مسمومیت آرسنیک با نارسایی کلیه به تنهایی با همودیالیز مدیریت شد:گزارش موردی

برای کسب اطلاعات بیشتر. تماسtina.xiang@wecistanche.com

خلاصه

آرسنیک استفاده گسترده ای در کشاورزی، در پزشکی جایگزین، و در درمان بدخیمی های خاصی دارد، بنابراین تشخیص و درمان به موقع سمیت آرسنیک در یک بیمار مشکوک حیاتی است. تصور بر این است که همودیالیز به طور متعارف تنها نقش حمایتی در مدیریت سمیت آرسنیک دارد اما زمانی می تواند صرفه جویی در زندگی باشد که چلاسیون امکان پذیر یا در دسترس نباشد. یک زن میانسال با سابقه غیر وابسته به دیالیزبیماری مزمن کلیه(CKD) با یک حسیوم تغییر یافته به اورژانس آورده شد. در ارائه، او از نظر همودینامیکی با پالر و لایه برداری از پیاز در کف دست، آسیب هایپرکراتوتیک بر روی کف، و ماکل های هایپرپیگمنت شده بر روی تنه پایدار بود. تحقیقات نشان داد پانسیتوپنی و ناجورعملکرد کلیهآزمون. با توجه به آسیب های پوستی، تجزیه و تحلیل سم شناسی ارسال شد که به ترتیب سطوح بالای آرسنیک (594 و 2553 mcg/L در خون و ادرار) را نشان داد. به این ترتیب تشخیص آنسفالوپاتی متابولیک با علت زمینه ای اورمیک بودن یا/و مسمومیت آرسنیک انجام شد. با توجه بهنارسایی کلیوی، او با همودیالیز سه هفته ای مدیریت می شد. چلاسیون به دلیل در دسترس نبودن عوامل در هنگام قفل شدن در بیماری کروناویروس (COVID-19) همه گیر امکان پذیر نبود. به دنبال دیالیز، بهبود قابل توجهی در حسیوم، آسیب های پوستی، و پانسیتوپنیا وجود داشت که سودمندی همودیالیز را در چنین مواردی به تصویر می کشید. به این ترتیب، همودیالیز یک مودال موثر و شاید کم استفاده در درمان مسمومیت آرسنیک با اختلال استعملکرد کلیه.

کليدواژه: آرسنیک، مسمومیت آرسنیک، درمان، همودیالیز، بیماری مزمن کلیه (CKD)

اینجا را کلیک کنید برای کسب اطلاعات در مورد مزایای عصاره سیستانچه توبولوسا

به سردبیر،

آرسنیک جزء مهمی از مصرف دارویی، کشاورزی، و صنعتی است. دست کم ۱۴۰ میلیون نفر در ۵۰ کشور جهان در آب آشامیدنی از جمله هند، بنگلادش، آرژانتین، شیلی، مکزیک و ایالات متحده آمریکا ()) در معرض سطوح بالای آرسنیک قرار دارند. با استفاده روزافزون از آرسنیک در طب جایگزین و در درمان سندرم میلودیسپلاستیک، لوسمی پرومیلوکیتیک حاد، مولتیپل میلوما، و سایر بدخیمی ها، تشخیص و درمان سمیت آرسنیک در بیماران مشکوک مهم است(2). استفاده از عوامل چلات کننده در بیماران مست مبتلا به نارسایی کلیوی می تواند به دلیل عدم حذف ادرار حذف کننده باشد. نقش و اثربخشی همودیالیز به عنوان یک درمان مستقل در مدیریت مسمومیت آرسنیک در بیماران نارسایی کلیوی چندان شناخته شده نیست.

بانوی 31 ساله ای از مرکز هند با سابقه بیماری مزمن کلیوی وابسته به دیالیز (CKD) در چهار ماه گذشته با شکایت از خواب آلودگی و صحبت های بی ربط در شش ساعت گذشته به اورژانس آورده شد. در ارائه، او دارای ضربان نبض 136/min، فشار خون 150/100 میلی متر Hg، میزان تنفسی 24/دقیقه، و GCS E4V2M1 بود. پالر همراه با لایه برداری از پوست بیش از هر دو کف دست وجود دارد, پخش هذلولی هیپرکراتوتیک بر روی کف, هیپرپیگمنتاسیون منتشر بلاتکی بر روی بخش جلو و پریورال, و ماکل های متعدد گسسته hyperpigmented بیش از قفسه سینه و شکم (ارقام 1A و 1B).

