اکسیژن رسانی مغز و کلیه اندازه گیری شده توسط NIRS مربوط به مجرای شریانی ثبت شده در نوزادان نارس: یک مطالعه مشاهده ای آینده نگر

edmund.chen@wecistanche.com

زمینهمیزان شیوع مجرای شریانی باز (PDA) در میان نوزادان نارس در سن چهار روزگی تقریباً 10 درصد در میان نوزادان متولد شده در هفته های 30 تا 37 بارداری، 80 درصد در بین متولدین هفته های 25 تا 28 بارداری و 90 درصد در میان نوزادان است. متولدین هفته 24 بارداری [1]. وجود PDA می تواند منجر به پدیده سرقت مجرای شود که به عنوان PDA مهم همودینامیکی (hsPDA) نیز شناخته می شود، که منجر به پرفیوژن ریوی و هیپوپرفیوژن سیستمیک می شود. پدیده دزدی مجرای باعث کاهش مغزی وکلیه خون منطقه ای را افزایش می دهد و خطر خونریزی ریوی و داخل بطنی (IVH)، انتروکولیت نکروزان (NEC)، حاد را افزایش می دهد.آسیب کلیه,دیسپلازی برونش ریوی (BPD) و مرگ [2-6].

اکوکاردیوگرافی، یک روش غیر تهاجمی و نسبتا ساده برای تشخیص باز بودن مجرای شریانی (DA) در کنار تخت، به طور گسترده در جمعیت نوزادان استفاده می شود. می‌تواند ویژگی‌های آناتومیک DA (اندازه مجرای و نسبت ریشه دهلیز چپ/آئورت (LA/Ao)) و اثرات همودینامیک (جهت و اندازه شانت) را با داپلر خونی بررسی کند. با این حال، اکوکاردیوگرافی نیاز به تجربه و آموزش خاص دارد و اغلب نمی‌توان آن را به موقع توسط متخصصین قلب کودکان انجام داد.

اهمیت همودینامیکی PDA، یک عامل بسیار مهم، باید با در نظر گرفتن سن حاملگی و زمانی و سایر عوامل احتمالی تفسیر شود. با این حال، بحث در مورد مناسب ترین روش شناسایی و حتی تعریف hsPDA هنوز ادامه دارد [7]. مهمتر از آن، در حال حاضر ناشناخته است که چگونه hsPDA بر جوجه های خونی منطقه ای در آسیب پذیرترین اندام های نوزادان نارس، یعنی مغز، تأثیر می گذارد.کلیه ها، روده و تحقیقات بالینی موجود بحث برانگیز است.

طیف‌سنجی مادون قرمز نزدیک (NIRS) یک ابزار بالینی غیر تهاجمی است که می‌تواند اطلاعات مستمر و در زمان واقعی در مورد اشباع اکسیژن بافت منطقه (rSpO2) و اطلاعات غیرمستقیم در مورد پرفیوژن ارگان منطقه‌ای را ارائه دهد. این بر اساس شفافیت نسبی بافت‌های بیولوژیکی (استخوان، پوست و بافت نرم) و توانایی تمایز هموگلوبین اکسیژن‌دار از هموگلوبین بدون اکسیژن است، زیرا طیف‌های جذبی متمایز دارند. نسبت هموگلوبین اکسیژن دار به کل نشان دهنده rSpO2 است [8]. مطالعات بالینی متعددی برای تعیین مقادیر نرمال NIRS برای نوزادان نارس و ارزیابی استفاده از NIRS برای ارزیابی مغز و مغز منطقه ای انجام شده است.کلیهاکسیژن رسانی در شرایط پاتولوژیک مختلف، از جمله PDA [9، 10]. علیرغم افزایش استفاده بالینی از نظارت بر NIRS مغزی و محیطی در نوزادان نارس، استفاده معمول و اهمیت آن در تعیین اهمیت PDA هنوز بحث برانگیز است [11-13].

هدف از این مطالعه ارزیابی باز بودن و اهمیت DA با استفاده از اندازه‌گیری‌های دو محله NIRS در نوزادان نارس بالای 72 ساعت به‌عنوان ابزار تکمیلی اکوکاردیوگرافی بود. ما فرض کردیم که hsPDA منجر به مغزی وکلیههیپوپرفیوژن، که با اندازه گیری NIRS منعکس می شود.

کلید واژه ها:مجرای شریانی باز، نوزاد نارس، اکسیژن رسانی مغزی، اکسیژن رسانی کلیه، طیف سنجی مادون قرمز نزدیک، کلیه، کلیه.

