25-کمبود هیدروکسی ویتامین D در مراحل سوم، چهارم و پنجم بیماری مزمن کلیه در جمعیت جنوب آسیا: یک گروه گذشته نگر

خلاصه

1. هدف

کمبود ویتامین D در بیماری مزمن کلیه یک واقعیت شناخته شده است. با این حال، اطلاعات در مورد شیوع و میزان کمبود ویتامین D در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیه کمیاب است. این امر منجر به تاخیر در رسیدگی به این موضوع می شود. ما این مطالعه را برای ارزیابی کمبود ویتامین D در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیه انجام دادیم تا شواهد موجود در دسترس پزشکان و نفرولوژیست‌ها را بهبود ببخشیم که می‌تواند به آنها کمک کند تا این یافته رایج در بیماری مزمن کلیوی را بهتر رسیدگی کنند.

2. روش ها

این مطالعه گذشته نگر از یک بیمارستان مراقبت های عالی در کراچی، پاکستان، شامل بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کلیه بود که سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D را انجام دادند. بیماران بر اساس مراحل بیماری مزمن کلیه با استفاده از مقادیر تخمینی نرخ فیلتراسیون گلومرولی طبقه بندی شدند. آزمون‌های آماری مناسبی برای یافتن ارتباط بین شدت کمبود ویتامین D در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیوی با P-value از نظر آماری معنی‌دار انجام شد.<0.05 and a 95% confidence interval.

3. نتایج

در مجموع 148 بیمار وارد مطالعه شدند. سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D همه بیماران کمتر از ng/ml 30 بود. شدت کمبود ویتامین D به تدریج از مرحله 3A بیماری مزمن کلیه تا مرحله 5 افزایش می یابد. سطوح ویتامین D در مرحله 3 بیماری مزمن کلیه به طور قابل توجهی بیشتر از مرحله 4 و 5 بیماری مزمن کلیه بود (p value<0.001), and stage 5 patients had the lowest vitamin D levels in our study. Similar, statistically significant findings were also observed for serum phosphate levels, with stage 5 Chronic Kidney Disease patients having a greater serum phosphate concentration than stages 3A and 3B (p value=0.002, 0.006).

4. نتیجه گیری

همه بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه در مطالعه ما، یا کمبود یا کمبود ویتامین D داشتند. علاوه بر این، کاهش قابل توجهی در سطح ویتامین D از مرحله بیماری مزمن کلیوی 3 تا مرحله 5 مشاهده کردیم. سطوح فسفات سرم بیشتری در مرحله 5 در مقایسه با مراحل 3A و 3B مشاهده شد.

کلید واژه ها

بیماری مزمن کلیه، 25-هیدروکسی ویتامین D، کمبود ویتامین D، هیپرفسفاتمی

برای دریافت اینجا کلیک کنیدمزایای سیستانچ

معرفی

بیماری مزمن کلیه (CKD) به عنوان ناهنجاری های ساختار و عملکرد کلیه که بیش از 3 ماه با پیامدهای سلامتی همراه است و به نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه یا نشانگرهای آسیب کلیوی مانند آلبومینوری نیاز دارد، تعریف می شود. با شیوع بیش از 35 درصد از جمعیت 70 ساله و بالاتر در مراحل اولیه، CKD را می توان به راحتی بیشتر از دیابت در جمعیت جهانی با شیوع 11 درصد تا 13 درصد در نظر گرفت. بر اساس یک متاآنالیز، بیشتر که در مرحله 3 CKD است. همراه با اثرات مضر آن بر کلیه ها، CKD معمولاً با کمبود ویتامین D مرتبط است که در بیمارانی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته اند یا بیمارانی که در مرحله پایانی بیماری کلیوی قرار دارند، بارزتر است.

ویتامین D یک ویتامین محلول در چربی ضروری است که در بدن انسان به صورت کوله کلسیفرول (ویتامین D3) و ارگوکلسیفرول (ویتامین D2) یافت می شود. این دو شکل اولین هیدروکسیلاسیون خود را در کبد دریافت می کنند و ۲۵ هیدروکسی ویتامین D (کلسیدیول) را تشکیل می دهند، که بیشتر تحت هیدروکسیلاسیون نهایی در کلیه ها قرار می گیرد و به شکل فعال ویتامین D، یعنی ۱،۲۵ دی هیدروکسی ویتامین D (کلسیتریول) می رسد. منبع اصلی ویتامین D ناشی از فعال شدن اشکال ذخیره شده در بافت چربی ناشی از اشعه ماوراء بنفش B است.

