بینش جدید در مورد آسیب حاد کلیه چیست؟

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

آسیب حاد کلیه: مفاهیم فعلی و بینش های جدید

کلید واژه ها: حادکلیهصدمه, کلیه, کلیه

خلاصه:

زمینه:حادکلیهصدمه، که قبلاً حاد نامیده می شدکلیهشکست، یک اختلال بالینی پیچیده است و همچنان با نتایج ضعیف همراه است. اغلب در بیماران بستری به ویژه در بیماران بدحال دیده می شود. علل اولیهحادکلیهصدمهبه سه دسته تقسیم می شوند: پیش کلیوی، کلیوی ذاتی و پس کلیوی. تعریف و مرحله بندی ازحادکلیهصدمهعمدتا بر اساس خطر، آسیب، شکست، از دست دادن، مرحله نهایی استکلیهمعیارهای بیماری (RIFLE) وحادکلیهصدمهمعیارهای شبکه که قبلاً تعریف شده است. با این حال، کاربرد بالینی این معیارها هنوز نامشخص است. چندین بیومارکر مانند سیستاتین C و لیپوکالین مرتبط با ژلاتیناز نوتروفیل برای تشخیص، طبقه بندی شدت و مهمتر از همه، اصلاح نتیجه پیشنهاد شده است.حادکلیهصدمه.

روش‌ها: ادبیات فعلی در مورد تعریف، نشانگرهای زیستی، مدیریت و اپیدمیولوژیحادکلیهصدمهبا جستجوی کلمات کلیدی در پایگاه داده های Medline و PubMed بررسی شد.

یافته‌ها: اپیدمیولوژی، پاتوفیزیولوژی و تشخیصحادکلیهصدمهمورد بحث قرار گرفتند. پیامدهای بالینی نشانگرهای زیستی جدید و مدیریتحادکلیهصدمهنیز مورد بحث قرار گرفت.

نتیجه گیری: تعاریف فعلی ازحادکلیهصدمهبر اساس RIFLE هستند،حادکلیهصدمهشبکه و معیارهای KDIGO اگرچه این معیارها به طور گسترده تایید شده اند، برخی از محدودیت ها باقی مانده است. از آنجا کهحادکلیهصدمهرایج و مضر است، باید تمام اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از وقوع آن انجام شود. در حال حاضر، هیچ نقش قطعی برای نشانگرهای زیستی جدید وجود ندارد.

سیستانچمی تواند اجتناب کندحادکلیهصدمه.

مقدمه

حادکلیهصدمهیک اختلال بالینی پیچیده است که با عوارض شدید و مرگ و میر همراه است. با وجود پیشرفت های تکنولوژیک درکلیهدرمان جایگزین،حادکلیهصدمههمچنان با نتایج ضعیف همراه است.حادکلیهصدمهسندرم از دست دادن ناگهانی استکلیهعملکرد دفعی، اغلب همراه با اولیگوری، که معمولا در طی چند ساعت تا چند روز رخ می دهد.حادکلیهصدمهدر بیماران بستری به ویژه در بیماران بدحال شایع است. 1 در اکثر بیماران، بهبود عملکرد کلیه معمولا دیده می شود. با این حال، بسیاری از بیماران وابسته به دیالیز باقی می‌مانند و یا در شرایط شدید باقی می‌مانندکلیهاختلال 1،2 از شدتحادکلیهصدمهبا نرخ بالای مرگ و میر همراه است، همه اقدامات پیشگیرانه باید برای جلوگیری از بار سنگین این موجودیت بالینی رایج، اما معمولا نادیده گرفته شده، انجام شود.

همهگیرشناسی

درکلیهدستورالعمل های عمل بالینی بهبود پیامد جهانی بیماری (KDIGO)،حادکلیهصدمهبه‌عنوان یکی از موارد زیر تعریف می‌شود: افزایش کراتینین سرم (sCr) بیشتر یا مساوی 0.3 mg/dl (بیشتر یا مساوی 26.5 میکرومول در لیتر) در عرض 48 ساعت. یا افزایش کراتینین سرم به بیشتر یا مساوی 1.5 برابر سطح پایه، که معلوم است یا فرض می شود در 7 روز قبل رخ داده است. یا حجم ادرار<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">حادکلیهصدمهبر اساس خطر، آسیب، شکست، از دست دادن، مرحله نهایی استکلیهبیماری (RIFLE) معیارهای 4 وحادکلیهصدمهمعیارهای شبکه، 5 که قبلاً تعریف شده است.

