یک مطالعه مشاهده ای بر ترشح لوله ای کراتینین و عملکرد کلیه

تماس: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ایمیل:audrey.hu@wecistanche.com

شوهان ژانگ^1* و همکاران

خلاصه

زمینهمقالات قبلی در مورد اینکه چقدر کلیرانس کراتینین (CrCl) نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) را بیش از حد تخمین می زند، متناقض بوده است. یک مطالعه مقطعی اخیر نشان داد که خطای اندازه‌گیری به تنهایی می‌تواند مشاهدات طولانی‌مدت را توضیح دهد که نسبت CrCl/GFR زمانی که GFR در بین بیماران مبتلا کمتر است بیشتر است.بیماری مزمن کلیوی(CKD)، اما هیچ اعتبارسنجی در این مورد در گروه های دیگر وجود ندارد.

مواد و روش هابرای پر کردن این شکاف ها در دانش در مورد رابطه بین CrCl و GFR، ما یک تجزیه و تحلیل مقطعی و طولی از اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی (MDRD) و مطالعه آفریقایی آمریکایی بیماری کلیه و فشار خون (AASK) انجام دادیم. و تجزیه و تحلیل مقطعی مجموعه داده بالینی از کلینیک مایو از چهار جمعیت مختلف بیمار (CKD(فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران، گیرندگان پیوند کلیه، زیر گروه پس از اهدای کلیه و اهداکنندگان بالقوه کلیه). در آنالیزهای مقطعی (MDRD، AASK و گروه کلینیک Mayo)، ما رابطه بین نسبت CrCl/iothalamate GFR (iGFR) را در دسته‌های مختلف iGFR یا سطوح مختلف CrCl بررسی کردیم. در آنالیزهای طولی MDRD و AASK، ما بررسی کردیم که چگونه نسبت CrCl/iGFR با افرادی که در طول زمان در iGFR (CrCl) بهبود یافته بودند در مقابل کسانی که در طول زمان iGFR (CrCl) بدتر شده بودند، تغییر کرد.

نتایجنسبت‌های CrCl/iGFR مشاهده‌شده عموماً در پایین‌ترین محدوده گزارش‌شده در مقالات برای CKD قرار داشتند. (فصلبیماری کلیه رونیک)(میانگین 1.24 در MDRD، 1.13 در AASK و 1.25 در گروه مایو کلینیک). در میان CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیمارانی که در آنها CrCl و iGFR با استفاده از مجموعه‌های ادرار زمان‌بندی‌شده مختلف اندازه‌گیری شد، نسبت CrCl/iGFR با دسته‌های iGFR پایین‌تر، اما با دسته‌های CrCl پایین‌تر، کمتر بود. با این حال، در میان CKD(فصلبیماری کلیه رونیک)بیمارانی که در آنها CrCl و iGFR با استفاده از مجموعه‌های ادرار زمان‌بندی‌شده یکسان اندازه‌گیری شد (که خطای اندازه‌گیری ناسازگار را کاهش می‌دهد)، نسبت CrCl/iGFR با دسته‌های iGFR پایین‌تر و دسته‌های CrCl پایین بالاتر بود.

نتیجه گیریاین داده‌ها پیشنهاد اخیر را رد می‌کنند که خطای اندازه‌گیری به تنهایی می‌تواند مشاهدات طولانی‌مدت را توضیح دهد که با کاهش GFR در CKD، نسبت CrCl/GFR افزایش می‌یابد. (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران. آنها همچنین عدم اطمینان در دانش ما را در مورد اینکه چه مقدار CrCl واقعاً GFR را بیش از حد برآورد می کند، برجسته می کنند.

کلید واژه ها مزمن کلیهمرض(CKD)، میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR)، خطای اندازه گیری، ترشح لوله ای کراتینین، کلیرانس کراتینین (CrCl)

سیستانچ--مزمنکلیه مرض

زمینه

ترخیص کالا از گمرک کراتینین (CrCl) برای چندین دهه به عنوان معیاری برای میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) استفاده شده است، و معادلات معاصر مورد استفاده برای تخمین GFR بر اساس غلظت کراتینین سرم است [1، 2]. علاوه بر تولید کراتینین و GFR، عامل دیگری که می تواند بر غلظت کراتینین سرم تأثیر بگذارد، ترشح لوله ای (یعنی کلیرانس بدون فیلتراسیون) کراتینین است. اما شکاف های شگفت انگیزی در دانش در مورد رابطه بین CrCl و GFR وجود دارد.

اول، مقالات قبلی در رابطه با درجه ای که CrCl GFR را بیش از حد تخمین می زند متناقض بوده است، با تخمین ها از حدود 10 درصد [3-7] تا بیش از 60 درصد [8، 9].

دوم، ما اخیراً این سؤال را مطرح کردیم که آیا نسبت مشاهده شده بیشتر CrCl به GFR اندازه‌گیری شده در بین افرادی که GFR پایین‌تری دارند، واقعاً به دلیل ترشح کراتینین لوله‌ای به نسبت بیشتر است یا خیر.مزمن کلیهمرضپیشرفت (CKD)، همانطور که معمولاً باور می شود، یا اینکه آیا این می تواند به طور کامل توسط خطای اندازه گیری (تصادفی) توضیح داده شود [3، 10]. اما مطالعه قبلی ما محدود بود، زیرا تنها بر اساس یک تجزیه و تحلیل مقطعی از ثبت نام کنندگان از یک CKD بود. (فصلبیماری کلیه رونیک)مطالعه (کوهورت نارسایی مزمن کلیه [CRIC])، و CrCl و GFR اندازه گیری شده به طور همزمان به دست نیامد [3].

