پیشرفت تشخیص و درمان گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی، در یک مقاله بدانید!

نمای کلی FSGS

FSGS یک سندرم پاتولوژیک بالینی است که آسیب پودوسیت ناشی از علل منفرد یا چندگانه است. در زیر میکروسکوپ نوری، عمدتاً به صورت اسکلروز کانونی (بخشی از گلومرول) سگمنتال (بخشی از حلقه مویرگی) که گلومرول ها را درگیر می کند، ظاهر می شود. در زیر میکروسکوپ الکترونی، با ادغام فرآیندهای پاهای پودوسیت و ریختن اجسام سلولی مشخص می شود. در تظاهرات بالینی، اغلب پروتئینوری عظیم یا سندرم نفروتیک را نشان می دهد که ممکن است با هماچوری میکروسکوپی و درجات مختلف نارسایی کلیوی همراه باشد. لازم به ذکر است که ویژگی های اپیدمیولوژیک FSGS می تواند در تمام گروه های سنی رخ دهد.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

انواع پاتومورفولوژیک FSGS شامل نوع پری پورتال، نوع آپیکال، نوع سلولی و نوع فرو ریخته است. پیش آگهی FSGS مربوط به نوع پاتولوژیک است که در این میان نوع آپیکال بهترین پیش آگهی و نوع فروپاشیده بدترین پیش آگهی را دارد.

تشخیص FSGS: دستورالعمل ها و عملکرد بالینی

با توجه به طبقه بندی پیشنهادی FSGS، KDIGO 2021 طبقه بندی گیج کننده بیماری را یکسان می کند. ضایعات انواع مختلف FSGS در زیر میکروسکوپ نوری مشاهده شد: (1) FSGS اولیه، FSGS با ناپدید شدن فرآیند انتشار پا، و سندرم نفروتیک (اغلب شروع ناگهانی). (2) FSGS ثانویه، متشکل از تغییرات تطبیقی ​​هیپرفیلتراسیون گلومرولی، ویروسی، ناشی از دارو (نفرون‌های طبیعی یا کاهش‌یافته، از دست دادن فرآیند پا سگمنتال، بدون پروتئینوری با دامنه نفروتیک) FSGS. (3) FSGS ارثی دارای ویژگی های خانوادگی، سندرمی و پراکنده است. (4) FSGS با علت ناشناخته (FSGS-UC)، که به افاسم شدن پروسه پا، پروتئینوری بدون سندرم نفروتیک، و هیچ شواهدی از علل ثانویه و ژنتیکی اشاره دارد.

ویژگی های مختلف FSGS. همچنین در دستورالعمل‌های KDIGO 2021 ذکر شده است که لازم است ویژگی‌های بالینی، آسیب‌شناسی و ژن‌های بیمار ترکیب شود تا به طور جامع مشخص شود که کدام نوع FSGS است. (1) FSGS اولیه: همه علل قابل شناسایی ممکن باید از تشخیص حذف شوند. (2) FSGS ثانویه: با یا بدون ناپدید شدن فرآیند انتشار پا. هر بیماری گلومرولی که با توزیع کانونی مشخص می‌شود، می‌تواند ثانویه به FSGS در طول مرحله بهبودی باشد، که شبیه یک اسکار اسکلروتیک است که در اثر بهبود زخم ایجاد می‌شود. (3) FSGS ارثی: بیشتر آنها به دلیل جهش های ژنی پودوسیت ها یا پروتئین های مرتبط با غشای پایه ایجاد می شوند. بیماری کلیوی)، برخی می توانند به صورت سندرم چند سیستمی (چشم، گوش و کلیه) ظاهر شوند و به طور کلی به درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی مقاوم هستند. (4) FSGS-UC: برخی از FSGS به عنوان سندرم نفروتیک ظاهر نمی شوند و هیچ ناپدید شدن فرآیند انتشار پا در زیر میکروسکوپ الکترونی وجود ندارد. هیچ عامل ثانویه یا شواهد ژنتیکی شناخته شده ای وجود ندارد که ممکن است توسط عوامل ثانویه ناشناخته یا جهش های ژنی ایجاد شود.