ویتامین D نقش اساسی در سلامت و بیماری دارد. با کاهش خطر ابتلا به فشار خون بالا و بیماری های قلبی عروقی، دیابت و کنترل قند خون، بهبود برخی سرطان ها، بهبود ایمنی، کاهش اختلالات شناختی مرتبط با بیماری پارکینسون و تنظیم سیستم رنین آنژیوتانسین مرتبط است. شیوع کمبود ویتامین D در سرتاسر جهان در بین جمعیت‌ها متفاوت است، مثلاً در کشورهای توسعه‌یافته حدود 20 درصد و در کشورهای دارای اقتصادی-اجتماعی پایین تا 100 درصد است. کمبود این ویتامین ضروری باعث افزایش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی، شکستگی ها، اختلالات خود ایمنی، عدم مبارزه با دیابت نوع دو، افسردگی و حتی بیماری های ویروسی مانند آنفولانزا می شود. بنابراین، کمبود ویتامین D بر انواع مکانیسم های پاتوفیزیولوژیکی در بدن ما تأثیر می گذارد.

برای پیچیده تر کردن موضوع، شیوع کمبود ویتامین D در بیماران مبتلا به CKD ممکن است تا 80 درصد در جمعیت قبل از دیالیز شایع باشد. مطالعات نشان داد که کمبود ویتامین D تقریباً همیشه در بیماران CKD که تحت دیالیز صفاقی و/یا همودیالیز قرار گرفتند در مقایسه با بیمارانی که نیازی به دیالیز نداشتند یا پیوند کلیه دریافت کردند، مشاهده شد. توضیح پیشنهادی، سنتز معیوب کوله کلسیفرول در بیمارانی است که تحت همودیالیز قرار می گیرند، صرف نظر از غلظت طبیعی سوبسترای 7-دهیدرکلسترول. همانطور که قبلا ذکر شد، کمبود 25 (OH) ویتامین D ممکن است منجر به کاهش توده استخوانی، ضعف عضلانی، اختلال شناختی، سندرم متابولیک و افزایش خطر ابتلا به بیماری و مرگ و میر ناشی از درگیری قلبی عروقی شود. بیماری قلبی عروقی بیش از نیمی از علل مرگ و میر در افراد مبتلا به CKD را تشکیل می دهد، که تا 20- برابر بیشتر از افراد بدون CKD11 است، بنابراین، هدف قرار دادن حوادث و عوارض قلبی عروقی یک هدف درمانی برای کاهش عوارض و مرگ و میر است. با این حال، مکمل ساده ویتامین D هیچ تاثیری در کاهش حوادث قلبی عروقی نشان نداده است.

اگرچه مشخص است که کمبود ویتامین D در بیماری مزمن کلیه شایع است، اما اطلاعات کمی در مورد شیوع و شدت آن در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیه، به ویژه در کشورهای گرمسیری و نیمه گرمسیری، با درآمد کم و متوسط ​​مورد مطالعه و مقایسه قرار گرفته است. آگاهی از این امر به پزشکان مراقبت های اولیه و نفرولوژیست ها این امکان را می دهد که در مورد کمبود ویتامین D در جمعیت CKD در مراحل اولیه فکر کنند و اهداف درمانی در چنین بیمارانی را برای کاهش اثرات مضر دراز مدت آن تعیین کنند. هدف این مطالعه بررسی شیوع کمبود ویتامین D در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیه در گروهی از جمعیت جنوب آسیا است.