بروزحادکلیهصدمهبا توجه به جمعیت های مختلف بیمار، تفاوت در پارامترهای مورد استفاده برای معیارها و زمان بندی نقاط پایانی متفاوت است. در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت ازحادکلیهصدمهبا استفاده از معیار RIFLE، بروز سالانهحادکلیهصدمه2147 در هر میلیون نفر جمعیت بود. 6 این مطالعه بیماران بستری در بیمارستان را که فقط sCr در آنها اندازه گیری شده بود مورد بررسی قرار داد. در یک مطالعه اجتماعی دیگر، میزان بروز سالانه موارد غیر نیاز به دیالیز و دیالیزحادکلیه صدمهبه ترتیب 3841 و 244 در میلیون نفر جمعیت بودند. 7 با این حال، معیارهای مورد استفاده برای تشخیصحادکلیهصدمهبا معیارهای RIFLE متفاوت بودند و کراتینین پایه از پایین ترین کراتینین در طول پذیرش به دست آمد.

مطالعات اخیر بیمارستانی گزارش کرده است که 3.2-21 درصد از کل بیماران بستری در بیمارستان و تا 50 درصد از بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه به این بیماری مبتلا می‌شوند.حادکلیهصدمه. ^8-10

پاتوفیزیولوژی

حادکلیهصدمهدر حال حاضر به عنوان یک سندرم بالینی گسترده در نظر گرفته می شود که علل مختلفی را در بر می گیرد، از جمله نکروز حاد لوله ای، آزوتمی پیش کلیوی، نفریت بینابینی حاد، گلومرولی حاد و واسکولیتی.کلیهبیماری ها و نفروپاتی انسدادی حاد پس کلیه. برخی از این شرایط ممکن است در همان بیمار وجود داشته باشد. 4,5 آسیب دیدهکلیهجریان خون می تواند منجر به آسیب هیپوکسیک به بدن شودکلیهسلول های لوله ای با تخلیه ATP داخل سلولی، اختلال در هموستاز کلسیم داخل سلولی، نفوذ لکوسیت ها، آسیب به اندوتلیوم، آزادسازی سیتوکین ها و مولکول های چسبنده و ایجاد آپوپتوز. با این حال، این آبشار ایسکمیک ارتباط بالینی کمی با بیماری هایی مانند سپسیس دارد. 12 یکی دیگر از ویژگی های مهم این مدل ایسکمیک، ارتباط کمی با دوره های کاهش پرفیوژن است، همانطور که در طی جراحی بزرگ دیده می شود، زیرا 80 درصدکلیهانسداد شریان برای 2 ساعت منجر به پایدار نمی شودکلیهاختلال عملکرد 13

که درحادکلیهصدمه، سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون،کلیهسیستم سمپاتیک و سیستم بازخورد توبولوگلومرولی فعال می شود. این تغییرات گردش خون باعث ایجادکلیهانقباض عروق و منجر به افزایش ترشح آرژنین وازوپرسین می شود که به احتباس آب کمک می کند. 14

تشخیص

ارزیابی بالینیحادکلیهصدمهشامل شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی کامل است. از آنجایی که هیچ علامت یا نشانه خاصی برای آسیب حاد کلیه وجود ندارد، معمولاً در زمینه یک بیماری حاد دیگر تشخیص داده می شود. شایع ترین علامت الیگوری است، اما نه خاص و نه حساس است. 15 sCr و غلظت اوره پرمصرف ترین پارامترها هستند. در بیمارانی که غلظت sCr آنها افزایش یافته است، مهم است که تشخیص داده شود که آیا بیمار دارد یا خیرحادکلیهصدمه, مزمنکلیهمرضیا بیماری حاد بر بیماری مزمن قرار گرفته است. در این زمینه، برخی سرنخ های تشخیصی که حاکی از وجودمزمنکلیهمرضممکن است مفید باشد، یعنی sCr غیرطبیعی قبل از ارائه، عوامل خطر مرتبط (مانند فشار خون بالا یا دیابت)، یک دوره بالینی کند برای ارائه بیماری، و کم خونی نرموسیتیک.کلیویسونوگرافی ممکن است شواهدی از بیماری مزمن با کوچک ارائه دهدکلیه ها. 16

