درک نارسایی کلیه و بدخیمی های اندام جامد و مدیریت سرطان کلیه

مخاطب: emily.li@wecistanche.com

کامیلو پورتا و همکاران

ارتباط بینکلیهمرضو سرطان چند وجهی و پیچیده است. افراد مبتلا به مزمنکلیهمرض(CKD) بروز سرطان را افزایش می دهند و درمان سرطان و سرطان می تواند باعث اختلال در عملکرد کلیه شود. مشکلات کلیوی در زمینه بدخیمی می تواند نتایج بیمار را بدتر کرده و کفایت درمان های ضد سرطان را کاهش دهد. علاوه بر این، چشم انداز درمان انکولوژی به سرعت در حال تغییر است و اطلاعات در مورد تحمل درمان های جدید در بیماران مبتلا به CKD اغلب وجود ندارد. مراقبت از بیماران انکولوژی تخصصی تر و بین رشته ای تر شده است و در حال حاضر به همکاری متخصصان نفرولوژی، انکولوژی پزشکی، مراقبت های ویژه، فارماکولوژی بالینی/داروسازی و مراقبت های تسکینی، علاوه بر جراحان و اورولوژیست ها نیاز دارد. برای شناسایی مسائل کلیدی مدیریت در نفرولوژی مربوط به بیماران مبتلا به بدخیمی، KDIGO(کلیهمرض: بهبود نتایج جهانی) یک پانل جهانی از تخصص های بالینی و علمی چند رشته ای را برای یک کنفرانس بحث برانگیز در مورد کانفرولوژی در دسامبر 2018 گردآوری کرد. این گزارش مسائل مربوط به نارسایی کلیه و بدخیمی های اندام جامد و همچنین مدیریت و درمان سرطان کلیه را پوشش می دهد. شکاف های دانش، زمینه های مناقشه، و اولویت های تحقیق شرح داده شده است.

کلید واژه ها:نرخ فیلتراسیون گلومرولی؛ سمیت کلیوی؛ انکولوژی؛ کارسینوم سلول کلیه

سیستانچ برای بیماری های کلیوی مفید است

کلیهمرضو سرطان ارتباط چندوجهی دارند. افراد مبتلا به مزمنکلیهمرض(CKD) نسبت به بیماران بدون CKD، بروز سرطان افزایش یافته است.کلیهعملکرداز جمله حادکلیهصدمه(AKI) یا CKD. مشکلات کلیوی در زمینه بدخیمی می تواند نتایج بیمار را بدتر کرده و کفایت درمان های ضد سرطان را کاهش دهد. بیمارانی که سرطان آنها به طور بالقوه قابل درمان است می توانند نارسایی چند عضوی را تجربه کنند که نیاز به مراقبت های ویژه و درمان جایگزینی کلیه دارد. در برخی کشورها، بهبود مرگ و میر ناشی از سرطان ناشی از اثربخشی بیشتر درمان منجر به رشد جمعیتی از بازماندگان سرطان شده است که در معرض خطر ابتلا به سرطان هستند.کلیهمرض. در نهایت، بدخیمی پیشرفته که با بیماری چند عضوی پیچیده شده است، سؤالاتی را در رابطه با مناسب بودن درمان تهاجمی در مقابل درمان تسکینی ایجاد می کند.

رابطه پیچیده بینکلیهمرضو سرطان با چشم انداز درمان به سرعت در حال تغییر است. مراقبت از بیماران انکولوژی تخصصی تر و بین رشته ای تر شده است و در حال حاضر به همکاری متخصصان نفرولوژی، انکولوژی پزشکی، مراقبت های ویژه، فارماکولوژی بالینی/داروسازی و مراقبت های تسکینی، علاوه بر جراحان و اورولوژیست ها نیاز دارد. برای شناسایی مسائل کلیدی مدیریتی در نفرولوژی مرتبط با بیماران مبتلا به بدخیمی، KDIGO (بیماری کلیه: بهبود نتایج جهانی) یک پانل جهانی از تخصص بالینی و علمی چند رشته‌ای را برای یک کنفرانس بحث برانگیز در مورد انفرولوژی در میلان، ایتالیا در دسامبر 2018 گردآوری کرد. این گزارش شامل مسائل مربوط بهکلیهاختلالو بدخیمی های اندام جامد و همچنین مدیریت و درمان سرطان کلیه. شکاف های دانش، زمینه های مناقشه، و اولویت های تحقیق شرح داده شده است.