برای پرداختن به این دو موضوع، ما به دنبال تجزیه و تحلیل مجموعه داده‌هایی بودیم که تعداد بیشتری از بیماران تحت اندازه‌گیری CrCl و GFR قرار گرفته بودند. اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی (MDRD) و مطالعه آفریقایی آمریکایی در مورد بیماری کلیوی و فشار خون (AASK) منابع داده ایده آلی هستند زیرا هر دو گروهی دقیق و ملی هستند. آنها مزیت بیشتری دارند که حاوی اندازه گیری های مکرر هر دو CrCl و GFR هستند، بنابراین به ما امکان می دهند تجزیه و تحلیل های طولی انجام دهیم و بعد جدیدی اضافه کنیم که در مقاله قبلی ما وجود ندارد. ما همچنین یک تجزیه و تحلیل مقطعی از 4 گروه مختلف بیمار کلینیک مایو انجام دادیم که تحت اندازه‌گیری‌های بالینی CrCl و GFR قرار گرفتند که به طور همزمان انجام شد (که باید خطای اندازه‌گیری ناسازگار را کاهش دهد).

مواد و روش ها

جمعیت مورد مطالعه

این مطالعه بر اساس اطلاعات به‌دست‌آمده از شرکت‌کنندگان در مطالعه MDRD، شرکت‌کنندگان در مطالعه AASK، و پایگاه داده‌ای از کلیرانس‌های کراتینین و یوتالامات به‌دست‌آمده بالینی در کلینیک مایو، روچستر، مینه‌سوتا است. داده‌های شناسایی‌شده از مطالعات MDRD و AASK از مخزن داده‌های مؤسسه ملی دیابت و بیماری گوارشی و کلیوی (NIDDK) پس از تأیید هیئت بررسی نهادی (IRB) به‌دست آمد [11، 12]. طراحی و ویژگی های پایه مطالعه MDRD و مطالعه AASK قبلا شرح داده شده است [13-18]. بطور خلاصه در MDRD 840 CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران 18 تا 70 ساله با اندازه‌گیری GFR 13-55 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع به‌طور تصادفی برای تعیین اثرات رژیم غذایی معمول در مقابل رژیم غذایی کم پروتئین در مقابل بسیار کم، و اهداف معمول در مقابل فشار خون پایین انتخاب شدند. در AASK، 1094 آفریقایی-آمریکایی 18 تا 70 ساله با GFR 20-65 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع به‌طور تصادفی به دو گروه کنترل سخت‌گیرانه نسبت به معمول BP و داروهای مختلف ضد فشار خون تقسیم شدند. هر دو شرکت‌کننده در مطالعه MDRD و AASK تحت اقدامات مکرر کلیرانس ادراری یوتالامات برای تعیین کمیت GFR و جمع‌آوری ادرار مکرر 24- ساعت برای تعیین کمیت CrCl قرار گرفتند. برای جلوگیری از پتانسیل رگرسیون به میانگین، ما تصمیم گرفتیم که تجزیه و تحلیل های طولی (مقطعی و) طولی خود را در MDRD و AASK با شروع بازدید ماهانه پس از تصادفی سازی 12- انجام دهیم. پس از حذف ثبت‌نام‌کنندگانی که GFR (iGFR) یا CrCl iothalamate را نداشتند، 797 شرکت‌کننده MDRD و 802 شرکت‌کننده AASK با اندازه‌گیری در 12-ماه بازدید مطالعه باقی ماندند. علاوه بر این، 680 شرکت‌کننده MDRD و 688 شرکت‌کننده AASK اندازه‌گیری بعدی iGFR و CrCl را در 24-ماه بازدید مطالعه داشتند و آنها جامعه مورد مطالعه را برای تجزیه و تحلیل طولی تشکیل دادند.

پایگاه داده واحد مطالعات کلیوی کلینیک مایو شامل بیمارانی بود که از سال 2007 تا 2012 کلیرانس یوتالامات ادراری (iGFR) با کراتینین ادرار به طور همزمان داشتند. از همان جمع آوری ادرار (در یک دوره زمانی مشخص) برای تعیین کمیت iGFR و CrCl استفاده شد. داده های شناسایی نشده پس از تایید IRB مناسب به دست آمد. برای تجزیه و تحلیل حاضر، ما بیماران کمتر از 18 سال، تحت دیالیز یا با سابقه انحراف ادرار را حذف کردیم. همچنین بیمارانی که فاقد کراتینین سرم/پلاسما از همان روز iGFR بودند و بیمارانی که iGFR یا CrCl کمتر از 5 ml/min/1.73m2 یا > 300 ml/min/1.73m2 داشتند، حذف شدند. با توجه به تفاوت های مورد انتظار در سطح عملکرد کلیه و سایر عوامل [19]، ما تجزیه و تحلیل فعلی را به چهار نشانه رایج برای آزمایش iGFR محدود کردیم: CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران (n=1693)، گیرندگان پیوند کلیه (n=1461)، زیر گروه پس از اهدای کلیه (n=206) و اهداکنندگان بالقوه کلیه (n=464) [19].

سیستانچ--مزمنکلیهمرض

اندازه گیری CrCl و GFR

در مطالعه MDRD، GFR به عنوان کلیرانس ادراری 125I-iothalamate (iGFR) پس از تزریق زیر جلدی 35 میکروکوری بدون تجویز همزمان اپی نفرین اندازه گیری شد. GFR به عنوان نسبت میانگین وزنی زمان‌دار نرخ دفع ادرار نشانگر یوتالامات و غلظت سرمی نشانگر طی سه تا چهار دوره جمع‌آوری متوالی محاسبه شد [20]. ضریب تغییر میانه بهره (CV) برای iGFR 9.4 درصد بود [20]. غلظت کراتینین سرم و ادرار با استفاده از روش پیکرات قلیایی با معرف لویدز و یک روش پیکرات قلیایی جنبشی اندازه گیری شد [21]. CrCl بر اساس UV/P از یک مجموعه ادرار {9} ساعت محاسبه شد و مانند iGFR نیز برای سطح بدن استاندارد شد.

