29 توصیه برای خلاصه کردن تشخیص، درمان و پیگیری نفریت لوپوس

نفریت لوپوس (LN) آسیب کلیوی ناشی از لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) است. میزان بهبودی کامل درمان القایی موجود برای نفریت لوپوس پرولیفراتیو کم است و نفریت لوپوس مستعد عود است. تشخیص و درمان نفریت لوپوس به صورت علمی و استاندارد بسیار مهم است. در سال‌های اخیر، بیومارکرهای جدید و داروهای جدید برای LN ظهور کرده‌اند که تغییرات قابل‌توجهی در تشخیص، درمان و پیگیری LN ایجاد کرده‌اند.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

در 22 مارس 2023، تیم متخصص بیماری گلومرولی اسپانیا آخرین دستورالعمل های LN را اعلام کرد که عمدتاً تشخیص، درمان و پیگیری LN را خلاصه می کند. این مقاله آنها را خلاصه می کند و 29 پیشنهاد را برای خوانندگان تشکیل می دهد.

1 . تشخیص

1) تشخیص SLE باید بر اساس ویژگی ها و علائم بیماری باشد و بر اساس معیارهای EULAR/ACR 2019 طبقه بندی شود.

2) کراتینین سرم، میزان تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) و ادرار باید به طور منظم در بیماران SLE آزمایش شود، به ویژه نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (UACR) و/یا نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPCR). برای بیماران SLE با SLE فعال، نشانگرهای سرمی مثبت و نژاد غیر قفقازی، معاینات فوق باید بیشتر و حداقل یک یا دو بار در سال انجام شود.

3) اکثر بیماران LN هیچ علائم بالینی واضحی ندارند و تنها با آزمایشات آزمایشگاهی قابل تشخیص هستند. علاوه بر این، بیماران مبتلا به SLE باید توجه ویژه ای به ادم و/یا فشار خون تازه شروع شده داشته باشند.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0.5g/g)، هماچوری، لکوسیتوز ادراری و/یا نارسایی کلیوی غیرقابل توضیح. در بیماران بدون پروتئینوری، اما با رسوب ادرار و/یا نارسایی کلیوی، قبل از انجام بیوپسی کلیه، سایر علل نارسایی کلیه را رد کنید.

2. درمان

1. استانداردها و اهداف اثربخشی

معیارهای درمانی برای LN بهبودی کامل، بهبودی نسبی، عدم بهبودی و عود است و تعاریف خاص این معیارها به شرح زیر است:

بهبودی کامل: پروتئینوری کمتر یا مساوی {{0}}.5 گرم در 24 ساعت یا UPCR کمتر یا مساوی 0.5 گرم در گرم. عدم رسوب ادرار (کمتر یا مساوی RBC/hpf)؛ آلبومین سرم بیشتر یا مساوی 3.5 گرم در دسی لیتر. eGFR طبیعی یا نرخ کاهش کمتر یا مساوی 10 درصد از سطح پایه.

بهبود نسبی: پروتئین ادرار بین {{0}}.6~3.5g/24h یا UPCR بین 0.6~3.5g/g. رسوب نسبی ادرار (کمتر یا مساوی 10 RBC/hpf)، آلبومین سرم بیشتر یا مساوی 3.0 گرم در دسی لیتر. eGFR نرمال یا بهتر از پایه نرخ کاهش کمتر یا مساوی 25 درصد.

عدم پاسخ: بیمارانی که واجد شرایط پاسخ کامل یا جزئی نیستند.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/hpf)؛ افزایش پروتئین ادراری، بیماران با بهبودی کامل: پروتئین ادراری بیشتر یا مساوی 1 گرم در 24 ساعت یا UPCR بیشتر یا مساوی 1 گرم در گرم. بیماران با بهبودی نسبی، پروتئین ادراری افزایش بیش از یا مساوی 50 درصد از سطح پایه. کاهش eGFR بیشتر یا مساوی 25 درصد.

هدف از درمان برای همه بیماران LN بهبودی کامل است.