از نظر بالینی، سرنخ هایی که به تشخیص FSGS اولیه کمک می کنند عبارتند از شروع حاد، ادم، پروتئینوری عظیم، هیپوآلبومینمی، ادغام گسترده فرآیندهای پا. سرنخ‌هایی که به تشخیص FSGS ثانویه کمک می‌کنند عبارتند از: شروع موذیانه آهسته، آلبومین سرم طبیعی، و عدم وجود ادم آشکار (ممکن است پروتئینوری شدید)، همجوشی خفیف فرآیند پا، هیپرتروفی گلومرولی، FSGS ناف. موارد فوق شامل ویروس ها، داروها و عوامل ژنتیکی نمی شود.

در مورد FSGS ارثی، آزمایش ژنتیکی برای FSGS در بزرگسالان باید در شرایط زیر در نظر گرفته شود.

(1) هنگامی که یک سابقه خانوادگی واضح و/یا ویژگی های بالینی وجود دارد که نشان دهنده یک بیماری سندرمی است.

(2) به تشخیص کمک می کند، به ویژه هنگامی که ویژگی های بالینی یک فنوتیپ بیماری مشخص نیست.

(3) به کاهش قرار گرفتن در معرض داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی کمک می کند، به ویژه زمانی که بیماران به درمان مقاوم هستند.

(4) تعیین خطر عود بیماری پس از پیوند کلیه.

(5) ارزیابی خطر را برای اهداکنندگان پیوند کلیه زنده بالقوه یا زمانی که جهش APOL1 مشکوک است انجام دهید.

(6) کمک به تشخیص قبل از تولد.

دستورالعمل های KDIGO 2021 فرآیند تشخیص افتراقی را برای FSGS، همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است، روشن می کند. آنچه باید در نظر گرفته شود این است که در تشخیص افتراقی FSGS، چرا باید سندرم نفروتیک به جای ناپدید شدن فرآیند انتشار پا به عنوان مبنای مهمی برای تشخیص استفاده شود. FSGS اولیه و ثانویه؟ این به این دلیل است که ویژگی معمول FSGS اولیه، پروتئینوری شدید ناگهانی است و اکثر بیماران مبتلا به FSGS اولیه با سندرم نفروتیک مراجعه می کنند. اگرچه شواهدی وجود دارد که برخی از ویژگی های پاتولوژیک (مانند نوع هیلوس) ممکن است با FSGS ثانویه مرتبط باشد، ارزش طبقه بندی هیستوپاتولوژیک فعلی برای تشخیص FSGS اولیه یا ثانویه شناخته نشده است. ناپدید شدن پراکنده فرآیندهای پا در FSGS اولیه شایع است، اما یک ضایعه خاص نیست و FSGS اولیه را نمی توان از FSGS ارثی تشخیص داد. عدم وجود افاسمان منتشر، FSGS اولیه را به طور کامل رد نمی کند.

درمان FSGS: دستورالعمل ها و عمل بالینی

درمان اولیه FSGS اولیه: استروئیدها. دستورالعمل‌های KDIGO 2021 کورتیکواستروئیدهای خوراکی با دوز بالا را به عنوان اولین درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برای FSGS اولیه (1D) توصیه می‌کند.

FSGS نرخ بهبودی خود به خودی مشخصی دارد (20 درصد)، اما پیش آگهی کلیوی 10-ساله بیماران مبتلا به پروتئینوری سطح سندرم نفروتیک (NS) به طور قابل توجهی بدتر از بیماران پروتئینوری غیر NS است. کیفیت شواهد برای کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا برای FSGS بالا نبود، زیرا منابع شواهدی که مبنای این توصیه را تشکیل می‌دهند، یا مطالعات مشاهده‌ای در بزرگسالان یا RCT در کودکان بودند. با وجود خطرات مرتبط با استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها، با توجه به اثربخشی درمان و خطر نارسایی کلیه در غیاب بهبودی پروتئینوری، پردنیزون همچنان به عنوان درمان خط اول برای FSGS اولیه در بزرگسالان توصیه می شود. گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است تأثیر بیشتری بر روی برخی از جمعیت ها، از جمله افرادی که چاق، دیابتی، پوکی استخوان یا بیماران روانی هستند، داشته باشند. اثرات نامطلوب درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا باید با این بیماران مورد بحث قرار گیرد و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی جایگزین با مهارکننده های کلسینورین (CNIs) باید در نظر گرفته شود.

درمان FSGS مقاوم به گلوکوکورتیکوئیدها: CNIs. دستورالعمل ها توصیه می کنند که برای FSGS اولیه مقاوم به استروئید، سیکلوسپورین یا تاکرولیموس حداقل به مدت 6 ماه (1C) توصیه می شود.

