نقش ارزیابی توده عضلانی سی تی اسکن در پیش بینی عوارض بعد از عمل جراحی پس از پیوند کلیه

edmund.chen@wecistanche.com

مقدمه

پیوند کلیهدرمان مرجع برای مرحله پایانی است نارسایی کلیه. در مقایسه با دیالیز طولانی مدت، میانگین امید به زندگی بیماران پیوندی 9 سال بیشتر است [1]. عوارض جراحی و پزشکی در ادبیات به منظور ارزیابی عوامل خطر بالقوه و در نتیجه برای بهینه سازی انتخاب بیمار قبل ازپیوند کلیه. بنابراین، عوامل مورفومتریک ذاتی، مانند چاقی یا توزیع بافت چربی، با افزایش خطر عوارض بعد از عمل به نظر می رسد [2]. با این حال، تغییرات در مورفومتریک و هموستاز ناشی از همودیالیز طولانی مدت باید برای پیش بینی بیشتر نتایج پس از پیوند ارزیابی شود. کمبود انرژی پروتئین یکی از عوامل خطر شناخته شده است که به طور قابل توجهی در مرگ و میر ناشی از دیالیز نقش دارد [3]. حدود 75 درصد از بیماران همودیالیزی در لیست انتظار از کمبود پروتئین-انرژی رنج می برند [4، 5]. در سال 2019، سازمان ملی بهداشت فرانسه تعریف خود را از سوءتغذیه در بزرگسالان بررسی کرد. اکنون از سه معیار فنوتیپی استفاده می شود: کاهش وزن، شاخص توده بدنی (BMI) و کاهش توده عضلانی یا عملکرد [6]. این آخرین معیار که در این توصیه های جدید ظاهر شد، مفهوم سارکوپنی را در تعریف سوء تغذیه معرفی می کند.

CISTANCHE عملکرد کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

اگرچه شیوع سارکوپنی برای بیماران مزمن بین 5 تا 37 درصد برآورد شده استبیماری کلیویدر میان جمعیت بیماران همودیالیزی اطلاعات واضحی وجود ندارد [7]. سارکوپنی با یک اختلال عضلانی تدریجی و عمومی تعریف می شود. این یک عامل خطر برای سقوط، ناتوانی یا شکستگی است و خطر مرگ و میر را افزایش می دهد [8، 9]. برای ارزیابی سارکوپنی، در حال حاضر معیارهای بالینی مشخصی وجود دارد که شامل کاهش توده عضلانی و عملکرد (قدرت عضلانی کم، کمیت عضلانی کم و عملکرد فیزیکی پایین) است [10]. اندازه‌گیری توموگرافی کامپیوتری (CT) سطح عضلانی عضلات پسواس- ایلیاک ابزار خوبی برای ارزیابی سارکوپنی است زیرا با توده عضلانی همبستگی دارد [11-13] و در حال تبدیل شدن به اندازه‌گیری مرجع برای ارزیابی تغذیه‌ای و پیش آگهی بیماران قبل از عمل جراحی است. رشته انکولوژی [14].

با این حال، ارتباط بین سارکوپنی وپیوند کلیهنتایج پس از عمل در ادبیات کنونی به‌ویژه با استفاده از آزمایش‌های تصویربرداری به‌طور ضعیف مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. پینار و همکاران ارتباط بین سارکوپنی، محاسبه شده با استفاده از سطح پسواس در سی تی اسکن، و عوارض جراحی 1- سال پس از پیوند [15] را نشان داده اند. در مطالعه خود، نویسندگان تنها دریافت کنندگان چاق یا دارای اضافه وزن را شامل شدند. علاوه بر این، مطالعه دیگری یک سن مورفومتریک را بر اساس اندازه‌گیری‌های سی‌تی‌اسکن شرح داد و ارتباطی با بقای کلی بعد از عمل نشان داد [16]. در این مطالعه، ما با هدف ارزیابی همبستگی بین سارکوپنی تعریف شده توسط توده عضلانی اندازه گیری شده در سی تی اسکن وپیوند کلیهنتایج در گروهی از گیرندگان انتخاب نشده.

