Bacille Calmette-Guérin: An Ophthalmic Perspective قسمت 2

2.4. واکسیناسیون BCG در کووید-19

یک مطالعه بزرگ در برزیل هیچ تفاوت آماری معنی داری در میزان عوارض جانبی با واکسیناسیون مجدد در مقایسه با واکسیناسیون اولیه پیدا نکرد. به طور مشابه، مطالعات انجام شده در مالاوی و برزیل هیچ شواهدی مبنی بر افزایش محافظت در برابر سل از طریق واکسیناسیون مجدد پیدا نکردند8،60. در زمان نگارش این مقاله، بیست کارآزمایی در حال بررسی اثرات محافظتی واکسیناسیون BCG هستند که 11 مورد آن شامل کارکنان مراقبت های بهداشتی است. گروه مشاوره استراتژیک متخصصان ایمن سازی سازمان بهداشت جهانی (SAGE) در حال حاضر BCG را برای چنین حفاظتی تایید نمی کند. با این حال، نتیجه مطالعات فوق مربوط به همه گیری های آینده خواهد بود.

هدف اولیه واکسیناسیون افزایش ایمنی بدن از طریق ایجاد پاسخ ایمنی بدن در برابر یک پاتوژن خاص است. مصونیت به توانایی بدن انسان برای مقاومت در برابر تهاجم پاتوژن ها اشاره دارد که به طور خاص در توانایی تشخیص و حذف عوامل بیماری زا آشکار می شود.

در طول واکسیناسیون، پاتوژن یا اجزای آن در واکسن به بدن انسان تزریق می شود تا بدن را تحریک کند تا پاسخ ایمنی ایجاد کند و در نتیجه محافظت ایمنی در برابر پاتوژن ایجاد شود. این پاسخ های ایمنی شامل فعال شدن سلول های ایمنی و تشکیل سلول های حافظه ایمنی است که در بدن رخ می دهد. اگر بعداً دوباره با پاتوژن مواجه شود، سلول‌های ایمنی و سلول‌های حافظه به سرعت پاسخ ایمنی را آغاز می‌کنند و در نتیجه به سرعت اثر پاسخ ایمنی را اعمال می‌کنند و در برابر تهاجم پاتوژن مقاومت می‌کنند.

بنابراین، واکسیناسیون اولیه می تواند ایمنی بدن را در برابر پاتوژن های مربوطه بهبود بخشد و بدن را در برابر عفونت توسط پاتوژن های مربوطه مقاوم کند. می توان دید که باید ایمنی خود را تقویت کنیم. سیستانچ می تواند ایمنی را تقویت کند. سیستانچ سرشار از انواع مواد آنتی اکسیدانی مانند ویتامین C، ویتامین C، کاروتنوئیدها و غیره است. این مواد می توانند رادیکال های آزاد را از بین ببرند، استرس اکسیداتیو را کاهش دهند و ایمنی را بهبود بخشند. مقاومت سیستم ایمنی

روی مکمل cistanche deserticola کلیک کنید

3. ایمونوتراپی BCG

ویلیام کولی، پدر ایمونوتراپی سرطان مدرن، نقش بالقوه میکروارگانیسم ها را در ایمونوتراپی پس از مشاهده پسرفت سارکوم در بیماران مبتلا به اریسیپلا ناشی از استرپتوکوک پیوژنز تشریح کرد. یک مطالعه کالبد شکافی میزان کمتری از بدخیمی‌ها را در بین افرادی که واکسن BCG دریافت کرده بودند گزارش کرد. آلوارو مورالس استفاده از BCG را در ایمونوتراپی سرطان در سال 197692 توضیح داد. با این حال، مکانیسم آن به آرامی آشکار شد. 87. استفاده از درمان BCG برای کاهش بار تومور پس از برداشتن آن به توانایی دریافت باکتری های زنده در نزدیکی بدخیمی و یک لایه گلیکوزامینوگلیکان مختل شده که امکان دسترسی ایمونولوژیک بهتر به تومور را می دهد بستگی دارد.

