مقدمه ای برای تضمین کیفیت و بهبود عملکرد برای مراقبت های بین حرفه ای بیماری مزمن کلیه: مسیری برای صدور گواهینامه کمیسیون مشترک

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

خلاصه

مراقبت بین حرفه ای برای بیماری مزمن کلیه، ارائه مراقبت جامع و با کیفیت بالا را به جمعیت پیچیده و در معرض خطر تسهیل می کند. مراقبت بین حرفه ای منابع فشرده است و نیاز به ارزش پیشنهادی دارد. صدور گواهینامه کمیسیون مشترک فرآیندی داوطلبانه است که نتایج بیمار را بهبود می بخشد، اعتبار خارجی را برای مدیریت بیمارستان فراهم می کند و دید بیماران و ارائه دهندگان ارجاع دهنده را افزایش می دهد. این یک مطالعه گذشته نگر و تک مرکزی است که تضمین کیفیت و بهبود عملکرد در بیماری مزمن کلیوی، گواهی کمیسیون مشترک و نتایج کیفیت را توصیف می کند. در مجموع 440 بیمار در تجزیه و تحلیل قرار گرفتند، سیزده شاخص کیفیت متشکل از شاخص‌های بالینی و فرآیند مراقبت ایجاد و برای یک دوره دو ساله از 2009-تا سال 2017 اندازه‌گیری شد. پیشرفت‌های قابل توجه یا حداقل عملکرد بالا به طور مداوم برای شاخص‌های کیفیت کلیدی مانند کنترل فشار خون (85 درصد)، تخمین خطر قلبی عروقی (100 درصد)، اندازه‌گیری هموگلوبین Alc (98 درصد)، واکسیناسیون (93 درصد)، ارجاع برای دسترسی به عروق و پیوند (100 درصد)، قرار دادن دسترسی دائمی دیالیز (61 درصد)، بحث در مورد دستورالعمل های پیشرفته (94 درصد)، آموزش آنلاین بیمار (71 درصد) و تکمیل اسناد ویزیت مطب (100 درصد). نمرات بالای رضایت بیمار (94-96 درصد) با کیفیت عالی مراقبت ارائه شده مطابقت دارد.

واژه‌های کلیدی: بیماری مزمن کلیوی. مراقبت بین حرفه ای؛ تضمین کیفیت

سیستانچ به طور موثر بیماری های مزمن کلیه را درمان می کند

1. مقدمه

مراقبت بین حرفه ای (P) برای بیماری مزمن کلیه، ارائه مراقبت های جامع را به یک جمعیت پیچیده و در معرض خطر تسهیل می کند. راهبردهای مبتنی بر شواهد برای کند کردن پیشرفت بیماری مزمن کلیوی به خوبی توضیح داده شده است، اما به طور مداوم برای هر بیمار به کار نمی‌رود. تیم‌های بین‌حرفه‌ای بر اجرای مراقبت‌های مبتنی بر شواهد برای کاهش سرعت پیشرفت بیماری مزمن کلیوی، آموزش بیماران در مورد بیماری‌شان، و ساده‌سازی انتقال به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) تمرکز می‌کنند. نشان داده شده است که این مراقبت جامع بستری شدن در بیمارستان را کاهش می دهد [1-6]مرگ و میر کمتر [13A.7-9]پیشرفت بیماری مزمن کلیوی را کاهش می دهد [1-3,10,1l] و بیماران را برای انتقال آماده می کند. در مراقبت [4.{11}}]. علیرغم این مزایا، اجرای برنامه های بیماری مزمن کلیه IP به دلیل منابع دشوار است. طرفداران مراقبت از IP باید شواهد ارزشمندی را برای توجیه هزینه اضافی ارائه دهند زیرا بیماری مزمن کلیه سهم نامتناسبی از بودجه مراقبت های بهداشتی را در سطح جهانی مصرف می کند[12،13]. صدور گواهینامه کمیسیون مشترک (TJC) یک فرآیند داوطلبانه است که نتایج بیمار را بهبود می بخشد، اعتبار خارجی را برای مدیریت بیمارستان فراهم می کند، و دید بیماران و ارائه دهندگان ارجاع کننده را افزایش می دهد. در این مقاله، ما توسعه یک برنامه بیماری مزمن کلیه IP و مسیر صدور گواهینامه خاص بیماری TJC در مراقبت از بیماری مزمن کلیه را توصیف می کنیم.

سیستانچ عملکرد کلیه را بهبود می بخشد

2 مواد و روش ها

این یک مطالعه گذشته نگر و تک مرکزی بر روی همه بیماران بزرگسالی است که در برنامه بیماری مزمن کلیوی IP از ژوئیه 2011- تا سال 2016 تحت مراقبت قرار می‌گیرند. ما همه بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری مزمن کلیوی را که مراقبت IP را دریافت کرده‌اند، وارد کردیم. بیماران با کمتر از 3 ماه پیگیری در برنامه از تجزیه و تحلیل حذف شدند، داده های بالینی شامل مشخصات دموگرافیک بیمار، بیماری های همراه، نتایج آزمایشگاهی، علائم حیاتی اندازه گیری شده در طول ویزیت های کلینیک، داروها، روند اقدامات مراقبتی و همچنین نتایج شروع دیالیز پیوند یا مرگ از پرونده الکترونیک سلامت (EHR) استخراج شد. برای تجزیه و تحلیل دموگرافیک بیمار و معیارهای عملکرد برای هر چرخه تأیید مجدد، از آمار توصیفی شامل میانگین و انحراف معیار (SD) یا میانه و دامنه برای داده‌های پیوسته در صورت لزوم، فراوانی استفاده کردیم. شمارش و درصد برای داده های طبقه بندی شده. آمار توصیفی با استفاده از نسخه R (3.4.2) محاسبه شد. هیئت بازبینی سازمانی (IRB) برای افراد انسانی این مطالعه را با چشم پوشی از رضایت تایید کرد.