در مطالعه AASK، GFR با کلیرانس ادراری 125I-iothalamate (iGFR) پس از تزریق زیر جلدی 35 microcuries از 125I-iothalamate ارزیابی شد. GFR برای هر دوره 30- دقیقه با استفاده از میانگین لگاریتمی تعداد 125I-iothalamate پلاسما در طول دوره محاسبه شد. برای محاسبه GFR از میانگین حسابی چهار دوره گردآوری استفاده شد. در 3.5 درصد موارد، GFR بر اساس اطلاعات سه دوره جمع آوری محاسبه شد [22-24]. میانگین CV برای iGFR در دوره های جمع آوری 10.7 درصد بود [22]. کراتینین سرم و ادرار با استفاده از روش پیکرات قلیایی جنبشی (روش جافه) در آزمایشگاه بیوشیمی مرکزی AASK در بخش پزشکی آزمایشگاهی در کلینیک کلیولند اندازه گیری شد [23، 24]. CrCl از دفع کراتینین در یک مجموعه ادرار 24- ساعت و یک اندازه گیری واحد کراتینین سرم [23] محاسبه شد، و مانند iGFR، همچنین برای سطح بدن استاندارد شده است. در هر دو گروه MDRD و AASK، CrCl و iGFR با استفاده از مجموعه‌های ادرار زمان‌بندی‌شده متفاوت اندازه‌گیری شد.

در گروه کلینیک مایو، GFR با کلیرانس کلیوی یوتالامات نشاندار نشده رادیواکتیو اندازه گیری شد [25]. این آزمایش تحت یک پروتکل استاندارد انجام شد که در آن بیماران ناشتا بودند و در اوایل روز تحت آزمایش قرار گرفتند تا اثرات رژیم غذایی و تغییرات روزانه بر GFR به حداقل برسد. آنها به صورت خوراکی با 4 تا 6 لیوان آب قبل از تزریق زیر جلدی ithalamate غیر رادیو نشاندار هیدراته شدند. دو ساعت بعد، ترخیص کالا از گمرک کلیه ایوتالامات طی 45 تا 60 دقیقه اندازه گیری شد. غلظت یوتالامات پلاسما و ادرار با کروماتوگرافی مایع-طیف سنجی جرمی پشت سر هم (LC-MS/MS) اندازه گیری شد [26]. مقادیر کراتینین سرم یا پلاسما با استفاده از روش آنزیمی Roche قابل ردیابی با طیف سنجی جرمی رقت ایزوتوپی (IDMS) (Roche P یا D Modular یا Roche Cobas C501، Indianapolis، IN) با استفاده از نمونه خون به دست آمده در 24 ساعت از مطالعه به دست آمد. برخلاف CRIC، MDRD و AASK، در شرکت‌کنندگان در کلینیک مایو، جمع‌آوری زمان‌بندی شده ادرار برای هر فرد برای تعیین GFR و CrCl استفاده شد.

تحلیل آماری

در آنالیزهای مقطعی (MDRD، AASK و گروه کلینیک Mayo)، ما رابطه بین نسبت CrCl/iGFR را در دسته های مختلف iGFR یا سطوح مختلف CrCl مانند رویکرد قبلی خود بررسی کردیم [3]. ما ترشح نسبی کراتینین (CrCl/iGFR) را مطالعه کردیم زیرا به طور گسترده در ادبیات گزارش شده است.

در تحلیل‌های طولی MDRD و AASK، با تقلید از تحلیل Shemesh و همکاران. [8]، ما ابتدا جمعیت مورد مطالعه را به افرادی تقسیم کردیم که در طول زمان iGFR بهبود یافتند در مقابل افرادی که در طول زمان iGFR بدتر شدند. سپس چگونگی تغییر نسبت CrCl/iGFR در این دو گروه را بررسی کردیم. ما متعاقباً جمعیت مورد مطالعه را به افرادی تقسیم کردیم که در طول زمان در CrCl اندازه‌گیری‌شده بهبود داشتند در مقابل افرادی که CrCl اندازه‌گیری‌شده را در طول زمان بدتر کردند تا چگونگی تغییر نسبت CrCl/iGFR در این دو گروه را بررسی کنیم.

ما از میانگین و انحراف معیار یا میانه و محدوده بین چارکی به عنوان آمار توصیفی برای خلاصه کردن توزیع پارامترهای مورد نظر استفاده کردیم. تمام تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از IBM SPSS Statistics 20 انجام شد.{3}} (IBM Corporation, Armonk, NY). تجزیه و تحلیل داده های Mayo به طور مستقل با استفاده از نرم افزار JMP نسخه 10.0 (SAS Institute، Cary، NC) تایید شد.

سیستانچ--بیماری مزمن کلیوی

نتایج

تجزیه و تحلیل مقطعی در MDRD و AASK

در بین 797 شرکت‌کننده MDRD، میانه CrCl 34 (محدوده بین چارکی [IQR]، 22-49) میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع و متوسط ​​iGFR 28 (IQR، 18-39) میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع بود. نسبت CrCl/iGFR میانه 1.24 (IQR، 1.1{21}}-1.37) بود. از 674 شرکت‌کننده MDRD با داده‌های مرتبط، میانگین فاصله زمانی بین {{20}} ساعت جمع‌آوری ادرار و اندازه‌گیری iGFR 0 روز (IQR 0-1 روز) بود.

در بین 8{15}}2 شرکت‌کننده AASK، میانه CrCl 48 (IQR، 31-66) میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع و متوسط ​​iGFR 46 (IQR، 33-59) میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع بود. میانه نسبت CrCl/iGFR 1.13 بود (IQR، 0.88-1.35).

ما توانستیم یافته های مقطعی قبلی CRIC [3] خود را در MDRD و AASK تکرار کنیم. به طور خاص، نسبت CrCl/iGFR در سطوح پایین‌تر iGFR زمانی که بیماران بر اساس دسته‌های iGFR در هر دو MDRD و AASK طبقه‌بندی شدند (شکل 1a) به تدریج بزرگ‌تر بود (جزئیات در فایل‌های اضافی 1: جداول S1A و S2A). با این حال، زمانی که همان بیماران بر اساس دسته‌های CrCl طبقه‌بندی شدند، نسبت CrCl/iGFR در سطح CrCl پایین‌تر بود (شکل 1b) (جزئیات در فایل اضافی 1: جداول S1B و S2B). نتایج مشابهی زمانی مشاهده شد که از یک سوم iGFR یا CrCl برای قطع (داده‌ها نشان داده نشده است) یا در تجزیه و تحلیل مداوم (فایل اضافی 2: شکل S1 و S2) استفاده شد.