مواد و روش ها

بیمارانیک مطالعه آینده‌نگر مبتنی بر مرکز مشاهده‌ای در یک NICU در سطح سوم انجام شد. این مطالعه توسط کمیته اخلاق منطقه ای تأیید شد و در clini caltrials.com (شماره ثبت NCT04295395) ثبت شد. رضایت آگاهانه والدین قبل از ثبت نام اخذ شد. وزن بسیار کم هنگام تولد (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational=""  ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who=""  underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were=""  included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major=""  congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">

طراحی مطالعه Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 میلی متر اکوکاردیوگرافی پس از روز سوم زندگی برای جلوگیری از شانت دو طرفه احتمالی در طول دوره انتقالی انجام شد. بیماران با DA باز بدون معیارهای اهمیت همودینامیکی فوق الذکر در گروه PDA قرار گرفتند. تمام مطالعات اکوکاردیوگرافی توسط متخصص قلب کودکان انجام شد. DA از یک نمای پاراسترنال بالا با استفاده از ارزیابی داپلر رنگی ارزیابی شد. قطر DA در باریک ترین نقطه اندازه گیری شد. نسبت LA/Ao در نمای محوری بلند پاراسترنال با استفاده از حالت M اندازه‌گیری شد. بسته شدن مجرای بدون خون مجاری در اسکن داپلر رنگی ثبت شد. اگر اکوکاردیوگرافی DA یا باز بودن مجرای بسته را نشان داد، اندازه‌گیری‌ها برای 24 ساعت معتبر در نظر گرفته می‌شوند. شاخص مقاومتی (RI) در شریان مغزی قدامی (ACA) با استفاده از داپلر موج پالسی در روز مانیتورینگ NIRS ارزیابی شد. جمع آوری داده ها: داده های پری ناتال و دموگرافیک جمع آوری شد و داده های اولتراسوند پایه جمجمه پس از ثبت نام به دست آمد. NIRS (NONIN SenSmart، X{5}}، ایالات متحده آمریکا) برای اندازه‌گیری اکسیژن بافت منطقه‌ای دو محله استفاده شد. سنسورهای نوزادان/کودکان (غیر چسبنده SenSmart 8004CB-NA با فناوری EQUANOXTM) روی پیشانی در طرف خط وسط، بالاتر از ابرو و پایین تر از خط مو در سمت چپ یا راست پشتی سمت چپ بالای تاج ایلیاک و زیر قسمت انتهایی استخوان اعمال شد. حاشیه دنده ای برای اندازه گیری مغزی وکلیهrSpO2، به ترتیب، با استفاده از یک پوشش برای ایمن کردن سنسور. دستگاه NIRS برای اکتساب مداوم داده ها به مدت 12 ساعت در محل باقی ماند. ضبط هر 3 ساعت به طور خلاصه قطع می شد تا حسگر به سمت وسط یا جانبی تغییر مکان دهد تا از کبودی یا شکستگی پوست جلوگیری شود. در طول ثبت داده‌ها، دستورالعمل‌های مراقبت پرستاری با حداقل دستکاری رعایت شد [14]. تمام 12 ساعت داده های جمع آوری شده در هر گروه به جز گروه hsPDA، که در آن 1 ساعت از آنالیز استفاده شد (برای شروع سریع درمان) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. به طور همزمان، SpO2 برای محاسبه استخراج اکسیژن کسری بافت (FTOE) اندازه‌گیری شد، که تعادل بین اکسیژن رسانی به بافت و مصرف اکسیژن بافتی را منعکس می‌کند و به طور غیرمستقیم پرفیوژن بافتی را منعکس می‌کند [15]. همه گروه‌ها هدف اشباع 89 تا 95 درصد با کمترین FiO2 ممکن و با محدودیت‌های هشدار پایین‌تر و بالایی به ترتیب 88 و 96 درصد داشتند. مغزی بهکلیهنسبت اکسیژن (CROR) از منطقه محاسبه شدکلیهو سطح اکسیژن بافت مغزی. برای هر نوزاد مورد مطالعه، داده ها در مورد GA، وزن هنگام تولد، جنس، نوع زایمان، استروئیدهای قبل از زایمان، امتیاز آپگار در 1 و 5 دقیقه، تجویز سورفکتانت، pH خون، لاکتات، تعداد پلاکت، هموگلوبین، هماتوکریت، نیاز FiO2 در ثبت نام، جمع آوری شد. نیاز به حمایت تنفسی (غیر تهاجمی (فشار مثبت مداوم بینی (NCPAP)) یا تهاجمی (تهویه مکانیکی)) و خروجی ادرار.