نارسایی کلیه و بدخیمی های اندام جامد

CKD در بیماران سرطانی بسیار شایع است. شیوع تخمینی نرخ فیلتر گلومرولی (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

علل و مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک AKI و CKD در سرطان‌های جامد شامل پیش کلیوی (مانند کاهش حجم، افت فشار خون، فشرده‌سازی عروق، کاشکسی سرطان)، کلیوی (مانند بیماری‌های گلومرولی، بیماری توبولو بینابینی، بیماری‌های عروقی) و پس‌کلیه (مانند انسداد حجیم، منشأ احتباس ادرار، نفرولیتیازیس. 23،24 درمان‌های رایج سرطان که می‌توانند AKI را ایجاد کنند در جدول 2 فهرست شده‌اند. 21،24

ارزیابیکلیهعملکرداندازه گیری دقیق GFR هنگام تصمیم گیری در مورد درمان و دوز دارو و نظارت بسیار مهم استکلیهعملکرد. متأسفانه، تمام فرمول های موجود می توانند GFR را کمتر یا بیش از حد تخمین بزنند. علاوه بر این، وجود سارکوپنی باعث عدم دقت در تخمین GFR می شود. معادلات مختلف مبتنی بر کراتینین برای تخمین GFR در سرطان استفاده می شود: فرمول Cockcroft-Gault، اصلاح رژیم غذایی در معادله مطالعه بیماری کلیوی، و معادله همکاری اپیدمیولوژی بیماری مزمن کلیه (CKD-EPI). با این حال، این مدل‌ها برای تخمین GFR عمدتاً در جمعیت‌های غیر سرطانی توسعه یافته‌اند و سودمندی آنها در تنظیمات انکولوژیک نامشخص است. اخیراً یک مطالعه بزرگ توسط Janowitz و همکاران. نشان داد که معادله CKD EPI تنظیم شده برای سطح بدن دقیق ترین و کم سوگیری ترین تخمینگر GFR در بیماران مبتلا به سرطان، بر اساس مقایسه با کلیرانس رادیوایزوتوپی با کروم-51 اتیلن دی آمین تتراستیک اسید بود.

گروه کاری کنفرانس موافقت کردند که معادله CKD-EPI 27 بهترین رویکرد فعلی برای دوز کردن عوامل شیمی درمانی در بیماران مبتلا به CKD است. استفاده از معادلات مبتنی بر سیستاتین C می‌تواند دقت بهتری در پیش‌بینی حذف داروها توسط کلیه‌ها ایجاد کند. با این حال، با درمان های انکولوژی هدفمند، پروتئولیز با واسطه کاتپسین D ممکن است سیستاتین C را بدون توجه بهکلیهعملکرد. بنابراین، استفاده همگانی از معادلات مبتنی بر سیستاتین C توصیه نمی شود. استفاده از فرمول Cockcroft-Gault در تعیین دوز عوامل شیمی درمانی مشکل ساز است زیرا ممکن است کلیرانس کراتینین را دست کم بگیرد و منجر به کاهش دوز نامناسب درمان های سرطان شود. 30 روش های بهتر. برای تخمین GFR مورد نیاز است، و همچنین تست های نقطه مراقبتی که می توانند به سرعت GFR را اندازه گیری کنند.31،32

کاربرد و کارایی تشخیص های مختلف در محیط انکو نفرولوژی

بررسی های کلیوی در بیماران مبتلا به بدخیمی های اندام جامد برای بیماران مبتلا به بدخیمی اندام جامد، بررسی های کلیدی کلیه در تشخیص، ارزیابی استکلیهعملکردبیماری های همراه، تعادل اسید و باز و الکترولیت ها و همچنین تجزیه و تحلیل ادرار. سونوگرافی کلیه در بیماران سرطانی که دچار AKI می شوند مفید است مگر اینکه کلیه ها قبلاً به اندازه کافی با سایر تصویربرداری های رادیولوژیک ارزیابی شده باشند. در افراد کاندید برای نفرکتومی، می توان از سینتی گرافی کلیوی برای ارزیابی تکی استفاده کرد.کلیهعملکرد، یا می تواند از انتخاب جراحی رادیکال در مقابل جراحی جزئی با RCC پشتیبانی کند. در طول درمان انکولوژیک، برای بیماران با یا بدون AKI، بررسی‌های کلیوی شامل آزمایش‌های پیگیری معمول بر اساس نوع سرطان و روش‌های درمانی است. برای بیمارانی که AKI در آنها ایجاد می‌شود (جدول تکمیلی S1)، ارزیابی‌های کلیدی کلیه مشابه ارزیابی‌های پیشنهاد شده در تشخیص سرطان، با افزودن نسبت پروتئین به کراتینین ادرار نقطه‌ای است. در طی پیگیری پس از درمان سرطان، اگر بیماران تغییراتی در عملکرد کلیه یا افزایش پروتئینوری نشان دهند، مشاوره نفرولوژی اندیکاسیون دارد.

غربالگری سرطان در بیماران دیالیزی

غربالگری سرطان در محیطکلیهشکستاگر بقای مورد انتظار به اندازه کافی طولانی باشد یا بیمار کاندید پیوند باشد، می تواند مقرون به صرفه باشد. برعکس، غربالگری جامع در بیماران با امید به زندگی محدود ممکن است سودمند نباشد. بنابراین، تصمیم‌گیری در مورد غربالگری سرطان در بیماران مبتلا به CKD G5 باید به صورت فردی و با در نظر گرفتن بقای مورد انتظار، عوامل خطر و وضعیت پیوند اتخاذ شود.