بیمار در شرایط اضطراری برای حفاظت از راه هوایی لوله گذاری شد. بررسی های اوليه نشان داد پانسيتوپنی (هموگلوبين 7/4 گرم در دسی ليتر، تعداد کل لکوسیت ها 2000/mm ثانیه، شمارش پلاکت، 60000/mm بار)، الکترولیت های نرمال و عملکرد ناجور کلیوی (اوره خون، 314 میلی گرم در دسی ليتر، و کراتینین سرم،3/11 میلی گرم در دسی ليتر) بود. سونوگرافی نقطه مراقبت نشان داد کلیه های آتروفیزیک دو طرفه با پژواک و از دست دادن دیاز کورتیکومدولری, سازگار با اختلال عملکرد مزمن کلیه. بررسی های دیگری مانند توموگرافی محاسباتی غیر کنتراست (NCCT)سر و معاینه مایع مغزی نخاعی (CSF) در محدوده طبیعی قرار داشت. همودیالیز فوری با توجه به آنسفالوپاتی اورمیک انجام شد. با توجه به آسیب های پوستی، تجزیه و تحلیل سم شناسی نمونه های خون و ادرار برای فلزات سنگین ارسال شد که غلظت آرسنیک خون 594 mcg/L را نشان داد [طبیعی<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

ارزیابی دقیقی برای پیدا کردن منبع مسمومیت آرسنیک انجام شد: نمونه های خون، ادرار و مو از اعضای خانواده مورد آزمایش قرار گرفتند، نمونه آب های زیرزمینی از خانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و سابقه دقیقی جستجو شد اما هیچ منبع محیطی/ شغلی قرار گرفتن در معرض آرسنیک شناسایی نشد. برای مدیریت مسمومیت آرسنیک، عوامل چلاتینگ در نظر گرفته شد. دیمرکاپتوسوچینیک اسید (DMSA) با توجه به حذف نامساعد خارج کورپورال آن توسط همودیالیز نسبتاً ضدعفونی شده بود در حالی که ضد لوئیسیت بریتانیایی (BAL) خطر توزیع مجدد به سیستم عصبی مرکزی را داشت و به این ترتیب اختلال عملکرد عصبی را تشدید می کرد. قفل شدن ناشی از بیماری کروناویروس (COVID-19)همه گیر مسائل لجستیکی را در تهیه دیمرکاپتوپانوآنسال فونیک اسید (DMPS) ایجاد کرد. در نتیجه، همودیالیز منظم به صورت هفتگی سه ساعته با جلسات 4 ساعته همودیالیز شار میانی (با استفاده از غشای دیالیز ELISIO بر روی دستگاه دیالیز Fresenius 4008S) آغاز شد. سطح آرسنیک بیمار به طور پیشرونده ای کاهش یافت (جدول l و شکل 2) در حالی که حسیوم، پانسیتوپنی و پیاز جلدی او بهبود یافت. اون بود

extubated and discharged on thrice-weekly hemodialysis. در پیگیری بعد از 3 ماه، هزهای پوستی و وضعیت کلی او به طور قابل ملاحظه ای بهبود یافته بود (ارقام 1C و 1D).

آرسنیک یک متالوید است که به گروه های سولفیدریل متصل می شود و با سیستم های آنزیمی متعددی که شامل تنفس سلولی، سنتز DNA، و ترمیم است، تداخل می کند. در مسمومیت حاد، شکایات گوارشی (مانند استفراغ، درد شکمی، و اسهال)، آسیب کلیوی، آنسفالوپاتی حاد، و بوی سیر در نفس مشاهده می شود. در مسمومیت مزمن، تظاهرات عصبی محیطی و درماتولوژیک برجسته است. قرار گرفتن در معرض آرسنیک مزمن نیز با توسعه و پیشرفت بیماری مزمن کلیه و بدخیمی های مختلف از جمله پوست، ریه، کلیه، مثانه، و پروستات همراه است(3-6).