2.1. توضیحات برنامه

داروساز پیشنهاد برنامه بیماری مزمن کلیه IP را نوشت و از سیستم بهداشت بودجه دریافت کرد. این برنامه به عنوان مرکز هزینه های خود راه اندازی شد و بودجه داروساز توسط سیستم بهداشت برای مراقبت مستقیم از بیمار و اجرای برنامه بیماری مزمن کلیوی پشتیبانی می شود. نفرولوژیست و داروساز زیرساخت برنامه را ایجاد کردند که شامل بیانیه ماموریت، برنامه زمانبندی کلینیک، شرح وظایف، یادداشت های الگو و سفارشات استاندارد می شود. برنامه بیماری مزمن کلیه سازمانی IP ما در سال 2007 افتتاح شد و مراقبت های جامعی را برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل 2 تا 5 ارائه می دهد. بیماران برای مراقبت از IP توسط یک نفرولوژیست یا از طریق ارجاع مستقیم از سایر رشته ها ارجاع داده می شوند. این برنامه معیارهای ارجاع خاصی ندارد. بلکه هر بیماری که پزشک ارجاع کننده احساس می کند از مراقبت از بیماری مزمن کلیوی IP بهره مند می شود، واجد شرایط است. این برنامه شامل دو کلینیک نیم روزه است که در فضای فیزیکی مشابه سایر کلینیک های نفرولوژی فعالیت می کنند. بسته به شدت بیماری، بیماران هر 1 تا 6 ماه یکبار ویزیت می شوند. مدت زمان ویزیت برای بیماران جدید و برگشتی به ترتیب 90 و 45 دقیقه است. تیم اصلی IP متشکل از یک نفرولوژیست / مدیر پزشکی، داروساز / مدیر برنامه، پرستار، متخصص تغذیه، مددکار اجتماعی و هماهنگ کننده آموزش بیمار است. مراقبت های بین حرفه ای بر اساس دستورالعمل های سازمانی بیماری مزمن کلیه و مستند در EHR ارائه می شود. دستورالعمل‌های بیماری مزمن کلیوی با استفاده از دستورالعمل‌های بهبود پیامدهای جهانی بیماری کلیوی (KDIGO)، ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (KDOQI)، دستورالعمل‌های کمیسیون ملی مشترک فشار خون، دستورالعمل‌های مراقبت از دیابت انجمن دیابت آمریکا، دستورالعمل‌های انجمن قلب آمریکا و همچنین مراجع اولیه و ثالث توسعه داده شدند. 14-69]. اینها توسط کمیته داروسازی و درمانی سازمانی ما تأیید شده و سالانه به روز می شوند.

بیماران علاوه بر مراقبت‌های سنتی نفرولوژیک، خدمات بسیاری مانند ارزیابی خطرات قلبی عروقی، مشاوره رژیم غذایی در مورد رژیم غذایی بیماری‌های مزمن کلیوی، کاهش وزن، واکسیناسیون، ترک سیگار، آشتی و مدیریت دارو، برنامه‌های دارویی شخصی‌سازی شده، کمک به مسائل بیمه و حمل و نقل را نیز دریافت می‌کنند. به عنوان کمک در انتقال مراقبت به پیوند، دیالیز یا آسایشگاه (پیوست A). آموزش بیمار در طول هر ویزیت به صورت فردی، از طریق فیلم های آموزشی آنلاین و در یک محیط کلاس درس ارائه می شود. موضوعات آموزشی شامل مقدمه ای بر بیماری مزمن کلیه، داروها و بیماری مزمن کلیه، رژیم غذایی، شبکه های حمایت اجتماعی، روش های جایگزینی کلیه و پیوند است.

هر یک از اعضای تیم نقش ها و مسئولیت هایی را برای بهینه سازی مراقبت از بیمار تعریف کرده اند. همه اعضای تیم IP یک جهت گیری برای برنامه و دستورالعمل های سازمانی بیماری مزمن کلیه دریافت می کنند. اعضای تیم در ابتدا از نظر شایستگی ارزیابی می شوند و باید شایستگی و آموزش مداوم را سالانه نشان دهند. شایستگی به صورت شفاهی و در صورت لزوم از طریق نشان دادن مهارت ها ارزیابی می شود. اعضای تیم به سؤالاتی درباره سناریوهای کوچک پاسخ می‌دهند تا دانش خود را در مورد مرحله‌بندی بیماری مزمن کلیوی، اهداف کلی مراقبت بر اساس مرحله بیماری مزمن کلیوی، پارامترهای آزمایشگاهی و غذاهای حاوی فسفر و پتاسیم بالا آزمایش کنند. مهارت هایی مانند اندازه گیری فشار خون یا تجویز داروها با نمایش ارزیابی می شوند. موضوعات معاصر در مراقبت از بیماری مزمن کلیه در طول یک دوبله ماهانه اجباری بررسی می شود. مدیر پزشکی و مدیر برنامه، بررسی عملکرد سالانه را برای همه اعضای تیم انجام می‌دهند که شامل بازخورد 360-درجه‌ای از اعضای تیم می‌شود.

2.2. طراحی برنامه ارزیابی کیفیت و بهبود عملکرد (QAPI) و ثبت بیماریهای مزمن کلیه

تیم IP شاخص های کیفی مناسبی را شامل اقدامات بالینی، فرآیندی و مالی مانند کنترل فشار خون (BP)، شیوع دسترسی دائمی عروقی در شروع دیالیز، نرخ واکسیناسیون، آموزش به بیمار و سایر موارد تعیین کرد (جدول 1). این اقدامات بر اساس اهمیت آنها برای به تعویق انداختن پیشرفت بیماری مزمن کلیه، ساده‌سازی مراحل مراقبت، بهبود تجربه بیمار و قابلیت کاربرد برای اکثریت جمعیت برنامه انتخاب شدند. هر شاخص کیفیت تعریف شد، خط پایه و اهداف تعیین شد و استراتژی‌هایی برای دستیابی به اهداف هدف ایجاد شد. به عنوان مثال، ما کنترل BP را به عنوان درصد بیمارانی که به BP هدف در دستورالعمل‌های کمیته ملی مشترک دست می‌یابند تعریف کردیم. ما نرخ پایه کنترل خود را تعیین کردیم و هدفی را برای بهبود تعیین کردیم. راهبردهای دستیابی به هدف شامل آموزش دستیار پزشکی در مورد انجام اندازه‌گیری فشار خون، ارائه مانیتورها و گزارش‌های BP خانگی به بیماران برای نظارت در منزل، آموزش بیمار، و پیگیری تلفنی پرستاری برای بیماران مبتلا به فشار خون کنترل‌نشده است.

ما یک ثبت بیماری مزمن کلیوی ایجاد کردیم که EHR گزارش خودکار پیامدهای بیماری مزمن کلیوی را قادر می‌سازد. داده ها به صورت الکترونیکی استخراج و در داشبورد QAPI ارائه می شود که به صورت ماهانه توسط تیم IP بررسی و به TJC ارسال می شود. همه موارد پرت در طول جلسه ماهانه تیم با جزئیات بررسی می‌شوند و استراتژی‌های جدید برای دستیابی به اهداف بر اساس نیاز توسعه می‌یابند.

سیستانچ بیماری های کلیوی را درمان می کند

3. نتایج

در مجموع 440 بیمار در حال حاضر در برنامه بیماری مزمن کلیه تحت مراقبت قرار می گیرند. جمعیت شناسی در جدول 2 خلاصه شده است.

