تصمیم گیری مشترک در میان بزرگسالان مسن مبتلا به CKD پیشرفته

چکیدهدلیل و هدف:افراد مسن با پیشرفتهبیماری مزمن کلیه(CKD) با مشکل مواجه می شوندتصمیم گیری در مورد شروع دیالیز اگرچه تصمیم گیری مشترک (SDM) می تواند به همسویی کمک کندترجیحات و ارزش های بیمار با گزینه های درمانی، تا چه حد مسن تربیماران CKDتجربهSDM ناشناخته باقی مانده است.

طراحی مطالعه:تجزیه و تحلیل مقطعی از نظرسنجی های بیمار که آمادگی تصمیم گیری را بررسی می کند،آموزش گزینه های درمانی، پشتیبانی شریک مراقبتی و SDM.

تنظیمات و شرکت کنندگان:بزرگسالان 70 سال و بالاتر با CKD پیشرفته غیر دیالیز ازبوستون، شیکاگو، سن دیگو و پورتلند (مین).

پیش بینی کننده ها:عوامل آمادگی تصمیم گیری، آموزش گزینه های درمانی، و حمایت از شریک مراقبتی.

نتایج:اولیه: SDM با ابزار SDM-Q-9 اندازه‌گیری می‌شود و نمرات بالاتری را منعکس می‌کندSDM بزرگتر اکتشافی: عوامل مرتبط با SDM.

رویکرد تحلیلی:ما از مدل های رگرسیون خطی چند متغیره برای بررسی استفاده کردیمارتباط بین SDM و پیش بینی کننده ها، کنترل عوامل جمعیت شناختی و سلامت.

نتایج:در بین 350 شرکت کننده، میانگین سنی 6 ± 78 سال بود، 58 درصد مرد و 13 درصد شناسایی شدند.سیاه پوست و 48 درصد دیابت داشتند. میانگین امتیاز SDM-Q-9 28 ± 52 بود. توافق مورد SDM در محدودهاز 41% از شرکت کنندگان که موافق بودند که "من و دکترم یک گزینه درمانی را با هم انتخاب کردیم"به73 درصد موافقند که "

برای دریافت فرمولاسیون گیاهی سیستانچ برای کلیه اینجا را کلیک کنید

دکترم به من گفت که گزینه های مختلفی برای درمان پزشکی من وجود داردوضعیت."در یک تجزیه و تحلیل چند متغیره تنظیم شده برای جمعیت، eGFR پایین و دیابت، وجود دارد"خوب آگاه" و "خیلی خوب" در مورد گزینه های درمان کلیه، داشتن بالاترقطعیت تصمیم گیری، و حضور در کلاس گزینه های درمان کلیه به طور مستقل بودندمرتبط با امتیازات SDM-Q-9 بالاتر.

محدودیت ها:طرح مطالعه مقطعی توانایی ایجاد ارتباط زمانی بین SDM و پیش بینی کننده ها را محدود می کند.

نتیجه گیری:خیلی های قدیمی ترCKDبیماران هنگام تصمیم گیری برای دیالیز، SDM را تجربه نمی کنند، و بر نیاز به دسترسی بیشتر و ارائه آموزش برای افراد مبتلا به CKD پیشرفته تأکید می کند.

کلمات کلیدی:تصمیم گیری مشترک، افراد مسن تر،بیماری مزمن کلیه, دیالیز, آموزش;

خلاصه زبان ساده:سالمندان بابیماری کلیوی پیشرفتهبا تصمیمات درمانی دشوار روبرو می شوند. دیالیز مزایای بقای نامشخصی را ارائه می دهد اما پیامدهای قابل توجهی در کیفیت زندگی دارد.