سیکلوسپورین: 2 RCT کوچک وجود دارد که اثربخشی آن را در بیماران بزرگسال مبتلا به FSGS اولیه مقاوم به استروئید ارزیابی می کند. تک درمانی سیکلوسپورین به مدت 6 ماه با مراقبت های حمایتی در یک مطالعه شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به SRNS (از جمله MCD و FSGS اولیه) مقایسه شد. RCT دوم فقط شامل بیماران بزرگسال با FSGS اولیه SR بود و درمان سیکلوسپورین را با دارونما به مدت 26 هفته مقایسه کرد. همه بیماران درمان پردنیزون با دوز پایین دریافت کردند. بهبودی به ترتیب در 60 درصد و 70 درصد از جمعیت مورد مطالعه تحت درمان با سیکلوسپورین در 2 مطالعه به دست آمد.

تاکرولیموس: هنوز هیچ RCT مشابهی وجود ندارد. با این حال، مطالعات غیر RCT نشان می دهد که تاکرولیموس می تواند به عنوان جایگزینی برای سیکلوسپورین استفاده شود. یک مطالعه بهبودی کامل و نسبی را پس از 6 ماه مصرف تاکرولیموس به همراه کورتیکواستروئیدهای کم دوز در بزرگسالان با مقاومت اولیه FSGS و استروئید و مقاومت یا وابستگی به سیکلوسپورین مشاهده کرد. با احتساب 40 درصد و 80 درصد، میانگین زمان بهبودی حدود 3 ماه است. کاهش حاد و قابل برگشت در میزان فیلتراسیون گلومرولی تقریباً در 40 درصد بیماران رخ می دهد. مطالعه آینده نگر دیگری استفاده از تاکرولیموس را در بزرگسالان مبتلا به FSGS اولیه مقاوم به استروئید ارزیابی کرد و نرخ پاسخ کلی بهبود یافته را در 48 هفته یافت (نرخ پاسخ کامل: 38.6 درصد؛ نرخ پاسخ نسبی: 13.6 درصد)، میانگین زمان بهبودی 15.2 هفته بود.

هیچ مقایسه سر به سر سیکلوسپورین و تاکرولیموس در بزرگسالان مبتلا به FSGS اولیه مقاوم به استروئید وجود ندارد.

یک مطالعه غیر RCT نشان داد که تاکرولیموس در بیمارانی که پاسخ ناکافی به سیکلوسپورین داشتند همچنان مفید است.

قابل ذکر است که میزان عود پس از درمان CNIs بالا است. اگرچه CNI ها در القای بهبودی در بیماران مقاوم به استروئید موثر هستند، عودها پس از قطع بسیار مکرر هستند. میزان عود درمان با سیکلوسپورین 60 تا 80 درصد است. میزان عود تاکرولیموس نیز بالا است و حدود 76 درصد بیماران پس از قطع دارو عود می کنند. داده‌های محدود از درمان طولانی‌مدت CNI برای کاهش خطر عود، به‌ویژه در شرایطی که شواهد کافی برای درمان سرکوب‌کننده ایمنی جایگزین و خطر قابل‌توجهی از عود وجود ندارد، حمایت می‌کند. بیماران در بهبودی کامل و شواهدی از سمیت دارویی نیاز به کاهش دوز سریعتر CNI داشتند.

در درمان FSGS-UC و FSGS ثانویه، از سرکوب کننده های ایمنی نباید استفاده شود. بیماران بزرگسال مبتلا به FSGS باید همانطور که برای همه بیماران مبتلا به پروتئینوری توصیه می شود، مراقبت های حمایتی لازم را دریافت کنند، از جمله استفاده از مسدود کننده های RAS، کنترل بهینه فشار خون، و محدودیت نمک در رژیم غذایی.

بیماران مبتلا به FSGS ثانویه باید به صورت علامتی درمان شوند. هیچ شواهدی مبنی بر سود استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها یا سایر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در این جمعیت وجود ندارد. شواهد محدودی برای مدیریت بیماران مبتلا به پروتئینوری طیف نفروتیک بدون NS و FSGS-UC وجود دارد. Task Force توصیه می کند که این بیماران مراقبت های حمایتی را همانطور که در بالا توضیح داده شد دریافت کنند، بر توسعه سندرم نفروتیک نظارت کنند و در صورت تغییر ویژگی های بالینی، بیوپسی کلیه را تکرار کنند.