غربالگری سرطان در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >8 گلبول سفید خون در هر گلومرول، زیرگروه غیر IgG-4 باید با شدت بیشتری از نظر بدخیمی زمینه‌ای غربالگری شوند. بیمارانی که دارای بیماری با حداقل تغییر هستند که دارای کم خونی غیرقابل توضیح، الکتروفورز پروتئین سرم غیرطبیعی، هپاتواسپلنومگالی یا لنفادنوپاتی هستند نیز باید غربالگری شوند. برای بدخیمی زمینه ای، به ویژه لنفوم هوچکین.36

بیوپسی کلیه در بیماران سرطانی با ناهنجاری های ادراری.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 گرم در روز توسط شرکت کنندگان در کنفرانس) یا بدتر شدن عملکرد کلیه در هنگام تشخیصکلیهمرضدر غیر این صورت نمی توان ایجاد کرد و ممکن است مدیریت مراقبت را تغییر دهد. بیوپسی کلیه نباید در بیماران سرطانی با پیش آگهی ضعیف انجام شود. اگر سود مورد انتظار برای تشخیص مناسب کمتر از بقای مورد انتظار بیمار باشد، بیوپسی بعید است مفید باشد.

در بیماران مبتلا به سرطان کلیه که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، معاینه بافت کلیه غیرنئوپلاستیک برای شناسایی بیماری‌های پارانشیمی کلیه به شدت توصیه می‌شود. 37،38 اندیکاسیون بیوپسی کلیه در بازماندگان سرطان، بدون سرطان فعال و پیش آگهی خوب، باید مشابه دستورالعمل‌های عمومی جمعیت باشد. با این حال، بیوپسی و در نهایت بیوپسی مجدد می تواند برای ارزیابی عواقب طولانی مدت درمان سیستماتیک و سمیت کلیه ناشی از تشعشع در نظر گرفته شود.

تا به امروز، نمونه برداری های بسیار کمی از بیماران سرطانی با عوارض کلیوی انجام می شود. در واقع، یک بیوبانک از نمونه های کلیه یا یک ثبت بیوپسی بین المللی می تواند در درک طیف بیماری و پیامدها مفید باشد (جدول 1).

جلوگیری از توسعه یا پیشرفت AKI یا CKD

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II در CKD یا بیماران سرطانی نفرکتومی شده.

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs) باید در بیماران نفرکتومی شده مبتلا به CKD در نظر گرفته شوند که در آن‌ها اندیکاسیون بالینی برای مهار سیستم رنین آنژیوتانسین (RAS) وجود دارد (مانند فشار خون بالا، پروتئینوری یا اندیکاسیون قلبی). .4{{1{12}}}}-42 مهارکننده ACE یا ARBs ممکن است در بیماران مبتلا به پرفشاری خون/پروتئین اوری مرتبط با مهارکننده فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) مفید باشد، اگرچه داده‌های پیامدهای خاص CKD مورد نیاز است. استفاده از مهارکننده ACE یا ARB در بیماران مبتلا به سرطان ممکن است با بهبود بقای کلی مرتبط باشد. 43-48 یک متاآنالیز شامل 11 مطالعه مزایایی را در سرطان دستگاه ادراری نشان داد (نسبت خطر [HR] 0.22)، سرطان کولورکتال (HR 0.22)، سرطان پانکراس (HR 0.58)، و سرطان پروستات (HR 0.14)، اما نه در سرطان پستان یا سرطان کبد. می تواند منجر به کاهش 40 درصدی خطر عود سرطان و کاهش 25 درصدی در خطر مرگ و میر شود. یک متاآنالیز جداگانه شامل 55 مطالعه نشان داد که مهارکننده‌های RAS بسته به نوع سرطان و نوع مهارکننده RAS می‌توانند بقای بیماران سرطانی را بهبود بخشند. سرطان و سرطان مثانه و همچنین سرطان معده و سرطان کبد. باز هم، داده های پیامدهای خاص CKD مورد نیاز است.

مهارکننده‌های ACE یا ARB ممکن است با افزایش خطر AKI در بیمارانی که درمان سیستمیک فعال دریافت می‌کنند، همراه باشد، و بنابراین، تصمیمات درمانی باید با استفاده از رویکرد فردی در چنین بیمارانی اتخاذ شود. به عنوان مثال، قطع موقت مهارکننده‌های ACE و ARBs ممکن است در طول درمان سرطان در نظر گرفته شود.

AKI ناشی از کنتراست.