تصمیم گیری مشترک(SDM) ممکن است به بیماران کمک کند تا گزینه های درمانی را انتخاب کنند که به بهترین وجه با اهداف و ارزش های آنها همخوانی دارد. ما با استفاده از 9-پرسشنامه تصمیم‌گیری مشترک مورد (SDM-Q{4}}) تجزیه و تحلیل مقطعی را در میان افراد مسن مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته برای بررسی SDM در کلینیک‌های نفرولوژی انجام دادیم. SDM کمتر از حد مطلوب بود، با میانگین SDM-Q-9 امتیاز 52 (امتیاز احتمالی 0-100). "خوب بودن" و "خیلی خوب" بودن در مورد گزینه های درمان کلیه، داشتن اطمینان تصمیم گیری بالاتر و شرکت در کلاس گزینه های درمان کلیه با SDM بالاتر همراه بود. تحقیقات ما نیاز به بهبود SDM را برای افراد مسن که با تصمیمات دیالیز روبرو هستند، برجسته می کند.

مقدمه

افراد مسن‌تر سریع‌ترین رشد جمعیتی دیالیز را در ایالات متحده دارند.1 نکته مهم، دیالیز و مدیریت محافظه کارانه بیماری مزمن کلیوی پیشرفته (CKD) به نظر می رسد با بقای مشابهی در میان افراد مسن تر، به ویژه افراد 80 سال و بالاتر، مرتبط است، در حالی که کیفیت زندگی ممکن است بین دو رویکرد درمانی متفاوت باشد.2-5 بار دیالیز می تواند قابل توجه باشد، به ویژه در میان سالمندان، که معمولاً دارای بیماری های همراه قابل توجه و وضعیت عملکردی ضعیف هستند.6, 7 افراد مسن مبتلا به CKD نیز ممکن است ارزش های متفاوتی نسبت به همتایان جوان خود داشته باشند و به احتمال زیاد کیفیت زندگی، کاهش بار مراقبین و حفظ استقلال بر بقا را در اولویت قرار می دهند.8, 9 بر این اساس، تصمیمات دیالیز برای افراد مسن تر نسبت به بسیاری از تصمیمات مربوط به مراقبت های بهداشتی که مزایای زنده ماندن واضحی دارند، به اولویت حساس هستند.

تصمیم گیری مشترک (SDM) ممکن است به بهینه سازی نتایج تصمیم گیری کمک کند.10 SDM یک مدل مبتنی بر بحث مشترک است که بیماران، پزشکان و اغلب شرکای مراقبتی را در حوزه های تصمیم گیری تنظیم دستور کار، به اشتراک گذاری اطلاعات، مشورت و تصمیم گیری درگیر می کند.11-13 با SDM، هم پزشک و هم بیمار در فرآیند تصمیم گیری دخیل هستند. پزشک اطلاعات پزشکی مربوطه را به اشتراک می گذارد، در حالی که بیمار و شرکای مراقبت ارزش ها و نگرانی های خود را به اشتراک می گذارند. بیماران و پزشکان آنها با هم تصمیم می گیرند، تصمیمی که خطرات و مزایای پزشکی را با ترجیحات بیمار متعادل می کند.11 SDM به نیازهای تصمیم گیری می پردازد و نتایج تصمیم گیری را با انتخاب های پزشکی پیچیده، که در آن یک گزینه به وضوح برتر وجود ندارد، افزایش می دهد.14, 15 SDM مشارکت بیمار را با فرآیند تصمیم‌گیری افزایش می‌دهد و به بیماران کمک می‌کند تا انتخاب‌های پزشکی را انجام دهند که با ارزش‌های آنها هماهنگی بیشتری داشته باشد.16 

سازمان های حرفه ای نفرولوژی استفاده از SDM را برای بحث با بیماران در دسترس توصیه می کنندگزینه های درمانی برایCKD پیشرفته.17-19 با این حال، بسیاری از نفرولوژیست ها برای اجرا در تلاش هستندSDM، به ویژه در مورد افراد مسن که با تصمیمات دیالیز روبرو هستند.20, 21 مطالعات کیفی قبلینشان می دهد که بسیاری از افراد مسن شروع دیالیز را به عنوان یک انتخاب درک نمی کنند، احساس می کنند از آن جدا شده اند.فرآیند تصمیم گیری و تجربه پشیمانی پس از شروع دیالیز.22-24 فقدانبه عنوان مطالعات، درک در مورد گزینه های درمانی نیز ممکن است به نارضایتی از تصمیم کمک کنددریافته اند که دانش پزشکی ضعیف با کاهش احساس خودکارآمدی مرتبط است.25, 26

