مطالعه تطبیقی ​​اثربخشی یک مداخله با یک مکمل غذایی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه: یک کارآزمایی تصادفی شده Ⅱ

3. نتایج

از 80 شرکت‌کننده‌ای که در ابتدا از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی شدند، 20 و 21 نفر در نهایت در هر یک از دو گروه تصادفی شدند. شکل1 نرخ های نگهداری را نشان می دهد (بزرگتر یا مساوی با90% برای همه) در 3 ماه پیگیری. یک شرکت کننده در گروه کنترل بر اثر مرگ، دو نفر در گروه مداخله با پیوند و دیگری به درخواست نفرولوژیست از دست رفت.

شایان ذکر است که هیچ یک از شرکت کنندگان در طول دوره مطالعه هیچ نوع مکملی به جز محصول تحت ارزیابی در گروه مداخله دریافت نکردند. ویژگی های پایه شرکت کنندگان در جدول 1 نشان داده شده است.

تناسب بین مردان و زنان (5{1}}٪ در هر گروه) تضمین شد. هیچ تفاوت بیوشیمیایی معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. با این حال، برخی از پارامترهای آنتروپومتریک، مانند BMI، وزن بدن، و دور بازو، به طور قابل توجهی بین گروه ها متفاوت بود (همه P <0.05).

3.1. تحمل مکمل های غذایی

تحمل مکمل غذایی قابل قبول بود. برخی از عوارض جانبی در طول مطالعه گزارش شد که باعث ترک شد (n=1، 4.8٪ از 21 شرکت کننده تصادفی شده) یا مشکل در پایبندی به مصرف محصول در برخی از بیماران (n=3، 15.8٪ از بیماران) 19 شرکت کننده که مداخله را به پایان رساندند). شایع ترین عوارض جانبی پری، زبری زبان، تهوع و استفراغ، سرگیجه و تورم معده بود که عموماً در بیماران بالای 65 سال رخ می داد. بیماران کمتر از 65 سال عوارض جانبی کمتری داشتند و بنابراین، پایبندی بیشتر و بهبودهای تن سنجی مرتبط بالینی بیشتر بود.

3.2. غذا، تعادل انرژی و رعایت رژیم غذایی

هیچ تفاوت آماری معنی داری در دریافت رژیم غذایی، به استثنای دریافت ONS، در ابتدا و بعد از 3 ماه مداخله بین گروه های مداخله مشاهده نشد، به جز مصرف الکل (046/0=0) (جدول 2). تفاوت معنی داری در بازوی کنترل پس از 3 ماه پیگیری مشاهده شد، با کاهش SFA (p=0.014)، قند (p=0.040)، ویتامین C (p {{ 10}}.033)، و مصرف سدیم.

3.3. اندازه گیری های آنتروپومتریک

تأثیرات {0}}مداخله غذایی ماهانه بر پارامترهای تن سنجی در جدول 3 به تفصیل آمده است. پس از تعدیل سطوح پایه هر اندازه گیری آنتروپومتریک در گروه مداخله در وزن بدن (1.5 کیلوگرم [95٪ فاصله اطمینان: 0.9 تا 2.12 کیلوگرم]) و BMI ({13}}.54) بهبود قابل توجهی مشاهده شد. kg/m2 [95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.77]). علاوه بر این، تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها در وزن بدن و BMI مشاهده شد (به ترتیب 002.002 و 0.006 p=0). هیچ تفاوت آماری معنی داری در بازوی کنترل یا برای بقیه پارامترهای تن سنجی مشاهده نشد، اما روند مثبتی در بازوی مداخله برای چین سه سر بازو مشاهده شد. به همین ترتیب، در گروه شاهد تمایل به کاهش دور ساق پا و بازو و چین سه سر بازو وجود داشت. هیچ تغییری در فعالیت بدنی برای هر دو گروه مشاهده نشد (داده‌ها نشان داده نشده است).