پیشرفت در تشخیص و درمان بر اساس پاتوژنز FSGS

برای پیشرفت FSGS مقاوم، داروها شامل آنتی بادی مونوکلونال CD20 انسانی، آنتی بادی مونوکلونال TNF-، آنتی بادی مونوکلونال TGF- 1 انسانی، آماده سازی گالاکتوز و آباتاسپت است. داروی دیگر اسپارسنتان است که یک مسدود کننده دوگانه گیرنده های اندوتلین و آنژیوتانسین است. در حال حاضر در حال انجام تحقیقات بالینی مرتبط است. مطالعات بالینی فاز دوم نشان داده است که این دارو می تواند به طور قابل توجهی پروتئینوری را در بیماران مبتلا به FSGS کاهش دهد. علاوه بر این، به خوبی تحمل می‌شود و فاز سوم کارآزمایی بالینی مربوطه در حال انجام است، که یک کارآزمایی مقایسه‌ای با ایربسارتان است و نتایج این مطالعه قابل انتظار است.

خلاصه و چشم انداز

سرانجام پروفسور ژانگ چون 5 نکته را خلاصه کرد:

(1) FSGS یک سندرم بالینی پاتولوژیک است که می تواند به 4 دسته تقسیم شود: FSGS اولیه، ثانویه، ارثی و غیر قابل توضیح. گزینه های درمانی برای انواع مختلف FSGS کاملا متفاوت است.

(2) آزمایش ژنتیکی را می توان زمانی انجام داد که شرایط اجازه دهد، که به تأیید تشخیص، کاهش قرار گرفتن در معرض سرکوب کننده های ایمنی و قضاوت در مورد پیش آگهی پیوند کلیه کمک می کند.

(3) درمان با گلوکوکورتیکوئید خوراکی با دوز بالا برای FSGS اولیه توصیه می شود. در صورت وجود موارد منع مصرف/عدم تحمل/مقاومت هورمونی، می توان از درمان جایگزین CNI استفاده کرد (درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای ثانویه و FSGS-UC توصیه نمی شود).

(4) سطح شواهد برای سایر داروهای جایگزین (ACTH و ریتوکسیماب) پایین است و مطالعات RCT با کیفیت بالا هنوز در انتظار هستند.

(5) اثربخشی داروهای جدید (Sparsentan، Ofatumumab، Abatacept) که در حال حاضر تحت تحقیقات بالینی قرار دارند، ارزش چشمگیری دارد.

پروفسور ژانگ چون در مورد جهت تحقیقات آینده تشخیص و درمان FSGS 2 نکته را اضافه کرد:

(1) نشانگرهای زیستی FSGS اولیه را شناسایی و تأیید کنید، از جمله شناسایی عوامل ایجادکننده در گردش که برای دهه‌ها از شناسایی دور مانده‌اند.

(2) مطالعات RCT مورد نیاز است، از جمله ارزیابی اثربخشی و واکنش‌های جانبی گلوکوکورتیکوئیدها در درمان بزرگسالان مبتلا به FSGS اولیه، از جمله استفاده روزانه و متناوب از گلوکوکورتیکوئیدها. تعیین ادامه بهینه درمان با گلوکوکورتیکوئید در بزرگسالان با زمان اولیه FSGS، و مقایسه میزان بهبودی، عود، و عوارض جانبی مرتبط با درمان کوتاه‌مدت در مقابل درمان طولانی‌مدت با گلوکوکورتیکوئیدهای با دوز بالا اولیه؛ ارزیابی اثربخشی CNIs (با یا بدون گلوکوکورتیکوئیدها) در درمان بزرگسالان مبتلا به FSGS اولیه مقاوم به استروئید. نقش تبادل پلاسما در درمان FSGS پس از پیوند کلیه و پیشگیری از عود FSGS

مکانیسم درمان سیستانچ بیماری کلیوی

سیستانچ برای قرن ها به عنوان یک داروی سنتی چینی برای درمان طیف گسترده ای از بیماری های کلیوی مورد استفاده قرار گرفته است. مطالعات نشان داده اند که ممکن است اثرات مفیدی بر عملکرد کلیه داشته باشد، از جمله بهبود برون ده ادرار و کاهش سطح کراتینین و اوره در خون.