ترکیب می شود، ژنوتوکسیک در نظر گرفته می شود [29]. با این حال، مطالعات بسیار کمی اثرات AZA را بر عملکرد تولید مثل انسان تجزیه و تحلیل کرده اند. چندین مطالعه نشان می دهد که پردنیزون ممکن است در آسیب سلول های اسپرم نقش نداشته باشد [29].

کازمرک و همکاران [30] دریافتند که دریافت کنندگان پیوند قلب تحت درمان با سیرولیموس در مقایسه با گروه سرکوب کننده سیستم ایمنی مبتنی بر مهارکننده های کلسینورین، سطوح تستوسترون آزاد به طور قابل توجهی پایین تر و هورمون های گنادوتروپیک، LH و FSH به طور قابل توجهی بالاتر بودند.

هیچ افزایش بروز ناهنجاری های نوزادی در حاملگی های دریافت کننده پیوند وجود ندارد [21]. با این حال، نگرانی هایی در مورد ناباروری مرتبط با گانسیکلوویر وجود دارد که برای درمان عفونت سیتومگالوویروس در بیماران پیوندی استفاده می شود [31].

6 عملکرد جنسی در بیماران پیوند کلیه

دریافت کنندگان پیوند کلیه همگی از اورمی رنج می برند. آنها اغلب زمان قابل توجهی را صرف دیالیز کرده‌اند و اغلب بیماری‌های همراه دیگر از جمله فشار خون بالا و دیابت دارند. اگرچه یک پیوند موفق ممکن است عملکرد نعوظ را بهبود بخشد و میل جنسی را بازگرداند، در بسیاری از موارد ممکن است درجاتی از اختلال عملکرد جنسی باقی بماند.

فشار خون بالا در بین بیماران پیوند شایع است. CSA می تواند فشار خون بالا را تشدید کند و همچنین در بیمارانی که قبل از پیوند کلیه فشار خون طبیعی داشتند، فشار خون بالا را القا کند.

داروهای ضد فشار خون اثرات منفی بر عملکرد جنسی مردان از جمله تأثیر بر میل جنسی و نعوظ دارند [32]. داروهایی که در ED دخیل هستند شامل بتابلوکرها (پروپانولول و لابتالول)، آلفا بلوکرها (پرازوسین)، سمپاتولیتیک ها (کلونیدین)، وازودیلاتورها (هیدرالازین) و دیورتیک ها (تیازیدها و اسپیرونولاکتون) هستند.

داروهای دیگری که ممکن است در ED در بیماران پیوند نقش داشته باشند، مهارکننده‌های HMG-CoA ردوکتاز (لوواستاتین و سیمواستاتین)، داروهای ضد افسردگی (مهارکننده‌های بازجذب سروتونین، مهارکننده‌های سه حلقه‌ای و مونوآمین اکسیداز)، و آنتاگونیست‌های H2 (سایمتیدین، رانیتیدین، و فاموتیدین) هستند. .

کتوکونازول که در برخی از مراکز پیوند برای افزایش سطح سیکلوسپورین و کاهش هزینه های مهارکننده های کلسینورین استفاده می شود، به دلیل اثر ضد آندروژنی خود می تواند باعث ED شود.

عوامل دیگری مانند سیگار کشیدن و مصرف الکل ممکن است باعث عدم بهبود عملکرد جنسی مردان پس از پیوند شود.

سیگار کشیدن ممکن است باعث انقباض عروق و نشت وریدی آلت تناسلی شود به دلیل اثر انقباضی آن بر روی ماهیچه صاف غار [33]. الکل در مقادیر کم نعوظ را بهبود می بخشد و میل جنسی را افزایش می دهد زیرا اثر گشاد کنندگی عروق و سرکوب اضطراب دارد. با این حال، مقادیر زیاد می تواند باعث آرامبخشی مرکزی، کاهش میل جنسی و ED گذرا شود. الکلیسم مزمن ممکن است باعث هیپوگنادیسم و ​​پلی نوروپاتی شود که می تواند بر عملکرد عصب آلت تناسلی تأثیر بگذارد [34].

