ما از کارشناسان پرسیدیم: چگونه یک جراح روش بهینه را برای آدرنالکتومی کم تهاجمی انتخاب می کند؟

آدرنالکتومی کم تهاجمی(MIA) به روش مطلوب برای برداشتن تومورهای آدرنال که خوش خیم هستند تبدیل شده است. برخی از توده‌های نامشخص آدرنال نیز می‌توانند از طریق روش‌های کم تهاجمی برداشته شوند، تا زمانی که بتوان توده‌ها را به طور کامل بدون آسیب کپسولی برداشت. نتایج عالی MIA در دستان جراحان مجرب، با عوارض کمتر و بهبودی کوتاه‌تر در مقایسه با جراحی باز نشان داده شده است. از سال 1992، زمانی که گاگنر و همکاران. اولی را توصیف کردآدرنالکتومی لاپاروسکوپی ترانس شکمی [1]، جراحان طیف وسیعی از رویکردهای کم تهاجمی را برای این موضوع بررسی کرده اندآدرنالکتومی: دسترسی به غده آدرنال از طریق شکم یا خلف صفاق، با استفاده از ابزارهای لاپاروسکوپی یا سیستم های روباتیک، و اعمال تغییرات با کمک دست یا تک برش. این رویکردهای مختلف به MIA دارای مزایا و محدودیت‌هایی هستند که باید در هنگام توسعه یک برنامه عملیاتی بهینه در نظر گرفته شوند. در اینجا، ما رویکرد خود را بر اساس تجربه گسترده خود از آدرنالکتومی طی دو دهه ارائه می‌کنیم (جدول1).

برای دریافت عصاره طبیعی سیستانچ ارگانیک با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید برای عملکرد کلیه اینجا را کلیک کنید

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

خرید برای جزئیات بیشتر مشخصات:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

روش لاپاراسکوپی ترانس شکم

اولین MIA بودلاپاراسکوپی ترانس شکمیرویکردی که در اوایل دهه 1990 ایجاد شد، که معمولاً از سه یا چهار پورت در امتداد حاشیه زیر دنده‌ای راست یا چپ برای افشای و برداشتن غده آدرنال استفاده می‌کند. این رویکرد از فضای عملی مشابه سایر جراحی‌های شکم با حداقل تهاجم استفاده می‌کند و در نتیجه منحنی یادگیری را تسهیل می‌کند. از مزایای روش لاپاراسکوپی ترانس شکمی می توان به فضای جراحی بزرگتر، دسترسی به اندام های مجاور و تبدیل آسان به جراحی باز در صورت لزوم اشاره کرد. ما این رویکرد را برای بیمارانی ترجیح می‌دهیم که تومورهای بزرگ آدرنال معمولاً [6-8 سانتی‌متر، بسیار قدامی دارند.تومورهای آدرنالدر مورد کلیه (به ویژه در سمت چپ)، عادت بدن که رویکرد خلفی را دشوار می کند (مانند اسکولیوز شدید)، مشکلات کمر، چاقی شدید مرضی، یا سناریوهایی که در آن روش دیگری برای شکم نشان داده شده است. پورت های اضافی را می توان برای سهولت برداشتن و همچنین قرار دادن پورت های دستی به عنوان یک مرحله واسطه بین برداشتن کاملا لاپاروسکوپی یا کاملا باز اضافه کرد.

MIA با کمک دست

هنگام برداشتن تومورهای بزرگتر آدرنال به روش لاپاراسکوپی، جراحان ممکن است یک تغییر با کمک دست را انتخاب کنند که در آن جراح دست خود را از طریق یک درگاه دستی در موقعیت داخلی و زیر دنده ای به داخل شکم باد شده وارد می کند. در اغلب موارد، جراحان با یک رویکرد صرفاً لاپاراسکوپی شروع می‌کنند و سپس برای تسهیل عمل، به روش کمک دستی در حین عمل تبدیل می‌شوند.