در بعضی موارد،حادکلیهصدمهثانویه به بیماری های التهابی پارانشیمی مانند واسکولیت، گلومرولونفریت و نفریت بینابینی رخ می دهد. در چنین بیمارانی، ویژگی‌های بالینی این تشخیص‌ها شامل تظاهرات سیستمیک در واسکولیت، وجود هماچوری ماکروسکوپیک در گلومرولونفریت، و/یا شروع اخیر درمان با دارویی که باعث نفریت بینابینی می‌شود باید در نظر گرفته شود. فشار خون بدخیم، نکروز قشر دو طرفه، پیلونفریت، آمیلوئیدوز و نفروتوکسین ها از دیگر علل شناخته شده پارانشیم هستند.حادکلیهصدمه. 16

در صورت عدم وجود انسداد یا علت واضح پیش کلیوی، میکروسکوپ ادرار با هماچوری، پروتئینوری یا گلبول های قرمز تکه تکه شده، قالب های گلبول قرمز، گچ های گلبول های سفید یا گچ های دانه ای و هر ترکیبی از این عوامل به طور قابل توجهی تغییرات پاتولوژیک گلومرولی را پیشنهاد می کند. اگر چه حساسیت تست ضعیف است، نمونه های ادرار باید از نظر ائوزینوفیل در مشکوک به نفروپاتی بینابینی آزمایش شوند. 16

غلظت sCr و غلظت اوره پلاسما نشانگرهای غیر حساس نرخ فیلتراسیون گلومرولی هستند، زیرا با تغذیه، خونریزی گوارشی، درمان با کورتیکواستروئید، رژیم غذایی با پروتئین بالا، توده عضلانی، سن، جنس و احیای تهاجمی مایعات اصلاح می شوند. 16،17 در واقع، افزایش سطوح این مواد زائد تنها زمانی مشاهده می‌شود که میزان فیلتراسیون گلومرولی بیش از 50 درصد کاهش یابد و تغییرات دینامیکی در نرخ‌های نفوذ نشان ندهد. با توجه به محدودیت های sCr که در بالا ذکر شد، نشانگر ایده آلی برای آن نیستکلیهعملکرد. با این حال، سطح sCr به شدت با نتیجه در بیماران مبتلا به آن مرتبط استحادکلیهصدمه. 18

مواد مخدر وحادکلیهصدمه

در ناشی از مواد مخدرحادکلیهصدمهبسیاری از بیماران با حالت پلی اوریک مراجعه می کنند و بنابراین برای تشخیص به شاخص شک بالایی نیاز است. 16،17 برخی از داروهایی که اغلب تجویز می شوند مانند آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، متوترکسات، سیس پلاتین، سیکلوسپورین، مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین به نظر می رسد مسئول این بیماری هستند.حادکلیهصدمهدر حدود 20 درصد از بیماران، به ویژه در بیماران بدحال. 19

یک علت مهم ازحادکلیه صدمهاستفاده از مواد حاجب یددار در روش های تشخیصی مانند آنژیوگرافی است. 20 نفروپاتی ناشی از کنتراست را می توان با استفاده از عوامل ایزواسمولار و انفوزیون ایزوتونیک سالین پیشگیری کرد. 20،21