کلمات کلیدی (MeSH):پیوند کلیه؛ سارکوپنیا؛ نارسایی کلیه در مرحله پایانی؛ عوارض؛ بیماری کلیوی؛ نارسایی کلیه

CISTANCHE نارسایی کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

مواد و روش ها

طراحی مطالعههر بیمار متوالی تحتپیوند کلیهدر بیمارستان دانشگاهی ما به صورت گذشته نگر در این مطالعه بین سال های 2011 و 2018 وارد شد. ما بیمارانی را که بیش از یک مورد دریافت کرده بودند حذف کردیمپیوند کلیه, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 ماه قبل از پیوند یا سی تی اسکن با آرتیفکتی که اندازه گیری های رادیولوژیک را تحریف می کند (مایع آزاد داخل شکمی، هماتوم دیواره، حرکات بیمار در طول سی تی اسکن). داده‌های مربوط به دوره بعد از عمل و پیگیری {2}سال با استفاده از یادداشت‌های پزشکی جمع‌آوری شد. طول مدت بستری در بیمارستان و همچنین تاخیر در از سرگیری عملکرد، در صورت نیاز به دیالیز در 7 روز پس از عمل تعیین شد. پروتکل هایی برای سرکوب سیستم ایمنی، القاء و نگهداری پس از عمل مشخص شد. نیاز به آمین یا تزریق خون حین عمل نیز نشان داده شد.

برای هر بیمار مشمول، توده عضلانی بر روی بخش سی تی اسکن محوری در سطح مهره سوم کمری (L3) قبل از تزریق داخل وریدی ماده حاجب (تنظیمات دستگاه روی 12{8}} Kvp تنظیم شد و از مدولاسیون جریان خودکار با استفاده از مدولاسیون جریان خودکار استفاده شد، مورد ارزیابی قرار گرفت. mA مرجع 400). سطح ماهیچه اسکلتی (شامل عضلات پسواس، عضلات پارا نخاعی، مایل خارجی، مایل داخلی، عرضی و راست شکمی) با استفاده از نرم افزار نیمه اتوماتیک محاسبه شد. اندازه گیری ها توسط یک اپراتور متخصص و با استفاده از نرم افزار Slice-O-Matic (نسخه 5.0؛ TomoVision، مونترال، کبک، کانادا) انجام شد. عضله به طور خودکار بین -30 و 150 واحد هانسفیلد در بخش سی تی اسکن شناسایی شد. این ارزیابی شاخص عضله اسکلتی (SMI) (cm2 /m2) را با تقسیم سطح مقطع (cm2) عضله اسکلتی در سطح مهره سوم کمری بر مربع قد بیمار (m2) در CT محاسبه می کند. تراکم عضلانی، در واحد هاونسفیلد، نیز بر روی همان بخش CT L3 محاسبه شد و میانگین تراکم عضلات شناسایی شده را نشان داد (شکل 1). همانطور که سارکوپنی از نظر بالینی تعریف می شود، هیچ تعاریف توافقی واضحی در مورد سی تی اسکن وجود ندارد و ما نمی توانیم از هیچ تعریف معتبر سارکوپنی استفاده کنیم.

این مطالعه توسط کمیته اخلاق محلی (اکتبر 2019) تأیید شد و با رعایت اصول بیانیه هلسینکی انجام شد. پایگاه داده به هیئت ملی انفورماتیک و آزادی (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL) اعلام شد.

مدیریت پس از عملبیماران در 3 روز اول بعد از عمل در صورت عدم وجود عوارض قبل از انتقال به بخش نفرولوژی در بخش مراقبت های ویژه نفرولوژی تحت نظر قرار گرفتند. کاتتر ادراری و درن به ترتیب در روزهای 5 و 6 برداشته شدند. کاتتر JJ به طور سیستماتیک 1 ماه پس از جراحی در یک مشاوره اختصاصی برداشته شد. بیوپسی پروتکل پیوند در 3 ماهگی انجام شد.