تجزیه و تحلیل طولی در MDRD و AASK

در تجزیه و تحلیل های طولی، فاصله زمانی میانه بین ارزیابی تکرار ازکلیهعملکرد 12.{1}} (IQR، 8.3-12.3) ماه در 680 شرکت‌کننده مطالعه MDRD بود. ما زیرمجموعه هایی را بررسی کردیم که در طول زمان در iGFR (CrCl) در مقایسه با آنهایی که در طول زمان iGFR (CrCl) بدتر شده بودند، بهبود یافتند، زیرا ما علاقه مند بودیم بفهمیم که نسبت CrCl/iGFR با iGFR (CrCl) در طول زمان چگونه تغییر می کند. نسبت CrCl/iGFR در میان شرکت‌کنندگانی که iGFR آنها در طول زمان کاهش یافته بود، افزایش یافت، اما نسبت CrCl/iGFR در میان کسانی که iGFR آنها در طول زمان افزایش یافت، کاهش یافت (شکل 2). برعکس با تغییرات CrCl مشاهده شد (شکل 3). اینها یافته های موازی در تحلیل مقطعی ما هستند.

نتایج مشابهی در 688 شرکت‌کننده در مطالعه AASK مشاهده شد (میانگین فاصله زمانی بین ارزیابی تکرارکلیهتابع 12.2 (IQR، 11.7-17.1) ماه) (پرونده اضافی 3: شکل S3 و S4).

تجزیه و تحلیل مقطعی در زیر گروه های کلینیک مایو: مقایسه بین گروهی

در میان چهار زیر گروه کلینیک مایو، پتانسیلکلیهاهداکنندگان بالاترین میانگین iGFR (97 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع) و پس از آن پستکلیهزیر گروه اهدا (64 ml/min/1.73m2)، گیرندگان پیوند کلیه (48ml/min/1.73m2) و CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران (41 ml/min/1.73m2) (جدول 1).

نسبت متوسط ​​CrCl/iGFR در اهداکنندگان بالقوه کلیه کمترین بود (1.05) و پس از آن زیر گروه پس از اهدای کلیه (1.09)،کلیهگیرندگان پیوند (1.25) و CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران (1.25) (جدول 1). بنابراین، در این مقایسه بین گروهی، کمتر استکلیهتابعی که هر دو توسط iGFR و CrCl اندازه‌گیری می‌شوند{0}}با نسبت CrCl/iGFR بالاتری مرتبط بودند.

تجزیه و تحلیل مقطعی در زیر گروه های کلینیک مایو: مقایسه درون گروهی

در هر یک از 4 زیر گروه همگروهی کلینیک مایو، نسبت CrCl/iGFR، به طور کلی، با سطوح پایین‌تر iGFR (جدول 2) به تدریج بزرگ‌تر بود (جزئیات در فایل اضافی 1: جدول S3_1A, S{4 }}A، S3_3A، و S3_4A).

هنگامی که شرکت کنندگان بر اساس دسته های CrCl طبقه بندی شدند، نسبت CrCl/iGFR با سطح CrCl کمتر در پتانسیل کلینیک مایو کوچکتر بود.کلیهاهداکنندگان و زیر گروه پس از اهدای کلیه (جدول 2) (جزئیات در فایل اضافی 1: جدول S3_3B و S3_4B).

در گیرندگان پیوند، یک رابطه گام به گام ساده بین نسبت CrCl/iGFR و دسته‌های CrCl وجود نداشت، اما کمتر از CrCl 75 ml/min/1.73m2، نسبت CrCl/iGFR با سطح CrCl کمتر به تدریج بزرگ‌تر بود (جدول 2) (جزئیات در فایل اضافی 1: جدول S3_2B).

با این حال، در میان کلینیک مایو CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران--بر خلاف آنچه در CKD مشاهده شد (فصلبیماری کلیه رونیک)جمعیت‌های CRIC، MDRD، و AASK--نسبت CrCl/iGFR با سطح CrCl پایین‌تر به تدریج بزرگ‌تر بودند (جدول 2، شکل 1b) (جزئیات در فایل اضافی 1: جدول S{4}}B) .

بحث

اگرچه سال هاست که مشخص شده است که کراتینین هم از طریق فیلتراسیون و هم از طریق ترشح پاک می شود، شکاف های اساسی در دانش ما در مورد فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی ترشح لوله ای کراتینین در وضعیت های مختلف سلامتی و بیماری باقی مانده است. به عنوان مثال، دقیقاً چه کسری از کراتینین از طریق ترشح در مقابل فیلتراسیون پاک می شود؟ آیا این امکان وجود دارد که خطای اندازه گیری به تنهایی بتواند مشاهدات طولانی مدت را نشان دهد که نسبت CrCl/GFR در GFR پایین در میان بیماران مبتلا به CKD بزرگتر است. (فصلبیماری کلیه رونیک)? این سوالات در زمینه علاقه جدید اخیر به عملکرد لوله های کلیوی [27-29] مرتبط هستند. درک بهتر ترشح لوله ای به عنوان یک نشانگر مستقل از عملکرد کلیه ممکن است بینشی در مورد پاتوفیزیولوژی بیماری کلیوی ارائه دهد و پیش بینی پیامدهای نامطلوب را بهبود بخشد [27]. برخی دیگر تاکید کرده اند که بسیاری از داروها با ترشح لوله ای و اصلاح دوز دارو در CKD پاک می شوند. (فصلبیماری کلیه رونیک)نباید فرض کنیم که فرآیندهای دفع کلیه همیشه به موازات GFR به عنوان CKD کاهش می یابد. (فصلبیماری کلیه رونیک)پیشرفت می کند [30].

