ده پرسش و پاسخ در مورد نفریت پورپورا

پورپورای Henoch-Schoenlein که با نام پورپورای Henoch-Schoenlein (HSP) نیز شناخته می شود، امروزه واسکولیت IgA (IgAV) نامیده می شود. این یک واسکولیت سیستمیک است که با نفوذ نوتروفیلی دیواره شریان ها، مویرگ ها، ونول ها و گلومرول ها با رسوب IgA1 مشخص می شود. درگیری IgAV کلیه ها نفریت IgAV نامیده می شود که قبلاً آن را به عنوان "نفریت پورپورا هنوخ شوئن لاین" می شناختیم. با گلومرولونفریت مزمن مشخص می شود. آسیب شناسی کلیه نشان می دهد که رنگ آمیزی فلورسنت می تواند رسوب دانه ای IgA را در ناحیه مزانژیال گلومرولی نشان دهد. به نظر می رسد نفریت IgAV در بخش های نفرولوژی بزرگسالان غیر معمول است. در مورد مورد معمولی بالا، من چند سوال دارم و پاسخ آن را در ادبیات پیدا کرده ام. من می خواهم آنها را با شما به اشتراک بگذارم.

برای بیماری کلیوی روی Cistanche کلیک کنید

Q1 اگر بیمار تحت بیوپسی کلیه قرار نگیرد، آیا می توان نفریت IgAV را تشخیص داد؟

بله. دستورالعمل‌های تشخیص و درمان آسیب کلیوی 2023 [1] بیان می‌کند که تشخیص آسیب کلیوی IgAV بر روی پوست معمولی (پورپورای پوستی قابل لمس بدون ترومبوسیتوپنی و انعقاد)، آرتریت/آرترالژی، درد شکم گوارشی و/یا ملنا و درگیری کلیه متکی است. وجود حداقل دو مورد از این ویژگی های بالینی تشخیص را آسان می کند. با این حال، اولین علامت در حدود 1/4 بیماران، راش معمولی نیست. بیوپسی پوست یا کلیه واسکولیت لکوسیتی با رسوب غالب IgA را تأیید می کند که می تواند IgAV را تأیید کند. این بیمار دارای اکیموزهای پوستی معمولی همراه با هماچوری و پروتئینوری است و می توان نفریت IgAV را تشخیص داد. علاوه بر این، آسیب شناسی کلیوی نشان می دهد که IgA 4+ در امتداد ناحیه مزانژیال گلومرولی رسوب می کند، که بیشتر تشخیص نفریت IgAV را تایید می کند.

Q2 IgAV یک واسکولیت سیستمیک است. چرا تظاهرات پوستی بیمار محدود به اندام تحتانی است نه سایر قسمت های بدن؟

ضایعات IgAV زمانی ایجاد می شوند که IgA1 روی دیواره رگ های خونی کوچکتر رسوب می کند که به دیواره ها آسیب می رساند و واکنش التهابی ایجاد می کند. گلبول های قرمز خون از رگ های خونی معیوب سرریز می شوند و اکیموز و پورپورا را تشکیل می دهند. هنگامی که تعداد زیادی گلبول قرمز سرریز شده و در زیر پوست جمع می‌شوند، واکنش التهابی ادم بافتی را تشکیل می‌دهد و در نتیجه پورپورای قابل لمس ایجاد می‌شود[2]. ضایعات با اندازه ها و شکل های مختلف بسته به قطر رگ های خونی آسیب دیده تشکیل می شوند. ضایعات اغلب به طور متقارن توزیع می شوند و بیشتر در قسمت های انتهایی اندام تحتانی، پاها، باسن و غیره و کمتر در سر، صورت، تنه، دست ها و غیره دیده می شوند. این ممکن است به دلیل جریان خون کندتر باشد. در قسمت‌های تحتانی اندام‌ها، که رسوب IgA را در رگ‌های خونی کوچک این قسمت‌ها آسان‌تر می‌کند[2-4].