عواقبنقطه پایانی اولیه بروز عوارض عمده بعد از عمل در 1 ماه و 1 سال پس از پیوند بود. عوارض بر اساس طبقه بندی کلاوین-دیندو طبقه بندی شدند و عارضه درجه 3 یا بالاتر طبق این طبقه بندی به عنوان عمده در نظر گرفته شد.

سیستانچ درد کلیه/کلیه را بهبود می بخشد

تحلیل آماریتجزیه و تحلیل های آماری با نرم افزار Stata (نسخه 15؛ StataCorp، کالج استیشن، تگزاس، ایالات متحده آمریکا)، با در نظر گرفتن خطر خطای دوطرفه اولین گونه 5 درصد انجام شد. اهمیت آماری برای مقدار ap تعیین شد<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">

نتایج

جمعیتبه طور کلی، 397 بیمار تحت درمان قرار گرفتندپیوند کلیهدر طول دوره مطالعه که 102 نفر قبل از عمل سی تی اسکن کمتر از 12 ماه داشتند و در مطالعه قرار گرفتند. از 102 بیمار شامل، میانگین سن و انحراف معیار (انحراف معیار) 3/28±54 سال، 67 نفر (7/64 درصد) مرد و 35 نفر (3/35 درصد) زن بودند (جدول 1). ميانگين مدت دياليز قبل از پيوند و انحراف معيار 6/31±104 روز بود. به طور کلی،

92 پیوند (5/88 درصد) از اهداکنندگان متوفی بود که 40 مورد (5/38 درصد) دارای معیارهای گسترش یافته بودند. میانگین و شاخص توده بدنی و شاخص عضلانی اسکلتی به ترتیب 25.1±4.2 کیلوگرم بر متر مربع و 44.8±12.1 سانتی متر مربع بر متر مربع بود. میانگین سطح عضله و انحراف معیار 2/46±126 سانتی متر مربع و تراکم آن 6/11±4/35 واحد هانسفیلد بود.

عوارض یک ماهه پس از پیونددر یک ماه پس از پیوند، 67 بیمار (9/63 درصد) دچار عارضه شدند که 14 نفر (8/13 درصد) عمده، 3 بیمار (9/2 درصد) برداشته شدند و 2 بیمار (2 درصد) فوت کردند. جزئیات این عوارض در جدول تکمیلی 1 توضیح داده شده است. در تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک تک متغیره، آلبومینمی پلاسماتیک، استفاده از ضد انعقاد و زمان ایسکمی گرم به طور قابل توجهی با Clavien-Dindo بزرگتر یا مساوی با 3 عارضه بعد از عمل [به ترتیب OR (95 درصد] همراه بود. CI)، 0.2 (0.1–{{20}}.6)، 7.6 (2.4–28.6) و {{3{32}}}} .9 (0.8–0.98)] (جدول 2). در نهایت، آلبومینمی پلاسمایی کم و استفاده از داروهای ضد انعقاد از عوامل خطر عوارض بعد از عمل در تجزیه و تحلیل چند متغیره بودند [به ترتیب OR (95 درصد فاصله اطمینان (CI))، 3.3 (0.1-0.9) =0 05.05 و 6.4 (1.8–27.4) p{50}}.01].