میانگین سنی جمعیت 14.5±64.2 سال است، 55 درصد مرد و اکثریت سفیدپوست با 24 درصد بیماران اسپانیایی تبار دومین قومیت بزرگ هستند. اکثر بیماران در مرحله 3 بیماری مزمن کلیوی (51 درصد) و در مرحله 4 (24 درصد) و مرحله 5 (17 درصد) قرار دارند. تقریباً نیمی از بیماران دیابت و 92 درصد فشار خون دارند.

قبل از اولین گواهینامه در سال 2010، ما شاخص های کیفیت زیر را انتخاب کردیم: (1) کنترل فشار خون (فشار خون سیستولیک و دیاستولیک متوسط، درصد بیماران مبتلا به SBP کمتر از یا مساوی 130 میلی متر جیوه، درصد بیماران با SBP کمتر از یا برابر با 140 میلی‌متر جیوه، (2) هموگلوبین میانه، (3) غربالگری برای ارجاع مناسب بیماران به جراحی عروق و پیوند و (4) درصد از بیمارانی که در مورد بیماری مزمن کلیه در طی 3 ماه از ثبت‌نام در کلینیک آموزش دیده‌اند (جدول 3).

ما 6 ماه داده در مورد این اقدامات برای صدور گواهینامه اولیه جمع آوری کردیم. محدوده فشار خون سیستولیک میانه 127-137 میلی‌متر جیوه بود، 36-44 درصد بیماران SBP کمتر یا مساوی 130 میلی‌متر جیوه داشتند، و 56-76 درصد بیماران SBP کمتر یا مساوی 140 داشتند. میلی متر جیوه 88 تا 100 درصد بیماران ارجاع مناسبی به جراحی عروق یا پیوند داشتند. درصد بیمارانی که در 3 ماه اول پس از پیوستن به کلینیک آموزش بیماری مزمن کلیه را در کلاس درس دریافت کردند به طور پیوسته از 33 درصد به 50 درصد افزایش یافت. ما گواهینامه بیماری خاص برای بیماری مزمن کلیه را بدون هیچ یافته ای برای بهبود دریافت کردیم و مشخص شد که اولین برنامه در ایالات متحده با این نام است. پس از دریافت گواهینامه ما، نقشه بردار ما از ما دعوت کرد تا نتایج برنامه خود را به کنفرانس شبکه کیفیت برای مراکز مدیکر و مدیکید ارائه کنیم.

در اولین چرخه تأیید مجدد 2011-2013، شاخص‌های زیر را انتخاب کردیم: (1) SBP کمتر یا مساوی با 130 میلی‌متر جیوه (2) نرخ واکسیناسیون پنوموکوکی (3) بحث دستورالعمل‌های پیشرفته (4) نرخ لغو ویزیت مطب (جدول) 4).

کنترل دقیق SBP کمتر یا مساوی 130 میلی‌متر جیوه در 47-58 درصد بیماران و SBP کمتر یا مساوی 140 میلی‌متر جیوه در 74-85 درصد بیماران به‌دست آمد. واکسیناسیون پنوموکوک شامل Prevnar 13 و Pneumovax 23 بود و میزان آن به سرعت از 49 درصد در سه ماهه اول به 93 درصد در سه ماهه آخر چرخه افزایش یافت، همچنین درصد بیمارانی که دستورالعمل های پیشرفته را با مددکار اجتماعی ما در میان گذاشتند، از 29 درصد به 93 درصد افزایش یافت. 94 درصد در یک دوره دو ساله. پس از کاهش اولیه از 28 درصد به 19 درصد، نتوانستیم کاهش نرخ لغو بازدیدهای اداری را حفظ کنیم.

در چرخه دوم صدور گواهینامه 2013-2015، ما شاخص‌های کیفی زیر را انتخاب کردیم: (1) SBP کمتر یا برابر با 130 و 140 میلی‌متر جیوه (2) درصد بیمارانی که همودیالیز (HD) را با AVF یا پیوند شریانی وریدی (AVG) شروع می‌کنند. ، (3) روز متوسط ​​از ارجاع به اولین قرار ملاقات در کلینیک بیماری مزمن کلیه و (4) درصد از یادداشت های مطب در EHR ظرف 48 ساعت بسته می شود (جدول 5).

در دسامبر 2013، کمیسیون ملی مشترک دستورالعمل های جدیدی را منتشر کرد که هدف فشار خون s140 میلی متر جیوه را توصیه می کرد و ما تصمیم گرفتیم ردیابی هدف SBP s130 میلی متر جیوه را متوقف کنیم. ما در 79-85 درصد بیماران به کنترل SBP به کمتر یا مساوی 140 میلی‌متر جیوه رسیدیم. درصد بیمارانی که دیالیز را با AVF یا AVG شروع می‌کردند از 25 تا 100 درصد در فصل‌های مختلف با میانگین کلی 77 درصد متغیر بود. میانگین زمان انتظار از مراجعه تا اولین قرار ملاقات کلینیک بیماری مزمن کلیه از 7 تا 37 روز متغیر بود. درصد بسته شدن نت در 48 ساعت از 45 درصد به 100 درصد بهبود یافته است.

در سومین چرخه تأیید مجدد 2015-2017، شاخص‌های کیفی زیر انتخاب شدند: (1) مشاهده فیلم‌های آموزشی آنلاین توسط بیمار، (2) ادامه نشانگر دسترسی دائمی دیالیز، (3) سفارش هموگلوبین به مدت 6 ماه برای بیماران دیابتی و (4) برآورد و مستندسازی خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) (جدول 6).

پانزده فیلم آموزشی برای بیمار برای بهبود پایبندی به درمان، مراقبت از خود و نتایج بالینی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی ایجاد شد. اعضای تیم بیماری‌های مزمن کلیه، از جمله نفرولوژیست، داروساز، متخصص تغذیه، و مددکار اجتماعی، هرکدام چندین ویدیوی 5-15 دقیقه‌ای در مورد موضوعات خاص مربوط به مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه ایجاد کردند که توسط همه اعضای تیم مورد بررسی قرار گرفت. این ویدئوها به زبان انگلیسی در یک استودیوی تولید واقع در محوطه اصلی دانشگاه فیلمبرداری شدند. کل مراحل برنامه ریزی و فیلمبرداری ویدیو سه ماه طول کشید. پس از اتمام ساخت فیلم ها. پیوندی به ویدیوها از طریق ایمیل، پیام‌رسانی EHR به بیمار به اشتراک گذاشته شد و در وب‌سایت برنامه بیماری مزمن کلیه پست شد. بروشور تبلیغاتی ویدیوها ایجاد و بین بیماران در کلینیک و از طریق پست توزیع شد. برای بیمارانی که کامپیوتر، دسترسی به اینترنت یا تلفن همراه نداشتند، یک دی وی دی در یک کلینیک توزیع شد یا فیلم برای بیمار در رایانه های کلینیک پخش شد. از هر بیمار در مورد بازدیدهای ویدئویی در طول بازدید مطب سوال شد و این در EHR با استفاده از فیلدهای هوشمند برای استخراج داده های الکترونیکی مستند شد. افزایش شدید و مداومی در درصد بیمارانی که ویدیوهای آموزشی آنلاین ما را مشاهده می‌کنند از 0 به 71 درصد افزایش یافته است. از جمعیت بیمار ما پیشی گرفته است. ویدیوهایی که بیشترین بازدید را داشتند شامل محتوایی در (1) علائم بیماری کلیوی (132710 بازدید)، (2) مراحل بیماری کلیوی (91265 بازدید) و (3) مقادیر آزمایشگاهی بیماری کلیوی (18615 بازدید).