Q3 آیا ضایعات IgAV نیاز به بیوپسی پوست دارند؟

خیر. اجماع IgAV اروپا در سال 2019 بیان می‌کند که: برای بیماران مبتلا به راش غیر معمول و/یا زمانی که سایر تشخیص‌ها حذف می‌شوند، بیوپسی پوست شامل رنگ‌آمیزی ایمونوفلورسانس اختصاصی IgA باید انجام شود. اگرچه بیوپسی پوست برای تایید IgAV مهم است، بیماران مبتلا به پورپورای معمولی در اندام تحتانی و باسن معمولاً نیازی به بیوپسی پوست ندارند.

Q4 آیا رنگ آمیزی ایمونوفلورسانس پاتولوژیک کلیه در بیماران مبتلا به نفریت IgAV عمدتاً رسوب IgA دارد؟

بیوپسی کلیه نفریت IgAV واسکولیت لکوسیتی با رسوبات IgA را تأیید می کند. با این حال، اجماع IgAV اروپا در سال 2019 بیان می کند که: عدم وجود رنگ آمیزی ایمونوفلورسانس IgA در بیوپسی، تشخیص IgAV را رد نمی کند. مطالعات گزارش کرده اند که تعداد بسیار کمی از آسیب شناسی کلیوی نفریت IgAV عمدتاً رسوب IgG است و تظاهرات پاتولوژیک این بیماران شدیدتر از آنهایی است که عمدتاً رسوب IgA دارند که اغلب با آنتی بادی های ضد GBM مثبت همراه است [5].

Q5 علاوه بر پوست و کلیه، چه اندام های دیگری تحت تأثیر IgAV قرار می گیرند؟

IgAV علاوه بر تأثیر بر پوست و کلیه ها، اغلب بر دستگاه گوارش و مفاصل نیز تأثیر می گذارد. علائم معمولی شامل درد شکم، خونریزی دستگاه گوارش، خون در مدفوع، آرتریت یا درد مفاصل است. همچنین می تواند ریه ها، سیستم عصبی مرکزی، لوزالمعده و غیره را تحت تاثیر قرار دهد که به صورت سرفه، درد قفسه سینه، هموپتیزی، خونریزی مغزی، انفارکتوس ایسکمیک مغزی، پانکراتیت، صرع، تغییر در هوشیاری و غیره ظاهر می شود.

Q6 آیا نفروپاتی IgAV و IgA یک بیماری هستند؟

خیر. IgAV عمدتاً به واسکولیت ناشی از رسوب IgA در دیواره عروق خونی کوچک اشاره دارد. از نظر بالینی، اغلب به صورت پورپورای غیر ترومبوسیتوپنی، درد شکم، تورم و درد مفاصل و درگیری کلیه ظاهر می شود. نفروپاتی IgA یک تشخیص ایمونوپاتولوژیک است. تظاهرات بالینی اصلی هماچوری میکروسکوپی یا ماکروسکوپی عود کننده است. این بیماری با رسوب کمپلکس های ایمنی تحت سلطه IgA در ناحیه مزانژیال گلومرولی در آسیب شناسی ایمنی کلیه مشخص می شود و هیپرپلازی مزانژیال گلومرولی به عنوان تغییر بافتی اساسی مشخص می شود. از آنجایی که نفروپاتی IgAV و IgA هر دو ویژگی پاتوفیزیولوژیک رسوب IgA را دارند و IgAV اغلب با درگیری کلیه همراه است که هر دو به صورت تکثیر مزانژیال گلومرولی و رسوب قابل توجه IgA در ناحیه مزانژیال ظاهر می شوند، اجماع جدید نامگذاری واسکولیت در سال 2012 انجام شد. کنفرانس چپل هیل نفروپاتی IgA را به ضایعات IgAV محدود به کلیه ها نسبت داد.

وو شیائوچوان و همکاران [6] نشان داد که:

(1) تفاوت آشکاری در علت بین نفروپاتی IgAV و IgA وجود ندارد. هر دو می توانند ناشی از رسوب کمپلکس ایمنی در کلیه ها به دلیل عفونت، پاسخ ایمنی، واسطه های التهابی، عوامل ژنتیکی و غیره باشند.