AKI ناشی از حاجب داخل وریدی یک مسئله مرتبط در بیماران سرطانی است، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های همراه و/یا کاهش GFR (CKD G3b-G5). دوزهای بالای مواد حاجب و اسکن های مکرر با کنتراست ممکن است خطر ابتلا به AKI را افزایش دهند. بیماران سرپایی پایدار (بیماران سرپایی) در مقایسه با بیماران بستری بیمار و ناپایدار با GFR مشابه خطر AKI کمتری دارند.51 در بیماران غیر سرطانی، افراد مبتلا به CKD G4-G5 به طور قابل توجهی بروز AKI ناشی از حاجب را دارند (13.6 درصد در مقابل 2.7 درصد). درصد در بیماران مبتلا به CKD G3a-G3b)، حتی پس از هیدراتاسیون IV پیشگیرانه. 52 هیچ مطالعه تصادفی در مورد خطر تجویز کنتراست رادیویی در بیماران سرطانی انجام نشده است، و اطلاعات کافی برای تعیین اینکه آیا بیماران CKD مبتلا به سرطان باید مواد حاجب کمتری دریافت کنند وجود ندارد. اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) در یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از بیماران سرطانی، 53 نفروپاتی ناشی از ماده حاجب (CIN) 9 درصد با بیماری کلیوی از قبل موجود (50 درصد CIN غیر قابل برگشت داشتند) و تقریباً 5 درصد بدون بیماری کلیوی بود. کوزین و همکاران 54، خطر ابتلا به CIN را در بین بیماران انکولوژیکی که ظرف 45 روز پس از تکمیل شیمی درمانی تحت سی تی قرار می‌گیرند، در مقایسه با بیمارانی که بیش از 45 روز پس از اتمام شیمی‌درمانی تحت شیمی‌درمانی قرار نگرفته‌اند یا تحت CT قرار نگرفته‌اند، 4 برابر بیشتر است. با این حال، مفهوم CIN بر اساس نتایج تجزیه و تحلیل‌های همسان امتیاز گرایش چندگانه که شامل بیش از 60،{29}} بیمار، از جمله بیماران مبتلا به سرطان، که در آنها خطر AKI تفاوت معنی‌داری با کنتراست افزایش‌یافته در مقایسه با افزایش‌یافته نداشت، زیر سؤال رفته است. سی تی اسکن. 55،56 یک بررسی سیستمیک خطرات مشابه AKI، شروع دیالیز و مرگ و میر را با CT افزایش یافته یا افزایش نیافته نشان داد.

ترس اغراق آمیز از نفروپاتی رادیو کنتراست می تواند منجر به خودداری از مطالعات یا مداخلات تشخیصی مفید در بیماران CKD شود و قدرت تشخیصی پروتکل های پیگیری را کاهش دهد. بنابراین، اگر اعتقاد بر این است که مزایای آن بیشتر از خطرات AKI پس از حاجب است، نباید از سی تی اسکن با ماده حاجب محروم شوند. در CKD G4-G5، کاهش دوز کنتراست و استفاده از مواد حاجب ایزواسمولار به خودداری از سی تی اسکن ترجیح داده می شود، اگرچه مقرون به صرفه بودن آنها باید توسط یک مطالعه کنترل شده تایید شود.

در حال حاضر، استفاده حین عمل از سالین IV و/یا هیدراتاسیون خوراکی، بسته به سطح GFR، اغلب استفاده می شود، اگرچه نتایج مطالعات آینده نگر و متاآنالیزها تا حدودی متناقض هستند. بیماران سرطانی مبتلا به CKD G3a-G3b، در مقایسه با هیدراتاسیون داخل وریدی در پیشگیری از AKI پس از کنتراست، هیچ گونه پیشگیری غیرطبیعی و کم هزینه بود. بی کربنات و استیل سیستئین در جلوگیری از AKI.60 پس از کنتراست

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده از محیط‌های کنتراست ایزواسمولار در مقابل اسمولار کم در بیماران سرطانی مبتلا به CKD G3b-G4، طبقه‌بندی‌شده برای بیماران سرپایی و بیماران بستری، یک اولویت برای تحقیق است (جدول 1). اولویت دوم ارزیابی هیدراتاسیون خوراکی در مقابل IV در بیماران سرطانی مبتلا به CKD G3b-G5 (که با دیالیز درمان نمی شود) است که تحت سی تی اسکن مکرر قرار می گیرند.

مدیریت سمیت های کلیوی از درمان ها

سمیت کلیوی درمان های انکولوژیک نفروپاتی پرتویی می تواند پس از پیوند سلول های بنیادی خونساز یا پس از درمان با رادیوایزوتوپ ها رخ دهد. داروهای ضد سرطان علت نسبتاً شایع اختلالات حاد و CKD و همچنین اختلالات الکترولیت و اسید-باز هستند (شکل 124). داروهای ضد سرطان را می توان به طور کلی به عنوان (i) داروهای شیمی درمانی سیتوتوکسیک، (ii) عوامل سرطانی هدفمند، و (iii) ایمنی درمانی سرطان (جدول 2) طبقه بندی کرد. داروهای شیمی درمانی سیتوتوکسیک شایع ترین علت آسیب کلیه هستند و شامل تعدادی از عوامل مانند ترکیبات حاوی پلاتین (به ویژه سیس پلاتین)، ایفوسفامید، جمسیتابین، متوترکسات و پمترکسید می باشند. آسیب حاد لوله ای (ATI) شایع ترین ضایعه کلیه است. با این حال، تعدادی دیگر از ضایعات کلیوی نیز شرح داده شده است، مانند میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA)، پودوسیتوپاتی، توبولوپاتی (سندرم فانکونی، هدر رفتن نمک و منیزیم، دیابت بی مزمن نفروژنیک)، نفریت توبولو بینابینی حاد/مزمن، و نفریت کریستالی.