نشانگرهای زیستی جدید

همانطور که در بالا ذکر شد، سطح کراتینین تشخیص داده نمی شودحادکلیهصدمهبی درنگ. در طول دهه گذشته، کشف و تایید بیومارکرهای منحصر به فرد ازکلیهجراحت مورد توجه قابل توجهی قرار گرفته است. در میان این بیومارکرها، لیپوکالین مرتبط با ژلاتیناز نوتروفیل (NGAL) و سیستاتین C اغلب مورد مطالعه قرار می گیرند. به نظر می رسد این نشانگرهای امیدوارکننده زودتر از غلظت sCr تغییر می کنند و جنبه های مختلف را نشان می دهند.کلیهصدمه. به عنوان مثال، غلظت سیستاتین C به تغییرات در نرخ فیلتراسیون گلومرولی مربوط می شود، در حالی که غلظت NGAL مربوط به استرس یا آسیب لوله است. 23 تغییرات در این نشانگرهای زیستی با درمان یا بهبود نشان می دهد که می توان از آنها برای نظارت بر مداخلات نیز استفاده کرد. 24 علاوه بر این، آنها می توانند اکثر بیمارانی را که این بیماری را ندارند تشخیص دهندحادکلیهصدمهبر اساس معیارهای مبتنی بر کراتینین اما دارای درجه ای ازکلیهاسترس یا آسیبی که با پیامدهای بدتری همراه است. 25

سیستاتین C در حال حاضر در مقایسه با sCr در هر دو مدل حیوانی و تنظیمات بالینی مزمن نشانگر برتر در نظر گرفته می شود.کلیهمرض. 26،27 با این حال، مشخص نیست که آیا مقدار سیستاتین C قابل تعمیم به تمام اشکالحادکلیهصدمهیا نه. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل سیستاتین C تحت تأثیر دیابت، پرکاری تیروئید، التهاب، دوزهای زیاد کورتیکواستروئیدها، هیپربیلی روبینمی، فاکتور روماتوئید و هیپرتری گلیسیریدمی است.²⁸

NGAL گسترده ترین مورد مطالعه استکلیهنشانگر زیستی و در یک متاآنالیز اخیر نشان داده شده است که سطح NGAL سرم و ادرار

نه تنها تشخیصیحادکلیهصدمه، اما آنها همچنین پیامدهای بالینی مانند نیاز به شروع دیالیز و مرگ و میر را پیش بینی کرده اند. 25

تا به امروز چندین نشانگر زیستی دیگر مانند میکروآلبومین، N-acetyl-ß-D-glucosaminidase،کلیهمولکول آسیب-1، اینترلوکین-18، پروتئین متصل شونده به اسیدهای چرب کبد، نترین ها و نستین برای تشخیص، طبقه بندی شدت و مهمتر از همه، اصلاح نتیجه مورد مطالعه قرار گرفته اند.حادکلیهصدمه. 29،30 با این حال، مطالعات بالینی بیشتری برای اثبات برتری واقعی و مقرون به صرفه بودن نشانگرهای زیستی جدید نسبت به کراتینین مورد نیاز است.

مدیریت عمومی

از آنجایی که هیچ دارو درمانی ثابتی برایحادکلیهصدمهتمام اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از وقوع آن باید انجام شود. به عنوان مثال، اگر قبل ازکلیهعواملی که نقش دارند، باید شناسایی شوند و تجویز سریع مایعات داخل وریدی باید به سرعت انجام شود. در این رابطه، ارتباط بین تعادل مایعات مثبت و افزایش مرگ و میر 60-روزانه باید در نظر گرفته شود. 31 در بیماران بدحال احیا شده با مایع با الیگوری یا آنوری شدید، اجتناب از اضافه بار مایعات می تواند با شروع درمان فراهم شود.کلیهدرمان جایگزین در مراحل اولیه 16

وضعیت حجم مرکزی را می توان با معاینه فیزیکی، فشار ورید مرکزی و اندازه گیری فشار خون و ضربان قلب بررسی کرد. حمایت های تغذیه ای باید با کالری، پروتئین، عناصر کمیاب و ویتامین های کافی شروع شود. 17

هایپرکالمی باید با انسولین، دکستروز، تزریق بی کربنات و/یا سالبوتامول نبولیزه درمان شود. اگر غلظت پتاسیم سرم بالاتر از 7 میلی مول در لیتر باشد یا علائم الکتروکاردیوگرافی هیپرکالمی وجود داشته باشد، 10 میلی لیتر گلوکونات کلسیم 10 درصد نیز باید به صورت داخل وریدی تجویز شود. 16،17