در این مطالعه موارد زیر را نشان دادیم. اول، ما می‌توانیم نتایج حاصل از CRIC اولیه خود را در MDRD و AASK تکرار کنیم [3]. تکرار یافته‌های اولیه ما در دو گروه تحقیقاتی بزرگ دیگر بر این ایده تأکید می‌کند که برخی مطالعات در ادبیات ممکن است توسط خطای اندازه‌گیری سوگیری داشته باشند، که در گذشته کمتر مورد توجه قرار گرفته است. (در واقع تا آنجا که ما می توانیم بگوییم، خطای اندازه گیری در ادبیات قبلی اصلا ذکر نشده است.)

دوم (و از نظر مفهومی بسیار مرتبط است)، ما نشان می‌دهیم که خطای اندازه‌گیری احتمالاً نقش نادیده گرفته‌شده‌ای را نیز در ادبیات قبلی که تغییرات طولی در نسبت CrCl / GFR را توصیف می‌کند، ایفا کرده است. برای مثال، در مطالعه بسیار مورد استناد شمش و همکاران. [8]، نویسندگان از تجزیه و تحلیل طولی خود به این نتیجه رسیدند که "تغییرات مخالف در ترشح کراتینین کسری و GFR به عنوان بیماری گلومرولی بدتر یا بهبود می‌یابد، زمانی که کراتینین برای نظارت بر پیشرفت آسیب گلومرولی استفاده می‌شود، میزان تغییر را کاهش می‌دهد [8] " نویسندگان این واقعیت را در نظر نمی گیرند که خطای اندازه گیری به تنهایی ممکن است بسیاری از این مشاهدات را توضیح دهد.

سوم، از آنجایی که جمع‌آوری نادرست نمونه‌های ادرار بزرگترین منبع خطای اندازه‌گیری برای GFR و CrCl است که مستقیماً توسط کلیرانس ادرار اندازه‌گیری می‌شود، وقتی هر دو CrCl و GFR با استفاده از مجموعه‌های ادرار زمان‌بندی‌شده یکسان اندازه‌گیری می‌شوند، نقش خطای اندازه‌گیری باید به میزان قابل توجهی کاهش یابد. در این زمینه، یافته‌های کلینیک مایو همگروهی CKD (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران (و گیرندگان پیوند کلیه با CrCl <75 ml/min/1.73="" m2)="" مورد="" توجه="" ویژه="" هستند.="" در="" این="" گروه‌هایی="" که="" از="" همان="" مجموعه="" ادرار="" برای="" تعیین="" کمیت="" igfr="" و="" crcl="" استفاده="" می‌کردند،="" دیگر="" کاهش="" نسبت="" crcl/igfr="" را="" در="" crcl="" به="" تدریج="" پایین‌تر="" مشاهده="" نکردیم.="" در="" عوض،="" در="" این="" بیماران،="" نسبت="" crcl/igfr="" در="" تجزیه="" و="" تحلیل="" مقطعی="" با="" کاهش="" تدریجی="" crcl="" (و="" به="" تدریج="" igfr="" پایین="" تر)="" افزایش="" می="" یابد.="" این="" و="" مقایسه‌های="" بین="" گروهی="" نشان‌داده‌شده="" در="" جدول="" 1---از="" آموزش="" کتاب="" درسی="" پشتیبانی="" می‌کند="" که="" در="" واقع="" ترشح="" کراتینین="" لوله‌ای="" به="" نسبت="" بیشتری="" با="" بدتر="" شدن="" عملکرد="" کلیه="" وجود="" دارد="" (زیرا="" کسانی="" که="" crcl="" پایین‌تری="" دارند="" عملکرد="" کلیه="" بدتری="" دارند).="" این="" داده="" ها="" نشان="" می="" دهد="" که="" خطای="" اندازه="" گیری="" به="" تنهایی="" نمی="" تواند="" مشاهدات="" طولانی="" مدت="" را="" که="" با="" کاهش="" gfr="" در="" بیماران="" مبتلا="" به="" بیماری="" مزمن="" کلیه="" افزایش="" می="" یابد،="" نسبت="" crcl/gfr="" را="" توضیح=""> (فصلبیماری کلیه رونیک).

چهارم، ما متذکر می شویم که تغییرات قابل توجهی در میانگین نسبت CrCl/iGFR در بین مطالعات وجود دارد. در مطالعه CRIC، نسبت میانه 1.09 [3] بود. در مطالعه MDRD 1.24 و در مطالعه AASK 1.13 بود. یک مشکل این است که این و سایر مطالعات قدیمی [3-9] قبل از دوران استانداردسازی کالیبراتور مرجع قابل ردیابی IDMS انجام شده است. مشکل دیگر این است که مطالعات مختلف از روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری GFR استفاده کردند و این روش‌ها با یکدیگر ناسازگار هستند [31-33]، بنابراین نتیجه‌گیری قطعی را دشوار می‌کند. حتی در مطالعه ما، کراتینین سرم با استفاده از روش آنزیمی در کلینیک مایو اندازه‌گیری شد، اما نه در MDRD یا AASK. روش پیکرات قلیایی برای اندازه‌گیری کراتینین می‌تواند تحت تأثیر کروموژن‌های غیرکراتینینی (مانند استواستات و برخی آنتی‌بیوتیک‌ها)، به‌ویژه در پلتفرم‌های قدیمی‌تر [34] باشد. روش موسوم به "Jaffe" هیچ دستور العمل استانداردی ندارد و تغییرات روش شناختی زیادی در طول زمان رخ داده است [35]. جالب توجه است که در داده های کلینیک مایو (جدول 2)، به نظر می رسد نسبت CrCl/iGFR بر اساس نوع تظاهرات بالینی متفاوت است. به عنوان مثال، برای دسته iGFR 60-74 ml/min/1.73m2، نسبت CrCl/iGFR میانه 1.18 در CKD بود. (فصلبیماری کلیه رونیک)بیماران اما 1.04 در زیر گروه پس از اهدای کلیه. بنابراین شاید به نظر می رسد که علیرغم دهه ها تحقیق و اظهارات به ظاهر قطعی در کتاب های درسی و مقالات مروری، ما در واقع به طور قطع نمی دانیم که CrCl چه مقدار GFR را بیش از حد برآورد می کند.