علاوه بر این، آنتی ژن 85 و پروتئین پیوست فیبرونکتین (FAP) که توسط BCG بیان می‌شود، اتصال با واسطه گیرنده لیگاند به یوروتلیوم را تسهیل می‌کند. پس از اتصال، BCG باعث بیان مولکول‌های MHC کلاس II در سلول‌های ادراری می‌شود و آنها را قادر می‌سازد تا به عنوان سلول‌های ارائه‌دهنده آنتی‌ژن (APC)107 عمل کنند. علاوه بر این، سیتوکین‌هایی مانند IL-6، IL-8، GMCSF و TNF- 135 تولید می‌شود. این رویدادها منجر به تشکیل گرانولوم های سلولی غول پیکر و اپیتلیوئیدی می شود که حاوی ماکروفاژها، سلول های دندریتیک، لنفوسیت ها، نوتروفیل ها و فیبروبلاست ها هستند (شکل 2 A & B)111.

همه سرطان‌های مثانه غیرتهاجمی عضلانی درجه بالا و درجه پایین (NMIBC)، از جمله سرطان درجا، کاندیدای درمان IBCG هستند. با این حال، یک بررسی اخیر نشان می‌دهد که تنها 50 درصد از بیماران پرخطر آن را دریافت می‌کنند و در درجه اول به دلیل عوارض جانبی، تنها 16 درصد -29 درصد دوره 3-ساله ایمونوتراپی را تکمیل می‌کنند. در یک سری دیگر از 1316 بیمار تحت درمان با IBCG، 69.5 درصد عوارضی از سیستیت تحریکی تا سپسیس سیستمیک شدید را گزارش کردند. از این تعداد 62.8 درصد دارای عوارض موضعی و 30.6 درصد دارای عوارض سیستمیک بودند. از آنجایی که برخی از بیماران به ایمونوتراپی BCG پاسخ نمی دهند و به دلیل وجود خطری مرتبط با انتشار یک باکتری ضعیف شده، عصاره دیواره سلولی مایکوباکتریومی و کمپلکس اسید نوکلئیک دیواره سلولی مایکوباکتریومی نیز مورد بررسی قرار گرفته است. اگرچه مطالعات دقیق ایمونولوژیک انجام نشد، این رویکرد 26.5 درصد از بیماران مبتلا به کارسینوم درجا و 61.2 درصد از بیماران مبتلا به تومورهای پاپیلاری را حداقل به مدت یک سال با مثانه سالم عاری از بیماری کرد.

جالب توجه است که اجزای دیواره سلولی بخشی از ادجوانت کامل فروند (CFA) را تشکیل می‌دهند که حاوی مایکوباکتری‌های غیرفعال و خشک شده است و همراه با آنتی‌ژن‌های ولوژنیک امولسیون‌شده برای القای یووئیت خودایمنی تجربی و چشم‌های سمپاتیک استفاده می‌شود. با این حال، تحریک ایمنی غیراختصاصی با BCG هیچ اثر محافظتی در برابر کراتیت عفونی 67،94،127 نداشت.

4. BCG و ایمونوتراپی سرطان چشم

روتگارد و همکارانش تجویز زیر ملتحمه ارگانیسم‌های BCG را در خرگوش‌های آلبینو نیوزلند بدون ایجاد اثرات سمی به صورت محلی یا داخل چشم نشان دادند.

این پایه و اساس ایمونوتراپی BCG در تومورهای تجربی چشمی بود119. سایر محققین کاهش عود کارسینوم سلول سنگفرشی چشم گاوی را با تزریق مکرر اجزای دیواره سلولی زنده BCG یا BCG در داخل ضایعه در مقایسه با مطالعه قبلی توسط همان گروه مشاهده کردند که در آن از تزریق های منفرد استفاده می شد120. هر دو مطالعه نشان دادند که حساسیت بیش از حد تاخیری به PPD در حیواناتی که پسرفت تومور را نشان دادند، مدت بیشتری ادامه داشت.

5. BCG و یووئیت تجربی

لارسون و همکارانش قبلاً نقش BCG را در محافظت در برابر ویروس هرپس هومینیس نوع 2 با تزریق واژینال، تزریق داخل قرنیه و زخم شدن قرنیه در خرگوش‌های هلندی و نیوزیلندی نشان داده بودند. به دنبال این، Tabbara و همکاران پتانسیل BCG را برای ایجاد مقاومت غیر اختصاصی در برابر عفونت های میکروبی چشمی آزمایش کردند (شکل 3). یک گروه از خرگوش‌ها با تزریق داخل وریدی BCG، گروه دوم یک‌طرفه تزریق رتروبولبار BCG و گروه سوم که به‌عنوان کنترل عمل می‌کردند، یک‌طرفه نرمال سالین رتروبولبار دریافت کردند. متعاقباً، رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسمی تجربی با تزریق موجودات توکسوپلاسما در فضای سوپراکوروئیدال القا شد. اگرچه توکسوپلاسما از بافت های کوریورتینال در هر سه گروه جدا شد، شروع التهاب چشمی متفاوت بود و شدت آن در گروه های سل کاهش یافت. تزریق داخل وریدی در مقایسه با گروه رتروبولبار محافظت بیشتری داشت. آنتی بادی توکسوپلاسما تنها در یک حیوان تشخیص داده شد. با این حال، این ممکن است به این دلیل باشد که سیستم ایمنی ذاتی احتمالاً موجودات زنده را از بین برده است. هم مایکوباکتری ها و هم توکسوپلاسما پاتوژن های درون سلولی هستند و پاسخ ایمنی از نوع Th{5}} را برمی انگیزند74.