عصاره سیستانچ و هربا سیستانچ

مواد و روش ها

این مطالعه مشاهده ای گذشته نگر از اکتبر 2020 تا سپتامبر 2021 در بیمارستان قلبی و عمومی مدیکر و کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، دانشگاه سهیل، کراچی، پاکستان انجام شد. کمیته بررسی اخلاقی کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح مطالعه را تأیید کرد (شماره پروتکل: 00050/20) و از شرط رضایت آگاهانه چشم پوشی کرد، زیرا فقط سوابق بیمارستانی ناشناس گنجانده شده بود. در مجموع 1000 بیمار مراجعه کننده به بخش نفرولوژی از نظر CKD مورد ارزیابی قرار گرفتند و 390 بیمار مبتلا به CKD تشخیص داده شدند. از این تعداد، 148 بیمار بین 25 تا 70 سال معیارهای ورود را پس از ارزیابی سطح eGFR و سرمی 25-OH (هیدروکسی) - ویتامین D برآورده کردند. داده‌های مطالعه در برگه استخراج داده‌های ما وجود دارد که به‌عنوان فایل تکمیلی 1 موجود است. همه شرکت‌کنندگان شامل 25-OH-ویتامین D کمتر از 30 نانوگرم در میلی‌لیتر و eGFR کمتر از 60 میلی‌لیتر در دقیقه بودند. تمام بیماران حذف شده از مطالعه که تحت درمان جایگزینی کلیه قرار گرفتند، در زمان ثبت نام در مطالعه در 3 ماه گذشته مکمل ویتامین D مصرف کرده بودند یا باردار یا شیرده بودند. سایر پارامترهای پایه شامل سطوح سرمی کلسیم، فسفات، آلبومین، PTH، اوره، کراتینین، الکترولیت ها، آلکالین فسفاتاز و هموگلوبین بود. اطلاعات دموگرافیک، قد، وزن و سایر پارامترهای بالینی مانند فشار خون، پروتئین ادرار، علل اولیه و ثانویه بیماری کلیوی و لیست داروها از پرونده بیمار بازیابی شد. بیماران با استفاده از مقدار eGFR به مراحل مختلف CKD در مرحله 3A (eGFR{18}}–59mL/min)، مرحله 3B (eGFR= 30–44mL/min)، مرحله 4 (eGFR{ 24}}-29 میلی لیتر در دقیقه) و مرحله 5 (eGFR < 15 میلی لیتر در دقیقه). یک بررسی گذشته نگر پرونده همه بیماران مبتلا به CKD با eGFR 60mL/min/1.73m انجام شد.².

تحلیل آماری

داده های جمع آوری شده با استفاده از بسته آماری علوم اجتماعی نسخه 19 (IBM، ایالات متحده آمریکا) اعتبارسنجی و تجزیه و تحلیل شد. داده های طبقه بندی شده به صورت فراوانی (n) و مقادیر درصد (درصد) و متغیرهای پیوسته به صورت میانگین و انحراف معیار ارائه شدند. از آزمون ANOVA با تجزیه و تحلیل پس از مرگ برای محاسبه تفاوت بین گروه ها در صورت لزوم استفاده شد. از آنجایی که واریانس نابرابر بود (پیشنهاد شده توسط آزمون براون-فورسایث)، یک آزمون تعقیبی Games-Howell برای مقایسه های چندگانه انجام شد. یک تفاوت منظم بین گروه ها پیشنهاد شد. از این رو، آزمون Jonckheere-Terpstra برای تأیید چنین تفاوت هایی بین مراحل CKD انجام شد. از آنجایی که داده ها منحرف بودند، همبستگی اسپیرمن در صورت لزوم محاسبه شد. تنها مقدار p کمتر از 05/0 0 از نظر آماری معنی دار در تمام تحلیل ها در نظر گرفته شد. در صورت لزوم، فاصله اطمینان 95 درصد گزارش شد.

سیستانچه توبولوزا

بحث

این مطالعه نشان داده است که کمبود ویتامین D با افزایش شدت CKD افزایش می یابد. همچنین با کاهش کلسیم سرم و افزایش سطح فسفات سرم همراه است، بنابراین تکمیل سطوح ویتامین D می تواند پیامدهای مفیدی در مدیریت بیمار، بهبود عوارض و مرگ و میر بیماران داشته باشد.

کاهش ویتامین D باعث کاهش جذب کلسیم از روده ها و کلیه ها می شود که منجر به افزایش ترشح هورمون پاراتیروئید و افزایش تحلیل استخوان و در نهایت منجر به ضعف استخوان و شکستگی های پاتولوژیک می شود.