(2) طبقه بندی بالینی IgAV شامل هفت نوع است: هماچوری ایزوله، پروتئینوری ایزوله، هماچوری و پروتئینوری، نفریت حاد، سندرم نفروتیک، نفریت به سرعت پیشرونده، و نفریت مزمن. مطالعات گذشته نگر بالینی بر روی IgAV که توسط چندین محقق داخلی انجام شده است نشان داده است که شایع ترین طبقه بندی بالینی سندرم نفروتیک و به دنبال آن هماچوری و پروتئینوری و انواع نسبتاً نادر نفریت پیشرونده سریع و نفریت مزمن است. طبقه بندی بالینی نفروپاتی IgA مشابه با IgAV است، اما هماچوری یا پروتئینوری بدون علامت شایع ترین است و پس از آن سندرم نفروتیک و نفریت مزمن قرار دارند.

(3) مطالعات داخلی و خارجی نشان داده است که در بیماران مبتلا به نفروپاتی IgA و نفریت IgAV، بررسی های پاتولوژیک رسوب IgA گلومرولی را نشان می دهد. کمپلکس‌های ایمنی نفروپاتی IgA عمدتاً در مزانژیوم رسوب می‌کنند، اما در بیماران مبتلا به نفریت IgAV، رسوب IgA در حلقه‌های مویرگی گلومرولی بیشتر از مزانژیوم است و حتی در موارد معدودی، رسوب IgA در مزانژیوم وجود ندارد. بیشتر نفروپاتی IgA IgA با رسوب IgM و/یا C3 است و هیچ تغییری مانند رسوب IgG به عنوان رسوب اصلی و رسوب خطی IgG دیواره مویرگی مشاهده نمی شود. در کودکان مبتلا به نفریت IgAV، IgG ممکن است در رسوبات ایمنی گلومرولی رسوب کند و حتی ممکن است عمدتاً IgG باشد یا دارای رسوبات خطی IgG در دیواره مویرگ باشد [5].

(4) برای نفروپاتی IgA، مولکول‌های IgA1 گلیکوزیله غیرطبیعی در کلیه‌ها رسوب می‌کنند و هیچ گزارشی از رسوب آن‌ها در اندام‌هایی به جز کلیه‌ها وجود ندارد. IgAV می تواند بر پوست، دستگاه گوارش، کلیه ها و مفاصل تأثیر بگذارد و مولکول های IgA1 گلیکوزیله غیرطبیعی در اندام هایی مانند کلیه ها، پوست و دستگاه گوارش یافت شده است [7]. مطالعات محققان خارجی در مورد سطوح سرمی مولکول‌های IgA1 گلیکوزیله غیرطبیعی رسوب‌شده در دو بیماری نشان داد که تعداد مولکول‌های IgA1 سرم رسوب‌شده در نفروپاتی IgA بیشتر از IgAV است و در برخی از بیماران IgAV، حتی مولکول‌های IgA1 غیرطبیعی گلیکوزیله نمی‌شوند. یافت شد [8].

(5) پیش آگهی طولانی مدت IgAV با میزان آسیب کلیوی مرتبط است. به طور کلی، پیش آگهی خوب است. تعداد کمی از موارد دچار ضایعات کلیوی پایدار می شوند و بروز بیماری کلیوی در مرحله نهایی نیز کم است (حدود 2٪). با این حال، پیشرفت و پیش آگهی نفروپاتی IgA خوش بینانه نیست. موریاما و همکاران [9] پیش‌آگهی 1012 بیمار مبتلا به نفروپاتی IgA را به صورت گذشته‌نگر تجزیه و تحلیل کرد و دریافت که حدود 50 درصد از بیماران طی 30 سال پس از تشخیص به مرحله نهایی بیماری کلیوی پیشرفت کردند.

نفروپاتی IgA و IgAV یک پاتوژنز مشترک دارند، اما از جنبه های بالینی، پاتولوژیک و پیش آگهی متفاوت هستند.

Q7 اصول درمان نفریت IgAV چیست؟

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1. 00 گرم در روز پس از 3 ماه از درمان، هورمون درمانی به مدت 6 ماه را می توان پس از بحث دقیق در مورد خطرات و فواید در نظر گرفت. در مطالعات فعلی، دوز شروع گلوکوکورتیکوئیدها معادل 0 است. بیش از 2 ماه استفاده نمی شود و ظرف 6-8 ماه کاهش یافته و متوقف می شود. دستورالعمل ها به طور معمول استفاده از سرکوب کننده های ایمنی مانند سیکلوفسفامید (CTX) را توصیه نمی کنند. ما اصول درمان نفروپاتی IgA را برای این بیمار با استفاده از RASi و هیدروکسی کلروکین به عنوان درمان اساسی دنبال کردیم و بر این اساس درمان هورمونی + مایکوفنولات موفتیل را انجام دادیم.