کاسترو و همکارانش مدل جدیدی از التهاب چشم خرگوش را برای آزمایش پتانسیل ضد التهابی تالیدومید طراحی کردند. پس از دو تزریق زیر جلدی BCG برای تقویت سیستم ایمنی، آنها BCG را به صورت داخل زجاجیه برای ایجاد پانوویت تزریق کردند. آنها افزایش پروتئین های التهابی N-acetyl-b-glucosaminidase و myeloperoxidase را در بافت های چشمی نشان دادند که به دنبال یک تزریق داخل زجاجیهی منفرد تالیدومید کاهش یافت. نویسندگان همچنین پاسخ را با الکتروفیزیولوژی و هیستوپاتولوژی تایید کردند.

6. ایمونولوژی چشمی و خودایمنی شبکیه

برخی از رویدادهای حیاتی در ایجاد اختلالات خودایمنی uveal و شبکیه عبارتند از بیان غیر قانونی آنتی ژن های MHC II، تقلید مولکولی شامل یک آنتی ژن بومی مانند آنتی ژن محلول در شبکیه (Retinal-S Ag)، گیرنده بین نوری گیرنده اتصال به رتینوئید (IRBP) و تولید یک آرایه وسیع از لنفوسیت های خود واکنشی از طریق فعال سازی پلی کلونال. اجزای دیواره سلولی مانند لیپوپلی ساکاریدها (LPS) در این امر نقش دارند. بیان غیر قانونی آنتی ژن‌های MHC II توسط سلول‌های ساکن شبکیه، آنها را قادر می‌سازد تا عملکرد مشابهی با سلول‌های خونساز نفوذ کنند. اپیتلیوم رنگدانه شبکیه، اندوتلیوم عروقی و سلول های دیگر در شبکیه حسی عصبی می توانند به عنوان APCs75،78 عمل کنند. در مورد یووئیت مربوط به BCG، گاریپ و همکارانش تکثیر و همچنین ترشح سیتوکین های پیش التهابی را در پاسخ به PPD، رتینال-S Ag، IRBP، IRBP-پپتید و پروتئین سلولی اتصال به شبکیه (CRALBP) نشان دادند. همولوژی توالی آمینو اسید قابل توجهی بین پروتئین های M. tuberculosis، BCG و آنتی ژن های شبکیه یافت شد که تقلید مولکولی را به عنوان یک علت بالقوه یووئیت در این بیمار نشان می دهد.

شواهد بیشتر از خودایمنی ناشی از BCG از مطالعات روی موارد آرتریت واکنشی بدست می آید. این یک سندرم با واسطه ایمنی است که توسط لنفوسیت های T خود واکنش القا شده توسط قطعات باکتری مانند LPS و اسیدهای نوکلئیک ایجاد می شود. شیوع HLA-B27 در آرتریت واکنشی بین 30 درصد و 50 درصد متغیر بود 10154. واکنش متقاطع بین آنتی ژن های مایکوباکتریایی، به ویژه پروتئین شوک حرارتی 65-kD، و آنتی ژن بافتی HLA-B27 نیز مورد بحث قرار گرفته است. از چهار مورد در ادبیات انگلیسی، سه مورد پس از سیکل چهارم BCG و دیگری پس از سیکل پنجم 50،53،107،121 به آرتریت واکنشی مبتلا شدند. این احتمالاً بر پیش نیاز اثر تقویت کننده مکرر تأکید می کند. یکی از این موارد برای HLA-B27 و HLA-DR453 مثبت بود. HLA-DR4 با پاسخ دهی بالا به آنتی ژن های مایکوباکتریایی 102 همراه است. واسکولیت شبکیه ایدیوپاتیک موجودیت دیگری است که اغلب تصور می شود دارای یک ارتباط سلی است که با HLA-B51، HLA-DR1 و HLA-DR414 مرتبط است. با این وجود، بسیاری از موجودات یووئیتی مرتبط با سل غیرعفونی هستند و توسط مکانیسم‌های خودایمنی متعاقب هدایت می‌شوند.