نوروپاتی اتونومیک می‌تواند عملکرد نعوظ را مختل کند، و قطع شدن هر دو شریان هیپوگاستریک می‌تواند گهگاه باعث اختلال در تغذیه عروقی شود.

7 مدیریت ED در بیماران پیوند کلیه

از بیماران مرد باید در مورد عملکرد جنسی آنها سوال شود و در صورت لزوم برای ارزیابی اورولوژی ارجاع داده شود. از نظر تاریخی، آندروژن ها به عنوان تقویت کننده عملکرد جنسی مردان تبلیغ می شدند. امروزه درمان‌های مؤثرتری در دسترس است و باید از درمان با تستوسترون در مردانی که در آنها ED با هیپوگنادیسم همراه نیست، جلوگیری کرد [18]. منع مصرف خاصی برای استفاده از سیلدنافیل در بیماران پیوندی وجود ندارد تا زمانی که اقدامات احتیاطی استاندارد در مورد بیماری عروق کرونر همزمان انجام شود. تصور می شد که فعالیت جنسی تنها در 0.9 درصد از 858 مرد در یک مطالعه، عامل احتمالی انفارکتوس میوکارد است [35]. بنابراین، افزایش مطلق خطر ناشی از فعالیت جنسی کم است (یک شانس در یک میلیون برای یک مرد سالم). بر اساس داده های مرکز ملی آمار سلامت و مطالعه FraminghamHeart، میزان مرگ ناشی از سکته قلبی یا سکته مغزی برای مردان در محدوده سنی که ED در آن شایع است، تقریباً 170 در هر یک میلیون مرد در هفته است. بنابراین، به نظر می رسد که درمان با سیلدنافیل برای اکثر مردان بی خطر است. با این وجود، با توجه به اینکه اکثر مردانی که فوت کردند بیماری قلبی عروقی زمینه ای داشتند، وضعیت قلبی عروقی باید قبل از درمان به دقت ارزیابی شود. ترکیب نیترات و سیلدنافیل منجر به افت فشار خون شدید و مرگ 16 نفر در ایالات متحده شده است. بنابراین، نیترات درمانی یک منع مطلق برای درمان با سیلدنافیل است [18].

تجویز آلپروستادیل از طریق مجرای ادرار (شکل مصنوعی پروستاگلاندین E1) یا تزریق داخل حفره ای که منجر به نعوظ کافی برای مقاربت می شود با موفقیت استفاده شده است. موثرترین درمان درون حفره ای مورد استفاده مخلوط سه دارویی حاوی پاپاورین، فنتولامین و آلپروستادیل است (Trimix، WedgewoodPharmacy، Swedesboro، NJ، ایالات متحده). دوز معمول محلول trimix از 0.1 میلی لیتر تا 0.5 میلی لیتر متغیر است. میزان پاسخ به این راه حل به 90 درصد می رسد [36].

اکثر مردانی که کلیه‌هایشان کار می‌کند، می‌توانند منتظر بازگشت فعالیت جنسی در مقایسه با سطح قبل از بیماری باشند. با این حال، اختلالات جنسی ممکن است در برخی از بیماران پس از پیوند باقی بماند، که بر نیاز به ارزیابی بیشتر در این گروه از بیماران تاکید دارد.

ارجاع:

1 Diemont WL، Vruggink PA، Meuleman EJ، Doesburg WH، Lemmens WA، Berden JH. اختلال عملکرد جنسی پس از درمان جایگزینی کلیه. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845-51.