شکاف هایی در کمی کردن میزان SDM تجربه شده توسط افراد مسن که در حال نزدیک شدن به آن هستند، باقی می ماندنقطه ای که در آن تصمیمات دیالیز مورد نیاز است. مطالعات کمی SDM را در چند مورد ارزیابی کرده اندبحث در مورددرمان پیشرفته CKDگزینه هایی که در عمل بالینی معمول انجام می شود.مطالعاتی که به این موضوع می پردازند بیشتر بیماران جوان تر را شامل می شوند که از اعتبارسنجی استفاده نکرده انداقدامات، از نظر جغرافیایی محدود بودند، یا به صورت گذشته نگر بودند و تصمیم گیری در مورد درمان را ارزیابی می کردنددر افرادی که قبلاً دیالیز را شروع کرده اند، بنابراین کسانی که دیالیز را انتخاب کرده اند حذف می شوندمدیریت محافظه کارانه27-29 افزایش دانش در مورد SDM در کلینیک های نفرولوژی کمک خواهد کردشناسایی مناطق برای بهبود، اجرای مداخلات برای افزایش SDM، و پیگیری SDMاستفاده در طول زمان

برای بهبود درک خود از SDM در میان افراد مسن مبتلا به CKD پیشرفته، SDM را در کلینیک‌های نفرولوژی از چهار مکان جغرافیایی متنوع در سراسر ایالات متحده با استفاده از داده‌های پایه از کارآزمایی کمک تصمیم برای درمان کلیوی (DART) بررسی کردیم.

روش ها

طرح مطالعه و نمونه

در 2018-2019، ما 400 بیمار را انتخاب کردیم و 363 نفر از این بیماران را از نظر نفرولوژی به صورت تصادفی انتخاب کردیم.کلینیک در بوستون بزرگ، پورتلند (مین)، سن دیگو و شیکاگو برای شرکت در DARTکارآزمایی (ClinicalTrials.gov NCT03522740)، یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده کهاثربخشی یک کمک تصمیم گیری مبتنی بر وب در مقایسه با آموزش روتین حضوری در کاهشتعارض تصمیم گیری30, 31 بیماران واجد شرایط داشتندCKD پیشرفته بدون دیالیزو 70 یا 70 ساله بودندمسن تر، انگلیسی زبان، و در یک کلینیک نفرولوژی مستقر شده است. برای تعیین صلاحیت توسطeGFR، یکی از دو مقدار آخر eGFR باید باشد<30 ml/min/1.73m2 با دیگری<35 ml٪2fmin٪2f1.73m2. پیوند کلیه یا شروع دیالیز برنامه ریزی شده معیارهای خروج از مطالعه بود.همه شرکت کنندگان رضایت کتبی آگاهانه و موسسه علوم بهداشتی تافتس را ارائه کردندهیئت بررسی به عنوان یک IRB واحد برای این مطالعه مورد تایید قرار گرفت و خدمت کرد

مطالعه ما یک مطالعه مشاهده ای مقطعی با داده های به دست آمده از بررسی پایه آزمایش DART است. هماهنگ‌کننده‌های پژوهش، پس از ارائه رضایت آگاهانه شرکت‌کنندگان، نظرسنجی را شخصاً اجرا کردند، اما قبل از تصادفی‌سازی در آزمایش DART. بنابراین شرکت کنندگان هنوز مداخله را دریافت نکرده بودند. از 363 بیمار که در مطالعه DART شرکت کردند، 350 شرکت‌کننده به سؤالات نظرسنجی SDM-Q{4}} پاسخ دادند و در این مطالعه قرار گرفتند.