عوارض جراحی یک ساله پس از پیوندپس از یک {{0}}سال پیگیری، شش بیمار (5.9 درصد) فوت کردند و پنج بیمار (4.9 درصد) به دیالیز بازگشتند (جدول 3). به طور کلی، 62 بیمار (60.8 درصد) یک عارضه پزشکی و 3{18}} (29.4 درصد) یک عارضه جراحی در سال بعد از پیوند داشتند. در تجزیه و تحلیل تک متغیره، تراکم عضلانی و استفاده از ضد انعقاد به طور قابل توجهی با بروز عارضه جراحی مرتبط بود [به ترتیب OR (95 درصد فاصله اطمینان (CI))، 0.6 (0}.4-0). .9) و 2.8 (0.9–10.6)] (جدول 4). در یک تجزیه و تحلیل چند متغیره شامل متغیرهایی که مقدار p آنها کمتر یا برابر با 0.1 است، تراکم عضلانی کم و دیورز باقیمانده عوامل خطر {30}}سال عوارض جراحی [به ترتیب OR (95 درصد فاصله اطمینان (CI) ), 0.6 (0.3-0.9) p=0.05 و 4.9 (1.2-23) p=0.05]. ناحیه زیر منحنی (AUC) یک مدل پیش‌بینی عوارض 1- ساله شامل دیورز باقی‌مانده و تراکم عضلانی 0.64 بود (شکل 2).

بحث

در مطالعه خود، ارتباط بین سارکوپنی و کوتاه مدت را ارزیابی کردیمپیوند کلیهنتایج با استفاده از بخش های سی تی اسکن ما نشان دادیم که بیماران مبتلا به آلبومینمی کمتر در 1-ماه پس از پیوند، عوارض بیشتری داشتند. در 1 سال، تراکم عضلانی کم با عوارض جراحی همراه بود، زمانی که آلبومینمی هیچ تاثیری نداشت. استفاده از داروهای ضد انعقاد نیز با میزان عوارض در 1 ماه و 1 سال پس از پیوند همبستگی داشت. شیوع سارکوپنی در جمعیت دیالیزی بین 5 تا 37 درصد بسته به مرحله است.نارسایی کلیه[7، 17]. در این زمینه، سوء تغذیه پروتئین-انرژی را می توان با مکانیسم های مختلفی توضیح داد: (1) کاهش مصرف، به دلیل رژیم های غذایی محدود. (2) اختلال در متابولیسم پروتئین ناشی از فعالیت بدنی کم، افزایش کاتابولیسم مربوط به اسیدوز متابولیک، و کاهش آنابولیسم مربوط به مقاومت محیطی به انسولین. (3) از دست دادن پروتئین به دلیل پروتئینوری [18]. بنابراین، دیالیز طولانی مدت به اختلال متابولیک و تغذیه ای که بیماران در مرحله پایانی از آن رنج می برند کمک می کند.بیماری کلیوی[19]. اگرچه نشان داده شده است که سارکوپنی با نتایج بعد از عمل در زمینه انکولوژی مرتبط است، اما تأثیر آن درپیوند کلیهبه وضوح مشخص نشده است.