2 Rosas SE، Joffe M، Franklin E، Strom BL، Kotzker W، Brensinger C، و همکاران. ارتباط کاهش کیفیت زندگی و اختلال نعوظ در بیماران همودیالیزی. کلیه Int 2003; 64: 232-8.
3 Holdsworth SR، de Kretser DM، Atkins RC. مقایسه همودیالیز و پیوند در معکوس کردن اختلال اورمیک عملکرد تولید مثل مردان. کلین نفرول 1978; 10: 146-50.
4 Toorians AW، Janssen E، Laan E، Gooren LJ، Giltay EJ، Oe PL، و همکاران. نارسایی مزمن کلیه و عملکرد جنسی: وضعیت بالینی در مقابل پاسخ جنسی ارزیابی شده عینی Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654-63.
5 Holdsworth S، Atkins R، de Kretser D. محور هیپوفیز-بیضه در مردان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه. N Engl J Med 1977; 296: 1245-9.
6 Hagen C، Olgaard K، McNeilly AS، Fisher R. Prolactin و محور هیپوفیز-گناد در بیماران اورمیک مرد تحت دیالیز منظم. Acta Endocrinol (کپن) 1976: 29-38.
7 Rowe SJ، Montague DK، Steinmuller DR، Lakin MM، Novick AC. درمان ناتوانی جنسی ارگانیک با پروتز آلت تناسلی در بیماران پیوند کلیه اورولوژی 1993; 41: 16-20.
8 Procci WR، Hoffman KI، Chatterjee SN. عملکرد جنسی گیرندگان پیوند کلیه J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402-7.

9 شریر RW. بیماری های کلیه و مجاری ادراری. ویرایش هفتم فیلادلفیا: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M، Greenleaf W، Mann J، Crapo L، Davidson J. ماهیت عملکرد آندروژن بر تمایلات جنسی مردانه: یک مطالعه ترکیبی-گزارشی آزمایشگاهی بر روی مردان هیپوگنادال. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557-62.