تحلیل آماری:فراوانی و میانگین (انحراف استاندارد) به ترتیب برای توصیف داده های کمی و کیفی استفاده می شود. برای مقایسه پارامترهای کمی بین گروه‌های آزمودنی از آزمون مجذور کای استفاده شد. برای ارزیابی میانگین تفاوت‌های گروه‌های آزمودنی از آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. تحلیل تعقیبی با تعدیل بونفرونی برای مقایسه‌های چندگانه برای مقایسه‌های زوجی استفاده شد. مقدار p دو دنباله کمتر از 0.05 معنی دار در نظر گرفته شد. تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از بسته سیستم تجزیه و تحلیل آماری (SAS) نسخه 9.2 انجام شد.

نتایجدر مجموع 147 بیمار معیارهای ورود را داشتند و 24 بیمار به دلیل انصراف از رضایت (n=10)، ناهنجاری های مادرزادی (n=5) و سپسیس/بی ثباتی همودینامیک (n=9) از مطالعه خارج شدند. ) (عکس. 1). شصت و چهار نوزاد فاقد PDA بودند و 41 و 18 بیمار به ترتیب در گروه های PDA و hsPDA قرار گرفتند. مشخصات کلی بیمار در جدول 1 نشان داده شده است. هیچ تفاوت معنی داری در جنسیت، نمره آپگار، تعداد پلاکت یا برون ده ادرار در بین گروه ها وجود نداشت. GA و وزن هنگام تولد کمترین، در حالی که تجویز سورفکتانت بود

میزان و نیاز به اکسیژن در گروه HsPDA بالاترین بود و به طور قابل توجهی متفاوت بود. بیماران بدون DA بالاتر بودکلیهrSpO2 و کمترکلیهمقادیر FTOE نسبت به گروه های PDA و hsPDA. rSpO2 مغزی به طور قابل توجهی در گروه hsPDA کمتر از سایر گروه ها بود (جدول 2). تفاوت معنی داری در FTOE مغزی در بین گروه ها وجود نداشت. قطر مجرا و نسبت LA / Ao به طور معنی داری با همبستگی داشتندکلیهFTOE وکلیهrSpO2 اما نه با اندازه گیری NIRS مغزی. ضرایب همبستگی اسپیرمن بین پارامترهای اکوکاردیوگرافی اهمیت همودینامیک و اندازه‌گیری‌های NIRS در جدول 3 ارائه شده است.

بحث مطالعه ما نشان می دهد که در نوزادان نارس VLBW (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral=""  oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with=""  echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also=""  demonstrated="" that="">کلیهاکسیژن رسانی منطقه ای در بیماران بدون PDA یا DA بسته بیشتر از نوزادان مبتلا به PDA و hsPDA است. در مقابل، اکسیژن‌رسانی مغزی در نوزادان مبتلا به PDA از نظر همودینامیک بی‌اهمیت و تفاوتی با نوزادان با DA بسته پیدا نکرد. اکسیژن رسانی منطقه ای میزان اکسیژن مصرفی بافت را منعکس می کند. مطالعه ما به میزان قابل توجهی rSpO2 مغزی کمتری را در گروه hsPDA نشان داد. این یافته برخلاف مطالعات متعددی است که هیچ تفاوتی در اکسیژن رسانی منطقه ای مغز در گروه ها پیدا نکردند [11، 13، 16، 17]. یک توضیح از این یافته می تواند