مطالعه اخیر در کراچی پاکستان گزارش داد که تعداد قابل توجهی از بیماران (70.8 درصد) مبتلا به بیماری مزمن کلیه دچار کمبود ویتامین D بودند. این مطالعه کاهش قابل توجهی را در سطوح 25 OH-ویتامین D با افزایش شدت بیماری نشان داد، که نشان دهنده کاهش سطح 25 هیدروکسی ویتامین D در مراحل 3A و 3B با سطوح بسیار پایین تر در مراحل 4 و 5 بود. بنابراین این مطالعه نشان نداد. تنها کمبود ویتامین D در جمعیت CKD به طور کلی یافت شد، اما همچنین شیوع آن در مراحل مختلف CKD طبقه بندی شد.

مطالعه دیگری از تایلند سطوح پایین‌تر 25-OH (هیدروکسی)-ویتامین D را با افزایش شدت بیماری گزارش کرد. میانگین سطوح ویتامین D در مرحله 3A، 3B، 4 و مرحله 5 بیماران CKD 27.84±14.03 نانوگرم در میلی لیتر، 25 بود.{11}}±11.14ng/ml، 24.09±11.65 و 20.82±9. به ترتیب 21}ng/ml در جمعیت مورد مطالعه آنها. این یافته ها با نتایج مطالعه ما همبستگی دارد. با این حال، این مطالعه کمبود ویتامین D بسیار شدیدتری را در تمام مراحل CKD نسبت به مطالعه تایلندی نشان داد. در این مطالعه، میانگین اختلاف سطح سرمی 25-ویتامین D بین مراحل مختلف CKD چندین برابر بود.

یک مطالعه مشابه در ایالات متحده نشان داد که تنها 29 درصد از شرکت کنندگان با CKD متوسط ​​و 17 درصد از شرکت کنندگان با CKD شدید سطح کلسیدیول کافی داشتند.

عوامل مرتبط با این یافته ها کاهش قابل توجه سطح ویتامین D در بیماران CKD و مستعد شدن آنها به کمبود ویتامین D شامل کاهش قرار گرفتن در معرض نور خورشید، پروتئینوری، سوء تغذیه به دلیل کاهش اشتها، به احتمال زیاد به دلیل اثرات مربوط به آزوتمی بر دستگاه گوارش است. و رژیم غذایی متشکل از سطوح پایین فسفات و پروتئین به عنوان بخشی از یک استراتژی که معمولاً برای کاهش سرعت پیشرفت CKD استفاده می شود.

اگرچه CKD منجر به کمبود ویتامین D می شود، اما یک ارتباط معکوس وجود دارد. شواهد حاکی از افزایش خطر CKD در جمعیت عمومی با کمبود ویتامین D است. این را می توان با تأثیر ویتامین D بر تنظیم فشار خون با تأثیر بر عملکرد اندوتلیال و سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) توضیح داد. افزایش فعالیت RAAS در موش های حذفی گیرنده ویتامین D گزارش شده است که منجر به فشار خون بالا می شود. جالب توجه است که مکمل ویتامین D منجر به سرکوب RAAS و کاهش فشار خون شد. با این حال، یک متاآنالیز بزرگ به این نتیجه رسید که مکمل ویتامین D بر تنظیم فشار خون تأثیری ندارد. این نشان می دهد که نقش ویتامین D بر RAAS و تنظیم فشار خون پیچیده تر خواهد بود.

مطالعات قبلی ارتباط بین CKD و افزایش سطح فسفات سرم را نشان داده اند. هیپر فسفاتمی مرتبط با CKD را می توان علت اصلی کلسیفیکاسیون های قلبی عروقی، استئودیستروفی کلیه و هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه، همراه با افزایش احتمال مرگ و میر در نظر گرفت. نتایج ما مطابق با مطالعات قبلی ذکر شده در بالا، با افزایش کمبود ویتامین D با افزایش سطح فسفات سرم در اشکال شدیدتر CKD است.