11 دلانو ب. بهبود کیفیت زندگی به دنبال درمان با r-HuEPO در بیماران همودیالیزی کم خون. Am J Kidney Dis 1989: 14-8.
12 Haffner D، Nissel R، Wuhl E، Schaefer F، Bettendorf M، Tönshoff B، و همکاران. اثرات متابولیک درمان طولانی مدت هورمون رشد در کودکان پیش از بلوغ مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و پس از پیوند کلیه. گروه مطالعات آلمانی
برای درمان هورمون رشد در نارسایی مزمن کلیه. Pediatr Res 1998; 43: 209-15.
13 بیلر بی، مولیچ ام، ونس ام ال، کانیسترارو کی بی، دیویس کی آر، سیمونز جی، و همکاران. درمان ماکروآدنوم های ترشح کننده پرولاکتین با آگونیست دوپامین هفته ای یکبار کابرگولین. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-43.
14 Grossman EB، Swan SK، Muirhead GJ، Gaffney M، Chung M، DeRiesthal H، و همکاران. فارماکوکینتیک و همودینامیک سیلدنافیل سیترات در بیماران همودیالیزی مرد. کلیه Int 2004; 66: 367-74.
15 Ifudu O. مراقبت از بیماران تحت همودیالیز. N Engl J Med 1998; 339: 1054-62.
16 Palmer JM، Chatterjee SN. عوارض ارولوژیک در پیوند کلیه Surg Clin North Am 1978; 58: 305-19.
17 Seibel I، Poli De Figueiredo CE، Telöken C، Moraes JF. اثربخشی سیلدنافیل خوراکی در بیماران همودیالیزی مبتلا به اختلال نعوظ. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770-5.
18 لو TF. اختلال در نعوظ. N Engl J Med 2000; 342: 1802-13.
19 مورالس A، Gingell C، کالینز M، Wicker PA. Osterloh IH. ایمنی بالینی سیلدنافیل سیترات خوراکی (VIAGRA) در درمان اختلال نعوظ. Int J Impot Res 1998; 10: 69-73.
20 Price D، Gingell J، Gepi-Attee S، Wareham K. Sildenafil: مطالعه یک درمان خوراکی جدید برای اختلال نعوظ در مردان دیابتی. Diabet Med 1998; 15: 821-5.
21 دانوویچ جنرال موتورز. کتابچه راهنمای پیوند کلیه. ویرایش چهارم فیلادلفیا: لیپینکات ویلیامز و ویلکینز: 2005.
22 De Celis R، Pedrón-Nuevo N. باروری مردانه بیماران پیوند کلیه با یک تا ده سال تکامل با استفاده از یک رژیم سرکوب کننده سیستم ایمنی معمولی. Arch Androl 1999; 42: 9-20.
23 Handelsman DJ، McDowell IF، Caterson ID، Tiller DJ، Hall BM، Turtle JR. عملکرد بیضه پس از پیوند کلیه: مقایسه سیکلوسپورین A با رژیم های ترکیبی آزاتیوپرین و پردنیزولون کلین نفرول 1984; 22: 144-8.
24 گیتس RD. درمان غیر جراحی ناباروری: درمان اختصاصی در: Lipshultz LI، Howard SS، ویراستاران. ناباروری در مردان. ویرایش دوم سنت لوئیس: Mosby-Year Book; 1991. p371-94.
25 Seethalakshmi L، Flores C، Diamond DA، Menon M. معکوس کردن اثرات سمی سیکلوسپورین بر تولید مثل نر و عملکرد کلیه موش ها با تجویز همزمان hCG به علاوه FSH. J Urol 1990; 144: 1489-92.
26 Seethalakshmi L، Diamond DA، Malhotra RK، Mazanitis SG، Kumar S، Menon M. اختلال عملکرد بیضه ناشی از سیکلوسپورین: جداسازی جزء نفروتوکسیک و ارزیابی یک دوره بهبودی 60-روزه. پروسه پیوند
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L، Flores C، Carboni AA، Bala R، DiamondDDA، Menon M. Cyclosporine: اثر آن بر عملکرد بیضه و باروری در موش صحرایی پیش از بلوغ. جی آندرول 1990; 11: 17-24.
28 عید MM، عبدالحمید IA، صبح م.ع، السعید م. ارزیابی ویژگی‌های حرکتی اسپرم در گیرندگان پیوند کلیه نابارور با استفاده از آنالیز کامپیوتری. Int J Androl 1996; 19: 338-44.
29 Olshan AF، Mattison DR، Zwanenburg TS. کمیسیون بین المللی حفاظت در برابر عوامل جهش زا و سرطان زا محیطی. سیکلوسپورین A: بررسی سمیت ژنی و پتانسیل اثرات نامطلوب تولید مثلی و رشدی انسان گزارش یک گروه کاری در مورد سمیت ژنتیکی سیکلوسپورین A، 18 اوت 1993. Mutat Res 1994; 317: 163-73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. سیرولیموس عملکرد غدد جنسی را در گیرندگان پیوند قلب مختل می کند. Am J of Transplant 2004; 4: 1084-8.
31 Nevins T, Dunn DL. استفاده از ganciclovir برای عفونت سیتومگالوویروس. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 متیو آر دبلیو، ویراستار. مدیریت پزشکی پیوند کلیه: فیلادلفیا: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP، Lue TF، Luo JA، Benowitz NL، Abozeid M، Tanagho EA. تاثیر سیگار بر نعوظ آلت تناسلی. J Urol 1987; 138: 438-41.
34 Miller N، Gold MS. پاسخ جنسی انسان و الکل و مواد مخدر. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171-7.
35 Muller JE، Mittleman MA، Maclure M، Sherwood JB، Tofler GH. تحریک انفارکتوس میوکارد با فعالیت جنسی: خطر مطلق کم و پیشگیری با فعالیت بدنی منظم. جاما 1996; 275: 1405-9.
36 de Mattos AM، Bennett WM، Barry JM، Norman DJ. پیوند کلیه خواهر و برادر یکسان HLA - یک تجربه 21-سال در تک مرکز. پیوند کلین 1999; 13: 158-67.