داروهای سرطان هدفمند برای درمان انواع بدخیمی ها اهمیت فزاینده ای پیدا کرده اند، اما اثرات نامطلوب کلیوی نیز درمان را پیچیده می کند. داروهای ضد رگ زایی با فشار خون جدید یا بدتر شده، پروتئینوری (گاهی اوقات نفروتیک) و ضایعاتی مانند TMA، بیماری با حداقل تغییر/گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی و نفریت بینابینی حاد (AIN) همراه هستند. سایر عوامل مانند B-Raf و مهارکننده‌های لنفوم کیناز آناپلاستیک کمتر باعث ایجاد AKI (ATI و AIN) می‌شوند، در حالی که مهارکننده‌های پروتئازوم ممکن است با TMA مرتبط باشند. به ویژه، مهارکننده‌های لنفوم کیناز آناپلاستیک ALK (مانند کریزوتینیب) و مهارکننده‌های CDK4 و CDK6 (مانند آبماسیکلیب) ممکن است به دلیل اثر مهاری این داروها بر ترشح کراتینین، باعث افزایش غیرمضری در کراتینین سرم شوند، و این باید از آن متفاوت باشد. سمیت کلیوی واقعی. 61،62 مهارکننده های فاکتور رشد اپیدرمی، به ویژه کتوکسیماب، با هیپومنیزیمی ناشی از هدر رفتن منیزیم کلیوی مرتبط است.

ایمنی درمانی سرطان نیز ممکن است باعث بیماری کلیوی شود. ایمونوتراپی های قدیمی و اثرات آنها به خوبی شناخته شده است. اینترفرون با انواع مختلف گلومرولونفریت (به عنوان مثال، گلومرولواسکلروز کانونی، نفروپاتی غشایی، نفریت لوپوس مانند، بیماری حداقل تغییر) و همچنین با TMA همراه است، در حالی که اینترلوکین 2 با دوز بالا با سندرم طوفان سیتوکین و سندرم نشت مویرگی همراه است. AKI و ATI پیش کلیه مهارکننده های ایمن ایمن یک درمان نسبتا جدید و موثر برای تعداد فزاینده ای از سرطان های جامد هستند. این داروها باعث ایجاد AKI و پروتئینوری (گاهی اوقات نفروتیک) می شوند. AKI در درجه اول به دلیل AIN است، اما ATI نیز رخ می دهد. بیماری تغییر حداقلی و بیماری گلومرولی مرتبط با کمپلکس ایمنی نیز با این داروها توصیف شده است.

هم مکانیسم‌های سمیت کلیوی درمان‌های انکولوژیک و هم بهترین استراتژی‌های مدیریتی برای چنین مسمومیتی تا حد زیادی ناشناخته هستند. رویکردهای تحقیقاتی در جدول 1 توضیح داده شده است. سمیت کلیوی باید در نظارت بر بیماران تحت درمان با ایمونوتراپی گنجانده شود و در فهرست داروها گزارش شود.

عوامل محرک اریتروپویتین و درمان با آهن. در حال حاضر، اندیکاسیون‌های درمان با عوامل محرک اریتروپویتین (ESAs) و درمان با آهن برای بیماران CKD با یا بدون بدخیمی تفاوتی ندارد. }-12 گرم در دسی لیتر). دستورالعمل های 63-66 KDIGO محدوده کمتری از 9.0-11.5 گرم در دسی لیتر را توصیه می کنند. برای ESA، دوز نفرولوژی برای بیماران سرطانی مبتلا به CKD پیشنهاد می‌شود. داده‌های متاآنالیز از سال 2009 نشان می‌دهد که درمان با ESAs در بیماران مبتلا به سرطان، مرگ و میر را افزایش می‌دهد و بقای کلی را بدتر می‌کند. با این حال، یک متاآنالیز در سال 2012 از 91 کارآزمایی با بیش از 20،000 شرکت‌کنندگان نتوانستند تأثیر مستقیم ESAها را بر پیشرفت بیماری سرطان نشان دهند. ESA ها ممکن است باعث پیشرفت یا بدتر شدن نتایج در برخی سرطان ها شوند، هیچ داده ای در مورد احتمال ابتلا به سرطان های جدید در بیماران تحت دیالیز یا کسانی که در مراحل اولیه CKD در طول درمان با ESA هستند وجود ندارد.

مطالعات رجیستری می تواند به درک بهتر بقای مرتبط با سرطان در بیماران سرطانی تحت درمان با ESA کمک کند. ارزیابی درمان‌های جدید کم‌خونی که تولید اریتروپویتین درون‌زا را تحریک می‌کنند و دسترسی آهن را افزایش می‌دهند، مانند مهارکننده‌های پرولیل هیدروکسیلاز عامل القاکننده هیپوکسی، 22 در بیماران سرطانی مبتلا به CKD نیز مهم خواهد بود.

تنظیم زمان و دوز داروهای ضد سرطان در بیماران مبتلا به CKD G3-G5D.

شواهد موجود نشان می دهد که عدم تنظیم دوز داروهای ضد سرطان در بیماران مبتلا به CKD مضر است. در یک مطالعه آینده نگر بر روی 143 بیمار مبتلا به سرطان کولورکتال که دوزهای استاندارد کپسیتابین و اگزالیپلاتین دریافت کردند، در بین 50 بیمار با کلیرانس کراتینین<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

هیچ اطلاعاتی در مورد بیماران مبتلا به CKD پیشرفته و دیالیز صفاقی در دسترس نیست، بنابراین مطالعات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک مورد نیاز است.

تصمیم گیری برای شروع یا خاتمه درمان جایگزینی کلیه در بیماران مبتلا به سرطان اندام جامد.