نقطه قوت اصلی مطالعه حاضر این است که نه تنها یک مسئله بسیار شایع در جمعیت CKD یعنی کمبود ویتامین D را برجسته می کند، بلکه داده ها را طبقه بندی می کند و کمبود ویتامین D ذکر شده را در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیه نیز نشان می دهد. مطالعه اختصاصی‌تر و در عین حال مقایسه‌ای‌تر به طور یکسان برای پزشکان مراقبت‌های اولیه و نفرولوژیست مفید است و نیاز به بررسی‌های آزمایشگاهی هوشیار در بیماران، به‌ویژه با اشکال شدید CKD برای چنین عواقب بیماری را برجسته می‌کند. این مطالعه از پاکستان، یک منطقه نیمه گرمسیری است که انتظار می رود سطوح پایه ویتامین D به دلیل قرار گرفتن در معرض زیاد در معرض نور خورشید، نرمال یا بالاتر باقی بماند. بیمارانی که در این مطالعه با طیف وسیع‌تری از سنین شرکت کردند، به ما کمک کردند تا تنوع در سنین بالا را ارزیابی کنیم.

محدودیت اصلی مطالعه ما این بود که آن را تنها در یک مرکز مراقبت های عالی در کراچی، پاکستان، با استفاده از بررسی گذشته نگر آسان برای جمع آوری نمونه انجام داد. بنابراین، تعمیم پذیری نتایج نیاز به اعتبار دارد. محدودیت دیگر، مدت زمان 12 ماهه با 148 بیمار در مطالعه بود. ما آنالیز توان را برای محاسبه اندازه نمونه انجام ندادیم. با این حال، حجم نمونه 148 با مطالعات معاصر قابل مقایسه بود.

پودر سیستانچ

نتیجه

CKD با کاهش سطح ویتامین D مرتبط است که در مراحل بعدی آن مشخص تر است. داده ها نشان دهنده کاهش سطح 25 OH-ویتامین D در بیماران مبتلا به CKD همراه با هیپرفسفاتمی و کم خونی است. همه اینها در مراحل بعدی CKD بارزتر بودند. مطالعات کوهورت بزرگتر در سایر جمعیت ها، از جمله حجم نمونه بزرگتر، این یافته ها را تایید می کند.

منابع

1. Webster AC، Nagler EV، Morton RL، و همکاران. بیماری مزمن کلیوی. Lancet، 2017; 389 (10075): 1238-1252

2. Hill NR، Fatoba ST، Oke JL، و همکاران. شیوع جهانی بیماری مزمن کلیه - یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. PloS One 2016; 11 (7): e0158765.

3. Obi Y، Hamano T و Isaka Y. شیوع و پیامدهای پیش آگهی کمبود ویتامین D در بیماری مزمن کلیوی. Dis Markers 2015; 2015: 868961.

4. هولیک ام اف. کمبود ویتامین D. نیوانگلند جی مد 2007; 357 (3): 266-281.

5. نیر آر و مسیح الف. ویتامین D: ویتامین «آفتاب». J Pharmacol Pharmacother 2012; 3 (2): 118.

6. وانگ اچ، چن دبلیو، لی دی، و همکاران. ویتامین D و بیماری های مزمن Aging Dis 2017; 8 (3): 346.

7. Caravaca-Fontán F، Gonzales-Candia B، Luna E، و همکاران. Importancia relativa de los factores determinantes de los niveles séricos de 25-hidroxi-colecalciferol en la enfermedad renal crónica. نفرولوژی 2016; 36 (5): 510-516.

8. Çankaya E، Bilen Y، Keleş M، و همکاران. مقایسه سطح سرمی ویتامین D در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، بیماران دیالیزی و بیماران پیوند کلیه. Transplant Proc 2015; 47 (5): 1405-1407.

9. Jacob AI, Salman A, Santiz Z, et al. فتوتولید معیوب کوله کلسیفرول در انسانهای طبیعی و اورمیک. J Nutrition 1984; 114 (7): 1313-1319.

10. Jean G، Souberbielle JC و Chazot C. ویتامین D در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه و دیالیزی. مواد مغذی 2017; 9 (4): 328.

11. Beddhu S، Logar CM و Herzog CA. تشخیص و درمان بیماری عروق کرونر در نارسایی کلیه، بیماری کلیوی مرحله نهایی و جمعیت پیوند کلیه. Am J Med Sci 2003; 325 (4): 214-227.