3.4. پارامترهای بیوشیمیایی

تغییرات در پارامترهای بیوشیمیایی در جدول 4 خلاصه شده است. تفاوت های پایه قابل توجهی بین گروه ها برای هموگلوبین گلیکوزیله مشاهده شد. افزایش قابل توجهی در گروه مداخله در ویتامین D (8.8{15}} نانوگرم در دسی لیتر [صدک ۲۵ تا ۷۵: ۵.۸0 تا ۱۱.۴) و سطوح سلنیوم (9.16 میکروگرم در دسی لیتر [95% فاصله اطمینان: 1.36: 1.36) مشاهده شد. تا 17.{33}}]). در گروه کنترل، کاهش قابل توجهی در اشباع ترانسفرین مشاهده شد (-5.04٪ [95٪ CI: 8.88- تا 1.21-]) و سطوح آلفا توکوفرول (-3.31 میکرومول در لیتر [95٪ CI: 6.30- تا 0.32-). ). همچنین تفاوت معنی داری بین گروه ها در سطوح ویتامین D و فسفر مشاهده شد (به ترتیب 0.010.0 و 0.045=0).

4. بحث

نتایج ما نشان می‌دهد که یک مداخله تغذیه‌ای با ONS می‌تواند وضعیت تغذیه را بهبود بخشد و خطر هدر رفتن انرژی پروتئین (PEW) را در بیماران CKD که تحت دیالیز قرار می‌گیرند کاهش دهد. شرکت‌کنندگانی که مداخله تغذیه‌ای را دنبال کردند، وزن بدن خود را افزایش دادند، در حالی که شرکت‌کنندگان بدون حمایت تغذیه‌ای وضعیت تغذیه‌ای وخیم‌تری با کاهش چندین پارامتر تغذیه‌ای بیوشیمیایی نشان دادند.

PEW در بیماران CKD که تحت درمان دیالیز قرار می گیرند بسیار شایع است و تشخیص زودهنگام آن پیچیده است، زیرا پارامترهای بیوشیمیایی می توانند تحت تأثیر محدودیت های اورمی و هیدراتاسیون بیش از حد قرار گیرند. علاوه بر دریافت ناکافی مواد مغذی، از دست دادن پروتئین با درمان های دیالیز همراه است و التهاب مرتبط با بیماری یا بیماری های همراه (به عنوان مثال، بیماری های قلبی عروقی (CVD)، دیابت، یا عفونت ها) ممکن است به سوء تغذیه کمک کند [9]. با توجه به دستورالعمل های مشخص شده توسط ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی بنیاد ملی کلیه، برای حفظ HD یا PD، حداقل 1.0-1.2 گرم پروتئین در هر کیلوگرم وزن ایده آل در روز، همراه با دریافت انرژی کافی [8].

CKD یک بیماری بسیار گران برای درمان است. مداخلات اولیه و ثانویه اولیه از طریق توصیه‌های تغذیه‌ای می‌توانند از بروز آن جلوگیری کرده و آن را کاهش دهند و پیشرفت بیماری را به تأخیر بیندازند و در عین حال خطر ابتلا به CVD و سایر عوارض مرتبط با CKD را کاهش دهند [16،17]. عدم رعایت توصیه های غذایی در 25% تا 86% از بیماران HD رخ می دهد و با خطرات بالاتری از عوارض، مرگ و میر و سایر علائم مانند ضعف، ادم، عوارض متابولیک، حالت تهوع و غیره همراه است. 18،19]. در مواردی که توصیه های غذایی برای برآوردن نیازهای تغذیه ای کافی نیست، ONS برای بیماران CKD توصیه می شود [7،10]. مکمل با محصولات غنی از پروتئین و انرژی می تواند سوء تغذیه را در بیماران CKD درمان کند، که منجر به بهبود وضعیت تغذیه و کاهش عوارض و مرگ و میر می شود [7،2{14}}]. ONS ها می توانند انرژی و پروتئین دریافتی روزانه را به ترتیب تا 10 کیلو کالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و 0.3 تا 0.4 گرم بر کیلوگرم وزن بدن افزایش دهند [10].