در حال حاضر، رویکردهای مربوط به شروع یا توقف دیالیز در بیماران مبتلا به سرطان‌های اندام جامد (یا هماتولوژیک) متفاوت است. اگرچه سیستم‌های امتیازدهی برای پیش‌بینی بقای بیماران دیالیزی در دسترس است، اما می‌توان و باید با گنجاندن وجود سرطان فعال و/یا پیش آگهی آن، آن‌ها را افزایش داد. خروج از دیالیز مزمن منجر به مرگ در چند هفته می شود. بنابراین، هنگامی که پیش آگهی مرتبط با سرطان برای بقا کمتر از 2 هفته است، دیالیز باید متوقف شود. درخواست فعال دستورالعمل های پیشرفته از طریق کار گروهی بین رشته ای می تواند به پزشکان و بیماران کمک کند تا از تصمیم گیری های دشوار در شرایط اضطراری اجتناب کنند. تعیین ترجیحات بیماران در مورد دیالیز طولانی مدت، دیالیز کارآزمایی با زمان محدود، درمان محافظه کارانه CKD یا مراقبت تسکینی کلیدی است.

مدیریت و درمان سرطان کلیه

اپیدمیولوژی، شیوع و نوع کارسینوم سلول کلیوی

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 درصد از سرطان‌های کلیه. در بسیاری از کشورها در حال افزایش است.82 افزایش بروز عمدتاً به تغییرات در تشخیص تومور و شیوه های تشخیصی (گسترش CT/سونوگرافی) مربوط می شود که منجر به افزایش تشخیص RCC در مراحل اولیه می شود. عوامل خطر ثابت شده عبارتند از: سیگار کشیدن، چاقی، فشار خون بالا، CKD، دیابت، و برخی عوامل ژنتیکی.

با وجود پیشرفت های اخیر در درمان، RCC، زمانی که متاستاتیک می شود، یک بیماری کشنده باقی می ماند. نرخ مرگ و میر RCC بر اساس گستره امکانات و درمان‌های اورولوژی-آنکولوژی موجود متفاوت است.83 در اکثر کشورهای توسعه‌یافته، نرخ مرگ و میر RCC در نتیجه تلاش‌های غربالگری، تشخیص زودهنگام و بهبود درمان‌ها و در دسترس بودن آنها ثابت است یا در حال کاهش است.

سندرم‌های ارثی RCC 2 تا 3 درصد از کل موارد RCC را تشکیل می‌دهند، 84، و بسیاری از گونه‌های ژنی با RCC مرتبط هستند. بروز تجمعی RCC تقریباً 70 درصد .84 اشکال پراکنده معمولاً با تغییرات ساختاری بازوی کوتاه کروموزوم 3 همراه است.

عملکرد کلیه در RCC

اختلال در عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به RCC شایع است، چه به عنوان یک بیماری از قبل موجود یا در نتیجه سرطان و درمان آن.{1}} RCC و اختلال در عملکرد کلیه، عوامل خطر ذاتی کلیه و بیماری های سیستمیک مشترک دارند (شکل 2). 87،88 عوامل خطر مرتبط با سرطان برای اختلال عملکرد کلیه در RCC شامل موارد زیر است: انفیلتراسیون بدخیم، که ممکن است شامل پارانشیم کلیوی و/یا سیاهرگ کلیوی و ورید اجوف تحتانی باشد. سندرم های پارانئوپلاستیک ناشی از بیماری سیتوکین یا بیماری ایمونوژنیک، از جمله نفروپاتی های پارانئوپلاستیک یا هیپرکلسمی ناشی از تولید پروتئین شبه هورمون پاراتیروئید89. و انسداد مجاری ادراری

رزکسیون جراحی در اکثر موارد RCC روش درمانی ارجح باقی مانده است. متأسفانه نفرکتومی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای آسیب کلیه شناخته شده است (شکل 3).{1}}،90 پس از نفرکتومی، کاهش توده کلیه با کاهش عملکرد کلیه، به ویژه در بیمارانی که از قبل وجود داشته اند، به دنبال دارد. بیماری کلیوی؛ علاوه بر این، گلومرول‌های باقی‌مانده می‌توانند آسیب‌های هایپر فیلتراسیون را متحمل شوند. 87،91

بیماران مبتلا به CKD با افزایش خطر ابتلا به RCC شناخته شده اند. 92،93 اگرچه علت سرطان کلیه در CKD ناشناخته است، عوامل متعددی مرتبط با آسیب کلیه برای توضیح این رابطه پیشنهاد شده است، از جمله فیبروز کلیه و آتروفی توبولار. همچنین التهاب مزمن مرتبط با اورمی، استرس اکسیداتیو، عملکرد سیستم ایمنی به خطر افتاده، فرآیند دیالیز، داروها و بیماری های همراه.{4}} خطر RCC با افزایش شدت بیماری کلیوی افزایش می یابد.92 ارتباط مشاهده شده بین CKD و خطر آتی RCC لزوماً مسبب نیست. افراد مبتلا به اختلال عملکرد کلیه نسبت به جمعیت عمومی تحت نظارت پزشکی شدیدتری قرار می گیرند و این ممکن است منجر به افزایش تشخیص تصادفی تومورهای موضعی و ضعیف کلیه از طریق تصویربرداری شکم شود.