12. Forman DE، Butler J، Wang Y، و همکاران. بروز، پیش بینی کننده ها در هنگام پذیرش، و تأثیر بدتر شدن عملکرد کلیه در بیماران بستری شده با نارسایی قلبی. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (1): 61-67.

13. نیکول ال. متاآنالیز: از قرص های ویتامین یا کلسیم انتظار مزایای قلبی عروقی نداشته باشید. MedPage امروز، 25 ژانویه 2021.

14. Glass G and Hopkins K. روشهای آماری در تعلیم و تربیت و روانشناسی. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon, 1996. 15. Ruxton GD و Beauchamp G. وقت آن است که برخی از افراد پیشینی در مورد آزمایش پس از آن فکر کنند. Behav Ecol 2008; 19 (3): 690-693.

16. Lunneborg CE. تست Jonckheere–Terpstra [اینترنت]. Wiley StatsRef: آمار مرجع آنلاین. هوبوکن، نیوجرسی: وایلی، 2014.

17. زر ج. همبستگی رتبه اسپیرمن: یک نمای کلی [اینترنت]. Wiley StatsRef: آمار مرجع آنلاین. هوبوکن، نیوجرسی: وایلی، 2014.

18. ممون اس، علم الف و افتخار س. فراوانی کمبود ویتامین D در بیماری مزمن کلیوی و ارتباط آن با نشانگرهای استخوان پایه معدنی. JPMA 2020; 70 (3): 432-436.

19. Satirapoj B، Limwannata P، Chaiprasert A، و همکاران. نارسایی و کمبود ویتامین D با مراحل بیماری مزمن کلیوی در یک جمعیت آسیایی. BMC Nephrol 2013; 14 (1): 1-5.

20. LaClair RE، Hellman RN، Karp SL، و همکاران. شیوع کمبود کلسیدیول در CKD: یک مطالعه مقطعی در عرض های جغرافیایی در ایالات متحده Am J Kidney Dis 2005; 45 (6): 1026-1033.

21. Franca Gois PH، Wolley M، Ranganathan D، و همکاران. کمبود ویتامین D در بیماری مزمن کلیه: شواهد و بحث های اخیر Int J Environ Res Health عمومی 2018; 15(8): 1773.

22. Li YC، Kong J، Wei M، و همکاران. 1،25-دی هیدروکسی ویتامین D(3) یک تنظیم کننده غدد درون ریز منفی سیستم رنین-آنژیوتانسین است. J Clin Invest 2002; 110 (2): 229-238.

23. Beveridge LA, Struthers AD, Khan F, et al. اثر مکمل ویتامین D بر فشار خون: یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز شامل داده های فردی بیمار. JAMA Intern Med 2015; 175: 745-754.

24. Vervloet MG و van Ballegooijen AJ. پیشگیری و درمان هیپرفسفاتمی در بیماری مزمن کلیوی. Kidney Int 2018; 93 (5): 1060-1072.

25. Shaman AM و Kowalski SR. مدیریت هیپر فسفاتمی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی عربستان فارم جی 2016; 24 (4): 494-505.

محمد راحیل عبدالرزاق 1، سمیر سلیم تبها 2، علا توکرونا 3، ابیه عارف 4، لوکاس ماریان کوگوت 5، نصیرعلی افسر 6، دانیا شبیر 7 و زین علی زیدی 8

1 گروه پزشکی، بخش نفرولوژی، کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، کراچی، پاکستان

2 گروه جراحی مغز و اعصاب و نورولوژی، کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، کراچی، پاکستان

3 گروه پزشکی، کالج پزشکی Batterjee، جده، عربستان سعودی

4 گروه پزشکی، کالج پزشکی ضیاءالدین، کراچی، پاکستان

5 گروه نفرولوژی، موسسه پزشکی هوپ، نیوپورت نیوز، VA، ایالات متحده آمریکا

6 گروه فارماکولوژی، کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، کراچی، پاکستان

7 گروه پزشکی، کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، کراچی، پاکستان

8 گروه پزشکی و متحدان، کالج پزشکی و دندانپزشکی جناح، کراچی، پاکستان