نقاط قوت مطالعه ما شامل اعتبار سنجی یافته های قبلی ما (در CRIC) [3] از دو CKD بزرگ دیگر است. (فصلبیماری کلیه رونیک)مطالعات تحقیقاتی (MDRD و AASK). ما تجزیه و تحلیل مقطعی خود را به تجزیه و تحلیل های طولی گسترش دادیم تا به این واقعیت توجه کنیم که خطای اندازه گیری همچنین می تواند در گزارش های قبلی تغییرات زمانی CrCl/GFR در طول زمان در یک فرد نقش داشته باشد [8]. در نهایت، داده‌های کلینیک مایو، بر اساس استفاده از جمع‌آوری ادرار زمان‌بندی‌شده برای اندازه‌گیری CrCl و GFR، نقش محدود خطای اندازه‌گیری را روشن می‌کند.

ما همچنین چندین محدودیت را تشخیص می دهیم. اول، ما iGFR و CrCl را با استفاده از نمونه‌های خونی مشابه در بیماران کلینیک مایو اندازه‌گیری نکردیم که حتی خطای اندازه‌گیری را کاهش می‌دهد. اما مطالعات قبلی مایو کلینیک تأیید کرده است که کراتینین سرم صبح ناشتا در مدت 24- ساعت پس از مطالعه و کراتینین پلاسما که در طول مطالعه آیوتلامات به دست می‌آید تفاوت معنی‌داری ندارند (داده‌ها نشان داده نشده است). ثانیاً، ما اطلاعاتی در مورد مصرف همزمان داروهایی مانند تری متوپریم یا سایمتیدین که می‌تواند بر ترشح لوله‌ای کراتینین تأثیر بگذارد، نداشتیم. سوم، ما مطالعات مداخله‌ای را با عواملی مانند سایمتیدین برای بررسی اثر مسدود کردن ترشح لوله‌ای کروم انجام ندادیم [36-39]. با این حال، این آزمایشات ساده نیستند، زیرا سایمتیدین توسط کلیه ها پاک می شود، بنابراین در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته تر (فصلبیماری کلیه رونیک)سایمتیدین کمتر فیلتر می شود و سایمتیدین بیشتری در گردش خون پریکاپیلاری لوله پروگزیمال در دسترس می شود. بنابراین، سایمتیدین بیشتری وارد سلول‌های لوله‌ای پروگزیمال می‌شود تا با کراتینین برای انتقال‌دهنده ترشحی مرز برس (مجله) رقابت کند [39]. همچنین مشخص نیست که چگونه می توان مهار کامل را ایجاد کرد. جالب توجه است، یک مطالعه قدیمی‌تر که سعی در انجام آن داشت، گزارش داد که "میزان تخمین بیش از حد GFR واقعی توسط کلیرانس کراتینین با میزان اختلال عملکرد کلیوی مرتبط نیست [37]." با این حال، مطالعات دیگر نشان می دهد که ترشح لوله ای سایمتیدین به طور معکوس با GFR افزایش می یابد [36،38، 39].

سیستانچ--بیماری مزمن کلیوی

نتیجه گیری

برای پایان، مطالعه قبلی ما خطای اندازه گیری را به عنوان یک تفسیر جایگزین از ادبیات که تاکنون در نظر گرفته نشده است، برجسته کرده است. مطالعه حاضر نشان می‌دهد که خطای اندازه‌گیری به تنهایی نمی‌تواند مشاهدات طولانی‌مدت را که نسبت CrCl/GFR با کاهش GFR در بیماران مبتلا به CKD افزایش می‌یابد، توضیح دهد. (فصلبیماری کلیه رونیک). داده‌های ما همچنین توجه را به شکاف‌های دانش با توجه به اینکه چقدر CrCl واقعاً GFR را بیش از حد برآورد می‌کند، با وجود چندین دهه ادبیات در این موضوع، جلب می‌کند.

اطلاعات تکمیلی

اطلاعات تکمیلی همراه این مقاله در https://doi.org/10.1186/s{2}} است.

اختصارات

AASK: مطالعه آفریقایی آمریکایی در مورد بیماری کلیه و فشار خون بالا. CKD:مزمنکلیه مرض; CrCl: کلیرانس کراتینین. CRIC: گروه نارسایی مزمن کلیه. CV: ضریب تغییرات; GFR: نرخ فیلتراسیون گلومرولی. iGFR: نرخ فیلتراسیون گلومرولی توسط کلیرانس یوتالامات. MDRD: اصلاح رژیم غذایی در بیماری کلیوی

قدردانی ها

مطالعات MDRD و AASK توسط محققین MDRD و AASK انجام شد و توسط موسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی و کلیوی (NIDDK) پشتیبانی شد. داده های MDRD و مطالعات AASK گزارش شده در اینجا توسط مخازن مرکزی NIDDK تهیه شده است. این دست نوشته با همکاری محققان MDRD و مطالعات AASK تهیه نشده است و لزوماً نظرات یا دیدگاه های MDRD و مطالعات AASK، مخازن مرکزی NIDDK یا NIDDK را منعکس نمی کند.

مشارکت نویسندگان

XZ، ADR، CEM، JCL، و C-yH این مطالعه را تصور و طراحی کردند. ADR، JCL، و EK داده ها را به دست آوردند. XZ، ADR، CEM، JCL، EK، و C-yH تجزیه و تحلیل های آماری را انجام دادند و داده ها را تفسیر کردند. XZ و C-yH نسخه خطی را تهیه کردند. ADR، CEM، JCL، C-yH نظارت یا راهنمایی را ارائه کردند. همه نویسندگان نسخه خطی را برای محتوای فکری مهم به طور انتقادی بازبینی کردند. همه نویسندگان نسخه نهایی را خوانده و تایید کردند.

منابع مالی

این مطالعه توسط کمک های مالی موسسه ملی دیابت، گوارش و بیماری های کلیوی K24 DK92291 (Dr. Hsu) و R01 DK090358 (Dr. Rule) پشتیبانی شد. تامین کنندگان مالی مطالعه هیچ نقشی در طراحی مطالعه نداشتند. جمع آوری، تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها؛ آماده سازی و بررسی نسخه خطی یا تصمیم به ارسال نسخه خطی برای چاپ.