به عنوان اثر محافظتی نفرو ازکلیه-دوز یا دوز کم دوپامین توسط یافته های چندین بررسی سیستماتیک رد شده است، استفاده از این استراتژی توصیه نمی شود. 17،32،33

اگرچه دیورتیک های حلقه مانند فوروزماید و بومتانید معمولاً در درمان استفاده می شوندحادکلیهصدمه، استفاده از آنها برای پیشگیری یا درمان توصیه نمی شودحادکلیهصدمه، به جز در مدیریت اضافه بار حجم. 17

کلیویدرمان جایگزین

هنگام تصمیم گیری برایکلیهدرمان جایگزین (RRT)، پزشکان باید برخی از عوامل مانند غلظت پتاسیم، کراتینین و اوره را در نظر بگیرند. وضعیت مایع؛ خروجی ادرار؛ دوره کلی بیماری بیمار؛ و وجود عوارض دیگر.

اندیکاسیون های مطلق برای شروع RRT: 16

1. آنوری (برون ده ادرار ناچیز به مدت 6 ساعت)

2. الیگوری شدید (برون ده ادرار<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6.5mmol/L)

4. اسیدوز متابولیک شدید (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. اضافه بار حجمی (به ویژه ادم ریوی که به دیورتیک ها پاسخ نمی دهد)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 میکرومول در لیتر)

7. عوارض بالینی اورمی (مانند آنسفالوپاتی، پریکاردیت، نوروپاتی)

از آنجایی که تنها مطالعاتی که زمان‌بندی را با نتیجه مرتبط می‌کنند، مشاهده‌ای هستند، زمان بهینه برای شروع RRT هنوز قابل بحث است. 34،35 اشکال موجود RRT عبارتند از: دیالیز مداوم، متناوب و صفاقی. RRT مداوم شامل فیلتراسیون به تنهایی (یعنی هموفیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی) یا انتشار به تنهایی (مثلاً همودیالیز وریدی مداوم) یا هر دو (مثلاً همودیافیلتراسیون وریدی مداوم). از آنجایی که هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، همودیالیز متناوب RRT را با همدیالیز متناوب یا مداوم مقایسه نمی‌کند، دیالیز کم بازده آهسته، با RRT مداوم، همه گزینه‌های قابل قبولی به نظر می‌رسند. 36

همانطور که مشخص نیست، حادکلیویشبکه آزمایشی (ATN) 37 و ارزیابی تصادفی سطح نرمال در مقابل سطح تقویت شدهکلیویآزمایش جایگزینی (کلیوی) 38 مطالعه

برای بررسی شدت مناسب RRT طراحی شده اند. هر دو تفاوتی در میزان بقا با افزایش شدت RRT نشان نداده‌اند. شواهد فعلی نشان می دهد که دوز تجویز شده RRT باید معادل 20-30 میلی لیتر/کیلوگرم در ساعت RRT مداوم یا RRT متناوب سه بار در هفته باشد. این نیاز به نظارت دقیق دارد زیرا اغلب کاهش قابل توجهی در دوز تحویلی در مقایسه با تجویز وجود دارد. بیمارانی که از نظر همودینامیک ناپایدار هستند ترجیحا باید RRT مداوم دریافت کنند. 37,38,39

نتیجه

از آنجا کهحادکلیهصدمهرایج، مضر و قابل درمان است، تمام تلاش ها باید بر به حداقل رساندن علل آن متمرکز شودحادکلیهصدمهدر افزایش آگاهی از اهمیت اندازه‌گیری‌های سریال sCr در بیماران پرخطر، و مستندسازی حجم ادرار در بیماران مبتلا به بیماری حاد برای دستیابی به تشخیص زودهنگام؛ هنوز هیچ نقش قطعی برای نشانگرهای زیستی جایگزین وجود ندارد.

منابع

منبع توسط Yavuzer Koza، گروه قلب و عروق، دانشکده پزشکی دانشگاه آتاتورک، ارزروم، ترکیه است.