بیماران گروه hsPDA علیرغم دریافت اکسیژن مکمل بیشتر و حمایت تنفسی تهاجمی، SpO2 کمتری داشتند. با این حال، در مطالعه ما، FTOE مغزی تفاوت معنی‌داری در گروه‌ها نداشت که با مطالعات فوق‌الذکر مطابقت دارد. در تئوری، rSpO2 کمتر مغزی باید منجر به FTOE مغزی بالاتر شود، که مطابق با تحقیقات منتشر شده، پرفیوژن مغزی مختل شده را منعکس می کند [18، 19]. در مقابل، خودتنظیمی دست نخورده مغزی، جریان خون پایدار را با وجود نوسانات فشار خون تضمین می کند. با این حال، مطالعات قبلی نشان داد که ظرفیت خودتنظیمی در نوزادان نارس به میزان نامعلومی کاهش می یابد [20]. علاوه بر این، PDA بزرگ در نوزادان نارس بر گردش خون مغز تأثیر منفی می گذارد، که می تواند منجر به اکسیژن رسانی منطقه ای مغزی کمتر شود [21]. در مطالعه ما، گروه hsPDA از کوچکترین و "بیمارترین" نوزادان تشکیل شده بود که اکثر آنها به تهویه مکانیکی نیاز داشتند. تحقیقات قبلی نشان می‌دهد که سندرم دیسترس تنفسی (RDS) بیماران را مستعد کمبود خودتنظیمی مغزی می‌کند، که ممکن است عدم وجود ارتباط بین rSpO2 و FTOE مغزی را در بیماران ما توضیح دهد [22]. با این حال، شوارتز و همکاران. [23] FTOE مغزی بالاتری را بدون rSpO2 کمتر یافتند و آرمان و همکاران. [24] و Poon & Tagamolila [25] به میزان قابل توجهی rSpO2 مغزی کمتر و FTOE مغزی بالاتری را در نوزادان نارس VLBW مبتلا به hsPDA قبل از بسته شدن پزشکی و/یا جراحی PDA مشاهده کردند.

مطالعه ما همچنین نشان داد که نوزادان مبتلا به PDA و hsPDA به طور قابل توجهی کمتر هستندکلیهسطوح اشباع و FTOE بالاتر نسبت به نوزادان بدون PDA. این یافته‌ها برخلاف یافته‌های Chock VY و همکاران استکلیهاشباع زیر 66 درصد با hsPDA مرتبط بود [11]. ما حدس می زنیم که PDA، صرف نظر از اندازه DA و اهمیت همودینامیکی، تأثیر منفی بر رویکلیهمرغ خونی اگرچه معنی‌داری آماری به دست نیامد، واندر لان نیز بالاتر گزارش دادکلیهاشباع و کمترکلیهFTOE در نوزادان بدون PDA نسبت به آنهایی که PDA و hsPDA دارند، نتیجه ای موازی با ما است [13]. این یافته را می‌توان در مطالعه‌ای که توسط پترووا و همکارانش انجام شد بیشتر اشاره کرد. که نشان داد نهکلیهتفاوت اشباع منطقه ای یا FTOE کلیوی بین PDA های متوسط ​​و بزرگ [16]. این یافته‌ها قطعی هستند که پدیده فولاد مجرای را نشان می‌دهند که منجر به کاهش چشمگیر جریان خون دیستال PDA می‌شود.کلیه ها.در مقابل، خودتنظیمی مغزی حفظ شده احتمالاً حساسیت بیشتر rSpO2 و FTOE کلیوی را نسبت به اندازه‌گیری‌های مغزی در نوزادان مبتلا به hsPDA توضیح می‌دهد [11]. با وجود تأثیر بر اشباع کلیوی و FTOE، برون ده ادرار در هر سه گروه در محدوده طبیعی بود. ما هیچ ارتباطی بین RI ACA و rSpO2 مغزی پیدا نکردیم، اما مطالعه ای توسط Arman و همکارانش انجام شد. دریافتند که اندازه‌گیری‌های داپلر و NIRS ارتباط معنی‌داری دارند [24].

چندین دلیل احتمالی برای این یافته های متناقض وجود دارد. برخی از مطالعات فقط اندازه مجرا را ارزیابی کردند و الگوی فو و/یا اضافه بار حجمی احتمالی را ارزیابی نکردند [16، 17]. علاوه بر این، تغییرات قابل‌توجهی در زمان‌های کاربرد NIRS در بین مطالعات وجود داشت - بیشترین استفاده از NIRS تا 1 ساعت، و فقط Chock و همکاران، Arman و همکاران. و Poon & Tagamolila از NIRS به مدت 24 ساعت یا بیشتر استفاده کردند. علاوه بر این، در برخی از مطالعات، نوزادانی که داروهای وازوپرسور دریافت می‌کنند، بیشتر از گروه‌های کنترل در گروه‌های hsPDA قرار می‌گیرند که می‌تواند بر اکسیژن‌سازی مغز تأثیر بگذارد [17، 26]. علاوه بر این، زمان گنجاندن در بین مطالعات متفاوت بود، و بیشتر نظارت بر NIRS در اولین 72 ساعت پس از تولد انجام شد، که ممکن است یک دوره انتقالی در نظر گرفته شود [13، 16]. در نهایت، همانطور که در تحقیقات نوزادان معمول است، بیشتر مطالعات شامل حجم نمونه نسبتا کوچکی بود که می‌توانست توانایی به دست آوردن تفاوت‌های قابل توجه را کاهش دهد.

