اسیدوز در بیماری کلیوی: آیا باید نگران باشیم؟

معرفی

در بیماری مزمن کلیه (CKD)، با کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR)، کاهش متناسبی در بی کربنات سرم وجود دارد. تصور می شود که این نتیجه (i) ناتوانی کلیه در سنتز آمونیاک، بازسازی بی کربنات و دفع یون های هیدروژن باشد. و (ب) از دست دادن قلیایی در ادرار به دلیل شکست در حفظ بی کربنات کلیه. اسیدوز متابولیک CKD، که عموماً به عنوان بی کربنات سرم زیر 22 میلی مول در لیتر تعریف می شود، زمانی رخ می دهد که دفع خالص اسید کمتر از تولید خالص اسید درون زا باشد. تخمین زده می شود 19 درصد از بیماران مبتلا به CKD مراحل 4-5، اسیدوز متابولیک دارند. با این حال، با کاهش عملکرد کلیه، شیوع افزایش می یابد [1]. برخی شرایط مرتبط با نقص در دفع اسید لوله ای (یعنی هیپوآلدوسترونیسم هیپورنیمیک در نفروپاتی انسدادی، نفروپاتی سلول داسی شکل و نفروپاتی دیابتی) با کاهش دفع اسید در مراحل اولیه CKD همراه است [2]. شواهد نشان می دهد که تغییر در دفع آمونیوم ممکن است قبل از کاهش واقعی سطح بی کربنات سرم باشد و پیامدهای ضعیفی را به همراه داشته باشد [3]. ما از اصطلاح "بی کربنات" استفاده می کنیم زیرا این عبارت بالینی مرسوم است. با این حال، آزمایش استاندارد آزمایشگاهی برای این آنالیت در سرم، کل CO2 را اندازه گیری می کند، که در درجه اول از بی کربنات تشکیل شده است، اما همچنین شامل اشکال موجود دی اکسید کربن (یعنی CO2 محلول و اسید کربنیک) است.

دستورالعمل‌های جدید ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی، حفظ سطوح بی کربنات سرم را در 24-26 میلی مول در لیتر می‌طلبد، اما این یک توصیه مبتنی بر نظر است [4]. داده‌های کارآزمایی‌های مداخله‌ای کوچک قلیایی‌درمانی و/یا مکمل‌های غذایی با میوه‌ها و سبزیجات از مزایای اصلاح اسیدوز متابولیک در CKD حمایت می‌کنند.

برای دریافت اینجا کلیک کنیدمزایای سیستانچ

تشخیص و ویژگی های بالینی اسیدوز متابولیک در CKD

اکثر بیماران CKD مبتلا به اسیدوز متابولیک مزمن بدون علامت هستند، اگرچه علائم اساسی مانند کسالت و ضعف گزارش شده است. سطح بسیار پایین بی کربنات سرم زیر 15 میلی مول در لیتر یک اتفاق نادر است، در اکثر بیماران CKD سطوح بالای 20 میلی مول در لیتر، حتی در GFR بسیار پایین [5]. شکاف آنیونی معمولی اغلب وجود دارد زیرا کاهش بی کربنات معمولاً با افزایش جبرانی کلرید همراه است. آنیون‌های اندازه‌گیری نشده در ابتدا متناسب با کاهش بی‌کربنات افزایش نمی‌یابند، اما با ادامه کاهش GFR، شکاف آنیونی به دلیل تجمع فسفات، سولفات و سایر آنیون‌ها ظاهر می‌شود.

مکانیسم های آسیب کلیوی ناشی از اسیدوز متابولیک

در مدل های حیوانی، اسیدوز متابولیک باعث هیپرتروفی و ​​هیپرپلازی کلیه می شود و تجویز قلیایی آسیب لوله ها را کاهش می دهد و کاهش عملکرد کلیه را کاهش می دهد [6]. شواهد فزاینده از مطالعات مداخله ای در انسان از این ایده حمایت می کند که مکمل های بی کربنات یا رژیم های غذایی غنی از میوه ها و سبزیجات، سرعت پیشرفت بیماری کلیوی را کاهش می دهند [7-9]. چندین مکانیسم پیشنهادی می توانند این مشاهدات را توضیح دهند.