Q8 آیا درمان هورمونی IgAV خارج کلیه از نفریت جلوگیری می کند؟

خیر. در حال حاضر هیچ شواهد پزشکی مبتنی بر شواهد مبنی بر اینکه هورمون ها می توانند از نفریت در بیماران بزرگسال IgAV جلوگیری کنند وجود ندارد. با این حال، شواهد زیادی در کودکان وجود دارد که نشان می دهد استفاده پیشگیرانه از گلوکوکورتیکوئیدها در IgAV خارج کلیوی، بروز درگیری کلیه را کاهش نمی دهد. در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شامل 352 کودک مبتلا به IgAV، استفاده زودهنگام پردنیزولون باعث کاهش بروز پروتئینوری پس از 12 ماه نشد. این یافته در 171 کودک تأیید شد، که نشان می دهد استفاده زودهنگام پردنیزولون از بروز نفریت جلوگیری نمی کند [10]. یک متاآنالیز شامل 5 RCT بود که تأثیر پیشگیرانه گلوکوکورتیکوئیدهای کوتاه مدت ({8}} هفته) را بر نفریت در 6 و 12 ماه پس از تشخیص در 789 کودک ارزیابی می کرد [11]. نتیجه این است که استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها در شروع بیماری نمی تواند از بروز نفریت جلوگیری کند.

Q9 آیا درمان هورمونی IgAV می تواند از عود راش جلوگیری کند؟

خیر. یک مطالعه تصادفی 1-ساله کنترل شده با دارونما در کانادا در سال 2004 نشان داد که تفاوت آماری معنی داری در تعداد کودکان مبتلا به عود راش بین گروه پیشگیری از پردنیزون و گروه دارونما در مقایسه با دارونما وجود ندارد (2/ 21 در مقابل 4/19، ص=0.4) [12]. متعاقباً، یک مطالعه چند مرکزی، آینده‌نگر، تصادفی، دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما در فنلاند نشان داد که تعداد کودکان مبتلا به پورپورا در گروه پیشگیری از پردنیزون کمتر از گروه دارونما بود 7-10 روز پس از ورود به گروه دارونما. مطالعه [36٪ (27/75) در مقابل 56٪ (41/73)، P{19}}.021]، اما تفاوت آماری معنی داری در علائم پوستی در 1 ماه و میزان عود پورپورا پس از 1 وجود نداشت. ماه بین دو گروه [13].

Q10 عوامل خطر موثر بر پیش آگهی IgAV کدامند؟

پیش آگهی کوتاه مدت IgAV عمدتاً به شدت درگیری دستگاه گوارش و اندام های مهم مربوط می شود. پیش آگهی کوتاه مدت مربوط به شدت درگیری دستگاه گوارش است، مانند انواژیناسیون، سوراخ شدن روده یا خونریزی مقاوم در برابر گوارش، که ممکن است تهدید کننده زندگی باشد. پیش آگهی طولانی مدت عمدتاً به شدت درگیری کلیه مربوط می شود. شی و همکاران [14] یک متاآنالیز از 9 مطالعه مورد شاهدی را انجام داد. آنها نشان دادند که سن شروع بالاتر، میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر، تظاهرات اولیه سندرم نفروتیک، نفریت و سندرم نفروتیک و بیوپسی کلیه که نفریت هلالی را نشان می دهد عوامل خطر مهم برای پیش آگهی ضعیف هستند. علاوه بر این، اگرچه درگیری اندام هایی مانند قلب، ریه ها، مغز، چشم ها و بیضه ها نادر است، اما ارتباط نزدیکی با پیش آگهی IgAV دارد.

سیستانچ چگونه بیماری کلیه را درمان می کند؟

سیستانچیک داروی گیاهی سنتی چینی است که برای قرن ها برای درمان بیماری های مختلف از جمله استفاده می شودکلیهبیماری. از ساقه های خشک شده به دست می آیدسیستانچدسرتیکولا، گیاهی بومی بیابان های چین و مغولستان است. اجزای اصلی فعال سیستانچ عبارتند ازفنیل اتانوئیدگلیکوزیدها, اکیناکوزید، واکتئوزید، که اثرات مفیدی بر روی آنها مشخص شده استکلیهسلامتی.