سایر یافته های مرتبط با hsPDA یا PDA با یافته های قبلی تفاوتی نداشتند. سطح لاکتات در بین گروه‌ها تفاوتی نداشت، زیرا مطالعات قبلی نشان داده‌اند که شاخص ضعیف PDA است [27]. تعداد پلاکت‌ها در بین گروه‌های ما متفاوت نبود، اگرچه برخی از مطالعات نشان داده‌اند که ارتباط نهایی بین PDA و تعداد کم پلاکت‌ها در روزهای اول زندگی وجود دارد [28]. این نتیجه یافت نشد، احتمالاً به این دلیل که بیماران ما فراتر از دوره انتقالی بودند. همانطور که در تحقیقات قبلی توضیح داده شد، بیماران hsPDA نیاز به اکسیژن بیشتری داشتند و سرعت تهویه مکانیکی افزایش یافته بود [7، 29]. با این حال، این می تواند به عوامل دیگری مانند وزن کمتر هنگام تولد و GA نسبت داده شود، زیرا برخی از مطالعات هیچ تفاوتی بین گروه های noPDA و PDA گزارش نمی کنند [30، 31].

ما محدودیت های مطالعه خود را می پذیریم. اول، ما داده‌های فیوید درمانی را قبل از ورود به مطالعه به دست نیاوردیم، که می‌توانست بر گروه‌بندی نمونه تأثیر بگذارد. ما همچنین تصمیم گرفتیم که PDA را بعد از یک دوره انتقالی 3-روزه ارزیابی کنیم تا از سوگیری گیج کننده ناشی از متخصصان نوزادان، به جای متخصصان قلب و عروق کودکان جلوگیری کنیم و اهمیت همودینامیکی و بسته شدن احتمالی PDA را ارزیابی کنیم. علاوه بر این، نوزادان در گروه های مورد مطالعه تفاوت معنی داری داشتند و گروه hsPDA شامل نوزادانی بود که کمترین GA و وزن هنگام تولد را داشتند. با این حال، این همبستگی معکوس با GA و وزن هنگام تولد به خوبی شناخته شده است و با توجه به حجم نمونه نسبتاً بزرگ قابل انتظار است [32، 33]. دوم، بیماران در یک موسسه واحد قرار گرفتند که به جای انتظار بسته شدن خود به خود مجرای احتمالی، از مدیریت تهاجمی hsPDA حمایت می کند. در نهایت، اندازه گروه hsPDA نسبتا کوچک بود و ممکن است کمتر ارائه شده باشد. با این وجود، یافته های مطالعه ما نشان می دهد که مغزی وکلیهاندازه‌گیری‌های منطقه‌ای NIRS ممکن است اطلاعات بیشتری را برای ارزیابی h sPDA و تصمیم‌گیری‌های درمان ارائه دهد. مطالعات چند مرکزی آینده‌نگر بیشتر می‌تواند نقش NIRS را در مدیریت PDA روشن کند. مطالعه ما نیز دارای نقاط قوتی است. همه نوزادان ارزیابی‌های اکوکاردیوگرافی را دریافت کردند که شامل بررسی اندازه مجرا، الگوی فو و نسبت LA/Ao می‌شد، در حالی که برخی از مطالعات قبلی تنها اندازه مجرا را به‌عنوان تنها عامل تعیین‌کننده اهمیت همودینامیکی شامل می‌شدند. هیچ یک از بیماران استخدام شده داروهای وازواکتیو دریافت نکردند که ممکن است باعث اختلال در مغز و/یا شود.کلیهخودتنظیمی در نهایت تمامی داده ها به صورت آینده نگر جمع آوری شد

نتیجه گیریدر گروه خود، ما یک تفاوت آماری معنی‌دار در اکسیژن‌رسانی مغزی بین گروه hsPDA و گروه‌های PDA و noPDA پیدا کردیم. علاوه بر این، ما پیشنهاد می کنیم کهکلیهrSpO2 و FTOE زودتر تحت تأثیر حضور مجرا قرار می گیرند و نسبت به rSpO2 مغزی به سرقت مجرای حساس تر هستند. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که NIRS می تواند به عنوان یک ابزار تکمیلی برای ارائه اطلاعات اضافی در VLBW، < 32-="" هفته="" ga،="" نوزادان="" نارس="" بالای="" 72="" ساعت="" در="" مورد="" شروع="" درمان="" استفاده="">