عصاره گیاه سیستانچ و سیستانچ

حتی اگر اسیدوز در CKD ناشی از کاهش تولید آمونیاک کلیوی باشد، تولید آمونیاک در هر نفرون باقیمانده با پیشرفت CKD افزایش می‌یابد. بیش از حد در تولید آمونیاک قشر کلیوی، مسیر مکمل جایگزین را فعال می کند و منجر به آسیب پیشرونده لوله می شود [6]. علاوه بر این، افزایش تولید اندوتلین مشاهده شده در اسیدوز CKD ممکن است باعث آسیب بینابینی لوله‌ای و کاهش GFR شود. در نهایت، سنتز جدید بی کربنات کلیه در پاسخ به اسیدوز متابولیک ممکن است منجر به رسوب کلسیم در کلیه شود (شکل 1).

پیامدهای خارج کلیوی اسیدوز متابولیک در بیماری مزمن کلیه

ثابت شده است که اسیدوز متابولیک علاوه بر افزایش کاهش GFR، چندین تظاهرات خارج کلیوی از جمله تحلیل عضلانی، توسعه یا تشدید بیماری متابولیک استخوان، اختلال در رشد در کودکان، هیپوآلبومینمی، افزایش التهاب، سوء تغذیه پروتئین، مقاومت به انسولین، افزایش یافته است. مرگ و میر عوارض کلیدی انتخاب شده و پیوند پاتولوژیک آنها با اسیدوز در CKD در زیر و در شکل 1 ارائه شده است.

1. بیماری متابولیک استخوان

اسیدوز ممکن است با فعال کردن مستقیم انحلال استخوان، تحریک تحلیل استخوان با واسطه استئوکلاست و مهار تشکیل استخوان با واسطه استئوبلاست، و تغییر غلظت سرمی یا اعمال بیولوژیکی استخوان، نقش کمکی در بیماری متابولیک استخوان ایفا کند که در سیر CKD رخ می‌دهد. هورمون پاراتیروئید (PTH) و ویتامین D. میزان شکستگی با کاهش GFR در ارتباط است و اسیدوز متابولیک اغلب به عنوان مقصر ذکر می شود. علاوه بر اثر بافری که توسط کلسیم فسفات و محتوای کربنات استخوان اعمال می‌شود، اسیدوز باعث ایجاد یک فرآیند سلولی فعال می‌شود که شامل حداقل تنظیم مثبت گیرنده‌های PTH در استئوبلاست‌ها، افزایش فعالیت استئوکلاستیک و کاهش فعالیت استئوبلاست‌ها می‌شود. شواهد نشان می دهد که اصلاح اسیدوز باعث رشد در کودکان و بهبود تراکم استخوان در بزرگسالان مبتلا به اسیدوز توبولار کلیوی می شود.

2. عواقب عضلات اسکلتی

اسیدوز پروتئولیز را از طریق سیستم یوبیکوئیتین-پروتئازوم و پروتئاز کاسپاز{0}} تحریک می کند، بنابراین تجزیه عضلات اسکلتی را فعال می کند. نشان داده شده است که بزرگسالان جوان با بیکربنات کم و شکاف آنیون بالا از آمادگی قلبی تنفسی پایین تری برخوردارند، که تصور می شود به واسطه تفاوت در توده بدون چربی بدن ایجاد می شود، و ظرفیت کلی ورزش در افراد مبتلا به CKD در مقایسه با گروه کنترل همسان با سن کاهش می یابد.

سیستانچ استاندارد شده

3. اثرات بر مرگ و میر

مطالعات اپیدمیولوژیک یک ارتباط U شکل بین مرگ و میر ناشی از همه علل و سطوح بی کربنات سرم در CKD پیدا کرده اند. بدتر شدن بیماری قلبی عروقی ممکن است این ارتباط مشاهده شده را توضیح دهد، زیرا یک مطالعه اخیر نشان داد که خطر بروز حوادث قلبی عروقی در افراد مبتلا به فشار خون بالا با بی کربنات پایین در مقایسه با سطوح طبیعی بی کربنات سرم، 54 درصد بیشتر است [10].

استراتژی های درمان

مداخلات برای کاهش بار اسیدی در رژیم غذایی زودتر در دوره CKD، حتی قبل از اینکه تشخیص اسیدوز متابولیک آشکار شود، تأثیر مفیدی را نشان داد. افزایش مصرف میوه ها و سبزیجات و کاهش پروتئین های حیوانی ممکن است علاوه بر کاهش سرعت کاهش GFR، مزایای سلامتی جانبی داشته باشد و بخشی از دستورالعمل های تغذیه ای اخیر KDIGO است [4].