مطالعه حاضر اثربخشی مکمل‌های غذایی سازگار با CKD را نشان می‌دهد زیرا محصول مورد مطالعه به بیماران اجازه می‌دهد به راحتی به اهداف پروتئین-کالری دست یابند. مکمل غذایی مورد استفاده در مطالعه حاضر یک نوشیدنی آماده کامل و متعادل است که سرشار از پروتئین با کیفیت بالا (16 گرم در بطری) و بسیار پرانرژی (2 کیلو کالری در میلی لیتر) است. این محصول برای مدیریت رژیم غذایی بیماران مبتلا به CKD مناسب است و نتایج فعلی با متاآنالیز اخیر [21] مطابقت دارد، که نشان می دهد مکمل خوراکی پروتئین یا انرژی می تواند وضعیت تغذیه کوتاه مدت بیماران CKD را که دیالیز می شوند، بهبود بخشد. در مطالعه حاضر، بهبود با افزایش سطح آلبومین پلاسما و BMI، بدون تأثیر بر سطح پتاسیم خون همراه بود. مطالعات دیگر همچنین اثرات مفید مکمل‌های غذایی را در بیماران مبتلا به CKD نشان داده‌اند که نشان می‌دهد این درمان به دستیابی به نیازهای تغذیه‌ای کمک می‌کند [22]. در واقع، دستورالعمل های انجمن اروپایی تغذیه تزریقی و روده ای (ESPEN) نشان می دهد که مکمل های خوراکی مسیر ارجح برای تغذیه مجدد برای بیماران دیالیزی است [7]. BMI یک نشانگر است که مستقیماً با وضعیت تغذیه در بیماران تحت HD یا PD مرتبط است. اگرچه گزارش شده است که BMI (چاقی) بالا در بیماران آسیایی دریافت کننده PD با خطر مرگ و میر بالاتری همراه است (رابطه "V شکل") [21]، در بیماران BMI بالا که HD دریافت می کنند، یک رابطه معکوس وجود دارد. بین این عوامل [23]. این نتایج همراه با یافته های استنوینکل و لیو و همکاران. [21،23]، با مطالعه فعلی که افزایش 0.53 کیلوگرم بر متر مربع را در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل نشان داد، موافق هستند، که نشان می‌دهد مکمل‌های خوراکی وضعیت تغذیه را در بیماران دریافت‌کننده بهبود می‌بخشد. دیالیز

اثربخشی مکمل غذایی با توجه به توصیه های به روز شده برای ارزیابی وضعیت تغذیه در بیماران CKD، از جمله ارزیابی پارامترهای آنتروپومتریک (مانند چین سه سر بازو، دور، وزن بدن و غیره)، پارامترهای بیوشیمیایی و ارزیابی رژیم غذایی اندازه گیری شد. [7،24،25]. در راستای دستورالعمل‌های حمایت تغذیه‌ای برای بیماران CKD، ONS با ویتامین‌ها و مواد معدنی نیز غنی شده است که معمولاً در این بیماران کمتر از سطح مطلوب است. در واقع، بیماران دیالیزی معمولا با کاهش قابل توجهی در طیف وسیعی از ویتامین ها، از جمله ویتامین D [26] مراجعه می کنند. یافته های فعلی افزایش معنی داری در سطح ویتامین D در گروه مداخله نشان داد. سطوح ویتامین C نیز در گروه مداخله بهبود یافت، که ممکن است سطوح ترانسفرین و فراهمی زیستی آهن را برای جلوگیری از اگزالوز ثانویه افزایش و افزایش دهد [27]. بیماران دیالیزی معمولاً سطوح پایین ویتامین B1، B9، B12 یا C را نشان نمی‌دهند، زیرا می‌توان این ویتامین‌ها را در پایان جلسه دیالیز به صورت خوراکی جایگزین کرد. از سوی دیگر، شواهد فزاینده ای از استرس اکسیداتیو در CKD، به ویژه در بیماران تحت دیالیز وجود دارد. مشخص است که سلنیوم نقش مهمی در حذف گونه های فعال اکسیژن دارد [28]. پس از 3 ماه مصرف مکمل با FontActiv® Renal HP، شرکت کنندگان به طور قابل توجهی سطح سلنیوم پلاسما را افزایش دادند که می تواند با بهبود سایر اندازه گیری های وضعیت تغذیه همراه باشد. این داده ها با یافته های گزارش شده توسط صالحی و همکاران مطابقت دارد. [29]، که بهبود سوء تغذیه را در بیماران HD از طریق کاهش قابل توجه استرس اکسیداتیو و التهاب مشاهده کردند.