برای سایر شاخص‌های کیفیت، درصد دسترسی دائمی به دیالیز در شروع دیالیز 0-100 درصد (متوسط ​​61 درصد) بود، و تعداد بیمارانی که دیالیز را شروع می‌کردند از 0-3 در ماه کم بود. آزمایش هموگلوبین Alc در ابتدا در 90 درصد بالا بود و با دامنه 89-98 درصد به طور مداوم بالا بود. پس از پیاده‌سازی یک ماشین‌حساب تخمین خطر خودکار ASCVD در EHR، ما افزایش فوری اسناد را به 82 درصد در سه ماهه اول اجرا و افزایش متعاقب آن به 100 درصد مستندات نشان دادیم. ما بدون هیچ یافته ای برای بهبود و بازخورد مثبت در مورد توسعه موفقیت آمیز آموزش آنلاین برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، گواهی مجدد دریافت کردیم.

رضایت بیمار با استفاده از نظرسنجی های ارزیابی مصرف کننده از ارائه دهندگان سلامت و سیستم ها که توسط Press Ganey انجام شد و برای هر چرخه صدور گواهینامه و صدور گواهینامه جمع آوری شد، اندازه گیری شد. از سال 2012 تا کنون، درصد نظرسنجی‌هایی که بیماران «بله، قطعاً» را در مقیاس نقطه‌ای برای احتمال توصیه این برنامه و حوزه ارتباط پزشک گزارش کردند، تقریباً 94 درصد و 96 درصد بود.

سیستانچ بیماری های کلیوی را درمان می کند

4. بحث

در این مطالعه، ما نشان دادیم که مراقبت IP برای بیماری مزمن کلیوی می تواند در یک دوره طولانی مدت در یک موسسه آکادمیک اجرا شود و ادامه یابد. این فرصتی را برای بررسی عملکرد برنامه و شناسایی شکاف های مراقبت فراهم می کند. صدور گواهینامه TJC روند مداوم توسعه اندازه گیری کیفیت، اجرای مداخلات برای دستیابی به اهداف برنامه و اندازه گیری نتایج را تضمین می کند. بر خلاف سایر آژانس های نظارتی، گواهی TJC انعطاف پذیری را برای برنامه ها فراهم می کند تا معیارهای معنی دار عملکرد خود را تعیین کنند. در طول هشت سال گذشته، ما 13 شاخص کیفیت را برای مراقبت از بیماری مزمن کلیه تعریف و اندازه گیری کرده ایم. به طور کلی، ما توانستیم عملکرد را در اکثر شاخص های کیفیت بهبود بخشیم یا حداقل عملکرد بالا را حفظ کنیم. اکثر شاخص ها در پایان چرخه تأیید مجدد بازنشسته شدند. برخی برای مراقبت از بیماری مزمن کلیه حیاتی در نظر گرفته شدند و در چرخه های اضافی ادامه یافتند.

4.1. کنترل فشار خون

کنترل فشار خون یک معیار عملکرد برای 3 دوره تأیید مجدد باقی ماند زیرا برای جلوگیری از پیشرفت بیماری مزمن کلیه ضروری است و ما فرصتی برای بهبود عملکرد پیدا کردیم. به طور متوسط، کنترل فشار خون در 81 درصد از بیماران به دست آمد، زمانی که ما یک هدف دقیق تر را هدف قرار دادیم.<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

دستیابی به فشار خون کلینیک هدف چالش برانگیز بود. برای بهبود کنترل فشار خون، کل تیم IP در جنبه های متعددی درگیر بودند. دستیاران پزشکی ما ارزیابی های سالانه شایستگی در اندازه گیری دقیق فشار خون دارند و اطمینان حاصل می کنند که اندازه گیری فشار خون بالا تکرار و ثبت می شود. متخصص تغذیه در مورد محدودیت سدیم در رژیم غذایی مشاوره می دهد و به بیماران نحوه خواندن برچسب های مواد غذایی را آموزش می دهد. داروساز پایبندی دارو، اثرات نامطلوب داروهای ضد فشار خون را ارزیابی می کند و درمان را بهینه می کند. پرستاران برای بیمارانی که اندازه‌گیری‌های کلینیک هدفشان نیست، پیگیری تلفنی معمولی برای اندازه‌گیری فشار خون در خانه انجام می‌دهند. مددکار اجتماعی منابع مالی را ارزیابی می‌کند و موانع دسترسی به دارو را برطرف می‌کند و دستگاه سنجش فشار خون رایگان را در اختیار بیماران نیازمند قرار می‌دهد. پزشک توصیه‌های تیم را بررسی می‌کند، برنامه‌ای را خلاصه می‌کند که رژیم ضد فشار خون را بهینه می‌کند و شامل اصول یک سبک زندگی سالم (ورزش منظم، رژیم غذایی کم سدیم، محدود کردن مصرف الکل و غیره) است. بیش از 90 درصد بیماران ما فشار خون را در خانه کنترل و ثبت می‌کنند. ، که تنظیم دارو را بر اساس قرائت های خانگی تسهیل می کند. تعداد قابل توجهی از بیماران دارای فشار خون بالا در کت سفید هستند، بنابراین استفاده از قرائت های کلینیک کنترل واقعی فشار خون را دست کم می گیرد [28،70]. با پیاده سازی و افزایش مشارکت بیمار در EHR، ممکن است گزارش عملکرد بر اساس خوانش های خانگی امکان پذیر شود. ابتکارات آتی برای کنترل فشار خون شامل این است که بیماران خوانش های خانگی خود را با استفاده از دستگاه تلفن همراه یا لپ تاپ خود به پورتال MvChart EPIC EHR وارد کنند تا مقادیر ثبت شده و قابل عمل باشد. ما هنوز این طرح فشار خون را به دلیل کمبود مواد و منابع آموزشی برای آموزش بیماران در مورد این گزارش الکترونیکی اجرا نکرده ایم.