آدرنالکتومی لاپاروسکوپی با کمک دست از مزایای هر دو روش باز وجراحی لاپاروسکوپی. جراح می تواند حس لامسه خود را بهبود بخشد، و در عین حال خطر ریزش تومور را به حداقل می رساند. قرار دادن پورت دستی نیز می تواند به جراح کمک کند تا در میدان عمل قرار بگیرد و در عین حال از ایجاد برش باز اجتناب کند. ما مرگ توده‌های آدرنال را توصیه نمی‌کنیم و استخراج تومور دست نخورده و بدون لمس را انجام دهید. اگر تومورها [12 سانتی‌متر] باشند و تهاجم موضعی با تصویربرداری را پیشنهاد نمی‌کنند، ما اغلب یک رویکرد با کمک دست از جلو برنامه‌ریزی می‌کنیم. از آنجایی که برش درگاه دست ما تقریباً 5 سانتی متر طول دارد، هم جراحی و هم کشیدن نمونه از طریق این پورت را تسهیل می کند. داده های منتشر شده محدودی در مورد وجود داردآدرنالکتومی لاپاراسکوپی با کمک دستاما در تجربه ما، بهبودی پس از عمل مشابه با روش صرفاً لاپاراسکوپی است.

آدرنالکتومی رتروپریتونئوسکوپی خلفی

در اواخر دهه 1990، بلافاصله پس از معرفی آدرنالکتومی لاپاراسکوپیک ترانس شکمی، آدرنالکتومی خلفی خلفی (PRA) به عنوان یک روش کم تهاجمی دیگر مورد پذیرش قرار گرفت. بونجر و همکاران برای اولین بار PRA را در وضعیت لاترال انجام داد و Walz و همکاران. سپس PRA را با استفاده از یک موقعیت مستعد رایج کرد [2، 3]. PRA عموماً با قرار دادن سه تروکار در زیر دنده دوازدهم و جانبی عضلات ساکروسپاینال و عضله پسواس به منظور دسترسی به فضای خلفی صفاقی و غده فوق کلیوی انجام می شود. PRA به طور کلی برای بیماران مبتلا به تومورهای آدرنال تا 6-8 سانتی متر یا سابقه جراحی های گسترده شکم توصیه می شود، زیرا با این روش می توان از چسبندگی داخل شکمی جلوگیری کرد. آدرنالکتومی دو طرفه نیز از طریق روش مستعد آسان‌تر است، زیرا نیازی به جابجایی بیمار در طول مورد نیست.

با این حال، محدودیت اصلی PRA فضای عمل محدود است که از برداشتن تومورهای بزرگتر یا آنهایی که بسیار شکننده هستند، مانند فئوکروموسیتوما، جلوگیری می کند. تومورهای شکننده هنگام عمل در یک فضای محدود، بیشتر در معرض خطر پارگی کپسول و کاشت تومور هستند. تومورهای بزرگتر و شکننده معمولاً با روش قدامی بهبود می یابند. نویسندگان همچنین عادت بدن بیمار را بررسی می‌کنند و اطمینان می‌دهند که حداقل 4 سانتی‌متر فاصله بین دنده 12 و ستون فقرات ایلیاک خلفی وجود دارد تا امکان وارد کردن تروکارها فراهم شود. عواملی که ممکن است ما را از دنبال کردن رویکرد خلفی منصرف کند عبارتند از: توده فوق کلیوی چپ بسیار قدامی، اسکولیوز شدید در کنار تومور، بافت چربی خلفی بسیار قابل توجه با توده کوچک آدرنال یا بافت زیر جلدی ضخیم همراه با فضای محدود زیر دنده دوازدهم. و وجود بیماری شدید محدود ریه یا COPD (به دلیل پتانسیل هیپرکاربیا و مشکل در تهویه). PRA با کمک دست نیز می تواند با قرار دادن یک پورت دستی در ناحیه برش پهلو/لتر انجام شود. تبدیل به روش باز در وضعیت مستعد دشوارتر است و آدرنالکتومی خلفی باز در اکثر موارد نیاز به برداشتن دنده 12 دارد.

