ارتباط بیماری مزمن کلیه با پیامدهای بعد از عمل به دنبال عروق خونی حاد اندام تحتانی

زمینه:

اطلاعات کمی برای بررسی تأثیر پیشرفت مراحل بیماری مزمن کلیوی بر پیامدهای پس از عروق خونی برای ایسکمی حاد اندام وجود دارد. مطالعه حاضر ارتباط بیماری مزمن کلیوی را با مرگ و میر در بیمارستان، قطع عضو، و استفاده از منابع به دنبال عروق خونی برای ایسکمی حاد اندام با استفاده از یک کوهورت نماینده ملی بررسی کرد.مواد و روش ها:2016–نمونه ملی بستری 2018 برای شناسایی تمام بستری‌های بزرگسالان مبتلا به ایسکمی حاد اندام تحتانی که نیاز به مداخلات جراحی و/یا اندوواسکولار داشتند، مورد بررسی قرار گرفت. بیماران بر اساس وجود بیماری مزمن کلیوی و شدت آن گروه بندی شدند: بدون بیماری مزمن کلیوی، بیماری مزمن کلیوی 1–3 (مرحله 1 تا 3 بیماری مزمن کلیه)، بیماری مزمن کلیه 4–5 (مرحله 4 تا 5 بیماری مزمن کلیه) و بیماری کلیوی در مرحله نهایی. مدل‌های لجستیک و خطی چند متغیره برای ارزیابی ارتباط مرحله بیماری مزمن کلیوی با نتایج مورد علاقه استفاده شد.نتایج:از 82610 بیمار برآورد شده که معیارهای مطالعه را داشتند، 14.8٪ بیماری مزمن کلیوی داشتند.بیماری مزمن کلیوی1–3: 63.4٪، بیماری مزمن کلیه 4–5: 12.1٪، بیماری کلیوی مرحله نهایی: 24.5٪. در مقایسه با کسانی که بابیماری مزمن کلیوی, بیماری مزمن کلیویبیماران به طور متوسط ​​مسن تر، اغلب زن بودند، و میانگین شاخص همبودی الایکساوزر بالاتری داشتند. اینافزایش شدت بیماری مزمن کلیهبا افزایش تدریجی میزان مرگ و میر تعدیل نشده (4.7 درصد در اینچ) همراه بودبدون بیماری مزمن کلیویبه 12.6 درصد درمرحله پایانی بیماری کلیوی، P <.001). پس از تعدیل خطر، تنها بیماری کلیوی در مرحله پایانی با افزایش احتمال مرگ و میر همراه بود (نسبت شانس تعدیل شده 3.10، فاصله اطمینان 95% 2.28–4.22) و قطع عضو (نسبت شانس تعدیل شده 1.99، فاصله اطمینان 95% 1.59)–2.48) در مقایسه با بیماران بدون بیماری مزمن کلیوی. به همین ترتیب، در حال پیشرفتمرحله بیماری مزمن کلیهاحتمال طولانی شدن مدت اقامت و هزینه های بیشتر بستری شدن را افزایش داد.نتیجه:پیشرفتهاختلال عملکرد کلیهنتایج پایین‌تر بعد از عمل و هزینه‌های بیشتر مراقبت‌های بهداشتی را در جمعیت مورد مطالعه نشان داد. اینهایافته هاحاکی از آن است که تلاش‌های بهبود کیفیت در بازسازی عروق ایسکمی حاد اندام باید بیماران مبتلا به آن را هدف قرار دهدبیماری مزمن کلیوی 4–5 ومرحله پایانی بیماری کلیوی.

برای آشنایی با سیستانش گیاهی جدید برای بیماری کلیوی اینجا را کلیک کنید

معرفی

بیماری مزمن کلیه (CKD) حدود 26.3 میلیون بزرگسال در ایالات متحده را تحت تأثیر قرار می دهد و سالانه حدود 114 میلیارد دلار هزینه های مدیکر را شامل می شود [1]. علاوه بر تظاهرات کلیوی،CKDبه شدت با آترواسکلروز سیستمیک مرتبط است،کلسیفیکاسیون عروقیو ترومبوز، بیماران را در معرض افزایش خطر قرار می دهدعوارض بعد از عمل[2،3]. این مشاهدات در چندین مطالعه گزارش شده است که نتایج بعد از عمل را در بیماران CKD که تحت عمل جراحی بزرگ قلبی و غیرقلبی قرار می‌گیرند، بررسی می‌کنند [4،5].