نتیجه

پیامد اولیه SDM درک شده توسط بیمار بود که با استفاده از پرسشنامه معتبر و پرکاربرد 9-آیتم تصمیم‌گیری مشترک (SDM-Q-9) اندازه‌گیری شد، که شامل 9 عبارت در مورد فرآیند تصمیم‌گیری است. شکل 1).32 مؤلفه‌های اصلی SDM که در سؤال SDM{0}} مورد بررسی قرار می‌گیرند شامل تنظیم دستور کار (شامل شناسایی تصمیمی که باید گرفته شود و شفاف‌سازی درجه‌ای که بیماران می‌خواهند در فرآیند تصمیم‌گیری مشارکت داشته باشند)، اشتراک‌گذاری اطلاعات (از جمله پزشکی) است. اطلاعات نفرولوژیست و بحث در مورد ارزش های بیمار)، مشورت، و تصمیم گیری، با نظرات پزشک و بیمار.11, 12, 33 پاسخ‌های آیتم‌ها با استفاده از مقیاس لیکرت نمره‌ای از 0 (کاملاً مخالفم) تا 5 (کاملاً موافقم) ارزیابی شد. نمره کلی با محاسبه میانگین نمره در بین پاسخ‌های آیتم‌ها و ضرب این عدد در 20 به مقیاس 0 تا 100 استاندارد می‌شود. نمرات بالاتر نشان‌دهنده SDM بیشتر است. ما SDM-Q{8}} را با استفاده از استانداردهای مبتنی بر اجماع برای انتخاب معیارهای ابزار اندازه‌گیری وضعیت سلامت (COSMIN) ارزیابی کردیم.34 آزمون روان‌سنجی پایایی، اعتبار و پذیرش بالایی را در نسخه‌های انگلیسی و آلمانی نشان داد.32, 35, 36 به عنوان یک تجزیه و تحلیل اکتشافی، ما عوامل مرتبط با SDM، بررسی جمعیت شناسی، عوامل مرتبط با سلامت، ویژگی های آمادگی تصمیم گیری، و آموزش و پشتیبانی را بررسی کردیم.

متغیرهای کمکی

چارچوب پشتیبانی تصمیم اتاوا (ODSF) برای هدایت تحلیل استفاده شد. ODSF پیشنهاد می‌کند که افزایش نیازهای تصمیم‌گیری، اگر به اندازه کافی مورد توجه قرار نگیرد، بر تصمیم‌گیری و SDM درک شده بیماران تأثیر می‌گذارد.14 برای ارزیابی نیازهای تصمیم‌گیری، ویژگی‌های آمادگی تصمیم‌گیری را بررسی کردیم، که به‌عنوان ادراک بیماران در مورد دانش گزینه‌های درمانی، اطمینان آنها در مورد تصمیم‌شان و کیفیت مراقبت‌های پزشکی تعریف می‌شود. ما همچنین حضور در کلاس گزینه‌های درمان کلیه، حمایت شریک مراقبتی، و عوامل جمعیت شناختی و سلامتی را به عنوان نیازهای تصمیم‌گیری که ممکن است بر SDM تأثیر بگذارد، بررسی کردیم (شکل 2).37 

برای بررسی ویژگی های آمادگی تصمیم گیری، از 3 مورد اقتباس شده از تصمیمات استفاده کردیمنظرسنجی38 یکی از آیتم‌ها پرسیده بود که شرکت‌کنندگان در مورد درمان بیماری کلیوی خود چه احساسی دارندگزینه‌ها، در مقیاس لیکرت 4- امتیازی از "اصلا مطلع نیستم" تا "خیلی خوب آگاهم." راسوال دوم این بود که آیا شرکت‌کنندگان در صورت از کار افتادن کلیه‌هایشان تصمیم به درمان گرفته‌اندگزینه های پاسخ "بله" یا "خیر". سوال سوم این بود که برخی از شرکت کنندگان در مورد آنها چگونه بودندانتخاب در یک مقیاس 10-نقطه‌ای، با 1="اصلا مطمئن نیستم" و 10="کاملا مطمئن/مطمئن". یک مجردمورد ارزیابی عاطفی پیش بینی، پرسش در مورد توانایی تصور زندگی با همودیالیز،با استفاده از یک مقیاس لیکرت 4 درجه ای از "زمان بسیار آسان به تصویر کشیدن آنچه باید انتظار داشته باشیم" تا "مطمقاً خیر"ایده چه چیزی را باید انتظار داشت."39 پروژه ارزیابی مراقبت های بهداشتی کانادا (CANHELP) Liteبرای ارزیابی رضایت از مراقبت های پزشکی از پرسشنامه استفاده شد که نمرات آن از 0 تانمرات 100 و بالاتر نشان دهنده رضایت بیشتر از مراقبت است.40