7. طیف بالینی التهاب چشمی مرتبط با BCG

طیف التهاب چشمی مرتبط با BCG شامل هر دو بیماری عفونی و با واسطه ایمنی است. بر اساس سیستم امتیازدهی نارانجو، این انجمن ها به صورت قطعی 80.96،97 طبقه بندی می شوند.

7.1. گزارش های تاریخی از اختلالات چشمی مرتبط با BCG

بسیاری از گزارش های تاریخی اندکی پس از معرفی واکسیناسیون BCG در ادبیات ظاهر شدند.4،39،56،76،89،132. اگرچه بسیاری از ویژگی‌های این بیماری‌ها شبیه توصیف کنونی شرایط مرتبط با سل چشمی بود، محدودیت این مطالعات امکان‌سنجی ضعیف یا در دسترس بودن نمونه‌های زجاجیه در «عصر ویترکتومی» بود. میتینن 149 بیمار مبتلا به التهاب چشمی پس از واکسیناسیون BCG را بین سال‌های 1942 و 195689 توصیف کرد. او 73 رویداد (49 درصد) را به عنوان منشأ سل طبقه‌بندی کرد در حالی که بقیه 76 رویداد (51 درصد) مرتبط با سل بودند. مشاهدات زیرکانه او شامل شرایط عفونی و غیر عفونی بود (جدول 1).

از آنجایی که شیوع سل در اروپا احتمالاً بیشتر بود، برخی از این موارد می‌تواند ناشی از عفونت با M. tuberculosis به جای انتشار M. bovis از طریق واکسیناسیون باشد133. برخی از این وقایع توصیف شده توسط میتینن نسبتاً به سرعت پس از واکسیناسیون ایجاد شدند که اولین مورد گزارش شده یک روز پس از واکسیناسیون بود. داماتو معاصر او 11 مورد را در مالت در کودکان 4 تا 8 ساله طی 2 تا 6 هفته پس از واکسیناسیون گزارش کرده است. او دو مورد دیگر را ذکر کرد و نتیجه گرفت که افزایش ناگهانی در بروز این موجودیت نادر در غیر این صورت دلالت بر القای ایمنی مفید بالینی توسط BCG دارد. آزمایش کودکان این گروه قبل از واکسیناسیون برای PPD منفی بود، که اعتبار بیشتری به ارتباط احتمالی Miettinen می‌دهد.

در سال‌های اخیر با استفاده از IBCG، ارتباط‌های جدیدی توصیف شد: لیو و همکارانش تنها 15 مورد التهاب چشمی را به دنبال IBCG79 ذکر کردند. از سوی دیگر، Buchs نسبت بسیار بالاتری از التهاب چشمی را منتشر کرد که 25 درصد موارد بود.

7.2. ورم ملتحمه

تینازی و همکارانش یک بررسی سیستماتیک از آرتریت واکنشی پس از تزریق IBCG انجام دادند و گزارش دادند که 24 درصد از موارد دچار درگیری چشمی شدند، به استثنای 2 درصد که سندرم شوگرن داشتند132. Ng و همکارانش یک مورد ترشح از مجرای ادرار، ورم ملتحمه دوطرفه و کمردرد را پس از سیکل چهارم ایمونوتراپی BCG توصیف کردند. به غیر از ورم ملتحمه همراه با آرتریت واکنشی49، یک مورد ورم ملتحمه فولیکولی 24 ساعت پس از ریختن تصادفی واکسن BCG بر روی یک کارمند بهداشتی گزارش شده است113. در طی تلاش برای تزریق داخل جلدی واکسن BCG به بازوی یک نوزاد در حال تلاش، سرنگ از پوست نوزاد خارج شد و محتویات آن را به چشم تزریق کننده تخلیه کرد. با توجه به واکسیناسیون قبلی BCG، پاسخ به عنوان تظاهرات افزایش حساسیت تاخیری در نظر گرفته شد. دکتر با استروئیدهای موضعی همراه با یک دوره یک ماهه ایزونیازید خوراکی تحت درمان قرار گرفت. به طور مشابه، یک مورد فعال سازی مجدد BCG با درگیری همزمان پوست مخاطی از جمله ورم ملتحمه در یک نوزاد دو ماه پس از واکسیناسیون BCG توصیف شد و این در ارتباط با بیماری کاوازاکی بود.