CKD یک عامل پیش آگهی برای RCC است و خطر مرگ و میر، حوادث قلبی عروقی، نارسایی کلیه، و بستری طولانی مدت در بیمارستان را افزایش می دهد. علاوه بر این، دوز دارو در بیماران دیالیزی که کلیرانس برخی داروها را افزایش داده اند، ممکن است ناکافی باشد.

نوع جراحی و نتایج کلیه

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 سانتی متر، محدود به کلیه) و T3a (یعنی تومورهایی که به صورت ماکروسکوپی به داخل سیاهرگ کلیوی گسترش می یابند، شاخه های آن را تحت تأثیر قرار می دهند، یا به چربی سینوس پرینفریک یا کلیوی حمله می کنند). نفرکتومی سیتورودکتیو نباید در بیمارانی که بر اساس طبقه بندی مرکز سرطان Memorial Sloan Kettering به عنوان کم خطر طبقه بندی شده اند انجام شود. معیارهای انتخاب بیماران برای مهارکننده‌های تیروزین کیناز نئوادجوانت (TKIs) با نفرکتومی سیتورودکتیو تا حد زیادی ناشناخته باقی می‌مانند. با این وجود، نتایج کارآزمایی‌های فوق‌الذکر نشان می‌دهد که به بیمارانی که ویژگی‌های خطرزا دارند، باید به‌عنوان مدیریت اولیه بیماری، درمان سیستمیک و نه نفرکتومی سیتورودکتیو ارائه شود. همچنین مهم است که تاکید شود که جراحی هنوز یک ابزار ارزشمند در مدیریت RCC متاستاتیک است. بنابراین، بیماران با خطر متوسط ​​با متاستازهای بالقوه قابل برداشت می‌توانند برای نفرکتومی سیتورودکتیو و متاستازکتومی بدون درمان سیستمیک به عنوان مدیریت اولیه بیماری در نظر گرفته شوند. در حال حاضر، هیچ داده ای در مورد استفاده از مهارکننده های ایست بازرسی قبل از نفرکتومی سیتورودکتیو وجود ندارد.

نگرانی های مربوط به خطرات بعد از عمل و پیگیری بعد از عمل

پیشگیری از CKD G5 بعد از جراحی شامل شناسایی و کاهش خطرات AKI و درمان عوارض آن است. بیماران در معرض خطر ابتلا به AKI شامل بیماران مبتلا به CKD، دیابت شیرین، فشار خون بالا، پروتئینوری، سن بالاتر، یا بافت غیرنئوپلاستیک غیرطبیعی در نزدیکی تومور و همچنین بیماران سیگاری.91 بهندی و همکاران 101 اخیراً مدل هایی را برای پیش بینی نتایج عملکرد کلیه پس از نفرکتومی جزئی و رادیکال بر اساس این ویژگی ها و سایر ویژگی های قبل از عمل ایجاد کرده اند. با این حال، فرمول ها برای تعمیم پذیری باید اعتبار و تایید شوند. داشتن اندازه‌گیری‌های دقیق‌تر GFR، تصویربرداری بهتر و شناسایی بهتر گروه‌های خطر به فرآیندهای مرتبط با پیش‌بینی کمک می‌کند.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25 تا 30 دقیقه) می‌تواند باعث یک حمله ایسکمیک برگشت‌ناپذیر به کلیه تحت عمل جراحی شود.

مدیریت عمومی بعد از عمل شامل پیگیری کافی با تشخیص زودهنگام و مداخله به موقع، ارجاع زودهنگام نفرولوژی بیماران پرخطر، اجتناب از عوارض پس از جراحی، اجتناب از نفروتوکسین ها و هیپوپرفیوژن کلیوی و اصلاح عوامل برگشت پذیر مرتبط با AKI است. راهبردهای جلوگیری از پیشرفت CKD به نارسایی کلیه شامل نظارت منظم بر عملکرد کلیه با اندازه گیری کراتینین سرم و eGFR و همچنین مداخلات سریع برای محدود کردن شروع یا پیشرفت بیماری کلیوی، از جمله مدیریت فشار خون بالا و دیابت، اجتناب از نفروتوکسین ها و سایر عوامل تشدید کننده است. و اصلاح کم خونی، سوء تغذیه و اسیدوز متابولیک. پایش طولانی مدت مکرر eGFR در موارد اختلال در عملکرد کلیه قبل یا بعد از جراحی نشان داده می شود.

درمان های هدفمند جدید و عوارض جانبی کلیوی

عوامل هدف برای درمان RCC متاستاتیک عبارتند از گیرنده های ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی / فاکتور رشد اندوتلیال عروقی، هدف پستانداران مهارکننده های راپامایسین و مهارکننده های ایمون بازرسی. اینها به عنوان درمان های تک درمانی و ترکیبی استفاده می شوند. سمیت کلیوی مربوط به داروهای ضد سرطان یک علت شایع و قابل توجه آسیب کلیه است که به طور بالقوه باعث فشار خون بالا، پروتئینوری، AKI و اختلالات الکترولیتی می شود. 91 علل شامل نکروز یا آسیب لوله حاد و انواع آسیب های گلومرولی و عروقی است.