آدرنالکتومی رباتیک

آدرنالکتومی رباتیک برای اولین بار در سال 2001 توسط Horgan و Vanuvo [4] توصیف شد. در مقایسه با ابزار لاپاراسکوپی، سیستم ربات دارای مزایای میدان دید سه بعدی، حرکات مچ دست و کنسول ارگونومیک برای جراح است. همچنین جراح قادر است تمامی جنبه‌های کیس از جمله بازوی دوربین، دو بازوی کار و بازوی چهارم را که به عنوان جمع کننده عمل می‌کند، کنترل کند. این مزایا با هزینه بالاتر و زمان عمل طولانی تر آدرنالکتومی رباتیک در مقایسه با روش لاپاراسکوپی مقابله می شود. مانند لاپاراسکوپی، آدرنالکتومی رباتیک را می توان از طریق روش های ترانس شکمی و خلف صفاقی انجام داد. نشان داده شده است که عوارض بعد از عمل بین روش های رباتیک و لاپاراسکوپی قابل مقایسه است. رویکرد رباتیک ممکن است به‌ویژه برای مواردی مناسب باشد که در آن‌ها آدرنالکتومی کوتاه‌کننده قشر مغز، که در آن تجسم سه‌بعدی بزرگ‌شده ممکن است به حفظ قشر آدرنال کمک کند.

آدرنالکتومی لاپاراسکوپی و روباتیک تک برش

آدرنالکتومی های لاپاروسکوپی و روباتیک تک برشی نیز شرح داده شده است. آدرنالکتومی تک برشی به عنوان وسیله ای برای به حداقل رساندن عوارض احتمالی مربوط به قرار دادن تروکار، مانند آسیب به احشاء، فتق برش، و عفونت محل جراحی مورد حمایت قرار گرفته است. مطالعات نتایج مشابهی را برای MIA با استفاده از یک برش منفرد در مقابل برش‌های متعدد نشان داده‌اند، اما این مطالعات مطالعات کوچک، گذشته‌نگر و تک موسسه‌ای هستند. در غیاب داده‌های قوی که مزایای جراحی تک برش را نشان دهد، تجربه جراح بسیار مهم است. جراحانی که PRA رباتیک را انجام می دهند، انتخاب بیماران با BMI پایین و تومورهای کوچکتر را برای کسانی که در حال یادگیری PRA رباتیک تک پورت هستند، توصیه کرده اند.

چه لاپاراسکوپی باشد یا رباتیک، ترانس شکمی یا خلفی، برش چند پورتی یا تکی، یا با دست، ایجاد رویکرد بهینه برای MIA به این معنی است که جراح باید با طیف وسیعی از گزینه‌های جراحی موجود که در بالا توضیح داده شد، آشنا باشد. آنها همچنین باید حجم بالایی از آدرنالکتومی را به عنوان بخشی از تمرین خود انجام دهند، زیرا حجم بیشتر موارد با میزان عوارض کمتر همراه است [5]. جراحان باید رویکرد خود را برای آدرنالکتومی کم تهاجمی بر اساس تجربه جراحی، آناتومی بیمار و بیماری‌های همراه، و مهمتر از همه، ویژگی‌های تومور، با هدف ارائه جراحی ایمن، کامل و سریع انتخاب کنند.

منابع مالی

نویسندگان هیچ حمایت مالی دریافت نکردند.

اعلامیه ها

تضاد منافع نویسندگان اعلام می کنند که هیچ تضاد منافعی ندارند.

منابع

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte' E (1992) آدرنالکتومی لاپاروسکوپیک در سندرم کوشینگ و فئوکروموسیتوم. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ، Sorm V، Berends FJ و همکاران (2000) آدرنالکتومی خلف صفاقی آندوسکوپی: درس های آموخته شده از 111 مورد متوالی. آن سورگ 232 (6): 796-803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) retroperitoneoscopy خلفی به عنوان یک رویکرد کم تهاجمی جدید برای آدرنالکتومی: نتایج 30 آدرنالکتومی در 27 بیمار. World J Surg 20:769-774

4. Horgan S، Vanuno D (2001) روبات ها در جراحی لاپاراسکوپی. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415-419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) نتایج حاصل از 3144 جراحی آدرنالکتومی در ایالات متحده: حجم جراح یا تخصص کدام مهمتر است؟ Arch Surg 144(11):1060-1067