به منظور مطابقت با نیازهای تغذیه ای بیماران CKD، FontActiv® Renal HP در سدیم، پتاسیم و فسفر کاهش می یابد. مصرف سدیم باید کمتر از 3-5 گرم در روز، دریافت فسفات کمتر از 1000-1200 میلی گرم در روز و دریافت پتاسیم کمتر از 2000 میلی گرم در روز باشد [30]. محتوای این عناصر در FontActiv® Renal HP بسیار کم است و 50.5 میلی گرم سدیم و 28 میلی گرم فسفر و پتاسیم دارد. برخی از کمبودهای ریزمغذی های غذایی در ایجاد کلسیفیکاسیون شریانی نقش دارند. ویتامین D نقش مهمی در حفظ کلسیم سرم در محدوده باریک دارد و سطوح پایین ویتامین D با کلسیفیکاسیون شریانی مرتبط است [31،32]. در مطالعه ما، بهبود قابل توجهی در سطح ویتامین D تنها در بازوی مداخله مشاهده شد. علاوه بر این، سطوح سرمی برخی از مواد معدنی، مانند منیزیم و سلنیوم، با کلسیفیکاسیون شریانی کمتر مرتبط است. در مورد منیزیم، چندین مطالعه مشاهده ای نشان داد که غلظت سرمی کمتر منیزیم به طور قابل توجهی با کلسیفیکاسیون شریانی در بیماران همودیالیزی مرتبط است [33]. در مورد Se، اثر بالقوه آن در مهار تشکیل کلسیفیکاسیون شریانی و سرکوب اکسیداتیو توصیف شده است [34،35]. در مطالعه حاضر، سطوح سلنیوم پس از مداخله با ONS به طور معنی داری افزایش یافت که محتوای آن 17 میکروگرم در هر بطری در محصول بود.

برای دریافت سیستانچ گیاهی برای سلامت کلیه اینجا را کلیک کنید

برای مداخلات تغذیه ای، هندریک و همکاران. [36] نشان داد که اثربخشی هر مداخله ای به سطح انطباق بستگی دارد. در بیماران CKD، تبعیت از یک درمان تغذیه ای ممکن است توسط عواملی مانند طول درمان دیالیز، عدم حمایت اجتماعی و غیره محدود شود. درمان، پیروی نکردن توصیه های غذایی (از جمله مقدار مایعات توصیه شده)، یا پیروی نکردن از نسخه های پزشکی [37]. ساباتینو و همکاران [10] اهمیت انتخاب ONS برای اطمینان از انطباق را برجسته کرد. جنبه های مقبولیت، مانند ظاهر، بو، طعم، طعم، آماده سازی و بافت می توانند میزان انطباق را تعیین کنند [10]. در مطالعه حاضر انطباق و پذیرش طعم (وانیل) و بافت بالاتر از سایر مطالعات بود. هرناندز مورانته و همکاران [38]، با استفاده از مداخله با Nepro، اثربخشی این مکمل غذایی را در یک مطالعه آینده‌نگر 4- ماهه ارزیابی کرد. از 60 شرکت کننده در گروه مکمل غذایی، 45 درصد مداخله را رها کردند. نرخ‌های مشابهی از انطباق نیز در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده چند مرکزی اروپایی با Renilóm 7.5 مشاهده شد که در آن 47 درصد از شرکت‌کنندگان به دلیل طعم یا سیری بیش از حد، عدم پایبندی را نشان دادند [15]. در مطالعه حاضر مشکل اصلی تحمل مکمل بود. مشابه سایر مطالعات، تحمل مصرف مکمل چالش برانگیز بود، با بیزاری از طعم مکمل، حالت تهوع، استفراغ و احساس سیری گزارش شده پس از مصرف [15،39]