بیماری کلیوی که به عنوان بیماری کلیوی نیز شناخته می شود، به شرایطی اشاره دارد که در آن کلیه ها به درستی کار نمی کنند. این می تواند منجر به تجمع مواد زائد و سموم در بدن شود که منجر به علائم و عوارض مختلفی می شود. سیستانچ ممکن است از طریق مکانیسم های مختلفی به درمان بیماری کلیوی کمک کند.

در مرحله اول، مشخص شده است که سیستانچ دارای خواص ادرارآور است، به این معنی که می تواند تولید ادرار را افزایش دهد و به دفع مواد زائد از بدن کمک کند. این می تواند به کاهش بار کلیه ها و جلوگیری از تجمع سموم کمک کند. با تقویت دیورز، سیستانچ ممکن است به کاهش فشار خون بالا، یکی از عوارض شایع بیماری کلیوی نیز کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات آنتی اکسیدانی است. استرس اکسیداتیو، ناشی از عدم تعادل بین تولید رادیکال های آزاد و دفاع آنتی اکسیدانی بدن، نقش کلیدی در پیشرفت بیماری کلیوی ایفا می کند. این به خنثی کردن رادیکال های آزاد و کاهش استرس اکسیداتیو کمک می کند و در نتیجه از کلیه ها در برابر آسیب محافظت می کند. گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی موجود در سیستانچ به ویژه در از بین بردن رادیکال های آزاد و مهار پراکسیداسیون لیپیدی موثر بوده اند.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات ضد التهابی است. التهاب یکی دیگر از عوامل کلیدی در ایجاد و پیشرفت بیماری کلیوی است. خواص ضد التهابی سیستانچ به کاهش تولید سیتوکین های پیش التهابی کمک می کند و از فعال شدن مسیرهای اجباری التهاب جلوگیری می کند، بنابراین التهاب در کلیه ها را کاهش می دهد.

علاوه بر این، سیستانچ دارای اثرات تعدیل کننده ایمنی است. در بیماری کلیوی، سیستم ایمنی بدن ممکن است دچار اختلال شود و منجر به التهاب بیش از حد و آسیب بافتی شود. سیستانچ با تعدیل تولید و فعالیت سلول های ایمنی مانند سلول های T و ماکروفاژها به تنظیم پاسخ ایمنی کمک می کند. این تنظیم ایمنی به کاهش التهاب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها کمک می کند.

علاوه بر این، سیستانچ با ترویج بازسازی لوله های کلیوی با سلول ها، عملکرد کلیه را بهبود می بخشد. سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی نقش مهمی در فیلتراسیون و بازجذب مواد زائد و الکترولیت ها ایفا می کنند. در بیماری کلیوی، این سلول ها می توانند آسیب ببینند و منجر به آسیب عملکرد کلیه شوند. توانایی سیستانچ در ترویج بازسازی این سلول ها به بازیابی عملکرد مناسب کلیه و بهبود سلامت کلی کلیه کمک می کند.

علاوه بر این اثرات مستقیم بر کلیه ها، سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم های بدن دارد. این رویکرد جامع به سلامت به ویژه در بیماری کلیوی مهم است، زیرا این وضعیت اغلب بر اندام ها و سیستم های متعددی تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که che دارای اثرات محافظتی بر روی کبد، قلب و عروق خونی است که معمولاً تحت تأثیر بیماری کلیوی قرار می گیرند. سیستانچ با ارتقای سلامت این اندام ها به بهبود عملکرد کلی کلیه و جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می کند.

در نتیجه، سیستانچ یک داروی گیاهی سنتی چینی است که قرن ها برای درمان بیماری کلیوی استفاده می شود. اجزای فعال آن دارای اثرات ادرارآور، آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تعدیل کننده سیستم ایمنی و بازسازی کننده است که به بهبود عملکرد کلیه و محافظت از کلیه ها در برابر آسیب بیشتر کمک می کند. سیستانچ اثرات مفیدی بر سایر اندام ها و سیستم ها دارد و آن را به یک رویکرد جامع برای درمان بیماری کلیوی تبدیل می کند.