به عنوان یکی از شایع ترین اورژانس های عروقی، ایسکمی حاد اندام (ALI) به دلیل کاهش ناگهانی پرفیوژن ناحیه ای رخ می دهد که منجر به طیفی از تظاهرات از درد تا از دست دادن بافت می شود. کار قبلی میزان قطع عضو را برای افراد مبتلا به ALI اندام تحتانی 15 تا 50 درصد گزارش کرده است [6]. علاوه بر این، CKD در نرخ های بالاتر قطع عضو و بستری مجدد به دنبال عروق مجدد اندام تحتانی دخیل است [7]. با این حال، ادبیات موجود که نتایج CKD و عروق مجدد اندام تحتانی را برای ALI بررسی می‌کند، به طور کلی کم است، تاریخ‌گذاری شده است، و چشم‌انداز تغییر استراتژی‌های عروق‌سازی مجدد را در طول 2 دهه گذشته در نظر نمی‌گیرد [8،9].

علاوه بر این، ارتباط شدت CKD با پیامدهای عروقی مجدد اندام تحتانی مشخص نشده است. مطالعه حاضر از یک گروه ملی نماینده بیماران برای بررسی ارتباط بین مرحله CKD و پیامدهای بالینی در میان افرادی که با ALI اندام تحتانی مراجعه می‌کنند، استفاده کرد.

ما افزایش تدریجی خطر مرگ و میر، قطع عضو و استفاده از منابع را با افزایش شدت CKD فرض کردیم.

مواد و روش ها

این یک مطالعه گذشته نگر با استفاده از نمونه ملی بستری 2016-2018 (NIS) بود. NIS که توسط آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت های بهداشتی به عنوان بخشی از پروژه هزینه و استفاده از مراقبت های بهداشتی نگهداری می شود، بزرگترین پایگاه داده بیماران بستری با تمام پرداخت کنندگان است و تقریباً 97 درصد از بستری شدن در بیمارستان در ایالات متحده را سالانه تشکیل می دهد. NIS داده‌ها را از 48 پایگاه داده بستری ایالتی جمع‌آوری می‌کند و شامل اطلاعات مربوط به جمعیت‌شناسی بیمار، ویژگی‌های بیمارستان، و همچنین تشخیص‌ها و روش‌ها با استفاده از کدهای طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، نسخه دهم (ICD- 10) است.

همه بزرگسالان (بیشتر یا مساوی 18 سال) که تحت عمل جراحی باز، اندوواسکولار و عروق هیبریدی برای ALI اندام تحتانی قرار گرفتند، با استفاده از ترکیبی از کدهای تشخیص و روش ICD{1}} شناسایی شدند (جدول تکمیلی 1). همانطور که قبلاً توسط کلته و همکاران گزارش شد، ما بستری‌های غیرانتخابی و انتخابی را در بیمارستان گنجانده‌ایم. اگرچه اکثر بیماران ALI مبتلا به ایسکمی تهدید کننده اندام به صورت غیرانتخابی بستری می شوند، یک زیرمجموعه با علائم ناتوان تر ممکن است به صورت انتخابی در بیمارستان بستری شوند. چنین معیارهای ورود، بیمارانی را که با اندام های تهدید شده و ایسکمی برگشت ناپذیر مراجعه می کنند، دستگیر می کند. یا اندام های زنده با ایسکمی تحت حاد اندام تحتانی [10]. سوابق حاوی آنژیوگرافی تشخیصی بدون مداخله یا با داده های کلیدی از دست رفته (2.2٪) از تجزیه و تحلیل بیشتر حذف شدند (شکل 1).

ویژگی های بیمار و بیمارستان، از جمله سن، جنس، نژاد، پرداخت کننده بیمه اولیه، منطقه بیمارستان و وضعیت تدریس، بر اساس فرهنگ لغت داده های NIS تعریف شد [11]. شاخص همبودی الیکساوزر برای جدول بندی عددی بار بیماری های مزمن مزمن در گروه مورد استفاده قرار گرفت [12]. کدهای تشخیص ICD-10 برای طبقه بندی بیماران به غیر CKD (NCKD)، CKD مراحل 1 تا 3 (CKD1-3)، CKD مراحل 4 تا 5 (CKD4-5) و مرحله نهایی بیماری کلیوی (CKD) استفاده شد. ESRD) گروه ها، همانطور که قبلاً تعریف شد [4]. یک عارضه جانبی عمده (MAE) به عنوان ترکیبی از عوارض قلبی عروقی و تنفسی تعریف شد که قبلا در جاهای دیگر توضیح داده شد [13]. هزینه‌های بستری با اعمال نسبت‌های هزینه به هزینه ویژه مرکز به کل هزینه‌های بستری محاسبه شد و با استفاده از شاخص سلامت شخصی 2018 برای تورم تنظیم شد. نتیجه اولیه مورد علاقه مرگ و میر در بیمارستان بود، در حالی که نقاط پایانی ثانویه شامل قطع عضو اندام تحتانی، MAE، ترخیص غیر از خانه، و همچنین طول شاخص مدت اقامت (LOS) و هزینه های بستری در بیمارستان بود.