2. انتخاب دارو برای انواع مختلف بیماران LN

برای درمان اولیه برای بیماران مبتلا به LN نوع I/II و برای بیماران با درجه I LN، هیدروکسی کلروکین می تواند برای علائم خارج کلیوی استفاده شود.

برای بیماران با درجه II LN با پروتئینوری کمتر یا مساوی 1 گرم در 24 ساعت و رسوب طبیعی ادرار، می توان به طرح درمان بیماران با درجه I LN اشاره کرد.

برای بیماران با درجه II LN که درمان ACEI/ARB دریافت می کنند اما هنوز پروتئینوری > 1 گرم در 24 ساعت و/یا رسوب ادراری دارند که هماچوری را نشان می دهد، توصیه می شود دوباره بیوپسی کلیه انجام شود. اگر بیمار هنوز LN درجه II داشته باشد، استروئیدها و آنالوگ های اسید مایکوفنولیک (MPAA) باید بر اساس درمان مرسوم به مدت 6-12 ماه اضافه شود و دوز فردی باید با توجه به وضعیت بیمار و دوز تنظیم شود. باید به تدریج کاهش یابد.

درمان اولیه برای بیماران مبتلا به LN نوع III/IV±V

درمان اولیه برای همه بیماران مبتلا به LN III/IV±V باید شامل استروئیدها یا سایر سرکوبگرهای ایمنی باشد. تزریق داخل وریدی متیل پردنیزولون ({0}} میلی‌گرم در روز، به مدت ۳ روز متوالی) ترجیح داده می‌شود و سپس دوز به تدریج کاهش می‌یابد و پردنیزون خوراکی (۰.5-0.6 میلی‌گرم/کیلوگرم). /د) یا هورمون های معادل انتخاب می شوند.

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

بیماران مبتلا به پروتئینوری که پس از 2 تا 3 ماه مصرف کورتیکواستروئیدها به اضافه MPAA/سیکلوفسفامید به 25 درصد از سطح پایه کاهش نمی یابد، باید به بلیموماب (در صورت تداوم علائم خارج کلیوی) یا مهارکننده های کلسینورین (CNI، اگر پروتئینوری بالا و پایدار باشد) اضافه شوند.

برای کسانی که نیازهای پروتئینوری را برآورده می کنند<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری > 3 گرم در 24 ساعت یا سندرم نفروتیک شدید، در مورد eGFR بزرگتر یا مساوی 45 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 ㎡، می توان از درمان سه گانه هورمون به همراه MPAA به همراه CNI استفاده کرد.

برای بیمارانی که عملکرد کلیه آنها به سرعت رو به وخامت است، می توان از تمام رژیم های فوق الذکر استفاده کرد، اما زمانی که eGFR بیمار<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

درمان اولیه برای بیماران مبتلا به LN نوع V

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری 1.0-3.5 گرم در 24 ساعت، می‌توان از درمان با استروئید به همراه CNI استفاده کرد. اگر پروتئینوری پس از 3-4 ماه از درمان به 25 درصد سطح پایه کاهش نیافته باشد، MPAA باید اضافه شود.

برای بیماران مبتلا به پروتئینوری > 3.5 گرم در 24 ساعت، باید از درمان هورمونی به همراه CNI به همراه MPAA استفاده شود.

درمان نگهدارنده برای بیماران با نوع III/IV±V و نوع V

برای بیمارانی که به بهبودی نسبی یا کامل رسیده اند، باید از کورتیکواستروئیدهای با دوز پایین (مانند پردنیزون 2.{2}} میلی گرم در روز) برای درمان نگهدارنده استفاده شود. برای بیماران با بهبودی علائم بالینی و شاخص های سرولوژیکی، توصیه می شود پس از 18-24 ماه هورمون، مصرف آنها را متوقف کنند.

برای بیماران با بهبودی علائم بالینی و شاخص های سرولوژیکی، توصیه می شود که دوز MPAA را پس از 18-24 ماه درمان به تدریج کاهش دهند و کل دوره درمان MPAA باید حداقل 3-5 سال باشد.