مطالعه حاضر دارای چندین محدودیت است. اول اینکه حجم نمونه نسبتاً کوچک بود. علاوه بر این، شرکت کنندگان برای ناهمگونی از نظر قومیت (بیشتر قفقازی، آفریقایی و آمریکای جنوبی) یا سایر آسیب شناسی های مزمن، که ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارد، تنظیم نشده بودند. علاوه بر این، فعالیت بدنی و اطلاعات رژیم غذایی، از جمله مصرف مکمل تغذیه گزارش شد. فقدان یک نشانگر بیولوژیکی برای اطمینان از انطباق با مداخله نیز یک محدودیت بود. نقطه قوت اصلی مطالعه حاضر طراحی RCT آن است که امکان برون یابی نتایج را فراهم می کند. علاوه بر این، کارکنان آموزش دیده داده ها را جمع آوری کردند. برای اندازه‌گیری‌های آنتروپومتریک، پروتکلی برای جمع‌آوری تمام اندازه‌گیری‌ها در شرایط یکسان توسط همان متخصص ایجاد شد. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل متغیرهای کمکی شامل دریافت رژیم غذایی، مصرف دارو، ویژگی‌های جمعیت شناختی، عادات سیگار کشیدن، سطح فعالیت بدنی و سابقه پزشکی مفصل بود. تیم مراقبت های بهداشتی چند رشته ای نیز در طول مداخله کاملاً هماهنگ بود.

با توجه به ضرورت بهبود پایبندی، توسعه فرمول‌های مکمل غذایی جدید سازگار با CKD باید شامل پیشرفت‌هایی در ویژگی‌های مختلف، از جمله تنوع طعم‌ها، بافت‌ها و موارد مصرف باشد. علاوه بر این، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده بزرگ برای ارزیابی اثربخشی آنها از نظر بهبود کیفیت زندگی، عوارض و مرگ‌ومیر ضروری است.

5. نتیجه گیری ها

مطالعه حاضر نشان می دهد که مصرف روزانه یک مکمل غذایی کلیوی خاص در بیماران CKD مبتلا به سوءتغذیه یا کسانی که در معرض خطر سوء تغذیه هستند ممکن است از بدتر شدن بیشتر پارامترهای تغذیه ای جلوگیری کند.

قدردانی ها:از همه داوطلبانی که در مطالعه شرکت کردند تشکر می کنیم. CIBER OBN ابتکاری از Instituto de Salud Carlos III، اسپانیا است. ما همچنین از E. Corbella برای پشتیبانی آماری و کارکنان بخش نفرولوژی و پیوند کلیه تشکر می کنیم. SC-B. از نوآوری و دانشگاه های وزارت علوم اسپانیا برای قرارداد Formación de Profesorado Universitario (FPU17/00785) تشکر می کند.

تضاد علاقه:SV-L. یک کارمند آزمایشگاه گراند فونتین است. RE گزارش دریافت هزینه های شخصی از آبجوسازی اروپا، Fundación Cerveza y Salud، Instituto Cervantes، Pernaud Richar، Fundación Dieta Mediterránea، انجمن بین المللی شراب و آشپزی را گزارش می دهد. حمایت غیرمالی از Sociedad Española de Nutrición و Fundación Bosch y Gimpera. کمک های مالی از Instituto de Salud Carlos III و Uriach Laboratories خارج از تحقیق ارائه شده. سایر نویسندگان هیچ تضاد منافعی را اعلام نمی کنند. تامین کنندگان مالی هیچ نقشی در طراحی مطالعه نداشتند. در جمع آوری، تجزیه و تحلیل یا تفسیر داده ها؛ در نگارش نسخه خطی؛ در تصمیم گیری برای انتشار نتایج

منابع

1. سالاس-سالوادو، ج. I Sanjaume، AB; Casañas، RT; من سولا، MES; Peláez، RB Nutrición y Dietética Clínica، ویرایش چهارم. Elesvier: آمستردام، هلند، 2019.

2. کیم، اس ام. کانگ، پیش از میلاد؛ کیم، اچ جی; کیونگ، ام اس؛ اوه، HJ; کیم، جی اچ. کوون، او. Ryu, DR مقایسه رفتارهای غذایی بیماران همودیالیزی و دیالیز صفاقی. BMC نفرول. 2020، 21، 91. [CrossRef] [PubMed]

3. جها، وی. گارسیا-گارسیا، جی. ایسکی، ک. لی، ز. نایکر، اس. پلاتنر، بی. ساران، ر. وانگ، AYM؛ یانگ، CW بیماری مزمن کلیه: ابعاد و دیدگاه های جهانی. Lancet 2013, 382, ​​260-272. [CrossRef]