در دسترس بودن داده ها و مواد

داده های MDRD و مطالعات AASK گزارش شده در اینجا در صورت درخواست در مخازن مرکزی NIDDK موجود است. داده‌های پایگاه‌داده واحد مطالعات کلیوی کلینیک مایو به دلیل ماهیت محرمانه اطلاعات بیمار به‌دست‌آمده برای مراقبت‌های بالینی در دسترس عموم نیست.

تایید اخلاق و رضایت برای شرکت

پروتکل مطالعه توسط: هیئت بازبینی نهادی بیمارستان کالج پزشکی پکن، دانشگاه کالیفرنیا، هیئت بررسی نهادی سانفرانسیسکو، و هیئت بررسی نهادی کلینیک مایو تأیید شد. این مطالعه مطابق با اعلامیه هلسینکی است. رضایت کتبی از شرکت کنندگان در مطالعات AASK و MDRD اخذ شد. به دلیل ماهیت گذشته نگر این داده های بالینی، از IRB کلینیک مایو برای مطالعه بیماران از پایگاه داده واحد مطالعات کلیوی کلینیک مایو، چشم پوشی از رضایت اخذ شد.

سیستانچ--بیماری مزمن کلیوی

از: "ترشح لوله ای کراتینین و عملکرد کلیه: یک مطالعه مشاهده ای" توسط Xuehan Zhang1* و همکاران

---BMC Nephrology (2020) 21:108 https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6

منابع

1. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. بیان اصلاح رژیم غذایی در معادله مطالعه بیماری کلیوی برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی با مقادیر استاندارد کراتینین سرم. کلین شیمی. 2007؛ 53 (4): 766-72.

2. Levey AS، Stevens LA، Schmid CH، و همکاران. معادله ای جدید برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی Ann Intern Med. 2009؛ 150 (9): 604-12.

3. Zhang X، McCulloch CE، Lin F، و همکاران. خطای اندازه گیری به عنوان یک توضیح جایگزین برای مشاهده اینکه نسبت CrCl/GFR در GFR پایین تر است. Clin J Am Soc Nephrol. 2016؛ 11 (9): 1574-81.

4. Inker LA، Perrone RD. محاسبه کلیرانس کراتینین، 2015. موجود در http://www.uptodate.com/contents/calculation-of-the-creatinineclearance. دریافت شده در 10 فوریه 2016.

5. Pearlman AM، Gonin JM. ارزیابی عملکرد کلیه: آزمایشات بیوشیمیایی و پزشکی هسته ای. در: Wilcox CS، Tisher CC، ویراستاران. راهنمای نفرولوژی و فشار خون بالا. ویرایش پنجم فیلادلفیا: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. ص. 20-3.

6. شوارتز جی، فورث اس جی. اندازه گیری و تخمین نرخ فیلتراسیون گلومرولی درمزمنکلیهمرض. نفرول اطفال. 2007؛ 22 (11): 1839-48.

7. Shoskes DA، McMahon AW. فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی کلیه. در: Kavoussi LR، Partin AW، Novick AC، Peters CA، ویراستاران. اورولوژی کمپبل والش. فیلادلفیا: الزویر ساندرز; 2012. ص. 1025-46.

8. Shemesh O، Golbetz H، Kriss JP، Myers BD. محدودیت های کراتینین به عنوان یک نشانگر فیلتراسیون در بیماران گلومرولوپاتیک کلیه های داخلی 1985؛ 28 (5): 830-8.

9. Walser M. ارزیابی عملکرد کلیه از اندازه گیری کراتینین در بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه. جی کیدنی دیس هستم. 1998؛ 32 (1): 23-31.

10. قاعده AD، Kremers WK. رویکرد صحیح برای مقایسه GFR با روش های مختلف در سطوح GFR چیست؟ Clin J Am Soc Nephrol. 2016؛ 11 (9): 1518-21.

11. Ku E، Glidden DV، Johansen KL، و همکاران. ارتباط بین کنترل شدید فشار خون در طولمزمنکلیه مرضو مرگ و میر کمتر پس از شروع مرحله نهایی بیماری کلیوی. کلیه های داخلی 2015؛ 87 (5): 1055-60.

12. Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al. کنترل فشار خون و خطر طولانی مدت ESRD و مرگ و میر. جی ام سوک نفرول. 2017؛ 28 (2): 671-7.

13. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. اثرات محدودیت پروتئین رژیم غذایی و کنترل فشار خون بر پیشرفت بیماری مزمن کلیوی. NEngl J Med. 1994؛ 330 (13): 877-84.

14. Beck GJ, Berg RL, Coggins CH, et al. طراحی و مسائل آماری اصلاح رژیم غذایی در کارآزمایی بیماری کلیوی. اصلاح رژیم غذایی در گروه مطالعه بیماری کلیوی. آزمایشات کلین را کنترل کنید. 1991؛ 12 (5): 566-86.

15. Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, et al. ویژگی های پایه در اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی. جی ام سوک نفرول. 1993؛ 4 (5): 1221-36.

16. Agodoa LY، Appel L، Bakris GL، و همکاران. تأثیر رامیپریل در مقابل آملودیپین بر پیامدهای کلیوی در نفرواسکلروز هیپرتانسیو. جاما. 2001؛ 285 (21): 2719-28.

17. Wright JJT، Bakris G، Agodoa LY، و همکاران. تأثیر گروه دارویی کاهش دهنده فشار خون و فشار خون بر پیشرفت بیماری کلیوی پرفشاری خون. جاما. 2002؛ 288 (19): 2421-31.

18. رایت JTJ، Kusek JW، Toto RD، و همکاران. طراحی و ویژگی های پایه شرکت کنندگان در مطالعه آزمایشی بیماری کلیوی و فشار خون بالا (AASK) آمریکایی آفریقایی تبار. آزمایشات کلین را کنترل کنید. 1996؛ 17 (4 منبع): 3S–16S.