برای بیمارانی که نمی توانند MPAA را تحمل کنند، توصیه می شود از آزاتیوپرین (1.{1}} mg/kg/d) برای درمان نگهدارنده استفاده کنند و رژیم کاهش و کل دوره درمان مشابه MPAA است.

برای بیمارانی که نسبت به هیدروکسی کلروکین و/یا هورمون ها عدم تحمل دارند، علائم بالینی خارج کلیوی مکرر یا مداوم و/یا شاخص های سرولوژیکی غیرطبیعی دارند، بلیموماب به عنوان درمان نگهدارنده توصیه می شود.

برای بیماران مبتلا به LN نوع V که تحت درمان با هورمون به علاوه CNI هستند، رژیم کاهش هورمون ها می تواند به 5.1 مراجعه کند. برای بیمارانی که از CNI استفاده می کنند، توصیه می شود درمان را برای 12-18 ماه ادامه دهند. در صورت بهبودی کامل، به تدریج دوز را طی 6 تا 12 ماه کاهش دهید. در صورت بهبودی نسبی یا پروتئینوری قابل توجه، به تدریج دوز را در عرض 12 تا 18 ماه کاهش دهید.

درمان با ACEI/ARB برای حفظ فشار خون و پروتئینوری توصیه می شود. اگر ACEI/ARB نتواند پروتئینوری را کنترل کند، می توان از SGLT-2i استفاده کرد.

3. پیگیری

1) تظاهرات بالینی خارج کلیوی برای بیماران LN بسیار مهم است و سیستم امتیازدهی شاخص فعالیت بیماری لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLEDAI) برای نظارت بر این تظاهرات بالینی باید توصیه شود.

2) برای بیماران LN، پروتئینوری، رسوب ادرار، کراتینین سرم و eGFR پارامترهای مهمی برای ارزیابی پیشرفت بیماری و اثرات درمان هستند.

3) برخی از عوامل غیر SLE (جدول 1) می توانند بر پروتئینوری، رسوب ادرار و عملکرد کلیه تأثیر بگذارند. برای بیماران مبتلا به عود SLE یا سایر بیماری های مزمن، ارزیابی دقیق باید انجام شود.

4) در حال حاضر هیچ اتفاق نظری در مورد تکرار بیوپسی کلیه در بیماران مبتلا به LN وجود ندارد. برای بیماران مبتلا به LN مقاوم و پروتئینوری مداوم، بیوپسی مجدد کلیه ممکن است در نظر گرفته شود. بیوپسی کلیوی مکرر ممکن است در برخی از بیماران مشکوک به بیماری کلیوی غیر مرتبط با SLE و قبل از قطع داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی در نظر گرفته شود.

چگونه cistanche بیماری کلیوی را درمان می کند

سیستانچ به طور سنتی در طب چینی برای کمک به سلامت کلیه و درمان بیماری های کلیوی استفاده می شود. این شامل چندین ترکیب فعال است که به عنوان محافظت و حمایت از کلیه شناخته شده اند، مانند اکیناکوزید و اکتئوزید. این ترکیبات به بهبود گردش خون در کلیه ها، کاهش التهاب و استرس اکسیداتیو و تحریک بازسازی سلول های آسیب دیده کلیه کمک می کند. علاوه بر این، سیستانچ دارای خواص دیورتیک است که به افزایش تولید ادرار و دفع سموم از کلیه ها کمک می کند.

منابع:

1. ژانگ هوی، یانگ نیانسنگ، لو جینگ و همکاران. استانداردهای تشخیص و درمان نفریت لوپوس. مجله پزشکی داخلی چین، 2021، 60(9): 784-790

2. Jorge E Rojas-Rivera، Clara García-Carro، Ana I Ávila و همکاران. تشخیص و درمان نفریت لوپوس: خلاصه ای از سند اجماع گروه اسپانیایی برای مطالعه بیماری های گلومرولی (GLOSEN). مجله کلیه بالینی . 22 مارس 2023. sfad055.