مهارکننده های تیروزین کیناز

در بیمارانی که تحت دیالیز قرار می گیرند، درمان با TKI ایمن و موثر است. مطالعات گذشته نگر نشان می دهد که استفاده از TKI های چند هدفه (سورافنیب، سونیتینیب، پازوپانیب، آکسیتینیب، کابوزانتینیب و لنواتینیب) ممکن است امید به زندگی را در شرایط متاستاتیک شفاف کلیوی افزایش دهد. کارسینوم سلولی، حتی در بیماران تحت دیالیز.107

بیماران دیالیزی دریافت کننده TKI نیازی به افزایش تعداد جلسات دیالیز ندارند. اغلب عوارض جانبی TKIs در بیماران دیالیزی شدت خفیف دارند و کم خونی شایع ترین عارضه جانبی گزارش شده است. نظارت بر مصرف هپارین در بیماران دیالیزی تحت درمان TKI ممکن است به کاهش خطر خونریزی کمک کند. برای بیمارانی که تحت دیالیز قرار نمی‌گیرند اما با CKD G3a-G5، سن و بیماری‌های همراه با افزایش فشار خون همراه است.23 نرمال‌سازی فشار خون در ابتدای شروع درمان و پایش در طول درمان از اهمیت بالایی برخوردار است،112 اگرچه کنترل فشار خون ممکن است چالش‌برانگیزتر از بیماران باشد. به عنوان یک نکته عملی، برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی، از جمله کسانی که تحت دیالیز قرار می گیرند، TKIs ممکن است با دوز کمتر از استاندارد شروع شود و بر اساس تحمل آن تیتر شود. به دلیل حجم بالای توزیع TKI، باید از هیدراتاسیون بیش از حد با استفاده از TKI اجتناب شود.

مهارکننده های ایست بازرسی ایمنیاگرچه نادر است، نفریت خودایمنی در بیمارانی که با مهارکننده‌های ایمن‌پوینت درمان می‌شوند گزارش شده است.23 مسمومیت جدی کلیوی (درجه 3 دلار) تقریباً در 1 درصد از بیماران مشاهده می‌شود و معمولاً با قطع عامل مسئول و درمان استروئیدی معکوس می‌شود. زمانی که دوز پردنیزون #10 میلی گرم است مجدداً شروع شود (اگرچه این توصیه توسط هیچ مطالعه آینده نگر پشتیبانی نمی شود). گزینه های غیر استروئیدی شامل مایکوفنولات موفتیل و ریتوکسیماب هستند و در موارد نادر مقاوم به استروئید اندیکاسیون دارند. در موارد منتخب آسیب کلیه، می توان بیوپسی کلیه را در نظر گرفت.

داده‌های مربوط به مهارکننده‌های ایست بازرسی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی یا تحت دیالیز بسیار محدود است، معمولاً به گزارش‌های موردی یا سری موارد. در حال حاضر، هیچ مدرکی برای حمایت از کاهش تعداد درمان‌ها با مهارکننده‌های ایست بازرسی در بیماران مبتلا به GFR کاهش یافته یا تحت دیالیز وجود ندارد.

نتیجه گیری

شرکت کنندگان کنفرانس بر اهمیت همکاری بین متخصصان نفرولوژی و هماتولوژی/انکولوژی در مراقبت های بالینی و همچنین آزمایشات بالینی تاکید کردند. 115 مسائل مرتبط با جنسیت مهم در انکو نفرولوژی که مورد بررسی قرار نگرفته اند شامل اپیدمیولوژی سرطان در بیماران CKD و نارسایی کلیه در بیماران سرطانی و همچنین پاسخ به درمان سرطان در شرایط CKD. محدودیت‌های روش‌های فعلی برای تخمین GFR و تعیین عملکرد کلیه، پیامدهای بالینی منفی دارد و امید است در آینده نزدیک رویکردهای جدیدی برای اندازه‌گیری عملکرد کلیه در دسترس باشد. با این وجود، بیماران هماتولوژی/انکولوژی باید تحت ارزیابی عملکرد کلیه قرار گیرند، از جمله تخمین GFR و تعیین درجه پروتئینوری. در زمینه بدخیمی اندام جامد، بررسی های مهم کلیوی شامل ارزیابی عملکرد کلیه و همچنین بیماری های همراه، تعادل اسید-باز، الکترولیت ها و تجزیه و تحلیل ادرار است. در بیماران CKD، بهترین رویکرد فعلی برای دوز داروهای شیمی درمانی استفاده از معادله CKD-EPI است. مطالعات پس از بازاریابی که شامل بیماران مبتلا به CKD می‌شود، می‌تواند دوز داروهای انکولوژی را در بیماران مبتلا به CKD G3b-G5D، منطقه‌ای که به شدت فاقد اطلاعات است، اطلاع دهد. کارآزمایی‌هایی که به طور خاص بر روی بیماران RCC با اختلال عملکرد کلیه متمرکز شده‌اند، منطقه‌ای هستند که نیاز فوری دارند.

از: "درک نارسایی کلیه و بدخیمی های اندام جامد، و مدیریت سرطان کلیه" توسطکامیلو پورتا و همکاران

---کلیه بین المللی (2020) 98، 1108-1119