بی کربنات سدیم، رایج ترین مداخله دارویی برای اسیدوز متابولیک در بیماری مزمن کلیه، معمولاً ایمن و ارزان است، اما ممکن است در 10 درصد بیماران با عدم تحمل دستگاه گوارش همراه باشد و ممکن است بار اضافی سدیم نامطلوب ایجاد کند. سیترات پتاسیم و سدیم کمتر به عنوان منبع پایه در بیماری مزمن کلیه مورد استفاده قرار می گیرند.

Veverimer، پلیمری که به طور انتخابی Hþ و Cl را در دستگاه گوارش متصل می کند، یک عامل درمانی نوظهور است که ثابت شده است که بی کربنات سرم را بدون تجویز سدیم افزایش می دهد. از آنجایی که آلکالوز متابولیک نیز پیامدهای ضعیفی را به همراه دارد، در مورد هدف درمانی بهینه برای سطح بی کربنات سرم احتیاط توصیه می شود.

قرص سیستانچ

نتیجه

اسیدوز متابولیک مزمن در CKD با افزایش عوارض و مرگ و میر همراه است. اصلاح اسیدوز نه تنها می‌تواند آسیب کلیوی و فیبروز را کاهش دهد، بلکه ممکن است از سایر سیستم‌های عضوی که اغلب در جریان CKD دچار اختلال می‌شوند، محافظت کند. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده طولانی‌مدت دقیقی که برای آزمایش زمان بهینه شروع درمان و سطح بی‌کربنات سرم هدف طراحی شده‌اند، مشتاقانه منتظر هستند.

منابع 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, et al. شیوع اسیدوز و التهاب و ارتباط آنها با آلبومین پایین سرم در بیماری مزمن کلیوی. کلیه Int 2004; 65: 1031-1040

2. Widmer B، Gerhardt RE، Harrington JT et al. ترکیب الکترولیت و اسید-باز سرم. تأثیر درجات درجه بندی نارسایی مزمن کلیه. Arch Intern Med 1979; 139: 1099-1102

3. Raphael KL، Carroll DJ، Murray J، و همکاران. آمونیوم ادرار پیامدهای بالینی در بیماری کلیوی پرفشاری خون را پیش بینی می کند. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483-2490

4. Ikizler TA، Burrowes JD، Byham-Gray LD، و همکاران. راهنمای عمل بالینی KDOQI برای تغذیه در CKD: به روز رسانی 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (ضمیمه 1): S1–S107

5. Kraut JA، Madias NE. اسیدوز متابولیک CKD: یک به روز رسانی Am J Kidney Dis 2016; 67: 307-317

6. Nath KA، Hostetter MK، Hostetter TH. پاتوفیزیولوژی بیماری مزمن توبولو بینابینی در موش صحرایی فعل و انفعالات بار اسید جیره، آمونیاک و جزء مکمل C3. J Clin Invest 1985; 76: 667-675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. مکمل بی کربنات پیشرفت CKD را کند می کند و وضعیت تغذیه را بهبود می بخشد. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075-2084

8. Goraya N، Simoni J، Jo CH و همکاران. درمان اسیدوز متابولیک در بیماران مبتلا به مرحله 3 بیماری مزمن کلیه با میوه ها و سبزیجات یا بی کربنات خوراکی باعث کاهش آنژیوتانسینوژن ادرار و حفظ میزان فیلتراسیون گلومرولی می شود. Kidney Int 2014; 86: 1031-1038

9. Di Iorio BR، Bellasi A، Raphael KL و همکاران. گروه مطالعاتی UBI درمان اسیدوز متابولیک با بی کربنات سدیم پیشرفت بیماری مزمن کلیوی را به تاخیر می اندازد: مطالعه UBI. جی نفرول 2019; 32: 989-1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; برای گروه تحقیقاتی SPRINT. بی کربنات سرم و حوادث قلبی عروقی در بزرگسالان مبتلا به فشار خون: نتایج حاصل از کارآزمایی مداخله فشار خون سیستولیک. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1377–1384

میرلا دوبره