برای ارزیابی سایر نیازهای تصمیم گیری، از شرکت کنندگان پرسیده شد که آیا در درمان کلیه شرکت کرده اند یا خیرکلاس آموزش گزینه ها و یک شریک مراقبتی داشتم. عوامل بهداشتی شامل تخمین گلومرولی بودنرخ فیلتراسیون (eGFR) گزارش شده در پرونده سلامت الکترونیکی محلی (همه سایت‌ها از 2009 4- استفاده کردندمعادله متغیر CKD-EPI)، نسبت آلبومین ادرار به کراتینین (UACR) و بیماری همراهشرایط سلامت خود گزارش شده با استفاده از یک "لغزنده سلامت" تک موردی از EQ- ارزیابی شد.پرسشنامه 5 بعدی، که در آن شرکت کنندگان سلامت کلی خود را در مقیاس 0-100 با بالاتر ارزیابی کردند.اعداد نشان دهنده سلامت بهتر41 ویژگی های جمعیت شناختی شامل سن خود گزارش شده،جنسیت، نژاد خودشناس، وضعیت تأهل و پیشرفت تحصیلی.

تجزیه و تحلیل آماری

ارتباط دو متغیره بین متغیرهای ذکر شده در بالا و چارک‌های SDM با استفاده از آزمون‌های مجذور کای برای متغیرهای طبقه‌بندی و ANOVA برای متغیرهای پیوسته مورد بررسی قرار گرفت. برای ارزیابی ارتباط مقطعی بین عوامل تصمیم‌گیری و SDM، ما از یک مدل رگرسیون خطی چند متغیره استفاده کردیم که شامل ویژگی‌های جمعیت شناختی و سلامت، آمادگی تصمیم‌گیری، حضور در کلاس گزینه‌ها و مشارکت یک شریک مراقبتی شناسایی‌شده بود. دو مدل اکتشافی از انتخاب معکوس استفاده کردند تا بررسی کنند کدام عوامل قابل تغییر بیشتر در SDM نقش داشته اند. در هر مدل، سن، جنس، و نژاد ثابت بود، در حالی که ویژگی‌های بالینی (دیابت، UACR، eGFR، و لغزنده سلامت) همراه با عوامل آمادگی تصمیم‌گیری یا گزینه‌هایی برای حضور در کلاس و حضور شریک مراقبت در فرآیند انتخاب گنجانده شدند. ما تأیید کردیم که هیچ نقضی از نرمال بودن یا فرض واریانس ثابت در مدل‌های نتیجه وجود ندارد.

داده های از دست رفته برای متغیرهای کمکی در جدول S1 نشان داده شده است. برای به حداقل رساندن اتلاف توان هنگام برازش مدل‌های چند متغیره و فرض اینکه داده‌ها به‌طور تصادفی از دست رفته باشند، از انتساب‌های متعدد با معادلات زنجیره‌ای برای ایجاد 20 مجموعه داده کامل چندگانه استفاده کردیم. مدل انتساب شامل تمام متغیرهای کمکی در جدول 1 بود. مدل‌های رگرسیون خطی برای هر مجموعه داده برازش شده و با استفاده از قانون روبین میانگین‌گیری شدند.42 تمام تجزیه و تحلیل ها با استفاده از راهنمای سازمانی SAS (نسخه 7.14، Cary، NC) انجام شد.