4. Mills, KT; خو، ی. ژانگ، دبلیو. باندی، جی دی. چن، CS; کلی، TN; چن، جی. او، جی. تجزیه و تحلیل سیستماتیک داده های مبتنی بر جمعیت در سراسر جهان در مورد بار جهانی بیماری مزمن کلیه در سال 2010. کلیه بین المللی. 2015، 88، 950-957. [CrossRef] [PubMed]

5. گوروستیدی، م. سانچز-مارتینز، ام. Ruilope، LM; گراسیانی، ع. د لا کروز، جی جی; سانتاماریا، آر. دل پینو، دکتر گولار کاستیون، پی. د آلوارو، اف. رودریگز-آرتالخو، اف. و همکاران بیماری مزمن کلیه در اسپانیا: شیوع و تأثیر تجمع عوامل خطر قلبی عروقی نفرولوژی 2018، 38، 606-615. [CrossRef] [PubMed]

6. Naylor، HL; جکسون، اچ. واکر، جی اچ. مکفی، اس. مگی، ک. هوپر، ال. استوارت، ال. Maclaughlin، HL دستورالعمل های مبتنی بر شواهد انجمن رژیم غذایی بریتانیا برای نیازهای پروتئینی بزرگسالانی که تحت همودیالیز نگهدارنده یا دیالیز صفاقی قرار می گیرند. جی. هوم. Nutr. رژیم غذایی. 2013، 26، 315-328. [CrossRef] [PubMed]

7. فیاکادوری، ای. ساباتینو، آ. بارازونی، آر. کاررو، جی جی. کوپیستی، ا. دی ویل، ای. جانکهیر، جی. سینگر، پ. Cuerda, C. ESPEN Guideline راهنمای ESPEN در مورد تغذیه بالینی در بیماران بستری با بیماری حاد یا مزمن کلیوی. کلین. Nutr. 2021، 40، 1644-1668. [CrossRef]

8. ایکیزلر، TA; باروز، جی دی. Byham-Gray، LD; کمپبل، KL; کاررو، جی.-جی. چان، دبلیو. فوکو، دی. فریدمن، AN; قدر، س. گلدشتاین فوکس، دی جی; و همکاران راهنمای عمل بالینی KDOQI برای تغذیه در CKD: به‌روزرسانی 2020. صبح. جی. کلیه دیس. 2020، 76، S1–S107. [CrossRef]

9. Oquendo، LG; آسنسیو، JMM؛ de las Nieves، CB عوامل کمک کننده برای رعایت رژیم درمانی در بیمارانی که درمان همودیالیز دریافت می کنند: یک بررسی یکپارچه. جی. کلین. پرستاران 2017، 26، 3893-3905. [CrossRef]

10. ساباتینو، آ. پیوتی، جی. کوزولا، سی. گاندولفینی، آی. کومان، جی پی; Fiaccadori، E. پروتئین های غذایی و مکمل های غذایی در همودیالیز معمولی. سمین. شماره گیری کنید. 2018، 31، 583-591. [CrossRef]

11. ایکیزلر، TA تغذیه مطلوب در بیماران همودیالیزی. Adv. دیس مزمن کلیه 2013، 20، 181-189. [CrossRef]

12. Huarte-Loza، E. باریل-کوادرادو، جی. Cebollada-Muro، J.; سرزو مورالس، اس. کورنل دیاز، اف. Doñate-Cubells، T. فرناندز گیرالدز، ای. Izaguirre-Boneta، A. لانوزا-لوئنگو، ام. Liébana-Cañada، A.; و همکاران تغذیه و درمان دیالیز. اجماع SEDYT. شماره گیری کنید. تراسپل 2006، 27، 138-161.

خدمات حمایتی Wecistanche - بزرگترین صادرکننده سیستانچ در چین:

ایمیل:wallence.suen@wecistanche.com

واتساپ/تلفن:+86 15292862950

خرید برای جزئیات بیشتر مشخصات:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop

برای عفونت کلیه، عصاره طبیعی ارگانیک سیستانچ را با 25% اکیناکوزید و 9% آکتئوزید دریافت کنید.