متغیرهای طبقه ای به عنوان نسبت (%) و متغیرهای پیوسته به عنوان میانه با محدوده بین چارکی (IQR) گزارش می شوند. برای مقایسه تفاوت‌های بین گروه‌ها از آزمون‌های χ2 و کروسکال-والیس استفاده شد. مدل‌های لجستیک و رگرسیون چند متغیره برای ارزیابی ارتباط مستقل مرحله CKD با نتایج مورد علاقه ایجاد شدند. متغیرهای کمکی مدل با استفاده از منظم‌سازی شبکه الاستیک انتخاب شدند، که همخطی را کاهش می‌دهد و جریمه‌هایی را برای کاهش بیش‌برازش اعمال می‌کند. به طور خلاصه، این رویکرد انتخاب متغیر امکان گنجاندن متغیرهای آماری معنی‌دار و مرتبط بالینی را فراهم می‌کند و در عین حال سوگیری را با کاهش وابستگی پیش‌بینی به یک متغیر خاص به حداقل می‌رساند [14]. خروجی های رگرسیون به صورت نسبت شانس تعدیل شده (AORs) یا ضرایب بتا (s) با فاصله اطمینان 95% (95% CI) گزارش می شوند. تمام تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از Stata 16.1 (StataCorp، College Station، TX) انجام شد. این مطالعه توسط هیئت بررسی نهادی در دانشگاه کالیفرنیا، لس آنجلس از بررسی کامل معاف شد.

نتایج

ویژگی های بیماران تحت عمل عروقی مجدد برای ALI. از حدود 82610 بیمار که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، 14.8٪ مبتلا به CKD بودند. در میان این بیماران، اکثریت (63.4٪) CKD1-3 داشتند، در حالی که 12.1٪ و 24.5٪ به ترتیب تشخیص CKD4-5 و ESRD را داشتند. در مقایسه با همتایان NCKD خود، بیماران CKD به طور متوسط ​​مسن تر بودند (72 [62-81] در مقابل 66 [57-74] سال، P <.001)، اغلب زن بودند (45.5٪ در مقابل 41.2٪، P <.001). و دارای میانگین شاخص همبودی الیکساوزر (5 [4-6] در مقابل 3 [2-4]، P <.001) بود. علاوه بر این، دیابت، فشار خون بالا و بیماری عروق کرونر در بین تمام گروه های CKD در مقایسه با NCKD شیوع بیشتری داشتند. همانطور که در جدول تکمیلی 3 نشان داده شده است، استراتژی های عروقی سازی مجدد مورد استفاده در بیماران ALI شامل روش های جراحی (52.6٪)، اندوواسکولار (36.7٪) و هیبریدی (10.7٪) است. گروه NCKD احتمال بیشتری داشت که تحت جراحی مجدد عروق قرار گیرند (53.5٪ در مقابل 35.8٪، P <.001)، در حالی که بیماران ESRD معمولاً تحت یک رویکرد اندوواسکولار قرار می گرفتند (52.7٪ در مقابل 37.3٪، P <.001). مقایسه ویژگی‌های دیگر بیمار پایه اولیه و عمل طبقه‌بندی شده بر اساس مرحله CKD در جدول 1 نشان داده شده است.