4.2. آموزش و پرورش

آموزش بیماری مزمن کلیه در توانمندسازی بیماران برای مشارکت فعال در مراقبت از آنها حیاتی است و با کاهش بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر همراه است [1,{1}},7,8,11]. در یک کارآزمایی آینده‌نگر، تصادفی و کنترل‌شده از مداخله آموزشی بیماری مزمن کلیوی IP، گروه مراقبت IP تاخیر قابل‌توجهی در شروع درمان دیالیز در مقایسه با گروه مراقبت معمول نشان داد (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. دسترسی عروقی

ایجاد دسترسی دائمی به موقع برای دیالیز مزمن توسط عوامل بالینی و روانی-اجتماعی متعدد پیچیده است و این معیار کیفیت مهم اما چالش برانگیز است. استفاده از AVF برای HD با بهبود مرگ و میر و عوارض و هزینه کمتر در مقایسه با استفاده از کاتتر ورید مرکزی همراه است [10،72،85]. در طول دهه گذشته، میزان استفاده از AVF در بیماران دیالیزی شایع به طور قابل توجهی از حدود 35 درصد به 65 درصد I80 بهبود یافته است. با این حال، در شروع دیالیز، استفاده از AVF همچنان بسیار کم است و بیش از 80 درصد بیماران دیالیز را با استفاده از کاتتر تونلی آغاز می کنند [80. شروع اضطراری دیالیز همچنان بسیار رایج است و به احتمال زیاد منجر به مرگ و میر و عوارض بالایی در 6 ماه اول شروع دیالیز می شود، به ویژه در بیماران بالای 65 سال [80].

در اوایل توسعه برنامه ما، از ارجاع بیمار به جراحی عروق تا ویزیت واقعی و/یا قرار دادن دسترسی دائمی عروقی، تاخیرهای قابل توجهی را تجربه کردیم. به منظور رفع این مشکل، ما یک کلینیک مشترک بیماری مزمن کلیه-جراحی عروق ایجاد کردیم که هر ماه یک بار برنامه ریزی شده بود، که در آن بیمارانی که بیماری مزمن کلیوی پیشرفته داشتند می توانستند در همان ویزیت به نفرولوژیست و جراح مراجعه کنند. این هماهنگی مراقبت منجر به ارزیابی و جراحی به موقع دسترسی عروقی شد. به طور متوسط، 77 درصد از بیماران HD را با AVF عملکردی در اولین چرخه سال 2- و 61 درصد در چرخه دوم شروع کردند. یکی از چالش‌هایی که با این شاخص کیفیت مواجه شدیم، تعداد کم بیمارانی است که از مرحله 5 بیماری مزمن کلیه به HD منتقل می‌شوند و مقایسه و روند داده‌های ماه به ماه یا نشان دادن بهبود قابل توجه را دشوار می‌کند. نتایج ما مشابه سایر مطالعاتی است که نرخ‌های AVF بالاتری را نشان می‌دهند 45.{8}}.4 درصد در بیمارانی که تحت مراقبت از بیماری مزمن کلیوی IP هستند در مقایسه با 4.8-58.8 درصد در گروه‌های مراقبت معمول [1، A4,{15}},87]. علیرغم دریافت آموزش جامع و مراقبت IP، بیمارانی وجود دارند که به دلایل متعدد از جمله (1) ارجاع دیرهنگام بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی پیشرفته و وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین، (2) دیالیز اورژانسی برای آسیب حاد کلیه بیمارانی که قبلاً در ابتدا بیماری مزمن کلیوی متوسط ​​(نه پیشرفته) داشتند و (3) بیمارانی که در ابتدا دیالیز صفاقی را انتخاب می کردند، اما به دلیل وخامت حاد پیش بینی نشده در سلامت با HD شروع می کردند. ما در حال توسعه و اجرای پروتکلی برای شروع فوری PD (در عرض {20}} ساعت پس از قرار دادن کاتتر PD) برای رفع مشکل دوم.

سیستانچ

4.4. پیوند

میزان بقای بیماران مبتلا به ESRD برای کسانی که تحت پیوند کلیه قرار می گیرند در مقایسه با بیمارانی که دیالیز مزمن دریافت می کنند بسیار بهتر است [80]. برنامه ما ارجاع به موقع کاندیداهای مناسب به برنامه پیوند را هنگامی که GFR به 20 mLmiry1.73 m2 نزدیک شد، تضمین می کند. تجربه ما این است که بیماران برنامه IP بیماری مزمن کلیه ما نتایج مرتبط با سلامت بهتری دارند (به عنوان مثال، حفظ سلامت، خود نظارتی بر نتایج سلامت، و پایبندی به دارو) و احتمال بیشتری برای قرار گرفتن در لیست انتظار پیوند را تجربه می‌کنند. گزارش نشده). با این حال، ما ارجاع خود را به نسبت های فهرستی با مراقبت های معمول نفرولوژی اندازه گیری و مقایسه نکرده ایم. برخی از بیماران پیوند پیشگیرانه کلیه دریافت می کنند در حالی که برخی دیگر شروع به افزایش زمان انتظار قبل از شروع دیالیز می کنند (Le، زمانی که GFR کمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع است). نمایش واضح و قابل مشاهده وضعیت لیست پیوند در EHR هر بیمار.

4.5. واکسیناسیون ها

واکسیناسیون یکی از سودمندترین راهبردهای پیشگیری بهداشتی برای کاهش عوارض و مرگ و میر مرتبط با عفونت های واگیر است. بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه باید سالانه واکسن آنفولانزا، پنوموکوک و هپاتیت B دریافت کنند [71]. ما بر روی واکسیناسیون پنوموکوکی به جای واکسیناسیون هپاتیت B تمرکز کردیم زیرا نرخ پایه ما برای واکسیناسیون هپاتیت B بالا بود در حالی که فرصتی برای بهبود در میزان واکسیناسیون پنوموکوک وجود داشت. برای بهبود این اقدام، ما از مستندسازی دقیق تاریخچه واکسیناسیون توسط داروساز برای هر بیمار اطمینان حاصل کردیم و فرآیند سفارش واکسیناسیون را ساده کردیم. ما افزایش قابل توجهی را در تجویز واکسن پنوموکوک از سطح پایه کمتر از 50 درصد به بیش از 90 درصد از بیماران در پایان چرخه گزارش تجربه کردیم.