برخی از مطالعات گذشته نگر در پیوند ریه و کبد، پیش آگهی ناخوشایند سارکوپنی قبل از پیوند را برجسته کردند [20، 21]. در نتیجه، مطالعه ما یکی از معدود مطالعاتی بود که تأثیر سارکوپنی و تراکم عضلانی اندازه گیری شده با سی تی اسکن را بر نتایج پس از پیوند ارزیابی کرد. روش ما یک حساب از دست دادن عینی و تغییر بافت عضلانی را حتی در افراد با BMI طبیعی یا فوق طبیعی ارائه می‌کند [22]. از آنجا که بیماران دیالیزی دارای طیف وسیعی از وزن هستند، ما احساس کردیم که این روش به ویژه در بین این جمعیت مناسب است. علاوه بر این، قبلاً به عنوان یک ابزار کارآمد برای ارزیابی سارکوپنی تایید شده است [9، 23]. ما نتوانستیم ارتباط معنی داری بین سارکوپنی و عوارض را در 1 ماه و 1 سال پس از اولین پیوند کلیه نشان دهیم. با این حال، در حال حاضر تعریف سارکوپنی هنوز مورد توافق نیست. بر اساس اندازه گیری سطح عضله در بخش سی تی اسکن، در حال حاضر هیچ ارزش توافقی برای تعریف سارکوپنی وجود ندارد. علاوه بر این، تعریف آن توسط گروه کاری اروپایی در مورد سارکوپنیا در افراد مسن (EWGSOP2) در سال 2018 تجدید نظر شده است و عمدتاً بالینی است. در واقع، وجود همزمان دو عامل از سه عامل زیر اکنون امکان تشخیص سارکوپنی را می‌دهد: کاهش قدرت عضلانی، و/یا کاهش مقدار عضله، و/یا کاهش عملکرد در تست‌های فیزیکی [10]. بنابراین این تعریف اکنون بیشتر بر اساس معیارهای عملکردی است تا آناتومیکی. بنابراین اختلال در کیفیت عضله بر کمیت عضله غالب است. از این منظر، تراکم عضلانی می تواند ابزاری جالب و اولیه برای ارزیابی وضعیت تغذیه بیماران در لیست انتظار باشد. با این حال، ما می توانیم یک رابطه بین تراکم عضلانی و نتایج پس از پیوند را نشان دهیم. در واقع، کاهش تراکم عضلانی، که منعکس کننده درجه نفوذ چربی بافت عضلانی است، می تواند اولین گام در فرآیند انحطاط عضلانی باشد که مسئول تغییر عملکرد است. تراکم عضلانی نیز در بیماران بدون توجه به جنسیت یا شاخص توده بدنی قابل مقایسه است که تعمیم را تضمین می کند [24].

مطالعه ما چندین محدودیت را ارائه می دهد. اول، طراحی مطالعه ما (تک‌مرکزی و گذشته‌نگر) و تعداد کم آزمودنی‌ها می‌تواند نتایج ما را سوگیری کند. دوم، نیمی از بیمارانی که تحتپیوند کلیهدر طول دوره مطالعه به دلیل عدم انجام سی تی اسکن در 12 ماه گذشته قبل از عمل از مطالعه خارج شدند. در این زمان، محدودیت برای داشتن یکسان ترین مشخصات مورفومتریک بیمار در روز پیوند انتخاب شد. علاوه بر این، از آنجایی که سارکوپنی احتمالا غیر ساکن است و احتمالاً در طول زمان تغییر می‌کند، استفاده از قرار گرفتن در معرض مدت 18-ماه نیز می‌تواند نتایج ما را سوگیری کند. تاخیر ایده آل انجام سی تی اسکن روز قبل بودپیوند کلیهدر میان یک مطالعه آینده نگر مناسب؛ با این حال، ما معتقدیم که این مطالعه باید به عنوان یک اثبات مفهوم برای مطالعات بیشتر دیده شود. در نهایت، ارزیابی سی تی اسکن سارکوپنی هنوز یک استاندارد نیست و بیماران ممکن است به اشتباه طبقه بندی شوند. در این محدوده، ارزیابی تراکم عضلانی عینی تر به نظر می رسد و می تواند باشد

شکل 2 تجزیه و تحلیل ROC مدل چند متغیره که عوارض جراحی 1- ساله را پیش‌بینی می‌کند. AUC یک مدل پیش‌بینی‌کننده عوارض 1- ساله شامل دیورز باقی‌مانده و تراکم عضلانی، 0.64 بود که برای پیش‌بینی بهتر نتایج پس از پیوند، پیش‌بینی می‌شود. مطالعات بیشتر در مورد این موضوع هنوز مورد نیاز است تا تأثیر سارکوپنیا بر بروز عوارض پس از پیوند کلیه به وضوح مشخص شود.

نتیجه

بروز عوارض در 1 ماه و 1 سال پس از اولین بارپیوند کلیهبه نظر نمی رسد با وضعیت sarcopenic بیماران مرتبط باشد. با این حال، تراکم عضلانی سی تی اسکن و آلبومینمی پلاسماتیک با پیامدهای پس از پیوند ناخوشایند همراه بود و می تواند به عنوان ابزار پیش بینی اولیه برای این بیماران باشد.