تظاهرات مشخصه پوست مانند ملانوز و هیپرکراتوز می تواند سرنخ های تشخیصی قابل توجهی نسبت به مسمومیت آرسنیک ارائه دهد. هیپرکراتوز آرسنیک عمدتاً بر روی کف دست و کف دست ظاهر می شود و حساس ترین نشانگر برای تشخیص آرسنیکوز در مرحله اولیه است(۷). در این مورد، سطح آرسنیک بالا، حسیوم تغییر یافته، و نارسایی حاد کلیوی به مسمومیت حاد علاقه داشتند در حالی که وجود تظاهرات پوست نشان دهنده قرار گرفتن در معرض مزمن بود. یک منبع محیطی یا شغلی قرار گرفتن در معرض آرسنیک را نمی توان پس از سابقه دقیق و تجزیه و تحلیل نمونه های مختلف (از جمله آب های زیرزمینی و اعضای خانواده) برای مسمومیت آرسنیک شناسایی کرد که احتمالاً پیشنهاد می کرد که در طبیعت آدمک بوده است.

در مسمومیت حاد، عفونت زدایی و مراقبت های حمایتی، اقامت اصلی درمان را همراه با چلاسیون و همودیالیز در هنگام نشان دادن تشکیل می دهند. عوامل چلاتینگ در دسترس عبارتند از BAL(dimercaprol)و DMPS (هر دو پدر و مادر داده شده) ، و DMSA (داده شده به صورت orally). BAL به عنوان یک عامل اولیه انتخاب در بیماران مبتلا به کاهش هوشیاری و یا کاهش شعار گوارشی به عنوان آن را می توان به صورت عضلانی داده می شود باقی می ماند. در تنظیم اختلال در دفع کلیه در بیماران CKD، استفاده از چلاتورها می تواند حذف کننده باشد از آنجا که بسیج آرسنیک ناشی از چلاسیون می تواند منجر به رسوب عضو غیرحضوری به ویژه در سیستم عصبی مرکزی شود. در نارسایی کلیه, DMPS به نظر می رسد درمان انتخاب به دلیل خواص مطلوب آن اجازه می دهد ترخیص آرسنیک در طول تصفیه خون خارج کورپورال (8). همودیالیز همچنین یک ابزار موثر در درمان مسمومیت آرسنیک است چرا که منجر به کاهش قابل توجهی در سطح آرسنیک خون می شود(۹٬۱۰). یکی از مطالعات نیز نقش موثر تبادل پلاسما در درمان مسمومیت با آرسنیک را نشان داده است (11).

در اکثر مطالعات منتشر شده، مسمومیت آرسنیک با چلاسیون همراه با همودیالیز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مدیریت شده است(8). این اولین گزارش مورد نشان دادن سود بالینی معنی دار با همودیالیز به تنهایی در بیماران مبتلا بهآسیب کلیویو مسمومیت آرسنیک. بهبود در حسیوم، واژگونی آسیب های پوستی، و پانسیتوپنی نشان می دهد که همودیالیز ممکن است بیش از فقط درمان نجات، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مورد استفاده قرار گیرد. روند مقادیر غلظت آرسنیک در مایع دیالیزات، خون، و ادرار نشان می دهد که همودیالیز می تواند به عنوان یک مودالیتی مستقل در درمان مسمومیت آرسنیک در زمانی که استفاده از چلاتورها امکان پذیر نیست، مؤثر باشد. همچنین پشتیبانی می کند که همودیالیز ممکن است در مقابل در مدیریت اضطراری بیماران مبتلا به مسمومیت آرسنیک تا زمانی که عوامل چلاتینگ مرتب در نظر گرفته شود.

مراجع

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenic Pollution: A Global Synthesis. Wiley-Blackwell, UK, 2009.

2. Ernst E. فلزات سنگین سمی و داروهای اعلام نشده در داروهای گیاهی آسیایی. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsenicmediated nephrotoxicity. رن شکست خورد. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. بروز سرطان های داخلی و آرسنیک غیر عضوی بخورید: یک مطالعه پیگیری هفت ساله در تایوان. سرطان Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. هوانگ CY، چو JS، Pu YS، یانگ HY، وو CC، چونگ CJ، Hsueh YM. اثر سطح آرسنیک کل ادرار و میزان تصفیه گلومرولار تخمین زده شده بر خطر کارسینوم سلول کلیوی در یک منطقه قرار گرفتن در معرض آرسنیک پایین. J Urol. 2011;  185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M.  آرسنیک در آب آشامیدنی و سرطان پروستات در شهرستان های ایلینوی: یک مطالعه اکولوژیک. Environ Res. 2016; 148:450- 456.