4.6. دستورالعمل های پیشرفته

در طی فرآیند صدور گواهینامه مجدد، فرصتی برای بحث در مورد بازنشستگی اقدامات و اتخاذ اقدامات کیفی جدید وجود دارد. نقشه بردار کمیسیون مشترک ما احساس کرد که ارائه دهندگان کلینیک بیماری مزمن کلیه IP در موقعیت منحصر به فردی برای بحث در مورد انتقال مراقبت و ترجیحات بیمار هستند و به ما پیشنهاد داد که بحث در مورد دستورالعمل های پیشرفته را با بیماران خود پیگیری کنیم. بحث در مورد دستورالعمل های پیشرفته می تواند ناراحت کننده باشد به خصوص در یک محیط مراقبت سرپایی و با بیماران جوان تر. مددکار اجتماعی ما بهترین آمادگی و موقعیت را برای رهبری بحث با بیماران داشت. علی‌رغم نگرانی‌های ما در مورد این اندازه‌گیری، ما توانستیم در 90 درصد بیماران مکالماتی را درباره دستورالعمل‌های پیشرفته آغاز کنیم که نسبت به مقدار پایه کمتر از 30 درصد پیشرفت قابل‌توجهی بود. در سال 2015، هزینه های مدیکر بیش از 64 میلیارد S برای ذینفعان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی و 34 میلیارد S برای هزینه های ESRD بالغ بر 98 میلیارد دلار بود [80]. این هزینه برای بیماران دیالیزی در سال آخر زندگی به طور نامتناسبی بالا است. بحث در مورد دستورالعمل های پیشرفته با بیماران پیش دیالیزی و دیالیزی برای انتخاب مداخلات پزشکی که با ترجیحات بیمار همسو باشد و در عین حال هزینه های غیرضروری برای جامعه را کاهش می دهد، حیاتی است.

4.7. خطر بیماری های قلبی عروقی

بیماری قلبی عروقی (CVD) همچنان علت اصلی مرگ و میر در ایالات متحده و اکثر کشورهای توسعه یافته دیگر است [88]. در میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، مرگ ناشی از CVD بسیار شایعتر از پیشرفت به ESRD است. بیماری مزمن کلیه به عنوان یک عامل خطر مستقل برای CVD، حتی پس از تعدیل برای شرایط همبود معمولی، شناسایی شده است [74]. خطر ابتلا به CVD با کاهش GFR افزایش می یابد [80،89]. ارزیابی خطر با توجه به شیوع بالا و پیش‌آگهی ضعیف‌تر پس از CVevent در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مقایسه با جمعیت عمومی بسیار مهم است (یعنی بقای تنظیم‌شده دو ساله بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد در جمعیت عمومی 81 درصد است، در مقایسه با 56). درصد برای مرحله بیماری مزمن کلیوی4-5[80]. تخمین خطر ابتلا به CVD در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی که به دلیل وجود عوامل خطر قلبی سنتی و غیر سنتی پیچیده است، محاسبه‌کننده‌های خطر آنلاین و تلفن هوشمند توسط کالج آمریکایی توسعه داده شده است. کاردیولوژی، موجود: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (آخرین دسترسی: 625/18) ما با تیم انفورماتیک برای پیاده سازی یک ماشین حساب الکترونیکی خطر AsCVD کار کردیم در EHR، منجر به افزایش سریع و شدید مستندات این خطر مهم از صفر به 100 درصد تا پایان چرخه گزارش‌دهی می‌شود. بیماران با خطر ASCVD بالا توجه بیشتری دریافت می‌کنند. n از نظر آموزش در مورد اهمیت اصلاح سبک زندگی، مدیریت پزشکی مناسب و ارجاع به قلب و عروق.

4.8. سایر شاخص ها

برای سایر شاخص‌ها، ما در بهبود میزان تکمیل اسناد ویزیت مطب در EHR طی 48 ساعت پس از مراجعه به مطب از کمتر از 50 درصد به تقریباً 100 درصد موفق بودیم. ماه ها. ما در برخی از اقدامات فرآیندی مانند نرخ لغو کلینیک یا دسترسی به مراقبت به دلیل عوامل متعدد خارج از کنترل ما، بهبود چندانی نداشتیم.

4.9. چالش

هزینه اولیه یک تیم IP بزرگترین چالش برای پیاده سازی و حفظ مراقبت از بیماری مزمن کلیه IP است. مدل استاندارد هزینه در ازای خدمات در ایالات متحده، بسیاری از اعضای تیم را به غیر از پزشکان یا متخصصان حرفه ای پیشرفته (افزایش دهنده های پزشک) بازپرداخت نمی کند. متخصصان تغذیه برای ارزیابی بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی مرحله 4 توسط Medicare بازپرداخت می‌کنند، اگرچه ما با برنامه‌ریزی بیماران برای دو ویزیت جداگانه (با پزشک و متخصص تغذیه) در طول یک ویزیت بیماری مزمن کلیوی، با اخذ مجوز بیمه برای هر ویزیت با پزشک، با چالش‌های لجستیکی مواجه شدیم. متخصص تغذیه، و ارجاع پزشک به متخصص تغذیه برای هر ویزیت بعدی. Medicare برای 6 جلسه آموزشی در مورد روش های دیالیز بازپرداخت می کند، اما این جلسات باید حداقل 30 دقیقه طول بکشد و توسط یک پزشک یا توسعه دهنده ارائه شود. خدمات مدیریت دارودرمانی ارائه شده توسط داروساز تحت ساختار فعلی Medicare قابل بازپرداخت نیست زیرا ویزیت بیماری مزمن کلیوی همراه با پزشک انجام می شود. خدمات مددکاری اجتماعی قابل بازپرداخت نیست مگر اینکه برای یک بیماری روانی مشاوره ارائه شود. با این حال، برنامه های بیماری مزمن کلیه IP دارای پتانسیل ایجاد درآمدهای پایین دستی یا غیرمستقیم با افزایش شروع دیالیز توسط بیماران سرپایی، شروع دیالیز بیشتر بیماران با دسترسی دائمی، استفاده بیشتر از PD، بهبود ارجاع برای پیوند اهداکنندگان زنده کلیه و در نتیجه نرخ بالاتر دیالیز است. پیوند همه آنها به جبران هزینه مراقبت از IP یا حتی مقرون به صرفه کردن برنامه های بیماری مزمن کلیه IP کمک می کنند.

در سال 2015، Medicare ESRDexpendiure/person/year S88750 برای یک بیمار HD، 575140 برای یک بیمار PD و 34084 دلار برای یک بیمار پیوندی بود [80]. بیمارانی که دیالیز با AVF دریافت می کنند در مقایسه با بیمارانی که کاتتر HD دارند، هزینه کل/عضو/سال کمتری دارند [80]. اخیراً، لین و همکارانش مقرون به صرفه بودن یک برنامه نظری IP بیماری مزمن کلیه را در مقایسه با مراقبت‌های معمول بیماری مزمن کلیوی در بهره‌برداران U، S Medicare با مرحله 3 و 4 بیماری مزمن کلیه در سنین 45 تا 84 سال ارزیابی کردند. مدل نتایج نشان داد که برنامه بیماری مزمن کلیوی IP با بودجه مدیکر می تواند با کاهش نیاز به RRT و افزایش عمر مقرون به صرفه باشد [13].