شکل 1. نمودار همسری که معیارهای ورود و خروج را نشان می دهد

جدول 1 ویژگی های بیماران تحت عروق عروقی برای ایسکمی حاد اندام طبقه بندی شده بر اساس مرحله CKD

پیامدهای تعدیل نشده طبقه بندی شده بر اساس درجه اختلال عملکرد کلیه. در مقایسه با NCKD، میزان مرگ و میر در بیمارستان در گروه های CKD1-3 (6.1٪)، CKD4-5 (10.1٪) و ESRD (12.6٪) به طور قابل توجهی بیشتر بود (جدول 2). در حالی که میزان کلی انسداد حاد پیوند در بین بیمارانی که بای پس جراحی دریافت کردند 9/17 درصد بود، هیچ تفاوتی در میزان این عارضه در بین بیماران مشاهده نشد.مراحل CKD. در مقایسه با سایرین، افراد مبتلا به ESRD با بالاترین نرخ های تعدیل نشده آمپوتاسیون اندام تحتانی (22.5٪) و MAE (46.4٪) مواجه شدند. علاوه بر این، طول مدت اقامت، شاخص هزینه بستری در بیمارستان و نرخ ترخیص غیر از خانه به صورت گام به گام با پیشرفت مراحل CKD افزایش یافت. در مقایسه با NCKD، ESRD بیشترین تفاوت را در LOS (10 در مقابل 5 روز، P < 0.001) و شاخص هزینه های بستری در بیمارستان ($43،{8}} در مقابل $28،000، P <.001) نشان داد.

تأثیر تنظیم شده با ریسکاختلال عملکرد کلیهبرنتایج بالینیو استفاده از منابع مدل‌های رگرسیون مختلط چند متغیره برای توضیح تفاوت‌های بین گروهی و شناسایی ارتباط مستقل متغیرهای کمکی با نتایج مورد علاقه ایجاد شدند. پس از تعدیل خطر، تنها ESRD با افزایش قابل توجه احتمال مرگ و میر مرتبط باقی ماند (AOR 3.10، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 2.28-4.22، رجوع: NCKD). همانطور که در جدول 3 نشان داده شده است، چندین عامل دیگر مرتبط با افزایش احتمال مرگ و میر شامل افزایش سن، پذیرش غیرانتخابی، جنسیت زن و بیماری های همراه انتخاب شده است. علاوه بر این، انعقاد، نارسایی قلبی، و بیماری کبدی از جمله چندین بیماری مرتبط با افزایش احتمال مرگ و میر بودند (جدول 2).

جدول 2 پیامدهای تعدیل نشده به دنبال عروق مجدد برای ایسکمی حاد اندام در مرحله CKD

مرحله پایانی بیماری کلیوی(AOR 1.99، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.59-2.48)، اما نه CKD1-3 و CKD4-5، با افزایش احتمال قطع اندام تحتانی به دنبال عروق مجدد همراه بود (شکل 2). در مقایسه با NCKD، CKD4-5 (AOR 1.55, 95% CI 1.18-2.{74}}3) و ESRD (AOR 1.64, 95% CI 1.35-2.00) با شانس بیشتری همراه بود. MAE (شکل 3). پیشرفت مرحله CKD با افزایش تدریجی LOS همراه بود (شکل 4، A). بیشترین افزایش در LOS در میان بیماران ESRD مشاهده شد ({{3{77}}}}.6 روز، 95% فاصله اطمینان (CI): 3.8-5.3، رجوع: NCKD). نسبت به NCKD، CKD4–5 (+$7,900، 95% CI 3,200–12,600) و ESRD (+$18,100, 95% CI 14700-21500) با افزایش قابل توجه LOS در سطح بیمار همراه بود (شکل 4، B). علاوه بر این، بیماران مبتلا به CKD4-5 (AOR 1.47، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08-2.01، اشاره: NCKD) و ESRD (AOR 2.17، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.73-2.72، مرجع: NCKD) شانس بیشتری برای ترخیص به مرکز مراقبت یا خانه داشتند. سلامت (جدول 4). علاوه بر این، در مقایسه با پذیرش انتخابی، پذیرش غیرانتخابی به طور قابل توجهی با افزایش احتمال مرگ و میر، قطع عضو، MAE، شاخص استفاده از منابع بیمارستانی، و ترخیص غیر از منزل همراه بود (جدول تکمیلی 4). رویکرد اندوواسکولار به طور قابل‌توجهی احتمال مرگ و میر کمتری (AOR 0.28، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 0.14-0.57) و MAE (AOR 0.59، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 0.38-0.92) را در بین بیماران ESRD با رویکرد جراحی به عنوان مرجع (تکمیلی 7) کاهش داد.

جدول 3 عوامل مرتبط با مرگ و میر و قطع عضو برای بیمارانی که برای ایسکمی حاد اندام تحتانی تحت عروق عروقی مجدد قرار می گیرند