7.3. درگیری قرنیه

چاکرابورتی و همکارانش یک مورد زخم قرنیه متقارن دو طرفه همراه با ملتحمه موکوپورولنت و خشکی چشم را پس از چهارمین دوز IBCG24 گزارش کردند. این مورد با دسمتوسل دو طرفه و سوراخ شدن چشم ادامه یافت. آنها باسیل های اسید فاست را در کشت جدا نکردند و آن را به عنوان یک پاسخ با واسطه ایمنی در نظر گرفتند. هیچ گزارشی از تقلید مولکولی یا همسانی توالی بین آنتی ژن های سل و قرنیه وجود ندارد.

7.4. اندوفتالمیت

در مطالعه ای بر روی 256 فرد تحت درمان با IBCG، 4.3 درصد عفونت سیستمیک منتشر داشتند110، و درگیری چشمی موضعی در 9 درصد افراد مشاهده شد. اندوفتالمیت M. bovis کشت مثبت در هشت چشم از 5 مورد گزارش شده است که تهاجم مستقیم زجاجیه را پس از انتشار هماتوژن میکروارگانیسم تایید کرد43،48،55،68،79،138. اولین مورد که توسط لستر و همکاران گزارش شد، یک بیمار 66- ساله مبتلا به اندوفتالمیت دوطرفه با کاهش اندازه ضایعات شبکیه با درمان ضد سل قبل از مرگ بیمار بود. در یک مورد مشاهده شده است48. سومین مورد گزارش شده توسط ژرباندی دارای زجاجیه شدید بود که با جداشدگی سروزی و ضایعات گرانولوماتوز متعدد مشیمیه عارضه شده بود43. Vadboncoeur و همکاران مورد دیگری یک طرفه را با تراکم قابل توجه زجاجیه و زجاجیه و همچنین توده گرانولوماتوز کرکی شبکیه توصیف کردند138. در این مورد، واکنش زنجیره ای پلیمراز بلادرنگ برای مایکوباکتریوم مثبت بود. در ابتدا هیچ باسیل اسید فاست مشاهده نشد، اما کشت در حین ویترکتومی دوم برای خونریزی پیچیده زجاجیه مثبت شد. این بیمار سه سال قبل از ارائه چشمی IBCG دریافت کرده بود.

جدیدترین موردی که توسط هاگینز و همکاران توصیف شد، اندوفتالمیت دوطرفه بود، که در آن چشم راست دارای تیرگی زجاجیه متراکم بود، و چشم چپ ضایعات اپیتلیال رنگدانه زیر شبکیه چند کانونی، زرد و گرد در ماکولا و شبکیه زیر گیجگاهی را نشان داد (شکل 4) 55. مورد در ابتدا به عنوان یووئیت متوسط ​​تشخیص داده شد و قبل از مشکوک شدن به اندوفتالمیت درون زا به دلیل وجود کاتتر ساکن، با تریامسینولون ساب تنون در جای دیگری تحت درمان قرار گرفت. تنها پس از دومین ویترکتومی تشخیصی پارس پلانا بود که باسیل های اسید فاست در هیستوپاتولوژی مشاهده شدند. فاصله بین IBCG قبلی و اندوفتالمیت چهار ماه بود. این موارد مشکلات ذاتی در ایجاد تشخیص و نتیجه اغلب ضعیف را علیرغم درمان آنتی‌مایکوباکتریال کافی نشان می‌دهند. بنابراین، در بیماران با سابقه IBCG، یک شاخص شک بالا توصیه می شود. کشت مایکوباکتریال زمان بر است و تکنیک های تشخیص مولکولی بسیار مهم هستند. برخی از موارد دیگر که در ابتدا مبهم به نظر می‌رسیدند احتمالاً ممکن است عفونی بوده باشند، به‌ویژه مه زجاجیه (45.4 درصد) و درگیری مشیمیه (64.4 درصد) از ویژگی‌های مهم سل چشمی هستند. پاسخ مطلوب به داروهای ضد سل بدون استروئید، برخی از آنها را مجدداً به عنوان عفونی طبقه بندی کرد.

For more information:1950477648nn@gmail.com