فضا همچنین ممکن است هنگام توسعه یک برنامه جدید چالشی ایجاد کند. ما در ابتدا با به اشتراک گذاشتن فضای کلینیک و تخصیص زمان مشابه با کلینیک های کلینیک کلینیک، فضا را ایمن کردیم، این در مقایسه با ایمن سازی فضای جدید به عنوان بخشی از اهداف ما برای گسترش برنامه، چالش برانگیز نبود. ما با به دست آوردن فضای جدید برای اضافه کردن کلینیک های اضافی در سایر مکان های جغرافیایی برای خدمت رسانی بهتر به جمعیت متنوع بیماران خود مبارزه می کنیم.

4.10. محدودیت های مطالعه ما

چندین محدودیت برای مطالعه ما وجود دارد. این یک مطالعه مشاهده‌ای و توصیفی است که تأثیر گواهینامه و تأیید مجدد کمیسیون مشترک را بر نتایج بالینی و فرآیند مراقبت برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی ارزیابی می‌کند. از آنجایی که هیچ گروه کنترلی در این مطالعه وجود نداشت، این امکان وجود دارد که نتایج بالینی به دست آمده در این برنامه در یک کلینیک پزشک محور به دست آید. با این حال، اعضای تیم مختلف بسیاری از پروژه‌های بهبود کیفیت را رهبری کردند (یعنی نرخ واکسیناسیون توسط داروساز، دستورالعمل‌های پیشرفته توسط مددکار اجتماعی، دسترسی دائمی به دیالیز توسط نفرولوژیست) و بعید است که یک عضو تیم به تنهایی بتواند همه این کارها را انجام دهد. این رویکرد مشترک برای موفقیت ما بسیار حیاتی بود و این درجه از بهبود کیفیت احتمالاً در یک دوره طولانی مدت در یک کلینیک مبتنی بر پزشک ادامه نخواهد داشت. ثانیاً، برخی از بیماران مراجعه کننده به برنامه ما قبل از ارجاع در کلینیک عمومی نفرولوژی تحت مراقبت قرار گرفتند و ممکن است مراقبت های قبلی بر نتایج آنها تأثیر گذاشته باشد، اما این سوگیری ممکن است در هر دو جهت برای نتایج مورد علاقه بوده باشد، در نهایت، با توجه به تفاوت در منابع انفورماتیک، جمعیت بیمار و اعضای تیم IP، نتایج ممکن است به برنامه های غیر آکادمیک تعمیم پذیر نباشد. تحقیقات بیشتری برای مقایسه نتایج و مقرون به صرفه بودن مراقبت IP با مراقبت‌های معمول بیماری مزمن کلیوی و ارزیابی امکان‌سنجی انتشار این مدل مراقبت در سایر موسسات مورد نیاز است.

عصاره سیستانچ

5. نتیجه گیری ها

صدور گواهینامه کمیسیون مشترک مستلزم توسعه و اجرای برنامه های تضمین کیفیت قوی و بهبود عملکرد است. ارائه مراقبت از بیماری مزمن کلیه شامل مجموعه ای از فرآیندهای پیچیده است و بهبود در معیارهای نتیجه به بهترین وجه با استفاده از یک رویکرد مبتنی بر تیم به دست می آید که در آن مراقبت با کیفیت بالا برای همه اعضای تیم IP اولویت دارد. دستیابی به گواهینامه کار ساده ای نیست، بلکه نیازمند رهبری قوی، تعهد، تعهد زمانی و حمایت سازمانی با پاداش معتبر ملی و اعتبار خارجی برتری در مراقبت از بیمارانی است که به آنها خدمت می کنیم.

منابع

1 Chen, YR; یانگ، ی. وانگ، SC; چیو، پی اف. چو، وای. Lin، CY؛ چانگ، جی.ام. چن، TW; فرنگ، SH; لین، CL اثربخشی مراقبت چند رشته‌ای برای بیماری مزمن کلیوی در تایوان: یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر 3- ساله. نفرول. شماره گیری کنید. پیوند. 2013، 28، 671-682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; یانگ، ی. وانگ، SC; چو، وای. چیو، پی اف. Lin، CY؛ تسای، WC; چانگ، جی.ام. چن، TW; فرنگ، SH; و همکاران مراقبت های چند رشته ای نتیجه بالینی را بهبود می بخشد و هزینه های پزشکی را برای بیماری کلیوی در مرحله قبل از مرحله پایانی در تایوان کاهش می دهد. نفرولوژی 2014، 19، 699-707. [CrossRef] [PubMed]

3. شی، ی. شیونگ، جی. چن، ی. دنگ، ج. پنگ، اچ. ژائو، جی. اثربخشی مدل‌های مراقبت چند رشته‌ای برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی: مرور سیستماتیک و متاآنالیز. بین المللی Urol. نفرول. 2018، 50، 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. گلدشتاین، م. یاسا، تی. داکوریس، ن. McFarlane, P. مراقبت های چند رشته ای قبل از دیالیز و عوارض و مرگ و میر بیماران تحت دیالیز. صبح. جی. کلیه دیس. 2004، 44، 706-714. [CrossRef]

5. لوین، ا. لوئیس، ام. مورتیبوی، پی. فابر، اس. خرگوش، من. پورتر، EC; برنامه های پیش دیالیز چند رشته ای مندلسون، دی سی: تعیین کمیت و محدودیت های تاثیر آنها بر نتایج بیمار در دو محیط کانادایی. صبح. جی. کلیه دیس. 1997، 29، 533-540. [CrossRef]

6. یو، YJ; وو، آی دبلیو. هوانگ، سی. Hsu، KH; لی، سی سی; Sun، CY; Hsu، HJ; آموزش چند رشته ای پیش دیالیز Wu، MS هزینه های بستری و کل پزشکی 6 ماه اول دیالیز را در بیماران همودیالیزی تصادفی کاهش داد. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. وانگ، اس ام. Hsiao، LC; تینگ، IW; یو، TM; لیانگ، سی سی; Kuo، HL; چانگ، سی تی. لیو، جی اچ. Chou، CY; مراقبت چند رشته ای هوانگ، CC در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی: یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. یورو J. Intern Med. 2015، 26، 640-645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn، BR; Manns، BJ; ژانگ، جی. تونلی، م. کلارنباخ، اس. والش، ام. Cullton، BF ارتباط بین مراقبت چند رشته ای و بقا برای بیماران مسن مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. مربا. Soc. نفرول. 2007، 18، 993-999. [CrossRef]

9. کورتیس، بی.ام. روانی، پ. مالبرتی، اف. کنت، اف. تیلور، PA; جورجف، او. لوین، A. تاثیر کوتاه مدت و بلند مدت کلینیک های چند رشته ای علاوه بر مراقبت استاندارد نفرولوژی بر نتایج بیمار. نفرول. شماره گیری کنید. پیوند. 2005، 20، 147-154. [CrossRef]