19. Murata K, Baumann NA, Saenger AK, et al. عملکرد نسبی معادلات MDRD و CKD-EPI برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی در میان بیماران با تظاهرات بالینی متفاوت. Clin J Am Soc Nephrol.2011؛ ​​6 (8): 1963-1972.

20. Levey AS, Greene T, Schluchfer MD, et al. اندازه گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی در آزمایشات بالینی اصلاح رژیم غذایی در گروه مطالعه بیماری کلیوی و گروه تحقیقاتی کارآزمایی کنترل و عوارض دیابت. جام سوک نفرول. 1993؛ 4 (5): 1159-71.

21. Levey AS, Bosch JP, Coggins CH, et al. تأثیر رژیم غذایی و درمان ضد فشار خون بر کلیرانس کراتینین و غلظت کراتینین سرم در اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی. جی ام سوک نفرول. 1996؛ 7 (4): 556-65.

22. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. مقایسه اندازه‌گیری‌های مقطعی عملکرد کلیه در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار مبتلا به نفرواسکلروز فشار خون بالا و فرمول‌های اولیه برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی. جی کیدنی دیس هستم. 2001؛ 38 (4): 744-53.

23. کورش جی، توتو RD، کرک کا، و همکاران. کلیرانس کراتینین به عنوان معیاری از GFR در غربال‌شدگان برای مطالعه آفریقایی-آمریکایی بیماری کلیوی و مطالعه آزمایشی فشار خون بالا. جی کیدنی دیس هستم. 1998؛ 32 (1): 32-42.

24. توتو RD، کرک کا، کورش جی، و همکاران. ارزیابی کراتینین سرم برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی در آمریکایی های آفریقایی تبار مبتلا به نفرواسکلروز فشار خون بالا: نتایج حاصل از مطالعه آمریکایی آفریقایی تبار بیماری کلیوی و فشار خون بالا (AASK) مطالعه مقدماتی. جی ام سوک نفرول. 1997؛ 8 (2): 279-87.

25. Wilson DM، Bergert JH، Larson TS، Liedtke RR. GFR با استفاده از الکتروفورز مویرگی توسط ithalamate بدون رادیو نشاندار تعیین می شود. جی کیدنی دیس هستم. 1997؛ 30 (5): 646-52.

26. Seegmiller JC, Burns BE, Fauq AH, et al. کمی سازی یوتالامات توسط طیف سنجی جرمی پشت سر هم برای اندازه گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی. Clin Chem.2010؛ 56 (4): 568-74.

27. Suchy-Dicey AM، Laha T، Hoofnagle A، و همکاران. ترشح لوله ای در بیماری مزمن کلیه (فصلبیماری کلیه رونیک). جی ام سوک نفرول. 2016؛ 27 (7): 2148-55.

28. Garimella PS، Li K، Naviaux JC، و همکاران. کاربرد نمونه های ادرار نقطه ای برای ارزیابی ترشح لوله ای. جی کیدنی دیس هستم. 2016؛ 69 (5): 709-11.

29. Rivara MB، Zelnick LR، Hoofnagle AN، و همکاران. تغییرات روزانه و طولانی مدت در غلظت پلاسما و کلیرانس های کلیوی نشانگرهای در گردش ترشح لوله پروگزیمال کلیه. کلین شیمی. 2017؛ 63 (4): 915-23

30. چاپرون A، Shen DD، Kestenbaum BR، و همکاران. آیا کلیرانس ترشحی از میزان فیلتراسیون گلومرولی پیروی می کند؟مزمنکلیهبیماری ها? بررسی مجدد فرضیه نفرون دست نخورده. Clin Transl Sci. 2017؛ 10 (5): 395-403.

31. Seegmiller JC، Burns BE، Schinstock CA، Lieske JC، Larson TS. عدم تطابق بین ترخیص ادراری یوتالامات و آیوهگزول جی کیدنی دیس هستم. 2016؛ 67 (1): 49-55.

32. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. کاربرد نشانگرهای فیلتراسیون رادیوایزوتوپی در نارسایی مزمن کلیوی: مقایسه همزمان 125Iiothalamate، 169Yb-DTPA، 99mTc-DTPA، و اینولین. اصلاح رژیم غذایی در مطالعه بیماری کلیوی. جی کیدنی دیس هستم. 1990؛ 16 (3): 224-35.

33. Hsu CY، Bansal N. GFR را به عنوان "استاندارد طلا" اندازه‌گیری کرد - تمام چیزی که می‌درخشد طلا نیست؟ Clin J Am Soc Nephrol. 2011؛ ​​5 (8): 1813-4.

34. Peake M, Whiting M. اندازه گیری کراتینین سرم مجسمه فعلی و اهداف آینده. Clin Biochem Rev. 2006؛ 27 (4): 173-84.

35. Delanghe JR، Speeckaert MM. تعیین کراتینین بر اساس Jaffew مخفف چیست؟ NDT Plus. 2011؛ ​​4 (2): 83-6.

36. Hilbrands LB، Artz MA، Wetzels JF، Koene RA. سایمتیدین قابلیت اطمینان کراتینین را به عنوان نشانگر فیلتراسیون گلومرولی بهبود می بخشد. کلیه های داخلی 1991؛ 40 (6): 1171-6.

37. van Acker BA، Koomen GC، Koopman MG، de Waart DR، Arisz L. کلیرانس کراتینین در طول تجویز سایمتیدین برای اندازه گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی. لانست. 1992؛ 340 (8831): 1326-9.

38. Kabat-Koperska J, Motyl W, Domanski L, et al. روش‌های تعیین GFR-کلرانس کراتینین پس از تجویز سایمتیدین در عمل بالینی. Acta Med Austriaca. 2004؛ 31 (2): 51-5.

39. Zaltzman JS، Whiteside C، Cattran DC، Lopez FM، Logan AG. اندازه گیری دقیق فیلتراسیون گلومرولی مختل با استفاده از سایمتیدین خوراکی تک دوز. جی کیدنی دیس هستم. 1996؛ 27 (4): 504-11.