10. چن، PM; لای، تی اس; چن، پی. لای، CF; یانگ، سی. وو، وی. چیانگ، CK; کائو، TW; هوانگ، جی دبلیو. چیانگ، WC; و همکاران برنامه مراقبت چند رشته ای برای بیماری مزمن کلیه پیشرفته: جایگزینی کلیه و هزینه های پزشکی را کاهش می دهد. صبح. جی. مد. 2015، 128، 68-76. [CrossRef]

11. بیلیس، EA; بهاردواج، بی. راس، سی. بک، ا. مراقبت تیم چند رشته‌ای Lanese، DM ممکن است سرعت کاهش عملکرد کلیه را کاهش دهد. کلین مربا. Soc. نفرول. 2011، 6، 704-710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck، RJ; Taal, MW ارزش مراقبت چند رشته ای برای بیماری مزمن کلیوی چیست؟ PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. لین، ای. چرتو، جنرال موتورز; یان، بی. مالکوم، ای. Goldhaber-Fiebert، JD مقرون به صرفه بودن مراقبت های چند رشته ای در بیماری مزمن کلیوی خفیف تا متوسط ​​در ایالات متحده: یک مطالعه مدل سازی. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. هبرت، لس آنجلس; بهاردواج، بی. راس، سی. بک، ا. Lanese، DM اثرات کنترل فشار خون بر بیماری پیشرونده کلیه در سیاه پوستان و سفید پوستان. اصلاح رژیم غذایی در گروه مطالعه بیماری کلیوی. فشار خون بالا 1997، 30، 428-435. [CrossRef] [PubMed]

15. گرشتاین، اچ. یوسف، س. مان، JFE; هوگورف، بی. زینمان، بی. برگزار شد، سی. فیشر، ام. Wolffenbuttel، BHR; مشرکان، JB; ریچاردسون، ال. و همکاران اثرات رامیپریل بر پیامدهای قلبی عروقی و میکروواسکولار در افراد مبتلا به دیابت: نتایج مطالعه HOPE و مطالعه فرعی MICRO-HOPE. پژوهشگران مطالعه ارزیابی پیشگیری از پیامدهای قلبی. Lancet 2000, 355, 253-259.

16. سیرجانن، ج. ماستونن، جی. Pasternack، A. هیپرتری گلیسیریدمی و هیپراوریسمی عوامل خطر برای پیشرفت نفروپاتی IgA هستند. نفرول. شماره گیری کنید. پیوند. 2000، 15، 34-42. [CrossRef]

17. IV. دستورالعمل های عمل بالینی NKF-K/DOQI برای کم خونی بیماری مزمن کلیه: به روز رسانی 2000. آم. جی. کلیه دیس. 2001، 37، S182–S238. در دسترس آنلاین:

18. III. دستورالعمل های عمل بالینی NKF-K/DOQI برای دسترسی عروقی: به روز رسانی 2000. Am. جی. کلیه دیس. 2001، 37، S137–S181..

19. Kopple، JD ملی کلیه K/DOQI دستورالعمل های عمل بالینی برای تغذیه در نارسایی مزمن کلیه. صبح. جی. کلیه دیس. 2001، 37، S66–S70. [CrossRef]

20. Parving، HH; لهنرت، اچ. بروشنر-مورتنسن، جی. گومیس، ر. اندرسن، اس. Arner, P. اثر ایربسارتان بر ایجاد نفروپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2. N. Engl. جی. مد. 2001، 345، 870-878.

21. Svensson، P. دی فر، U. اسلایت، پ. یوسف، س. Ostergren, J. اثرات مقایسه ای رامیپریل بر فشار خون سرپایی و مطب: یک مطالعه فرعی امید. Hypertension 2001, 38, E28-E32. [CrossRef] [PubMed]

22. بنیاد ملی کلیه. دستورالعمل های عمل بالینی K/DOQI برای بیماری مزمن کلیه: ارزیابی، طبقه بندی و طبقه بندی. صبح. جی. کلیه دیس. 2002، 39، S1–S266.

23. دروزان، جی. لوون، ا. جورجف، او. عشق، جی. کمپستون، سی. برنت، اس. کیایی، م. تیلور، PA; لوین، A. مرحله بیماری مزمن کلیوی، تبدیل سرمی پس از ایمن سازی هپاتیت B را پیش بینی می کند: زودتر بهتر است. صبح. جی. کلیه دیس. 2003، 42، 1184-1192. [CrossRef] [PubMed]

24. هرمیدا، آرسی. کالوو، سی. آیالا، DE; دومینگز، ام جی; کوولو، ام. فرناندز، جی آر. موجون، ا. لوپز، JE اثرات وابسته به زمان والزارتان بر فشار خون سرپایی در افراد مبتلا به فشار خون بالا. Hypertension 2003, 42, 283-290. [CrossRef]

25. گروه ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (K/DOQI). دستورالعمل های عمل بالینی K/DOQI برای مدیریت دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی. صبح. جی. کلیه دیس. 2003، 41، S1–S91.

26. بنیاد ملی کلیه. راهنمای عمل بالینی K/DOQI برای متابولیسم استخوان و بیماری در بیماری مزمن کلیوی. صبح. جی. کلیه دیس. 2003، 42، S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; رموزی، جی. Parving، HH; کین، WF; ژانگ، ز. شاهین فر، س. اسنپین، اس. کوپر، من؛ میچ، ما؛ Brenner، BM Proteinuria، هدفی برای محافظت مجدد در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی نوع 2: درس هایی از RENTAL. کلیه بین المللی 2004، 65، 2309-2320. [CrossRef]

28. گروه ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (K/DOQI). دستورالعمل های عمل بالینی K/DOQI در مورد فشار خون و عوامل ضد فشار خون در بیماری مزمن کلیوی. صبح. جی. کلیه دیس. 2004، 43، S1–S290.

29. Rayner, HC; بساراب، ع. براون، WW; دیزنی، ای. سایتو، ا. نتایج دسترسی عروقی Pisoni، RL از نتایج دیالیز و الگوهای تمرینی مطالعه (DOPPS): عملکرد در برابر ابتکار عمل بالینی بالینی پیامدهای بیماری کلیوی (K/DOQI). صبح. جی. کلیه دیس. 2004، 44، 22-26. [CrossRef]

30. روگننتی، پ. فاسی، ع. ایلیوا، AP; برونو، اس. ایلیف، آی.پی. بروگان، وی. روبیس، ن. قراردی، گ. آرنولدی، اف. گانوا، م. و همکاران پیشگیری از میکروآلبومینوری در دیابت نوع 2 N. Engl. جی. مد. 2004، 351، 1941-1951. [CrossRef]